Введение
По числу лет, прожитых с ограничением жизнедеятельности, мигрень занимает второе место в мире и первое место среди молодых женщин [1]. Выделяют три основные формы мигрени: мигрень без ауры, мигрень с аурой и хроническую мигрень [2, 3]. В популяции мигрень без ауры распространена шире. Ее распространенность в течение жизни составляет 6—10% среди мужчин и 15—26% среди женщин; она неуклонно растет от 12 к 40 годам, а затем медленно снижается к 60 годам до 1—4%. Распространенность мигрени с аурой в течение жизни ниже, она составляет около 6% [4]. По данным популяционного исследования, проведенного в период с 2009 по 2011 г. в России, распространенность мигрени в течение года составила 20,8% [5]. По данным другого отечественного исследования, проведенного в Уральском регионе, распространенность мигрени в течение года составила 15,9% (мигрени без ауры — 13,5%, мигрени с аурой — 2,4%) [3, 6]. Диагностические критерии мигрени без ауры представлены в табл. 1 [2, 3].
Таблица 1. Диагностические критерии мигрени без ауры
| A | По меньшей мере, пять приступов, отвечающих критериям B—D |
| B | Продолжительность приступов 4—72 ч (без лечения или при неэффективном лечении) |
| C | Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. односторонняя локализация; 2. пульсирующий характер; 3. интенсивность боли от умеренной до сильной; 4. головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице) |
| D | Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: 1. тошнота и/или рвота; 2. фотофобия и фонофобия |
| E | Нет лучшего соответствия другому диагнозу по МКГБ-3 |
Известно, что течение мигрени может ухудшаться и становиться хроническим на фоне другого заболевания, способного вызвать головную боль (ГБ) [7]. В частности, мигрень может сочетаться с вторичными ГБ, в том числе с цервикогенной головной болью (ЦГБ) [3, 7]. В таких случаях боль в шее и ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника (ШОП), свойственные ЦГБ, могут быть выявлены и при мигрени [8—11]. Пациентам, у которых мигрень сочетается с ЦГБ, рекомендовано выставлять диагноз как первичной, так и вторичной ГБ [3, 7].
Замечено, что мигрень без ауры имеет много общих клинических характеристик с ЦГБ. Их «так много, что эти различные формы ГБ можно спутать» [12]. Это вызывает трудности при выявлении ЦГБ у пациента с мигренью без ауры [13]. Во-первых, такая клиническая характеристика ЦГБ, как односторонняя локализация, выделенная Международной группой по изучению ЦГБ в качестве одного из ее основных диагностических критериев, не уникальна для ЦГБ; односторонняя локализация ГБ свойственна и мигрени без ауры (см. табл. 1) [13—16]. Во-вторых, фотофобия или фонофобия, сопровождающие приступ мигрени, а также такие описательные характеристики ГБ, как «пульсирующий характер» и «сопровождается тошнотой» (см. табл. 1), могут иметься и при ЦГБ [15, 17]. Так, в группе пациентов с ЦГБ, O. Sjaastad (2008) наблюдал фотофобию и фонофобию в 19 и 28% случаев соответственно, при этом у 20% пациентов ГБ имела пульсирующий характер, а у 9% сопровождалась ощущением тошноты; в среднем, интенсивность этих ощущений была умеренной (4 балла по вербальной рейтинговой шкале), несколько выше при мигрени, чем при ЦГБ: 4,2 балла против 3,8 балла соответственно [13]. Таким образом, если при постановке диагноза у пациентов с сочетанием мигрени без ауры и ЦГБ ориентироваться только на описательные характеристики боли, есть вероятность пропустить ЦГБ.
Ряд публикаций специально посвящены трудностям дифференциальной диагностики мигрени без ауры и ЦГБ [12, 13, 15, 18, 19]. В них особое внимание уделяется тому, что эти две различные формы ГБ имеют общие описательные характеристики. Однако исследований, оценивающих влияние ЦГБ на описательные характеристики мигрени без ауры (при сочетании этих форм ГБ), проведено не было.
Цель исследования — оценить влияние ЦГБ на описательные характеристики боли при сочетании мигрени без ауры и ЦГБ.
