Актуальность проблемы
Боли в спине и шее являются лидерами среди медицинских причин снижения качества жизни населения как во всем мире, так и в Российской Федерации [1]. В нашей стране хроническая боль в спине приобрела характер «молчаливой эпидемии»: 16% респондентов указали на наличие хронической (длительностью более 3 мес) боли в спине в ходе всероссийского популяционного телефонного опроса (проводился под руководством Российского общества по изучению боли (РОИБ) при участии Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ) в 2021 г.; принимали участие более 80 регионов, n=1600) [2]. Общепризнано, что хроническая боль является самостоятельным заболеванием и приводит к целому спектру негативных последствий: развиваются нарушения сна, тревога, депрессия, происходит ухудшение функциональных возможностей пациентов, значимо снижается качество жизни, социальная активность и работоспособность [3—5]. Продолжительные наблюдения показывают, что до 65% пациентов, перенесших эпизод острой боли в спине, через год испытывают постоянную или рецидивирующую боль [6].
С учетом высоких цифр распространенности хронической боли в спине и шее особое значение приобретает тактика ведения пациентов с острой болью в спине и шее, направление усилий не только на достижение приемлемой анальгезии на этапе обострения, но и на профилактику хронизации боли, что предполагает комплексный мультимодальный подход, включающий как методы фармакотерапии, так и нелекарственные методы лечения [7—9].
Современные средства фармакотерапии острой неспецифической (скелетно-мышечной) боли в спине на первый, поверхностный, взгляд состоят из внушительного арсенала лекарственных препаратов, но далеко не всегда их использование позволяет добиться успеха в обезболивании [10]. Для наиболее широко используемого в купировании боли класса препаратов — нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) характерны класс-специфические нежелательные реакции (НР), в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы (ССС), также возможны нефротоксичность и гепатотоксичность. У коморбидных пациентов зачастую врач сталкивается с абсолютными противопоказаниями к применению НПВП. Возникновение НР нередко приводит к отмене терапии НПВП и поиску альтернативы, не всегда обеспечивающей приемлемую эффективность [11, 12]. Тот же парацетамол, не относящийся к классу НПВП и более благоприятный с точки зрения безопасности ЖКТ и ССС, большинством экспертов не рекомендуется при острых болях в спине в качестве самостоятельного анальгетика из-за недостаточной его эффективности [12, 13]. Применение миорелаксантов центрального действия ограничивается ситуациями наличия болезненного мышечного спазма, их эффективность доказана только в пределах 14 дней терапии острой боли в спине, а продолжительное использование считается нецелесообразным [14]. Использование при болях в спине трамадола и тапентадола, по-видимому более безопасных в отношении ЖКТ и ССС, ограничено юридическими аспектами выписки этих препаратов и НР со стороны центральной нервной системы, такими как сонливость, тошнота, головокружение, нарушения сна, запоры. Эти препараты рассматриваются скорее как средства резерва, чем препараты первого выбора, при болях в спине и шее [13, 15—17]. Прежде чем использовать малоинвазивные и интервенционные методы (в реальной практике лечения скелетно-мышечной боли в спине речь идет в первую очередь об инъекционном применении местных анестетиков и глюкокортикоидов), как правило, необходимо провести более тщательную и порой более длительную диагностику с выявлением верифицированного источника боли. Применение этих методов сегодня невозможно без наличия обученного специалиста и оборудованного помещения и нередко связано с высокими рисками НР [7].
Современные стратегии и тактики ведения пациентов с болью в спине и шее подчеркивают важную роль нелекарственных методов, которым, согласно ряду международных и российских рекомендаций, отводится такое же важное место, как и фармакотерапии. Нелекарственные методы являются хорошей альтернативой у пациентов с высокими и очень высокими рисками НПВП-осложнений и в целом при неэффективности фармакотерапии, подчеркивается необходимость их обязательного использования в рамках комплексной мультимодальной терапии неспецифической боли в спине и шее. С точки зрения клинической эффективности наиболее доказанными методами являются: низкоимпульсное магнитное поле, различные варианты лечебной физкультуры (ЛФК) под контролем специалиста, рефлексотерапия, мануальная терапия, разнообразные техники массажа, а также некоторые виды теплолечения, такие как пелоидотерапия (грязелечение) и применение термальных ванн. Отдельное место отводится локальному применению поверхностного тепла (шаль, теплый пояс) на область боли, данный метод обладает одним из самых высоких уровней убедительности доказательств эффективности среди нефармакологических методов терапии скелетно-мышечной боли [12, 13, 18, 19].
