Проблема боли в спине

Боль представляет значимую проблему как для системы здравоохранения, так и для общества в целом [1]. Пациенты с болью составляют до ¹/₂ обращений в первичном звене здравоохранения Российской Федерации. Около 50% из них — пациенты с болью в нижней части спины [2]. Адекватное обезболивание у пациентов с острой болью является первостепенной задачей, так как препятствует ее хронизации, а сама по себе хроническая боль становится самостоятельным заболеванием и приводит к целому ряду негативных последствий, развиваются нарушения сна, тревога, депрессия, происходят ухудшение функциональных возможностей пациентов и снижение качества жизни [3—5].

В России хроническая боль имеет характер «молчаливой эпидемии», что еще раз подтвердило исследование, проведенное Российским обществом по изучению боли (РОИБ) при участии Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ) в 2021 г. Так, в ходе всероссийского (более 80 регионов, n=1600) телефонного опроса порядка 43% респондентов указали на наличие хронической боли различной локализации. Наиболее часто встречались жалобы на хронические боли в спине, в коленных суставах и головные боли (37, 35 и 25% соответственно). Кроме того, 45% респондентов отмечали ограничение двигательной активности, 38% — сообщали о снижении работоспособности, у 28% — в связи с болью был нарушен сон [6].

Фармакотерапия боли в спине: текущее состояние вопроса

Купирование острой скелетно-мышечной боли с помощью методов фармакотерапии, несмотря на широкий арсенал лекарственных средств, реализующих анальгетический потенциал через различные механизмы (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в различных формах выпуска, центральные миорелаксанты, парацетамол, трамадол и др.), не всегда бывает успешным [7]. Так, согласно лонгитудинальным наблюдениям, до 65% пациентов, перенесших эпизод острой боли в спине, через 1 год испытывают постоянную или рецидивирующую боль [8]. Известно, что в возникновении хронической боли, помимо хорошо изученных психосоциальных факторов и соматической отягощенности, имеют также значение позднее обращение к врачу и нерегулярный прием препаратов для облегчения боли [9].

Использование НПВП, помимо облегчения боли, может сопровождаться развитием серьезных «класс-специфических» нежелательных реакций (НР), преимущественно обусловленных блокадой фермента циклооксигеназы 1-го типа (ЦОГ1). Это, прежде всего, НР со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, описана также нефро- и гепатотоксичность этой группы лекарственных средств. Уменьшение частоты осложнений при использовании НПВП предлагается обеспечивать с помощью учета факторов риска и соответствующих мер профилактики, что, однако, не всегда выполнимо в условиях первичного приема пациентов. Более того, для профилактики НПВП-ассоциированных осложнений российские и зарубежные эксперты рекомендуют назначать эти лекарственные средства в минимально эффективных дозах и короткими курсами, что не может не отражаться на эффективности терапии и исходах заболеваний в долгосрочном периоде [10, 11].

Более благоприятный в плане безопасности парацетамол, имеющий низкий риск системных НР, при ряде болевых синдромов показывает довольно ограниченную эффективность, в связи с чем не рекомендуется, к примеру, при острых болях в спине в качестве самостоятельного анальгетика [12].

Предполагается, что миорелаксанты центрального действия имеют собственный анальгетический потенциал, однако большинство экспертов рекомендуют их использование в комбинации, с целью усиления обезболивающего действия НПВП; кроме того, их применение ограничивается только ситуациями наличия болезненного мышечного спазма [7, 12]. Недавний метаанализ эффективности этой группы препаратов свидетельствует об их эффективности только в пределах 14 дней терапии острой боли, более продолжительное использование считается нецелесообразным [13].

Применение трамадола и тапентадола, для которых не характерны присущие НПВП НР, также связано с рядом трудностей, прежде всего, с юридическими аспектами выписки этих препаратов. Хотя трамадол и тапентадол имеют меньший риск злоупотребления и развития лекарственной зависимости, чем сильные опиоиды, при их использовании рекомендуют придерживаться общих правил назначения опиоидных анальгетиков [14, 15]. Развитие НР (сонливость, тошнота, головокружение, нарушения сна, запоры) также ограничивает широкое использование этих лекарственных средств при лечении как острой, так и хронической боли [16].

Малоинвазивные интервенционные методы лечения острой боли, предполагающие инъекционное применение местных анестетиков и глюкокортикостероидов, также не всегда способны обеспечить должный контроль боли и связаны с высокими рисками НР, требуют обученного специалиста и оборудованного помещения [7].