Материал и методы
Исследование проведено на базе Центра мануальной терапии Департамента здравоохранения Москвы в период с 2017 по 2021 г. Всего обследованы 145 пациентов (женщин — 121, мужчин — 24) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 40,2±9,9 года). Вся выборка была разделена на три группы в зависимости от формы ГБ, преобладающей на момент обращения: пациенты с мигренью без ауры (1-я группа, n=34); пациенты с сочетанием мигрени без ауры и ЦГБ (2-я группа, n=64); пациенты с ЦГБ (3-я группа, n=47). Для наглядности соотношение пациентов в выборке по формам ГБ представлено на рисунке.
Соотношение пациентов в выборке по форме головной боли.
Как следует из рисунка, в исследуемой выборке доля пациентов с мигренью — единственной самостоятельной формой ГБ — наименьшая (24%). Сочетание мигрени и ЦГБ было выявлено намного чаще (44%). Доля больных с ЦГБ составила около трети (32%) выборки. При этом у 14 (29,8%) из 47 пациентов с ЦГБ эпизодически (но не на момент обращения) бывали приступы мигрени. Таким образом, анализ рисунка показывает, что мигрень без ауры сочетается с ЦГБ достаточно часто. В нашей выборке мигрень и ЦГБ по отдельности встречались реже, чем в сочетании. Общая характеристика исследуемых групп представлена в табл. 2.
Таблица 2. Описательные характеристики исследуемых групп, n=145
| Показатель | 1-я группа (мигрень) | 2-я группа (сочетание мигрени и ЦГБ) | 3-я группа (ЦГБ) |
| Число больных, абс. (%) | 34 (23,5) | 64 (44,1) | 47 (32,4) |
| Соотношение женщины/мужчины, абс. | 27/7 | 56/8 | 38/9 |
| Соотношение женщины/мужчины, % | 79/21 | 87/13 | 81/19 |
| Возраст, M±SD | 37,4±9,3 | 41,6±10,2 | 40,6±9,9 |
| Длительность заболевания, годы | 7,2±6,8 | 7,7±6,1 | 5,9±5,0 |
| Интенсивность боли в шее, Me (Q1; Q3) | 5,5 (3,25; 7) | 5 (4; 7) | 5 (4; 6,5) |
| Интенсивность головной боли, Me (Q1; Q3) | 7(6; 8) | 7 (5; 8) | 6 (4;7) |
| Общий балл по NDI, % | 40±13 | 38±13 | 35±14 |
| Общий балл по МБО | 73±30* | 69±26* | 43±20 |
Примечание. * — p<0,0001; M±SD — среднее значение ± стандартное отклонение; Me (Q1; Q3) — медиана (интерквартильный размах); ЦГБ — цервикогенная головная боль; NDI — Neck Disability Index (Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее); МБО — вторая сокращенная форма Макгилловского болевого опросника.
Как следует из табл. 2, исследуемые группы сопоставимы по возрасту. В каждой из групп соотношение женщин и мужчин примерно одинаковое.
Критерии включения
Как уже сказано, в исследуемые группы мы включали пациентов с мигренью без ауры, с ЦГБ, а также с их сочетанием. При постановке диагноза мигрени мы руководствовались диагностическими критериями 3-го издания Международной классификации головных болей (МКГБ-3) и отечественными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению мигрени [2, 3, 7]. При постановке диагноза ЦГБ мы учитывали как диагностические критерии МКГБ-3 [7], так и клинические характеристики ЦГБ, неоднократно опубликованные Международной группой по изучению ЦГБ [14, 16, 20].
У пациентов с ЦГБ головная боль должна была удовлетворять как минимум двум диагностическим критериям: 1) ГБ развилась в непосредственной временной связи с патологией ШОП (критерий C.1); 2) подвижность ШОП ограниченна, а проведение специальных маневров провоцирует приступ ГБ (критерий C.3). Что касается первого диагностического критерия (C.1), то у всех пациентов ЦГБ имелась на фоне обострения неспецифической боли в шее. При этом обострение как боли в шее, так и ГБ было спровоцировано и развилось в тесной временной связи с механической нагрузкой на ШОП — длительной работой в неудобном положении (это покраска потолков, монтаж сигнализации, монтаж карнизов, навеска штор и т.п.).