История теплолечения
Начиная с античных времен теплолечение использовалось для терапии болевых синдромов. В Древней Греции термальные или грязевые ванны и пещеры с горячим воздухом из вулканических источников были обычным средством терапии, а горячая вода, пар и песок целенаправленно использовались для лечения боли и мышечных спазмов. Гиппократ одним из первых осознал лечебную силу тепла и прописывал горячую воду и паровые ванны при «утолщенной» и «напряженной» коже, при «спастичности» и боли в туловище и конечностях. Гален прописывал применение нагретых кирпичей или камней при болях в пояснице и ревматизме. Многие из методов теплолечения в неизменном или модифицированном, с применением современных технологий виде используются у пациентов с острой и хронической болью и поныне [20—22].
Физические и физиологические основы теплолечения
Теплолечение (термотерапия, термовоздействие) — применение с лечебно-профилактическими и реабилитационными целями дозированного (локального или системного) воздействия на организм человека тепла какого-либо внешнего теплоносителя или так называемого эндогенного тепла, образующегося в результате преобразования в тепло поглощенной энергии физического фактора (например, энергии света, электричества, электромагнитного поля). В современной клинической практике теплолечение может применяться как поверхностно, так и глубоко, и это обусловлено возможными тремя различными путями теплопереноса [23, 24]. Механизм кондуктивного теплопереноса (переноса тепла вследствие градиента температуры между внешним его источником и тканями) лежит в основе локального использования грелок, компрессов, припарок, пластырей, поясов, повязок (водных, химических, электрических; на основе пелоидоподобных веществ, таких как парафин, озокерит, глина, торф, и сохраняющих тепло материалов, таких как песок, камни). Перенос тепла путем конвекции, то есть за счет тока крови, осуществляется прежде всего при использовании термальных или теплых грязевых ванн, душей, сауны и бани. Такие методы, как диатермия, ультразвук, инфракрасное облучение, позволяют получить повышение температуры тела за счет конверсии (преобразования) воздействий других модальностей в тепло [23, 25, 26]. Ряд методов в силу необходимости в технической оснащенности может использоваться только в стационаре, другие методы, прежде всего связанные с применением поверхностного тепла, могут применяться пациентом самостоятельно в домашних условиях, что повышает доступность такого лечения.
Механизм действия теплолечения в значительной степени обусловлен изменениями, происходящими в состоянии местного и общего кровообращения, сопровождающимися возникновением кожной гиперемии, в основе которой лежит расширение сосудов, ускорение кровотока в них, увеличение количества функционирующих капилляров. Выраженность местной сосудистой реакции зависит от разницы температуры теплоносителя и кожи, продолжительности воздействия, места и площади приложения тепла, теплопроводности тканей и теплоемкости теплоносителя. Локальная гипертермия сопровождается усилением обмена и воспалительных реакций, образованием биологически активных веществ, что способствует регенерации и заживлению [27, 28]. Тепло обладает также антиспастическим действием за счет изменения эластических свойств коллагеновых тканей, что может лежать в основе увеличения объема движений на фоне проведения термотерапии [29]. В недавних исследованиях было показано, что курсовая поверхностная тепловая терапия приводит к увеличению мышечной силы и способствует ангиогенезу [30].
