Результаты консенсуса специалистов. Роль фиксированной комбинации напроксена и дифенгидрамина — препарата НОВЕМА НАЙТ в терапии пациентов с болевым синдромом, сопровождающимся нарушениями сна

В 2022 г. в России запускается производство новой анальгетической линейки под торговым названием «НОВЕМА», объединяющей в себе:

— препарат НОВЕМА НАЙТ (напроксен 220 мг + дифенгидрамин 25 мг) — для терапии болевого синдрома слабой или умеренной степени выраженности, сопровождающегося бессонницей;

— препарат НОВЕМА (напроксен 275 мг) — для терапии болевого синдрома слабой или умеренной степени выраженности.

Напроксен. Большое количество рандомизированных клинических исследований доказало эффективность препарата в различных клинических ситуациях — от мигрени до послеоперационной боли [1—7]. В целом препарат обладает хорошей переносимостью [2, 5, 6] и безопасностью, в частности, кардиобезопасностью [8—11]. Напроксен натрия одобрен для безрецептурного применения в 38 странах мира в дозах 220—550 мг. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило напроксен для временного облегчения боли умеренной и средней интенсивности в дозе 220 мг или 440 мг каждые 8—12 ч, максимум 660 мг в течение 24 ч [12]. Однократная доза 220 мг может обеспечить облегчение боли на срок до 12 ч [13]. Напроксен относится к неселективным нестероидным противовоспалительным препаратам, он более 45 лет широко используется в клинической практике во всем мире в качестве надежного анальгетика и противовоспалительного средства [11].

Отчет FDA о безопасности напроксена включает почти 30-летний опыт использования его как рецептурных, так и безрецептурных форм, это свидетельствует о том, что при краткосрочном курсовом применении в низких или средних дозах напроксен характеризуется хорошим профилем безопасности [14].

Быстрое (30—60 мин) наращивание максимальной концентрации натриевой соли напроксена в крови и длительный (12—15 ч) период полувыведения препарата способствуют скорейшему и стойкому анальгетическому эффекту, меньшему риску возврата боли [1, 2, 5, 13].

Дифенгидрамин. Содержащийся в составе препарата НОВЕМА НАЙТ дифенгидрамин относится к антагонистам H₁ (гистаминовых) рецепторов первого поколения. В ряде стран препараты дифенгидрамина находятся в безрецептурном доступе для использования в качестве седативного, снотворного, антигистаминного, противокашлевого и противорвотного средства. Дифенгидрамин обладает способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать седативное действие и сомногенный эффект за счет ингибирования гистамин-N-метилтрансферазы и блокирования гистаминовых H₁- и H₃-рецепторов мозга с угнетением центральных холинергических структур. Описывается также его антагонизм к рецепторам серотонина и альфа-адренорецепторам в центральной нервной системе [12, 15].

Помимо вышеперечисленных эффектов дифенгидрамина описано также его центральное антиноцицептивное действие; предполагается, что оно реализуется через ингибирование высвобождения гистамина тучными клетками и опосредованное этим процессом торможение выброса субстанции P; при этом не исключается роль других нейротрансмиттерных систем в реализации анальгетического действия дифенгидрамина [16, 17].

Периферическая антиноцицептивная активность дифенгидрамина объясняется блокадой гистаминовых рецепторов иммунокомпетентных клеток (макрофагов, нейтрофилов) непосредственно в зоне воспаления, что тормозит каскадное развитие функции инфламмасомы. В частности, дифенгидрамин снимает стимуляцию гистамином экспрессии NF-ϰB — дирижера воспалительной реакции [18].

Дифенгидрамин обладает доказанным эффектом при инсомниях [19, 20]. Недавно был проведен метаанализ пяти исследований, в которых участвовали пациенты в возрасте 65 лет и старше, получавшие безрецептурные снотворные лекарственные средства в амбулаторных условиях. Дифенгидрамин продемонстрировал седативный эффект и снижение частоты пробуждений, вызывая при этом минимальные побочные эффекты, сравнимые по частоте и тяжести с другими оцениваемыми препаратами (такими как валериана, мелатонин и др.) [21].

Имеются данные о положительном влиянии дифенгидрамина на такие симптомы мигрени, как тошнота, фотофобия и фонофобия, что актуально для полного купирования приступа. Дифенгидрамин рекомендован при купировании приступа вестибулярной мигрени [22, 23].

Комбинация. Комбинация напроксен + дифенгидрамин обеспечивает дополнительное преимущество по сравнению с применением отдельных ингредиентов (в составе монопрепаратов), а также обеспечивает удобство приема в виде одной таблетки, что показали результаты исследований препарата, содержащего комбинацию напроксена и дифенгидрамина у пациентов с зубной болью. В двух исследованиях (n=712 и n=267) анализировалась эффективность данной комбинации в терапии острой боли после удаления зуба у пациентов с острой транзиторной инсомнией (сон предшествующей ночью — 5 ч или короче). Исследовались комбинации различных дозировок (220 мг/50 мг, 440 мг/50 мг, 440 мг/25 мг). Было показано, что комбинация напроксен 440 мг + дифенгидрамин 50 мг эффективно купирует боль, одновременно с этим увеличивается качество и продолжительность ночного сна [24].

