Хроническая боль является одной из основных глобальных проблем здравоохранения, затрагивая ¹/₃ взрослого населения ряда стран, снижая качество жизни пациентов и вызывая значительные социальные издержки [1—3]. Мировой опыт свидетельствует — попытки решения проблемы лечения хронической боли показали недостаточную эффективность традиционных фармакологических и хирургических подходов. Это дало импульс к созданию и развитию специализированных подразделений — мультидисциплинарных центров и клиник боли. В научной литературе доказывается эффективность и социальная значимость использования специализированных программ в лечении хронических болевых синдромов и развития противоболевых служб [4—6].

Как правило, противоболевая помощь оказывается на нескольких уровнях. Международная ассоциация по изучению боли объектом первого уровня называет «мультидисциплинарный центр боли», укомплектованный медицинскими работниками с опытом работы в области управления болью, включая врачей, медсестер, психологов, физиотерапевтов, социальных работников. Команда должна работать вместе и уметь эффективно оценивать и лечить любую болевую проблему. Обязательным требованием является возможность обучения и образования медицинских работников, а также проведения научных исследований в центре. «Мультидисциплинарная клиника боли» (учреждение уровня 2) должна поддерживать те же стандарты мультидисциплинарного центра боли, но при этом может не иметь возможности для обучения и исследований. Дальнейшая классификация включает «программы болевого синдрома», которые обеспечивают мультидисциплинарный уход за одним типом боли, и «программы одномодальной терапии», которые обеспечивают один тип лечения [7].

Примеры работы и успехи в лечении хронической боли на базе специализированных медицинских подразделений вновь поднимают вопрос о целесообразности создания подобной службы в Российской Федерации. В настоящее время Российским обществом по изучению боли (РОИБ) проводится активная деятельность по организации противоболевой помощи и созданию центров и клиник лечения боли [8, 9].

Несомненно, знакомство с работой ведущих европейских клиник является существенной помощью по работе в этом направлении. Поэтому с 4 ноября по 6 декабря 2019 г. при поддержке РОИБ и гранта Европейской ассоциации по изучению боли состоялась моя стажировка в Лювенском алгологическом центре Университетского госпиталя г. Лювен (Бельгия).

Университетский госпиталь г. Лювен — один из крупнейших европейских университетских клинических центров на 1995 коек, в котором работают более 9000 сотрудников. Включает в себя четыре университетских городка (кампуса) — Gasthuisberg, Pellenberg, Sint-Pieter и Sint-Rafaël, в которых оказывается медицинская помощь как стационарно, так и амбулаторно. В структуре клиники UZ Leuven работают десятки отделений по всем направлениям медицины. Кроме того, университетский медицинский госпиталь Лювена представляет собой центральное медицинское учреждение Фландрии (область Бельгии), объединяя 29 региональных клиник в единую сеть с целью оптимизации качества и эффективности ухода за пациентами, обучения специалистов, проведения медицинских исследований и осуществления управления здравоохранения.

Университетский госпиталь — это многопрофильное медицинское учреждение, где методы лечения инициализируются и используются задолго до того, как их будут широко применять в других клиниках. Эталоном качества современной медицинской помощи в Университетской медицинской школе Лювена считают обязательную причастность врачей к исследовательской работе. Необходимо, чтобы каждый врач в клинике был знаком с ходом и результатами проводимых исследований. А еще лучше, чтобы сам принимал в них непосредственное участие. Университетский госпиталь Лювена — одна из самых высокооснащенных клиник в Европе. Современное диагностическое или лечебное оборудование появляется в этой клинике практически сразу же после сертификации в Евросоюзе.

Лювенский алгологический центр, возглавляемый профессором Бартом Морлионом, располагается в кампусе Pellenberg, где оказывается амбулаторная и реабилитационная помощь пациентам с различными болевыми синдромами. В штате сотрудников анестезиологи, физиотерапевты, специалисты по реабилитации, психотерапевты. Истории болезни пациентов ведутся в электронном виде. Единая история болезни содержит информацию по пациенту как из региональных клиник, так и из университетских кампусов, что делает ознакомление с анамнезом пациента проще: когда и какие процедуры проводились, какие заболевания у пациента, какие препараты и в каких дозировках он принимал. Врачами алгологического центра активно используются шкалы, тесты и опросники, адаптированные для заполнения в истории болезни. Обязательным элементом перед проведением процедур является оценка болевого синдрома пациентом по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), а также построение графиков ВАШ при динамическом наблюдении.