Важную роль в передаче теплового импульса, а также в реализации анальгетического эффекта тепловой терапии играют каналы с переходным рецепторным потенциалом (Transient Receptor Potential — TRP). Известны четыре типа термо-TRP-каналов, активируемых нагреванием (TRPV1—4, V означает Vanilloid — ваниллоидные), и три термо-TRP-канала, активирующихся под воздействием холода (TRPM8, TRPC5 и TRPA1). TRPV1—4 каналы, в свою очередь, делятся на активируемые экстремальным (повреждающим, надпороговым) нагреванием (TRPV1 активируется при 43°C; TRPV2 — при температуре выше 52°C) и активируемые физиологическим теплом (TRPV3 активируется при 23—39°C; TRPV4 — при 27—34°C). Термо-TRP-каналы являются полимодальными рецепторами и могут активироваться не только температурными воздействиями, но и различными природными веществами. Так, TRPV1-каналы активируются, например, капсаицином и камфорой, TRPV3-каналы — камфорой. TRPV1-каналы широко представлены в ноцицептивных нейронах кожи, центральной (головной и спинной мозг) и периферической нервной системы. Известно, что активация TRPV1-каналов приводит к модуляции нисходящих антиноцицептивных систем. TRPV3-каналы широко представлены в коже и периферической нервной системе. Считается, что ни один из типов каналов не активируется изолированно, описан определенный синергизм, например, активация TRPV3 и TRPV4 возможна только совместно с TRPV1. Данный факт позволяет предположить возможность воздействия поверхностным теплом физиологического диапазона на систему ноцицепции, обеспечивающего модуляцию болевого сигнала и облегчение боли [31—33].
Разогревающие аппликаторы «ТермаКэр» (ThermaCare)
Для поверхностного теплолечения можно использовать «дедовские» способы (шаль, пояс из собачьей шерсти), но и в этой сфере сегодня появились современные инновации. Представляют интерес появившиеся недавно в РФ разогревающие аппликаторы «ТермаКэр» (ThermaCare, регистрационное удостоверение: РЗН 2013/1048 от 01/10/2020), они выпускаются в трех вариантах: для спины — в виде мягкого пояса; для шеи, плеча и запястья; универсальный — для различных участков тела. Вне зависимости от модели аппликатор состоит из специальных ячеек, внутри которых находится железный порошок (основной компонент), вода, натрия хлорид, натрия тиосульфат, активированный уголь, абсорбирующий загуститель. В основе инновации лежит уникальная запатентованная технология EP 1926794, US 7878187. При открытии упаковки указанные выше компоненты начинают взаимодействовать с кислородом воздуха, вследствие чего начинается контролируемая экзотермическая реакция, приводящая к тому, что ячейки аппликатора достигают температуры около 40 °C в течение 30 мин и сохраняют постоянную температуру минимум 8 ч. Как указывается в регистрационном удостоверении, при применении разогревающего аппликатора для спины обезболивающий эффект длится до 16 ч (8 ч во время ношения и еще 8 ч после снятия аппликатора). Аппликаторы показаны для одноразового наружного применения у пациентов с острой и хронической болью различной локализации для облегчения боли в мышцах, суставах и связках, обусловленной перенапряжением, растяжением, вывихом, артритом.
В регистрационном удостоверении имеется предупреждение о том, что ряду пациентов необходимо проконсультироваться с врачом перед применением аппликатора. Это относится к пациентам с сахарным диабетом, нарушениями периферического кровообращения, заболеваниями ССС, ревматоидным артритом, нарушениями целостности кожного покрова, беременным женщинам. Не рекомендуется применять аппликатор, если прогревающая ячейка и/или упаковка повреждены; одновременно с разогревающими мазями или другими разогревающими средствами; на поврежденных участках кожи; на открытых ранах, синяках, возникших в течение последних 48 ч; на участках кожи, утративших чувствительность к теплу. Поскольку использование разогревающего аппликатора может вызвать ожог, пациенту необходимо регулярно проверять состояние кожи во время использования разогревающего аппликатора. Если планируется применение аппликатора во время сна, то первоначально необходимо предварительное его использование в течение дня для определения индивидуальной чувствительности к теплу. Риск получения ожога увеличивается с возрастом, поэтому лицам старше 55 лет рекомендуется носить разогревающий аппликатор поверх нательного белья или ткани и не использовать разогревающий аппликатор во время сна.