Что касается второго диагностического критерия (C.3), то в качестве специального маневра, провоцирующего ГБ, мы применили тест на боковой наклон в суставе С2—С3 с последующей ротацией в суставе С1—С2. Этот тест является аналогом flexion-rotation test, рекомендованного для диагностики ЦГБ [11, 18]. Он представляет собой частный случай motion palpation tests — группы тестов, позволяющих оценить подвижность различных суставов с помощью пальпации, в частности, суставов С1—С2 и С2—С3 — потенциальных источников ЦГБ (21). Тест считается положительным при ограничении подвижности этих суставов [11]. В диагностике ЦГБ он признан эффективным большинством экспертов [22]. Однако ограничение подвижности сустава С1—С2 можно выявить как при ЦГБ, так и при мигрени, а также при их сочетании [8, 11]. Ограничение подвижности суставов само по себе не полностью соответствует диагностическому критерию C.3. Именно поэтому мы считали тест положительным только при соблюдении обоих условий критерия C.3 — при выявлении ограничения подвижности суставов С1—С2 и/или С2—С3 и провокации ГБ в момент проведения теста.
Под хроническими ГБ понимали случаи, при которых приступы ГБ продолжались 15 дней и более в месяц на протяжении более 3 мес (см. раздел 1.3 МКГБ-3). Под эпизодическими ГБ понимали случаи, когда приступы ГБ у пациентов продолжались менее15 дней в месяц (см. разделы 2.1 и 2.2 МКГБ-3).
Группы были сформированы из пациентов, подписавших информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения
В исследуемую выборку не включали пациентов с болью в шее, вызванной специфическими причинами — опухолями, системными заболеваниями, травмой и т.п. В выборку не вошли пациенты с органическими заболеваниями нервной системы, деменцией, выраженными психическими нарушениями, а также пациенты моложе 18 лет и старше 65 лет.
Шкалы и опросники
Интенсивность боли в шее и ГБ оценивали по 11-балльной числовой рейтинговой шкале боли (ЧРШболи), в которой за число 0 принимали дескриптор «боли нет», а за число 10 — дескриптор «самая сильная боль, какую только можно себе представить». Числа от 1 до 3 интерпретировали как легкую боль, числа от 4 до 6 — как умеренную боль, числа от 7 до 9 — как сильную боль [23].
Количественные и качественные характеристики боли оценивали по второй сокращенной форме Макгилловского болевого опросника (МБО) [24]. Этот опросник содержит дескриптор «пульсирует», соответствующий характеру ГБ при мигрени, и дескриптор «сопровождается тошнотой», описывающий ощущение, часто сопровождающее приступ мигрени (см. табл. 1). Также опросник содержит дескриптор «раскалывается» (о ГБ), создающий представление об интенсивности ГБ; по нашим данным, его используют 90% пациентов, страдающих мигренью [25]. Вместе с тем МБО содержит и неспецифические дескрипторы боли, используемые пациентами как при мигрени, так и при ЦГБ: «тяжесть» (в голове), «напряжение» (в шее), «ноет» и другие. Кроме того, в МБО включены дескрипторы аффекта («утомляет», «мучительная»), сопутствующего как мигрени, так и ЦГБ [25].
Статистическая обработка результатов
Статистические расчеты проводили в программе Statistica v. 12 (StatSoft). Исследуемые группы сравнивали по t-критерию Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при p<0,05.
Результаты
В среднем ГБ беспокоили пациентов всех трех групп около 6—7 лет. Ограничение жизнедеятельности по шкале NDI (Neck Disability Index — Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее) было умеренным. Интенсивность боли в шее оказалась одинаковой во всех группах; интенсивность ГБ — ниже в группе ЦГБ.
Однако различия найдены по результатам заполнения МБО: общий балл по этому опроснику ниже в 3-й группе при сравнении как с 1-й группой (t= –5,36; p<0,0001), так и со 2-й группой (t= –5,74; t<0,0001). Иными словами, интенсивность различных болезненных ощущений, описывающих типичный приступ ГБ и сопровождающих его аффективных реакций, в сумме оказалась ниже при ЦГБ (3-я группа), чем при мигрени (1-я и 2-я группы), причем независимо от того, сопровождалась мигрень ЦГБ (2-я группа) или нет (1-я группа). Более наглядно это демонстрируется в табл. 3.