Адъювантная терапия боли. Пуринергическая сигнальная система как мишень для адъювантной терапии боли

Указанные выше сложности фармакотерапии острой боли привели к тому, что во всем мире сегодня ведется активный поиск новых средств для обезболивания, обеспечивающих анальгетическое действие не только через ЦОГ-зависимые, опиоидергические, ГАМКергические и другие механизмы, но и посредством других систем. Не вызывает сомнения тот факт, что воздействие на различные системы болевого ответа дает возможность более эффективно справиться с болью. Потенцирование ЦОГ-зависимых механизмов аналгезии с помощью применения средств, имеющих ЦОГ-независимые механизмы подавления боли, рассматривается как перспективное направление в повышении эффективности и безопасности купирования боли, так как использование ко-анальгетиков позволяет более эффективно справиться с болью, сократить длительность приема НПВП или снизить их дозировку, что благоприятно сказывается на рисках развития побочных эффектов.

К одной из таких систем относится недостаточно пока изученная пуринергическая сигнальная система, играющая значительную роль в различных физиологических и патофизиологических процессах, в том числе как в формировании ноцицептивных реакций, так и реакций, подавляющих боль. Сигнальными молекулами этой системы являются свободные нуклеозиды и нуклеотиды, они оказывают регуляторные воздействия через многочисленные специфические рецепторы, часто с противоположным эффектом. Пуриновые рецепторы подразделяются на 2 основных подтипа: P1 и P2. Семейство P2 включает два класса рецепторов: P2X — лиганд-связывающие катионные каналы, которые регулируют вход в клетку ионов натрия, калия и кальция, и P2Y-рецепторы, ассоциированные с G-белками [17, 18]. P2Y-рецепторы широко представлены в эндотелиальных клетках, микроглие, сателлитных глиальных клетках (P2Y1,2Rs), других иммунных клетках и лейкоцитах. Реализуемые ими реакции во многом обусловливают метаболические изменения, происходящие в различных клетках, они модулируют процессы воспаления, способствуют заживлению и регенерации тканей [17]. Опубликованные в последнее время данные указывают на важную роль P2Y-рецепторов и их агонистов в патогенезе боли и обезболивания [17].

К природным нуклеозидам относится уридин, он участвует в биосинтезе нуклеиновых кислот и коферментов, присутствует во всех тканях животного и растительного происхождения. Уридин является агонистом пуриновых рецепторов (в частности, P2Y-рецепторов), которые играют очень важную роль в формировании болевой реакции через высвобождение провоспалительных цитокинов, глутамата и субстанции P, участвующих в передаче ноцицептивных сигналов [19]. Уридин участвует в синтезе мембран нейронов, действует в нервной системе в качестве сигнальной молекулы таких процессов, как нейрогенез, миграция, дифференцировка нейронов, апоптоз и пролиферация глиальных клеток, участвует в синаптической передаче и нейромодуляции. При этом фосфорилированный уридин обладает высоким сродством к рецепторам P2Y2.

Опыт применения пиримидиновых нуклеотидов в терапии боли

В настоящее время в России доступны несколько комплексов, содержащих уридин, из которых наиболее оптимальным сочетанием доз компонентов обладает Нейроуридин, имеющий статус биологически активной добавки (БАД), содержащей в составе уридинмонофосфат 150 мг; холин (в форме DL-холина битартрата) 82,5 мг; пиридоксина гидрохлорид (витамин B₆) 4 мг; тиамина хлорид (витамин B₁) 2,5 мг; фолиевую кислоту (витамин B₉) 400 мкг и цианокобаламин (витамин B₁₂) 3 мкг.

Эффективность применения пиримидиновых нуклеотидов показана в ряде клинических исследований у пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины. В пилотном исследовании, проведенном у пациентов с острой болью в спине и шее (n=81), комбинация диклофенака 70 мг/сут, нуклеотидов и витаминов группы B оказалась эффективнее, чем комбинация нуклеотидов и витаминов группы B, однако дальнейший углубленный анализ показал достоверную разницу от исходного уровня интенсивности боли через 10 дней терапии в группе, получавшей нуклеотиды и витамины группы B [20, 21].

В последующем рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании проводилась оценка эффективности и безопасности применения пероральной комбинации нуклеотидов и витамина B₁₂ (n=317) на протяжении 60-дневного курса лечения; группа сравнения (n=317) получала комбинацию витаминов группы B на тот же срок. Было показано, что пациенты с острой неспецифической болью в спине, получавшие комбинацию нуклеотидов и витамина B₁₂, отметили достоверно более значимое снижение интенсивности боли через 30 дней терапии, чем группа сравнения. При этом в обеих группах отмечалось значимое улучшение по опроснику Роланда—Морриса и при выполнении функциональных проб, а количество нежелательных реакций было меньшим в группе, получавшей комбинацию, содержавшую нуклеотиды [22].