Эффективность применения разогревающих аппликаторов «ТермаКэр» (ThermaCare) при неспецифических болях в нижней части спины и шее
Эффективность аппликаторов «ТермаКэр» подтверждена как в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, так и в сравнительных клинических исследованиях при острых и хронических болях в нижней части спины и шее.
В плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании пациенты с острой болью в нижней части спины (n=219, возраст 18—55 лет) были рандомизированы в четыре группы и получали в течение 3 дней один из следующих вариантов терапии: разогревающие аппликаторы «ТермаКэр» (t=40°C, n=95); плацебо per os (n=96); ибупрофен 1200 мг в сутки (n=12); имитацию разогревающего аппликатора без подогрева (n=16). В течение 5 дней (3 дня терапии и 2 дня наблюдения) ежедневно оценивались: интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале, степень мышечной скованности по 101-балльной числовой оценочной шкале, степень свободы мышц туловища по тесту касания пальцами пола, уровень нарушения жизнедеятельности по опроснику Роланда—Морриса. Было показано, что разогревающие аппликаторы более эффективны по сравнению с плацебо как во время лечения, так и в период последующего наблюдения. Отмечено достоверно более значимое облегчение боли, меньшая ригидность мышц и бóльшая степень свободы движений туловища по сравнению с плацебо. Степень нарушенных функций также была ниже в группе пациентов, получавших тепловые аппликации, а нежелательные реакции в этой группе были редкими, отмечались в легкой степени и не требовали отмены терапии. Данная работа является доказательством эффективности и безопасности разогревающих аппликаторов при болях в нижней части спины [34].
В другом сходном по дизайну исследовании была показана бóльшая эффективность разогревающих аппликаторов «ТермаКэр» по сравнению с терапевтическими дозами ибупрофена и парацетамола. Пациенты с острой неспецифической болью в нижней части спины (n=371) были рандомизированы в группы, получавшие разогревающие аппликаторы «ТермаКэр» (t=40°C, n=113), парацетамол 4 г в сутки (n=113), ибупрофен 1200 мг в сутки (n=106), плацебо per os (n=20), имитацию разогревающего аппликатора без подогрева (n=19). Терапия проводилась в течение 2 дней, еще 2 дня пациенты находились под наблюдением; так же как и в описанном выше исследовании, проводилась оценка интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале, степени мышечной скованности по 101-балльной числовой оценочной шкале, степени свободы мышц туловища по тесту касания пальцами пола, уровня нарушения жизнедеятельности по опроснику Роланда—Морриса. Снижение интенсивности боли при лечении с помощью тепловых аппликаторов было отмечено уже в 1-й день терапии, причем эффективность превосходила парацетамол, ибупрофен и плацебо; к 3—4-му дню наблюдения данная тенденция сохранялась, а кроме того, по сравнению с другими видами терапии в большей степени уменьшалась ригидность мышц, увеличивался объем движений и снижалась степень ограничения жизнедеятельности. Авторы делают вывод о большей эффективности и безопасности тепловых аппликаций по сравнению с указанными средствами фармакотерапии [35].
Интересным представляется исследование ночного применения аппликатора «ТермаКэр» у пациентов с острой болью в нижней части спины. В течение 3 последовательных ночей (8 ч) пациенты использовали разогревающие аппликаторы «ТермаКэр» (t=40°C, n=33), имитацию разогревающего аппликатора без подогрева (n=5), ибупрофен 1200 мг в сутки (n=4), плацебо per os (n=34). Использовались те же методы оценки, что и в двух описанных выше исследованиях. Применение аппликатора «ТермаКэр» в течение 3 ночей приводило к снижению интенсивности боли в течение следующего дня, начиная с первой аппликации (получено достоверное отличие от плацебо), уменьшало мышечную скованность, увеличивало объем движений туловища и обеспечивало уменьшение функциональных нарушений. Положительный эффект сохранялся более 48 ч после завершения лечения [36].
