В предыдущей публикации мы описали проявления центральной сенситизации (ЦС) и тактику фармакологического лечения боли при синдроме неудачной операции на позвоночнике [1]. За рамками указанной публикации осталось обсуждение роли послеоперационных рубцов в клинической картине синдрома, которые являются у большинства пациентов активным участником клинической презентации. Термин «синдром неудачной операции на позвоночнике» с деонтологической точки зрения можно признать не совсем корректным — и его можно заменить, например, термином «послеоперационный персистирующий синдром» (ПОПС) [2].
Нозологическая принадлежность ПОПС четко не определена. В Российской Федерации эта патология — удел неврологов, нейрохирургов и специалистов по минимально инвазивному лечению боли.
Рубцовая ткань предназначена для замены (восстановления) травмированных тканей. В физиологических условиях рубцовая ткань выполняет эту задачу, и разные зажившие слои по отдельности остаются независимыми. К сожалению, бывают случаи, когда этого не происходит, что влечет за собой клинические осложнения.
Полагают, что рубцы меняют проприоцептивную чувствительность окружающей их области из-за неправильного напряжения тканей. Вследствие этого патологическая афферентация может привести к последующей патологической эфферентации, способной активировать защитные постуральные двигательные паттерны, повышенную нейроваскулярную активность и болевые синдромы. Таким образом, термин «активный рубец» обозначает пролонгированную аномальную невральную активность, связанную с образованием адгезивных рубцов [3, 4].
Патологические рубцы и рубцы от ожогов часто являются причиной интенсивной боли [5, 6]. Выявлена корреляция боли с повышенным количеством подтипов С-волокон. Фактор роста нервов (который стимулирует эти С-волокна) также сенситизирует нейроны и способствует воспалению, высвобождая еще больше нейротрофических факторов. Центральная сенситизация оказывает пролонгированный эффект даже после заживления ран [7].
Постановка диагноза «активного», или симптомного, рубца — это только первый шаг. Далее необходимо оценить, действительно ли рубцовая ткань имеет отношение к проблеме пациента. Это можно проверить при помощи лечения и оказываемого им эффекта.
Цель исследования: 1) изучение роли послеоперационных рубцов у пациентов, перенесших оперативную декомпрессию поясничных и/или крестцовых корешков в клинической картине ПОПС; 2) изучение эффективности крема EMLA (ЭМЛА) и мануальных методов терапии в лечении активных послеоперационных рубцов. Критерии диагностики ПОПС, включения, исключения изложены ранее [1].
Материал и методы
Было сформировано три группы пациентов: 1) ранний ПОПС (рПОПС, n=23) — боль после операции уменьшалась, но продолжала значительно беспокоить пациента; 2) средний ПОПС (сПОПС, n=42) — боль после операции полностью прекращалась, но рецидивировала в период 6—12 мес; 3) поздний ПОПС (пПОПС, n=31) — рецидив боли происходил позже 12 мес после операции.
Методы исследования включали пальпаторную оценку порогов деформации кожи и мягких тканей [3, 4] и тензоальгометрию (альгометры производства Wagner Instruments) насадкой 1 мм2. Тензоальгометрия проводилась трижды с 5-минутным интервалом, для обработки использовали усредненный результат трех измерений.
Лечение включало два этапа. Первый этап — аппликация на область рубца и кожу вокруг рубца крема ЭМЛА, содержащего в качестве активных компонентов лидокаин и прилокаин (местные анестетики амидного типа). На кожу площадью около 10—15 см2 наносили толстым слоем примерно половину 5-граммового тюбика (около 2 г) и покрывали окклюзионной повязкой на 120 мин. Всего этап включал пять ежедневных аппликаций. Вторым этапом лечения была мануальная терапия методом растяжения кожи и прессуры мягких тканей [3, 4] до прекращения боли.
Статистическая обработка данных проведена с использованием программного пакета Statistica 12.0. Проверку на нормальность распределения признака осуществлялась с помощью W-теста Шапиро—Уилка. Описательный анализ включал определение среднего арифметического значения (X), ошибки среднего значения (m). Сравнительный анализ несвязанных групп основывался на определении достоверности разницы показателей по методу ANOVA, связанных групп — на T-критерии Уилкоксона. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.
Дизайн исследования был одобрен этическим комитетом Казанской государственной медицинской академии (протокол №6/10 от 27.06.07).