В Российском открытом наблюдательном исследовании эффективности и безопасности 150 мг уридинмонофосфата в сочетании с холином (БАД Нейроуридин), назначаемом дополнительно к основной терапии (НПВП, миорелаксанты, витамины группы B) у пациентов с неспецифической болью в спине (n=50) через 10 дней терапии отмечена большая степень снижения интенсивности болевого синдрома и улучшения функционального статуса по данным анализа опросника Роланда—Морриса по сравнению с контрольной группой, получавшей только стандартную терапию [23]. Последующее продолжение данного исследования, аналогичное по дизайну, подтвердило эффективность и безопасность БАД Нейроуридин, назначаемого в двойной дозе (2 капсулы в сутки или 300 мг основного компонента — уридинмонофосфата) в дополнении к стандартной терапии, в сравнении со стандартной терапией [24]. В дальнейшем было проведено расширенное сравнительное исследование БАД Нейроуридин с участием более 200 врачей-неврологов из 21 города России. В исследовании приняли участие 3179 пациентов с острой неспецифической болью в спине (до 14 дней от момента обострения), которые были разделены на две группы: основную (n=2710, стандартная терапия+Нейроуридин, 30 дней) и сравнения (n=300, только стандартная терапия, 30 дней). В группе пациентов, получавших БАД «Нейроуридин» в дополнение к основной терапии, в отличие от группы контроля, отмечены существенное влияние на интенсивность боли, более высокий уровень удовлетворенности врача и пациента лечением, более значимое улучшение функций по опроснику Роланда—Морриса. При этом был подтвержден благоприятный профиль безопасности Нейроуридина, в том числе у коморбидных пациентов [25].

Эффективность пиримидиновых нуклеотидов изучена также при нейропатической боли. Невропатическая боль (НБ) является распространенным болевым синдромом, она встречается у почти 4% населения РФ и трудно поддается терапии [26, 27]. Согласно зарубежным данным, только у 30% пациентов с НБ удается добиться адекватного обезболивания с помощью препаратов первой линии (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин и венлафаксин), антиконвульсанты (габапентин, прегабалин, карбамазепин)) [28, 29]. Трудности терапии связаны как с необходимостью тщательной титрации дозы вышеуказанных средств до среднетерапевтической, так и с высокой вероятностью развития побочных эффектов, таких как головокружение, сонливость, тошнота, отеки, что приводит к непереносимости и зачастую преждевременной отмене терапии. Отсутствие адекватного обезболивания в свою очередь способствует развитию коморбидных депрессии, тревоги, нарушений сна, ухудшает качество жизни и приводит к значимым функциональным ограничениям у таких больных [30].

Высокая эффективность обезболивающего действия комбинации нуклеотидов и витамина B₁₂ была продемонстрирована в двойном слепом рандомизированном сравнительном исследовании у 200 больных с компрессионными нейропатиями вследствие травм и дегенеративно-дистрофических изменений. Авторы показали статистически значимое превосходство комбинации уридина, цитидина и витамина B₁₂, по сравнению с группой контроля (n=200), которая получала монотерапию витамином B₁₂, в отношении интенсивности боли к концу 30-дневного курса терапии [31].

В открытом наблюдательном исследовании было показано, что комбинация нуклеотидов и витамина B₁₂ эффективна и безопасна в лечении пациентов с алкогольной полинейропатией (n=120, возраст 18—65 лет, подтвержденный диагноз алкоголизма и алкогольной полиневропатии). На фоне 30 дней лечения комбинацией нуклеотидов и витамина B₁₂ уменьшалась интенсивность боли, выраженность парестезий, улучшалась моторная координация. Нежелательные явления отмечались у 27 больных, были легкими или умеренно выраженными и не требовали отмены препарата [32].

В еще одном исследовании 303 больных с алкогольной полинейропатией в течение 3 нед получали внутрь пиридоксин, цитидин и уридин. У всех пациентов отмечалось уменьшение болевого синдрома и чувствительных расстройств, улучшение силы дорсифлексии I пальца и подошвенных сгибателей стопы [33].

Эффективность уридина в лечении болевой диабетической полиневропатии была показана в плацебо-контролируемом исследовании, включавшем, помимо прочего, оценку показателей электронейромиографии. Пациенты (n=40; средний возраст 48,5±3,4 года) с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, длительностью от 5 лет, имевших симптомы дистальной сенсомоторной полинейропатии, получали уридин в дозе 300 мг 3 раза в сутки или плацебо в течение 180 дней. По окончании курса терапии в группе, получавшей активное лечение, отмечено увеличение скорости проведения возбуждения по нерву (n. suralis), а также снижение балла по шкале NDS (Neuropathy Disability Score) [34].