Таблица 3. Сравнение исследуемых групп по интенсивности различных ощущений, описывающих типичный приступ головной боли
| Дескриптор | Интенсивность ощущений по 11-балльной ЧРШболи, Me (Q1; Q2) | Достоверность различий между группами | ||||
| 1-я группа (мигрень) | 2-я группа (сочетание мигрени с ЦГБ) | 3-я группа (ЦГБ) | 1—2 | 1—3 | 2—3 | |
| уровень значимости p | ||||||
| Раскалывается | 6 (4,25; 8) | 6 (3; 8) | 0 (0; 3,5) | — | <0,0001 | <0,0001 |
| Пульсирует | 5,5 (3; 7) | 5 (3; 7,25) | 0 (0; 3) | — | <0,0001 | <0,0001 |
| Вызывает тошноту | 5 (0; 7) | 4,5 (1,75; 6,25) | 0 (0; 1) | — | <0,0001 | <0,0001 |
| Утомляет | 7 (5,25; 8) | 7 (4; 8) | 5 (2; 7) | — | =0,046 | =0,026 |
| Мучительная | 5 (1,25; 7) | 6 (2; 7) | 3 (0; 5) | — | =0,002 | =0,040 |
| Вызывает страх | 2 (0; 7,5) | 1 (0; 6) | 0 (0; 2,5) | — | — | =0,042 |
| Напряжение | 8 (5; 8) | 7 (5; 8) | 5 (3,5; 7) | — | — | =0,005 |
| Тяжесть | 7 (3,25; 8) | 6 (4; 8) | 5 (1; 6) | — | =0,009 | =0,039 |
| Ноет | 5 (1,5; 8) | 6 (4; 8) | 5 (3; 7) | — | — | — |
Примечание. ЧРШболи — числовая рейтинговая шкала боли; Me (Q1; Q3) — медиана (интерквартильный размах); ЦГБ — цервикогенная головная боль.
Как следует из табл. 3, пациенты с ЦГБ редко использовали дескрипторы боли, свойственные мигрени («пульсирует», «сопровождается тошнотой», «раскалывается»), а если и использовали их, то интенсивность этих ощущений, как правило, была слабой. Так, например, только 5 (10,6%) из 47 пациентов оценили интенсивность «раскалывающей» ГБ как высокую, на 7—8 баллов. Остальные 14 (29,8%) пациентов отметили, что «голова раскалывается» легко (от 1 до 3 баллов) или умеренно (от 4 до 6 баллов). В результате в группе ЦГБ медиана для дескрипторов «раскалывается», «пульсирует», «сопровождается тошнотой» оказалась равной 0. В группах пациентов, страдающих мигренью, интенсивность этих ощущений была в среднем умеренной (и часто высокой), независимо от того, сочетается мигрень с ЦГБ или нет.
Также различия между группами пациентов с мигренью и ЦГБ выявлены по интенсивности дескрипторов аффекта — «утомляет» и «мучительная»: интенсивность этих дескрипторов выше в группах пациентов, страдающих мигренью, независимо от сопутствующей ЦГБ (см. табл. 3).
Дескрипторы «тяжесть» и «напряжение» пациенты всех трех групп использовали для описания неприятных ощущений, связанных как с ГБ («голова тяжелая»), так и с болью в шее («шея напряжена»). Интенсивность этих ощущений была в среднем высокой при мигрени и преимущественно умеренной при ЦГБ. Ощущение «ноющей» боли в шее было преимущественно умеренным во всех трех группах.
Таким образом, сравнивая результаты заполнения МБО пациентами с мигренью и ЦГБ (см. табл. 3), можно сделать вывод о том, что для описания типичного приступа ГБ пациенты, страдающие мигренью, используют большее число дескрипторов боли (и сопровождающих ее аффективных реакций), а также выбирают более высокий ранг их интенсивности. При этом наличие сопутствующей ЦГБ не влияет на результаты заполнения МБО.
Помимо боли в шее общим для пациентов всех групп было наличие скелетно-мышечной дисфункции, проявляющейся в ограничении подвижности суставов шейного и грудного отделов позвоночника и напряжении сопряженных с этими суставами мышц. У большинства пациентов выявлено ограничение подвижности в суставах С1—С2 и/или С2—С3 — потенциальных источниках ЦГБ. В соответствии с критериями включения у всех пациентов 2-й и 3-й группы ограничение подвижности этих суставов сопровождалось как локальной болезненностью, так и отраженной ГБ, провоцируемой специальным маневром. В 1-й группе ограничение подвижности этих суставов выявлено у 11 (31,4%) из 35 пациентов. Однако оно не сопровождалось отраженной ГБ, провоцируемой специальным маневром, и не полностью удовлетворяло критерию С.3. Поэтому эти клинические случаи не были нами интерпретированы как сочетание мигрени и ЦГБ.