Направление пациентов в алгологический центр осуществляется из региональных клиник по направлениям ортопедов, неврологов, физиотерапевтов и других специалистов. На первичный осмотр пациента врачам выделяется 1—2 часа, на повторные консультации при динамическом наблюдении пациента — не менее 30 мин. На интервенционные методы лечения направления дают врачи алгологического центра или из региональных клиник. Они указывают диагноз с болевым синдромом и рекомендуемую процедуру, например: «люмбоишиалгия справа на фоне фораминального стеноза L5—S1, рекомендуется трансфораминальная эпидуральная инфильтрация S1 корешка справа» или «цервикобрахиалгия справа на фоне спондилоартроза С3—С7, рекомендуется фасеточная инфильтрация С3—С7 справа». До проведения процедур у пациентов, кроме осмотра врача, должны быть проведены нейровизуализационные (КТ, МРТ) и нейрофизиологические (ЭНМГ) методы исследования.

В центре широко применяются интервенционные методы лечения болевых синдромов: КТ-контролируемые блокады, блокады под контролем УЗ, диагностические блокады. В зависимости от патологии и цели (диагностика или лечение) используются симпатические блокады, блокады корешков, эпидуральные блокады, трансфораминальные блокады, блокады и деструкции в области фасеточных суставов. Перед процедурой с пациентом обязательно проводится беседа: уточняются наличие болевого синдрома и его выраженность по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ), наличие противопоказаний (аллергические реакции, коагулопатии), пациенту объясняется, какая процедура планируется, и берется согласие на процедуру. Блокады проводятся врачами, проходящими обучение в алгологическом центре под контролем сотрудников центра. Обязательным является постоперационный мониторинг пациента в течение 1 ч. Затем пациент продолжает наблюдение у врача с целью определения дальнейшей тактики лечения.

Большую часть амбулаторных пациентов составляли пациенты с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. За время стажировки с врачами клиники обсуждались тактика ведения, диагностические и лечебные возможности при различных болевых состояниях. Важным принципом в тактике ведения пациентов является профилактика хронизации болевого процесса, поэтому интервенционные методы лечения зачастую проводятся пациентам с болевыми синдромами без выраженного неврологического дефицита (внешне пациенты выглядят довольно благополучно, имея при этом боль).

Блокады периферических нервов, сакроилеальных сочленений, грушевидной мышцы врачами клиники осуществляются под контролем ультразвука. С диагностической и лечебной целями комплексных регионарных болевых синдромов, фантомных болей, цереброваскулярных головных болей, невралгии тройничного нерва в алгологическом центре широко применяются симпатические блокады звездчатого узла, симпатических стволов. Обязательными условиями при проведении симпатических блокад являются измерение локальной температуры и оценка вегетативной реакции до и после процедуры. Для коррекции спастичности, например при посттравматических повреждениях спинного мозга, используется эпидуральная установка помп для введения миорелаксантов (баклофен). Интратекальное введение лекарственных веществ позволяет уменьшить их дозировку и нежелательные явления при сохранении терапевтического эффекта. При проведении некоторых блокад, в частности блокады полового нерва, навигация осуществляется с помощью электронейростимуляции. Также в центре часто применяются внутривенные инфузии и тесты с лидокаином (линизолом), кетамином для определения эффективности проводимого лечения и выявления плацебо-эффекта.

Еженедельно сотрудники алгологического центра собираются для проведения консилиумов. Врачами различных специальностей с привлечением физиотерапевтов и психотерапевтов обсуждаются пациенты со сложными клиническими ситуациями и резистентными болевыми синдромами, таким образом осуществляется мультидисциплинарное лечение пациента.