В сравнительном исследовании оценивалась эффективность 3-дневного курса применения разогревающего аппликатора (t=40°C, n=25), дополненного образовательной программой для пациентов с острой неспецифической болью в спине, в сравнении с только образовательной программой (n=18). По окончании 14-дневного периода наблюдения, пациенты, курс терапии которых включал использование разогревающих аппликаторов «ТермаКэр», отметили достоверно более значимое снижение интенсивности боли (особенно в 1—4-й дни терапии) и восстановление функциональной активности по сравнению с контрольной группой [37].
Для реальной практики представляются значимыми результаты сравнительного исследования поверхностной тепловой терапии («ТермаКэр», t=40°C, 8 ч, n=25), ЛФК под контролем специалиста (n=25), их комбинации (n=26), а также контрольной группы (n=24), случайным образом отобранной среди амбулаторных пациентов с острой неспецифической болью в спине. Исследование проводилось в течение 7 дней, из них 5 дней проводилось лечение и 2 дня велось последующее наблюдение. В группе контроля больные следовали рекомендациям из информационного буклета для пациентов с болью в спине и не получали никакой дополнительной терапии. Параметры оценки испытуемых включали интенсивность боли, степень нарушения функциональных возможностей и жизнедеятельности (опросник Роланда—Морриса). Результаты исследования свидетельствуют о том, что в группе поверхностной тепловой терапии была достигнута бóльшая эффективность по всем оцениваемым параметрам по сравнению с контрольной группой. В то же время наибольшая эффективность, в том числе в отношении интенсивности боли, наблюдалась у пациентов, получавших поверхностную тепловую терапию в комбинации с ЛФК, что еще раз подтверждает валидность предлагаемого в большинстве рекомендаций комплексного мультимодального подхода к ведению пациентов с острой неспецифической болью в спине [38].
В специальном исследовании оценивалась глубина прогревания параспинальных мышц с использованием аппликаторов различных производителей. С помощью иглы, введенной через катетер на длину 2 см и соединенной с прибором для измерения температуры, проводилась оценка глубины прогревания мышц, а с помощью дополнительных электродов оценивалась кожная температура. Интенсивность теплового ощущения пациентов регистрировали с помощью визуально-аналоговой шкалы. Пояс «ТермаКэр» вызывал значительное повышение как кожной, так и внутримышечной температуры с меньшим ощущением тепла по сравнению с аппликаторами других производителей. Авторы высказали предположение, что более глубокое, более 2 см, прогревание с помощью аппликаторов «ТермаКэр» в отличие от аналогов, оказывающих только локальное действие, в большей степени облегчает боль в области применения, способствует заживлению поврежденной ткани, повышает эластичность коллагеновой ткани, уменьшает болезненные мышечные спазмы и повышает тканевый метаболизм [39].
Важными представляются результаты использования аппликаторов «ТермаКэр» у пациентов с хронической болью в нижней части спины. Пациенты (n=176) были рандомизированы в группы и получали в течение 12 нед комплексное мультимодальное лечение (ЛФК под контролем специалиста, физиотерапия, занятия с психологом при необходимости, n=88) или комплексное мультимодальное лечение в сочетании с ежедневными аппликациями «ТермаКэр» (t=40°C, 8 ч, n=88). До и после курса лечения оценивались: сила и объем движений в поясничном отделе позвоночника, индекс нарушения повседневной активности Освестри. По окончании 12-недельного курса терапии у пациентов, получавших тепловые аппликации в дополнение к мультимодальной терапии, отмечалось большее увеличение силы и объема движений, меньшая степень нарушения повседневной активности по сравнению с группой пациентов, получавших основную терапию. Авторы исследования рекомендуют включение аппликаций «ТермаКэр» в комплекс терапевтических мероприятий у пациентов с хронической болью в спине [40].