Обсуждение
Цель нашего исследования состояля в том, чтобы оценить, будут ли характеристики боли, которыми пациенты обычно описывают приступ мигрени, изменяться под влиянием ЦГБ. Для этого мы применили МБО, содержащий основные дескрипторы, описывающие приступ мигрени («пульсирует», «сопровождается тошнотой»), а также дескриптор «раскалывается» (о ГБ), дающий представление об интенсивности приступа. По результатам нашего исследования достоверных различий по набору и интенсивности дескрипторов, использованных пациентами 1-й группы (мигрень) и 2-й группы (сочетание мигрени и ЦГБ), выявлено не было. Из этого можно сделать вывод о том, что ЦГБ при ее сочетании с мигренью практически не влияет на основные описательные характеристики боли, свойственные приступу мигрени. Иными словами, пациент, у которого ЦГБ сочетается с мигренью, для описания приступа ГБ будет использовать тот же набор дескрипторов, что и пациент, страдающий мигренью, не сочетающейся с ЦГБ. В таком случае при постановке диагноза есть большая вероятность того, что врач, ориентируясь только на описательные характеристики боли, может пропустить ЦГБ.
Возможности пропуска ЦГБ при диагностике ГБ посвящен ряд публикаций [18, 20, 26, 27]. В них обсуждаются две основные причины, по которым ЦГБ может быть пропущена. Первая причина — схожесть описательных характеристик ЦГБ и широко распространенной в популяции мигрени [18]. Вторая причина — сочетание ЦГБ и мигрени у одного пациента. В таких случаях пропуск ЦГБ еще более вероятен. Такое сочетание на практике встречается не так уж и редко. В частности, в нашей выборке пациентов с сочетанием ЦГБ и мигрени было почти в 2 раза больше, чем пациентов с мигренью, не сочетающейся с ЦГБ (рисунок).
В нашей работе мы провели анализ того, в каких случаях пациенты используют общие, а в каких различные наборы дескрипторов для описания приступа ГБ при мигрени и ЦГБ. Результаты анализа показали, что общие наборы дескрипторов пациенты используют при сочетании мигрени и ЦГБ. Если же эти две различные формы ГБ не сочетаются, то пациенты по большей части используют различные наборы дескрипторов (см. табл. 3). Различия в наборе используемых дескрипторов при мигрени и ЦГБ, по нашему мнению, обусловлены различиями в патогенезе этих форм ГБ.
В первую очередь это касается дескрипторов «пульсирует» и «сопровождается тошнотой». Хотя и нет единого мнения относительно нейробиологии пульсирующей боли при мигрени [28, 29], основным механизмом ее развития считается нейрогенное воспаление и вторичная вазодилатация, прежде всего сосудов твердой мозговой оболочки. Активация болевых рецепторов стенок сосудов приводит к активации сенсорной коры и формированию ощущения пульсирующей боли [2]. Что касается тошноты, то отдельного «центра рвоты» в головном мозге не существует. По данным позитронно-эмиссионной томографии, у пациентов, испытывающих ощущение тошноты перед приступом мигрени, наблюдается активация отделов мозга, участвующих в регуляции работы желудочно-кишечного тракта и прямо или косвенно связанных с ощущением тошноты и реализацией рвоты, в том числе ее респираторного компонента [30].
Нейроанатомическим образованием, реализующим приступ ЦГБ, является чувствительное ядро спинномозгового пути тройничного нерва — тригеминоцервикальное ядро. При ЦГБ источник боли расположен в субокципитальной области, а боль воспринимается в голове. Это происходит вследствие конвергенции первичных афферентных нейронов от смежных анатомических областей — субокципитальной области и головы — на вторичных нейронах тригеминоцервикального ядра. По сути, головная боль при ЦГБ является отраженной [17, 21, 31]. Отделы головного мозга, посредством которых реализуются ощущения пульсации и тошноты при мигрени, во время приступа ЦГБ могут быть неактивны. Это и объясняет различия в наборе дескрипторов боли, используемых пациентами с мигренью и ЦГБ (см. табл. 3).