В Лювенском алгологическом центре на постоянной основе проводятся лекции для сотрудников ведущими специалистами, непосредственно участвующих в лечении пациентов с болевыми синдромами, в том числе физиотерапевтами, психотерапевтами. В программе освещаются вопросы механизма болевых синдромов, диагностики, лечения и реабилитации пациентов с различными болевыми синдромами (особенно хроническими). Обсуждается тактика взаимоотношений между доктором и пациентом с акцентом на конкретные клинические примеры, требующие от врача особого подхода. Большое внимание уделяется новейшим международным рекомендациям по ведению пациентов с болевыми синдромами и возможностям комплексной реабилитации больных, использованию различных групп медикаментозных препаратов в лечении боли, их сочетанному применению, тактике ведения пациентов. Таким образом, происходит постоянный обмен новыми данными по различным направлениям алгологии.

Сотрудниками центра на регулярной основе проводятся лекции для пациентов с хроническими болями и членов их семей. Врачи разных специальностей объясняют, что такое боль, как она становится хронической, связь боли с эмоциональной сферой, как вести себя в данных ситуациях, какие методы лечения существуют на данный момент, показания и противопоказания к ним, какие врачи занимаются лечением боли и их роль, что является элементом когнитивно-поведенческой терапии. Лекции, проводимые врачами различных специальностей, проходят в виде общения с пациентами, параллельно обсуждаются возникшие вопросы.

Помимо работы в реабилитационном центре, сотрудники алгологического центра на регулярной основе консультируют пациентов различных отделений основного госпиталя. Консультации алгологов назначают лечащие врачи, когда речь идет о болевых синдромах, не укладывающихся в клиническую картину, или о некупируемых болевых синдромах. За время стажировки были представлены пациенты ортопедического отделения (после травм и эндопротезирований), пациенты хирургических отделений (после операций, хронические остеомиелиты, боли на фоне ишемических сосудистых заболеваний), пациенты с висцеральными болями, онкологические пациенты, пациенты с ревматологическими заболеваниями и др. Данные пациенты на протяжении всего времени нахождения в госпитале наблюдались врачами алгологической поддерживающей команды с целью подбора и оптимизации противоболевого лечения.

За время стажировки я также присутствовал на нейрохирургических операциях: нейротомии большеберцового нерва у пациента со спастическим гемипарезом после инсульта и стереотаксической операции (установка стимуляторов подкорковых ядер) при болезни Паркинсона. Как известно, болевые синдромы при этих заболеваниях встречаются довольно часто, и лечение, направленное на улучшение и профилактику осложнений этих заболеваний, в дальнейшем приводит к более эффективному лечению болевых синдромов.

Для ведения пациентов с травмами и послеоперационных пациентов выделяются врачи для лечения острых болей, задачей которых является адекватное обезболивание и ведение пациентов в послеоперационном периоде. Широко используются помпы для эпидурального и регионального введения препаратов (в основном наркотических анальгетиков), которые устанавливаются от 1 до 7 дней в зависимости от вида оперативного вмешательства, например после операций на брюшной полости до 3 дней, на грудной клетке до 7. В послеоперационном периоде осуществляется контроль за эпидуральной, региональной (используется межлестничный доступ при травмах и операциях на верхних конечностях), внутривенной или оральной анестезией; оценка ее адекватности и решение вопроса о ее прекращении.

Подготовка сотрудников для алгологических центров в Бельгии проходит в два этапа: во-первых, постуниверситетская ординатура по анестезиологии (в Бельгии она длится 5 лет), во-вторых, двухгодичная специализация по алгологии.

В структуру университетского госпиталя входит паллиативная поддерживающая команда, деятельность которой направлена на угрожающие жизни состояния и улучшения качества жизни пациентов. Паллиативная помощь может назначаться в различные фазы заболевания и включает в себя физическую помощь при боли, тошноте, запорах, одышке, делирии и т.д.; социальную и психологическую помощь для пациента и его родственников. В работе используются обучающие программы, брошюры, анкетирование пациентов, направленные на помощь при различных состояниях, в том числе терминальных. Сотрудники паллиативной команды работают в тесном сотрудничестве с врачами алгологического центра.

Полученные в ходе стажировки знания могут быть использованы как в повседневной практике ведения пациентов с болевыми синдромами, так и в организации специализированных алгологических центров и клиник.

Хотелось бы выразить благодарность Российскому межрегиональному обществу по изучению боли за предоставленную возможность стажировки в ведущей европейской клинике боли.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.