В открытом проспективном многоцентровом исследовании была показана эффективность применения комбинации цитидин+уридин+витамин B₁₂ в качестве дополнительного средства при лечении периферической нейропатической боли при различных нейропатиях (диабетической, алкогольной, посттравматической, различных туннельных невропатиях), постгерпетической невралгии, шейной и поясничной радикулопатии (n=212). На фоне 60 дней терапии отмечено достоверно значимое снижение интенсивности боли, в среднем на 3 балла по визуально-аналоговой шкале, одновременно с этим у 75,6% пациентов удалось добиться снижения доз препаратов основной терапии (НПВП, парацетамол, антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоиды) [35].

Заключение

Таким образом, уридин, особенно его фосфорилированные формы, в частности уридинмонофосфат, можно рассматривать как перспективный ко-анальгетик в адъювантной терапии боли в спине.

Применение уридинсодержащего комплекса Нейроуридин представляется целесообразным в следующих ситуациях:

— в качестве адъювантного средства при лечении пациентов с острой и обострениями хронической неспецифической боли в спине с целью усиления анальгетического действия нестероидных противовоспалительных препаратов, что обеспечивает улучшение результатов обезболивания, приводит к быстрейшему восстановлению нарушенных функций и сокращению сроков реабилитации;

— в качестве дополнительного средства для лечения пациентов с периферической нейропатической болью с целью усиления обезболивания, снижения потребности в препаратах первой линии терапии нейропатической боли, ускорения процессов ремиелинизации периферических нервов.

Эффективность и безопасность Нейроуридина требует дальнейшего изучения при острых и хронических болевых синдромах различной локализации.

Состав Экспертной группы

Амелин Александр Витальевич — профессор кафедры неврологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, заведующий лабораторией нейрофизиологии и фармакологии боли Института фармакологии им. А.В. Вальдмана, член Президиума Российского общества по изучению боли, проф., д.м.н. (Санкт-Петербург)

Афанасьев Василий Владимирович — профессор кафедры скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, главный клинический токсиколог Ленинградской области, главный токсиколог Ленинградской области, проф., д.м.н. (Санкт-Петербург)

Баранцевич Евгений Робертович — заведующий кафедрой неврологии и мануальной медицины ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», проф., д.м.н. (Санкт-Петербург)

Бурд Сергей Георгиевич — профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», Руководитель отдела эпилепсии и пароксизмальных заболеваний ФГБУ «Федеральный Центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России, проф., д.м.н. (Москва)

Григолашвили Марина Арчиловна — заведующая кафедрой неврологии, психиатрии и реабилитологии медицинского университета Караганды, к.м.н., профессор КГМУ (Караганда, Казахстан)

Давыдов Олег Сергеевич — ведущий научный сотрудник лаборатории фундаментальных и прикладных проблем боли ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии», член Президиума Российского общества по изучению боли, к.м.н. (Москва)

Данилов Андрей Борисович — председатель совета экспертов Ассоциации междисциплинарной медицины, профессор кафедры нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, проф., д.м.н. (Москва)

Жаркинбекова Назира Асановна — заведующая кафедрой неврологии, психиатрии, реабилитологии и нейрохирургии Южно-Казахстанской медицинской академии, Главный внештатный невролог Управления Общественного здоровья Туркестанской области, к.м.н., профессор, (Шымкент, Казахстан)

Искра Дмитрий Анатольевич — профессор кафедры медицинской реабилитации и спортивной медицины ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, Президент РОО «Северо-западное общество по изучению боли», ответственный секретарь МОО «Национальный экспертный совет по развитию инновационной медицины»

Кукушкин Михаил Львович — заведующий лабораторией фундаментальных и прикладных проблем боли ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии», руководитель Российского общества по изучению боли, профессор, д.м.н. (Москва)

Наумов Антон Вячеславович — заведующий Лабораторией костно-мышечной системы Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, проф., д.м.н. (Москва)

Нургужаев Еркын Смагулович — профессор кафедры нервных болезней КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Президент ОО «Ассоциации неврологов» РК, д.м.н., проф. (Алматы, Казахстан)

Рачин Андрей Петрович — заместитель директора по научной работе, заведующий отделом нейрореабилитации и клинической психологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России, Президент Национальной Ассоциации экспертов по коморбидной неврологии, исполнительный директор Национальной Ассоциации экспертов по санаторно-курортному лечению, профессор, д.м.н. (г. Москва)

Чурюканов Максим Валерьевич — доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, старший научный сотрудник Клиники изучения и лечения боли ГНЦ ФГБНУ «РНЦХ им. Б.В. Петровского», член Президиума Российского общества по изучению боли, к.м.н. (Москва)

Якупов Эдуард Закирзянович — руководитель Научно-исследовательского медицинского комплекса и образовательного центра «Ваше здоровье», Заслуженный врач Республики Татарстан, проф., д.м.н., Казань