По нашему опыту, чтобы выявить ЦГБ при ее сочетании с мигренью, необходимо учитывать и ее клинические признаки, опубликованные Международной группой по изучению ЦГБ, и ее диагностические критерии, рекомендованные в МКГБ-3 [7, 20]. При этом нужно учитывать, что критерий C.3 (ограничение подвижности ШОП и провокация приступа ГБ специальным маневром) требует умения проводить как специальные тесты, выявляющие ограничение подвижности суставов ШОП, так и специальные маневры. Поэтому для уточнения диагноза оптимально привлечение специалиста, владеющего навыками мануальной диагностики [22, 32]. Что касается критерия C.2 (ГБ существенно уменьшается или проходит параллельно с уменьшением или разрешением повреждения в ШОП), то мануальная терапия, рекомендованная как нелекарственный метод лечения ЦГБ, позволяет улучшить подвижность ШОП и добиться регресса ЦГБ [32—34]. При сочетании мигрени и ЦГБ успешное лечение сопровождается уменьшением интенсивности и частоты приступов мигрени.
В заключение необходимо заметить, что при сочетании мигрени и ЦГБ существует как возможность пропустить ЦГБ, так и противоположная возможность пропустить мигрень, что можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, ЦГБ и мигрень имеют такую общую клиническую характеристику, как односторонняя локализация ГБ. Эта характеристика стоит на первом месте в диагностических критериях ЦГБ, опубликованных Международной группой по изучению ЦГБ [14, 16, 35]; она же стоит на первом месте в диагностических критериях мигрени без ауры, опубликованных в МКГБ-3 [7, 14, 16, 20]. Во-вторых, такие симптомы, как боль и напряжение в шее — одни из основных клинических признаков ЦГБ, — достаточно часто сопутствуют и мигрени. Так, по данным популяционного исследования S. Ashina, преваленс боли в шее при мигрени составляет 76,2% [10]. Более того, боль и напряжение в шее могут не только предшествовать приступу мигрени, но и оставаться после приступа [7]. Боль и напряжение в шее коморбидны хронической мигрени и могут являться частью ее патогенеза [9, 36]. В нашей выборке умеренная ноющая боль и напряжение в шее беспокоили пациентов как с ЦГБ, так и с мигренью, независимо от их сочетания (см. табл. 3). В-третьих, при сочетании ЦГБ и мигрени третий диагностический критерий ЦГБ (ограничение подвижности ШОП и провокация приступа ГБ специальным маневром) будет положителен у всех пациентов. В итоге если при постановке диагноза ориентироваться только на клинические симптомы и диагностические критерии ЦГБ, то мигрень можно пропустить. Чтобы этого избежать, на первом приеме мы предлагали каждому пациенту заполнить МБО (содержащий основные дескрипторы мигрени) и давали инструкции, как описать типичный приступ ГБ, по поводу которого пациент обратился в клинику. Если отмеченные дескрипторы соответствовали характеристикам мигрени, при сборе жалоб и анамнеза мы уделяли особое внимание выявлению мигрени. Иными словами, мы использовали опросник не только для оценки интенсивности отдельных болезненных ощущений, сопровождающих приступ ГБ, но и как скрининговый инструмент выявления мигрени, что существенно облегчает процесс постановки окончательного диагноза и соответствует замыслу разработки МБО [37].
Что касается скелетно-мышечной дисфункции ШОП, то она выявлена у пациентов всех групп. Дисфункция суставов С1—С2 и/или С2—С3 — потенциальных источников ЦГБ — имелась не только у пациентов 2-й и 3-й групп (в соответствии с критериями включения), но также была выявлена примерно у трети пациентов 1-й группы, страдающих мигренью. Однако наличие дисфункции само по себе не может служить основанием для постановки диагноза ЦГБ, так как это не полностью удовлетворяет ее критерию C.3 [7].
Заключение
Таким образом, при сочетании мигрени без ауры с ЦГБ дескрипторы ГБ, сопровождающих ее неприятных ощущений и аффективных реакций будут характерны для мигрени; это подтверждают результаты использования МБО. Чтобы не пропустить ЦГБ, необходимо провести мануальную диагностику и применить специальные тесты, позволяющие выявить ограничение подвижности суставов ШОП и спровоцировать узнаваемый пациентом паттерн беспокоящей его ГБ. Само по себе ограничение подвижности суставов ШОП еще не означает наличия ЦГБ, даже если эти суставы являются ее потенциальным источником. При сочетании мигрени и ЦГБ может быть эффективна мануальная терапия, приводящая к восстановлению подвижности ШОП, регрессу ЦГБ, уменьшению интенсивности и частоты приступов мигрени.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.