В другом исследовании пациенты (n=24) проходили госпитальный курс лечения по поводу хронической боли в нижней части спины, который был дополнен ежедневными аппликациями «ТермаКэр». В результате терапии по сравнению с контрольной группой, в которой пациенты получали стандартное лечение, отмечено достоверное кратковременное уменьшение тревоги, связанной с болью, и снижение уровня катастрофизации, улучшение стратегий преодоления боли и функциональных возможностей пациентов. Полученные результаты подтверждают, что метод поверхностной тепловой терапии улучшает не только функциональные возможности пациентов, но и благоприятно сказывается на психологическом состоянии больных, это указывает на необходимость его использования в рамках комплексных программ для пациентов с хронической болью в спине [41].
Метод поверхностной тепловой терапии исследован также у пациентов с хронической неспецифической болью в шее в ходе рандомизированного контролируемого исследования, дизайн которого предполагал разделение общего числа участников (n=92) на четыре группы: группу, получавшую поверхностную тепловую терапию («ТермаКэр», t=40°C, 8 ч); группу, получавшую поверхностную тепловую терапию в комбинации с ибупрофеном (1200 мг/сут); группу, получавшую плацебо ибупрофена и имитацию теплолечения; группу контроля. Все участники исследования получали физиотерапевтическое лечение 2 раза в неделю в течение 2 нед, продолжительность каждого сеанса составляла 45 мин. До и после 2-недельного курса лечения проводилась оценка интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале, мобильности и объема движений в шейном отделе, индекса функциональных ограничений (Neck Disability Index — NDI), возможности самостоятельно выполнять комплекс упражнений ЛФК. В группах пациентов, получавших поверхностное тепловое лечение, по окончании курса терапии показана меньшая интенсивность боли, меньшая выраженность функциональных ограничений и увеличение объема движений в шее, вследствие чего отмечена лучшая приверженность к ЛФК по сравнению с группами контроля и плацебо-лечения [42, 43].
В проведенном недавно систематическом обзоре и метаанализе 25 клинических исследований (n=1652; 849 пациентов получали тепловые аппликации, 803 составили группу контроля) оценивалась эффективность применения местных тепловых аппликаций у пациентов с острой или хронической болью при заболеваниях костно-мышечной системы и опорно-двигательного аппарата. Большинство исследований, включенных в анализ, проводились у пациентов с острой (8 клинических исследований) и хронической болью в спине и шее (3 клинических исследования). В данный метаанализ также вошли исследования у пациентов с остеоартритом, фибромиалгией, синдромом замороженного плеча и у здоровых людей с крепатурой (синдромом отсроченной мышечной боли после физической нагрузки). В ходе исследований проводились сравнения поверхностной тепловой терапии с отсутствием лечения, плацебо/имитацией теплового лечения, холодовыми аппликациями, фармакотерапией, ЛФК и др. В большинстве исследований оценивалось влияние данного способа терапии на такие параметры, как интенсивность боли, мышечная сила, объем движений, скованность в мышцах и/или суставах, функциональные ограничения, качество жизни. Авторы на основании анализа материала выдвигают следующие положения, касающиеся достоверной эффективности тепловой терапии на момент ее применения: она более эффективно снижает интенсивность боли по сравнению с отсутствием лечения, плацебо/имитацией теплового лечения и фармакотерапией; более значимо улучшает функциональные возможности по сравнению с отсутствием лечения и стандартной терапией; значительно увеличивает объем движений, уменьшает скованность по сравнению с фармакотерапией, плацебо и имитацией лечения; увеличивает мышечную силу по сравнению с отсутствием лечения, плацебо-лечением и холодовой терапией; улучшает качество жизни по сравнению с ЛФК. Авторы метаанализа отмечают, что приведенные выше положения в большей степени относятся к пациентам с острой скелетно-мышечной болью, в том числе болью в спине и шее, чем с хронической болью. Применение поверхностной тепловой терапии при хронической боли оправданно, однако уровень накопленных доказательств недостаточен для того, чтобы однозначно говорить о высокой степени доказанной эффективности метода [44].
Безопасность и переносимость применения разогревающих аппликаторов «ТермаКэр» (ThermaCare) при неспецифических болях в нижней части спины и шее
Безопасность и переносимость аппликаторов «ТермаКэр» проходили оценку во всех клинических исследованиях различных терапевтических показаний. Ни в одном из клинических исследований не было зарегистрировано ни одного случая смерти или возникновения серьезных НР. Отмечались в основном нечастые кожные проявления в виде эритемы, волдырей, зуда, незначительных ожогов от легкой до умеренной степени тяжести, в большинстве случаев НР проходили самостоятельно и не требовали лечения [45].