Безопасность и переносимость комбинации напроксена натрия 440 мг и дифенгидрамина гидрохлорида 50 мг по сравнению с плацебо оценивались в исследовании при использовании в течение 10 дней для обезболивания и улучшения ночного сна. Помимо нарушений сна пациенты (n=326; 217 пациентов получали препарат, 109 пациентов — плацебо; возраст — старше 12 лет, 25% — старше 65 лет) имели различные болевые синдромы невысокой интенсивности, длительность которых не превышала 2 мес, а частота — 14 дней в месяц. Средняя длительность терапии составила 9,9 дня. Ряд нежелательных реакций на фоне приема комбинации потребовал изменения терапии (≥2% лиц) у пациентов, получавших напроксен 440 мг + дифенгидрамин 50 мг. Это сонливость (4,6% против 3,7% при приеме плацебо), головокружение (4,1% против 0%), тошнота (4,1% против 0), боль в спине (3,7% против 2,8%), диарея (3,2% против 1,8%), дискомфорт в животе (2,3% против 1,8%) и диспепсии (2,3% против 0,9%). Нежелательные явления, легкие и умеренно выраженные, отмечались у 39% пациентов, получавших препарат, и у 44% пациентов, получавших плацебо [12].

В 2021 г. проведено проспективное многоцентровое рандомизированное открытое сравнительное в параллельных группах клиническое исследование по изучению эффективности и безопасности препарата НОВЕМА НАЙТ (таблетки, покрытые пленочной оболочкой) — в сравнении с препаратами налгезин (таблетки, покрытые пленочной оболочкой) и мигренол ПМ (таблетки, покрытые пленочной оболочкой) у пациентов с острой неспецифической болью в спине; планируется публикация результатов этого исследования.

Применение. Болевой синдром и расстройства сна часто выступают в качестве сочетанной патологии и приводят к серьезному негативному влиянию на качество жизни больных. Коррекция нарушений сна у пациентов с болевыми синдромами имеет важное значение для уменьшения выраженных функциональных нарушений, является способом профилактики развития хронической боли [25, 26].

Препарат НОВЕМА НАЙТ показан при болевом синдроме слабой или умеренной степени выраженности, сопровождающемся транзиторными вторичными нарушениями сна, в том числе при головной и зубной боли, боли при менструации, боли в спине и суставах, при растяжениях и ушибах.

Препарат предназначен для симптоматической терапии, а именно для нормализации сна у пациентов с болевым синдромом на момент использования.

Безрецептурный отпуск препарата предполагает ситуации самостоятельного использования препарата пациентами согласно инструкции по его медицинскому применению не более 3 дней.

Использование более низких дозировок в препарате НОВЕМА НАЙТ (напроксен 220 мг + дифенгидрамин 25 мг) возможно благодаря эффекту потенцирования, при котором эффект одновременного применения нескольких препаратов больше суммы эффектов каждого отдельного препарата. В свою очередь, снижение дозовой нагрузки без потери терапевтического эффекта дает высоковероятное снижение риска нежелательных явлений, большая часть которых являются дозозависимыми.

Рекомендации совета экспертов:

1. У пациентов с болью и ассоциированными нарушениями сна в качестве симптоматической терапии может использоваться препарат НОВЕМА НАЙТ.

2. Для симптоматической терапии легкой или умеренной боли, сочетающейся с нарушениями сна, можно применять в первой половине дня препарат НОВЕМА (напроксен 275 мг), а перед сном — препарат НОВЕМА НАЙТ (напроксен 220 мг + дифенгидрамин 25 мг) в разовой дозе 1 таблетка или в максимальной суточной дозе 2 таблетки (в течение 3 сут подряд).

3. При лечении пациентов с хроническим болевым синдромом в рамках комплексного рационального подхода к терапии в случае наличия эпизодов нарушений сна препарат НОВЕМА НАЙТ может рассматриваться как дополнительное средство ситуационного приема.

4. Целесообразно проведение исследования эффективности препарата НОВЕМА НАЙТ для купирования легких и умеренных приступов мигрени, а также головной боли напряжения, изучение вопросов хронобиологии мигрени и эффективности препарата НОВЕМА НАЙТ у пациентов с мигренью, сопровождающейся тошнотой, фотофобией и фонофобией.

5. Целесообразно проведение дальнейших исследований безопасности и эффективности комбинации напроксена и дифенгидрамина при болевых синдромах различной локализации, сопровождающихся нарушениями сна.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.