Результаты
Мануальная диагностика начиналась с определения барьеров мягких тканей в области рубца и на симметричном участке контралатеральной (здоровой) стороны [3, 4]. Тканевые барьеры не поддаются количественной оценке, так как представляют собой субъективное ощущение исследующего и требуют безупречного владения пальпаторной техникой. У всех пациентов отмечено уменьшение физиологического барьера кожи и мягких тканей в области рубца и вокруг него на 5—10 мм. При прессуре насадкой 1 мм2 альгометра у всех пациентов группы рПОПС выявлены триггерные зоны рубца (ТЗР) с воспроизведением (полным или частичным) характерного паттерна боли рубца. Такие же ТЗР обнаружены у всех пациентов других групп, но воспроизведение болевого паттерна выявлено у меньшего числа пациентов: в группе сПОПС — у 13 из 42, в подгруппе пПОПС — у 2 из 31. Примечательно, что для характеристики боли, возникающей при альгометрии, пациенты использовали дескрипторы «жгущая», «стреляющая», «щиплющая», «как множество иголок». При прессуре пальцем триггерных зон глубоких отделов рубца пациенты испытывали, как правило, либо простреливающую локальную боль, либо простреливающую боль с иррадиацией «по знакомому пути».
После первого этапа лечения (аппликация крема ЭМЛА) отмечен хороший эффект: повысились пороги боли мягких тканей в области рубца, отличия результатов до и после лечения имели статистическую значимость (таблица).
Тензоальгометрические показатели послеоперационных рубцов (кг/см2)
| Показатели | рПОПС, n=23 | сПОПС, n=42 | пПОПС, n=31 | P** | |||
| рубец | ЗС | рубец | ЗС | рубец | ЗС | ||
| Исходные | 21,2±12,5 | 86,8±34,2 | 51,5±23,2 | 87,9±34,5 | 61,3±33,6 | 91,6±37,9 | 0,0042 |
| После первого этапа лечения | 64,3±19,5 | 85,9±33,8 | 71,5±31,7 | 88,1±41,7 | 81,7±41,7 | 91,7±38,4 | 0,043 |
| После второго этапа лечения | 87,6±13,5 | 87,6±31,9 | 91,4±34,9 | 88,6±39,9 | 88,7±42,5 | 92,2±40,1 | >0,05 |
| p | 0,00045 | >0,05 | 0,0054 | >0,05 | 0,035 | >0,05 | — |
| p* | 0,0054 | >0,05 | 0,0043 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | — |
Примечание. p — значимость различий между исходными показателями и показателями после первого этапа лечения; р* — значимость различий между показателями после первого и после второго этапа лечения; р** — значимость различий между показателями тензоальгометрии области рубца разных групп ПОПС; ЗС — показатели тензоальгометрии здоровой (контралатеральной) стороны.
Мануальная терапия ТЗР требовала 20—30 мин на один сеанс, всего требовалось 5—8 сеансов для полного устранения боли.
Обсуждение
Наше многолетнее наблюдение и лечение пациентов с ПОПС показало, что в области послеоперационного рубца формируются ТЗР, в ряде случаев играющие значительную роль в оформлении клинической картины синдрома. Чем выше центральная сенситизация, тем раньше проявляется ПОПС и тем чаще в области рубца формируются активные ТЗР.
ТЗР могут воспроизводить паттерн дооперационной боли, а могут вызывать только локальную болезненность. Тем не менее даже ТЗР, вызывающая локальную болезненность, нарушает правильный локомоторный паттерн, что при сохранении причины может привести к стойкому нарушению двигательного стереотипа и формированию сателлитных триггерных зон. Лечение активных рубцов является неотъемлемой частью лечения ПОПС.
Проблема активных рубцов изучается достаточно давно [8]. В настоящее время в клинической практике используются разные методы лечения боли в рубцах: локальное охлаждение, увлажняющие и гидратирующие средства, массаж, силиконовые гели и пластыри, чрескожная электростимуляция, капсаицин, антигистаминные препараты, габапентин/прегабалин, стероиды, ботулинический токсин [9].
К сожалению, местные анестетики в настоящее время редко используются при лечении боли из рубца, и в основном в инъекционной форме, имеющей определенные ограничения и потенциальные осложнения и требующей обязательного участия врача. В повседневной практике оптимальными можно считать неинвазивные эффективные методы, не требующие обязательного участия врача. Так как болезненность мануального лечения может быть обусловлена периферической сенситизацией области рубца, целесообразно предварительное лечение местными анестетиками (ЭМЛА).
EMLA (eutectic mixture of local anesthetics) — эутектическая смесь местных анестетиков. Термин «эутектическая» означает, что после нанесения на кожу оба анестетика, изначально имеющие кристаллическую структуру, переходят в жидкое состояние, что облегчает абсорбцию через неповрежденные кожные покровы. Концентрация анестетиков в креме составляет всего 5%, что гарантирует его низкую токсичность, но их содержание в микрокаплях эмульсии достигает 80%, благодаря чему усиливаются обезболивающие свойства препарата. Кроме того, высокое содержание в нем воды обеспечивает хорошую гидратацию кожи, облегчая процесс всасывания. Сенсорная блокада после нанесения на кожу крема ЭМЛА 5% и выдержки в течение 1 ч эквивалентна сенсорной блокаде, которая развивается после внутрикожной инъекции 1% лидокаина [10], и, например, при заборе кожного трансплантата крем ЭМЛА также эффективен, как и инъекция лидокаина [11].