Применение поверхностной тепловой терапии при неспецифических болях в нижней части спины и шее: результаты дельфийского опроса
В 2023 г. был опубликован междисциплинарный консенсус [46], составленный на основании анонимного опроса по методу Дельфи, проводившегося среди 116 европейских экспертов. В опросе принимали участие европейские лидеры мнений в области ревматологии, семейной, спортивной и реабилитационной медицины, психиатрии. Предварительно был подготовлен список из 54 утверждений, касающихся механизма воздействия поверхностного тепла на мышцы, показаний для термотерапии, эффективности термотерапии при различных заболеваниях (боль в спине и шее, остеоартрит, крепатура, реабилитация после растяжения связок и др.), длительности и интенсивности воздействия, времени начала терапии, безопасности данного метода. Опрос проводился по 5-балльной шкале, 66% и более голосов экспертов позволяло считать утверждение положительным. В целом консенсус был достигнут по 78% утверждений. Положения консенсуса с положительными утверждениями относительно механизмов поверхностной тепловой терапии и особенностей применения данного метода при болях в спине и шее представлены в таблице.
Таблица. Поверхностная тепловая терапия при болях в спине и шее (консенсус европейских специалистов)
| Основные положения консенсуса с согласием более 66% экспертов (представлены только те позиции, которые имеют отношение к болям в спине и шее) | |
| Механизм действия поверхностной тепловой терапии | 1. Применение тепла активирует терморецепторы, которые, в свою очередь, инициируют сигналы, блокирующие обработку болевых импульсов. 2. Ряд способов поверхностной тепловой терапии помимо температурного воздействия оказывают давление на пораженную область, что может активировать проприоцепторы, которые, в свою очередь, блокируют обработку ноцицептивных сигналов. 3. Тепло может способствовать процессу заживления. 4. Тепло может улучшать эластичность мышц. 5. Тепло увеличивает кровоток и метаболизм |
| Примечание. Эксперты не согласились с утверждением, что дополнительное тепло может увеличивать мышечную силу во время физической активности. | |
| Возможность применения теплолечения при болях в спине и шее | 1. Поверхностная тепловая терапия показана при неспецифической боли в спине. 2. Поверхностная тепловая терапия показана при острой ноцицептивной скелетно-мышечной боли (боли в шее или коленных суставах). 3. Поверхностная тепловая терапия показана при острой ноцицептивной скелетно-мышечной боли (боли в шее или коленных суставах). 4. Поверхностная тепловая терапия показана при механической боли |
| Примечание. 95% экспертов согласны, что поверхностная тепловая терапия не показана при острой воспалительной боли в суставах. | |
| Эффективность поверхностной тепловой терапии | 1. Поверхностная тепловая терапия улучшает повседневную активность. 2. Поверхностная тепловая терапия может уменьшать степень недееспособности при болях в нижней части спины. 3. Поверхностная тепловая терапия оказывает краткосрочное обезболивающее действие. 4. Поверхностная тепловая терапия может способствовать долгосрочному эффекту, если она интегрирована в мультимодальный подход к лечению боли. 5. Поверхностная тепловая терапия может приводить к снижению потребности в анальгетиках. 6. Поверхностная тепловая терапия может предотвращать ухудшение состояния при боли в нижней части спины |
| Особенности применения поверхностной тепловой терапии при неспецифической боли в нижней части спины | 1. Поверхностная тепловая терапия может использоваться в виде монотерапии у некоторых пациентов с острой или хронической неспецифической болью в спине невысокой интенсивности. 2. Поверхностная тепловая терапия более эффективна в случае раннего применения при острой неспецифической боли в спине. 3. Поверхностную тепловую терапию следует использовать в сочетании с анальгетиками при острой и хронической неспецифической боли в спине умеренной и высокой интенсивности. 4. Поверхностная тепловая терапия при болях в спине более эффективна, если сочетается с кинезиотерапией или ЛФК |
| Особенности применения поверхностной тепловой терапии при неспецифической боли в шее | 1. Поверхностная тепловая терапия может использоваться в виде монотерапии у некоторых пациентов с острой или хронической неспецифической болью в шее невысокой интенсивности. 2. Поверхностную тепловую терапию следует использовать в сочетании с анальгетиками при острой и хронической неспецифической боли в шее умеренной и высокой интенсивности |
| Как повысить приверженность пациентов к поверхностной тепловой терапии | 1. В качестве самопомощи поверхностную тепловую терапию следует использовать с осторожностью. 2. Поверхностную тепловую терапию не следует использовать в качестве самопомощи при рецидивирующей боли неизвестного происхождения. 3. Пациентам, использующим поверхностную тепловую терапию, следует избегать перенапряжения. 4. Тепловая терапия хорошо переносится пациентами |
| Примечание. Не достигло порога согласия утверждение о том, что поверхностную тепловую терапию не следует использовать при боли умеренной и высокой интенсивности; также были получены разногласия в отношении утверждения о том, что терапию поверхностным теплом нельзя прекращать сразу после купирования боли. | |
| Безопасность поверхностной тепловой терапии | 1. Поверхностная тепловая терапия имеет меньше побочных эффектов, чем фармакотерапия. 2. Тепловая терапия имеет хороший профиль безопасности. 3. По сравнению с другими видами поверхностной термотерапии разогревающие пояса имеют наименьший риск ожогов. 4. Применение поверхностной тепловой терапии требует осторожности у пациентов с аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, неврологической патологией (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, травмы позвоночника), быстро прогрессирующим остеоартритом, с наличием в анамнезе эпизодов герпесзостерной инфекции, воспалительных заболеваний кожи и при нарушениях кровообращения в конечностях. 5. Для проведения поверхностной тепловой терапии требуется отсутствие нарушений целостности кожного покрова в месте аппликации. 6. Идеальная температура для поверхностной тепловой терапии с точки зрения эффективности и безопасности составляет 40°C. 7. Время, необходимое для повышения температуры глубоких тканей, зависит от толщины подкожно-жировой клетчатки |
| Примечание. 79% экспертов не согласны с утверждением о том, что чем выше температура при поверхностной теплотерапии, тем лучше эффект, а 41% специалистов не считают, что тепловая терапия безопасна для ночного применения. | |
Как видно из приведенной таблицы, большинство европейских экспертов согласны с тем, что поверхностная тепловая терапия может эффективно использоваться у пациентов с острой и хронической неспецифической болью в спине и шее как в качестве самостоятельного средства — при невысокой интенсивности боли, так и в рамках комплексной терапии — при боли от умеренной до интенсивной. Также следует обратить внимание на рекомендацию использовать поверхностное тепло при острой неспецифической боли в спине как можно раньше и в сочетании с методами кинезиотерапии и ЛФК. Большинство опрошенных специалистов подтверждают высокую безопасность данного метода, при этом отмечается необходимость использования оптимальной температуры, равной 40 °C.
Выводы
Поверхностная тепловая терапия является эффективным методом лечения скелетно-мышечной боли. Учитывая безопасность метода, он может быть рекомендован для широкого применения с первых дней у пациентов с острыми неспецифическими болями в нижней части спины и шее в качестве монотерапии или в рамках комплексной терапии. Метод может использоваться пациентами самостоятельно с помощью имеющихся под рукой средств, однако более простые способы (шаль, платок из шерсти) обеспечивают только локальное и поверхностное тепловое воздействие. Аппликаторы «ТермаКэр» обеспечивают большую глубину проникновения тепла с вовлечением в процесс параспинальных мышц, обеспечивают длительную стабильность температуры и оптимальный режим температурного воздействия. Представляется оправданным включение курса поверхностной тепловой терапии в комплексные реабилитационные программы терапии пациентов с хроническими неспецифическими болями в спине и шее.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.