Глубина анестезии зависит не только от дозы препарата, но и от времени его нахождения на коже, которое должно составлять не менее 60 мин, а при обширных манипуляциях — до 120 мин. Экспериментально доказано, что после 60 мин экспозиции анестезия распространяется от поверхности кожи вглубь на 3 мм. Если экспозиция длится дольше, глубина анестезии значительно увеличивается, но не превышает 5 мм после 2 ч экспозиции [12]. Помимо анестезирующего действия крем ЭМЛА обладает и антибактериальным действием, причем даже более выраженным, чем у спиртосодержащих средств, предназначенных для дезинфекции кожи [13].
Показана высокая эффективность крема лидокаин/прилокаин при установке ортодонтических эластомерных сепараторов [14]. Систематический обзор использования крема ЭМЛА у новорожденных для обезболивания медицинских процедур (циркумцизии, венепункции, пункции артерий, поясничного прокола, установки чрескожного катетера) показал высокую анальгетическую эффективность крема и его безопасность [15, 16]. Показано, что 5% крем лидокаин/прилокаин эффективно уменьшает боль у детей с ожогами лица [17], эффективен для уменьшения боли при венепункции у взрослых [18].
Обзор исследований до 1993 г. показал, что основными ситуациями для назначения крема ЭМЛА являются случаи снятия боли, связанной с венепункцией или внутривенной катетеризацией, для которых было продемонстрировано значительно большее снижение боли, чем при плацебо, с эффективностью, эквивалентной спрею этилхлорида и инфильтрации лидокаином. В дерматологической хирургии крем ЭМЛА обеспечивает эффективное обезболивание у детей при выскабливании контагиозного моллюска и у взрослых при заборе кожного трансплантата. Явная эффективность крема ЭМЛА была показана при лечении остроконечных кондилом у мужчин и у женщин, и в этой ситуации он, по-видимому, представляет собой полезную альтернативу инфильтрации лидокаином. Крем ЭМЛА оказался эффективным и хорошо переносимым для облегчения боли, связанной с различными вмешательствами у взрослых и детей [19].
Изучение 12 клинических исследований безопасности крема ЭМЛА показало крайне низкую частоту его нежелательных эффектов, и все они были связаны с нарушением рекомендаций производителя (использование одномоментно больших количеств крема, нанесение его на большую площадь, увеличение времени экспозиции) или сопутствующими состояниями (сосудистые мальформации кожи, экзема). Назначение крема, согласно рекомендациям производителя, безопасно и эффективно [20].
Сравнение эффективности обезболивания аппликацией 5% крема лидокаин/прилокаин и инъекцией 1% лидокаина при биопсии вульвы показало, что оценка боли значительно была ниже у пациенток, которым проводилось обезболивание аппликацией крема, чем при обезболивании инъекцией лидокаина [21].
ЭМЛА не проникает в мышечные слои, является безопасным, весьма эффективным и простым в применении средством, сравнимым по эффективности с местной инфильтрацией промежности лидокаином при проведении эпизиотомии, и лучше переносится из-за уменьшения беспокойства по поводу иглы и болезненных инъекций [22].
Следует учесть, что все клинические исследования, доказавшие безопасность и эффективность крема лидокаин/прилокаин, проведены на эвтектической смеси ЭМЛА. Изменение любого компонента крема или его характеристик, в том числе связанных с технологией производства, может изменить фармакокинетику, эффективность и нежелательные явления препарата. Это означает только одно: нельзя переносить эффективность и безопасность крема ЭМЛА на другие препараты, содержащие лидокаин/прилокаин. И обратное: нельзя переносить нежелательные эффекты других препаратов, содержащих лидокаин/прилокаин, на крем ЭМЛА.
Второй этап — мануальное лечение ТЗР, по нашему мнению, проходит гораздо успешнее после предварительного лечения периферической сенситизации кремом ЭМЛА.
Выводы
1. Активные рубцы мягких тканей являются частой, но плохо диагностируемой причиной боли в локомоторной системе. Активные рубцы могут явиться причиной боли и функциональных нарушений в острой, подострой и хронической стадиях заживления травмированных тканей. В нашем исследовании активные рубцы являлись одной из причин боли при ПОПС как сразу после операции, так и через несколько лет после нее.
2. Мануальная терапия активных рубцов является безопасным и эффективным методом, однако требует совершенного владения мягкими мануальными техниками со способностью диагностики минимальных порогов тканей.
3. Крем ЭМЛА эффективно устраняет (уменьшает) периферическую сенситизацию и боль в области послеоперационного рубца и может использоваться в сочетании с мануальной терапией.
Работа поддержана Программой стратегического академического лидерства Казанского федерального университета.
This work was supported by the Program of Strategic Academic Leadership of the Kazan Federal University.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.