Введение

Травмы периферических нервов конечностей приводят к значительному снижению качества жизни и инвалидности преимущественно молодых, ранее здоровых людей трудоспособного возраста [1]. У мужчин частота повреждений периферических нервов значительно выше, чем у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 5:1 [2].

По данным K. Bergmeister и соавт. (2020), у большинства (93%) пациентов с травмами верхних конечностей изолированно повреждаются отдельные нервы, из которых 66% — срединный, 24% — локтевой и 10% — лучевой. При сочетанных повреждениях нервов чаще встречаются травмы срединного и локтевого нервов (94%). Наиболее часто травмируется только одна рука, при этом в 60% случаев — левая, травма правой руки составляет 40% [1]. M. Karsy и соавт. (2019) сообщают, что частота повреждения нервов при травмах верхних конечностей составляет 43,8 на 1 млн человек в год. Средний возраст пациентов 38,1±0,05 года, 74,3% пациентов — мужчины [3].

Затраты на одного пациента с повреждениями периферических нервов составляют 47 004 ±185 долларов США со средним увеличением на 4623 доллара США в год и совокупным годовым темпом роста 9,59% [3]. По сравнению с другими частыми травмами рук, такими как, например, перелом дистального отдела лучевой кости, затраты на травмы нервов либо сопоставимы, либо выше [4].

Повреждения периферических нервов могут быть результатом прямой травмы мягких тканей или последствием переломов костей [5]. Наиболее часто травмы нервов верхних конечностей возникают в результате мотоциклетных и автомобильных аварий (59,4%) [6, 7]. Другой частой причиной являются ножевые ранения, порезы стеклом и другие подобные травмы мягких тканей рук [8—10]. Кроме того, отмечено, что локтевой нерв подвергается высокому риску травматизации при хирургических вмешательствах по поводу переломов дистального отдела плечевой кости, а также может повреждаться в результате формирования послеоперационных рубцово-спаечных изменений [11, 12]. По данным литературы, частота послеоперационной нейропатии локтевого нерва колеблется от 0 до 51%, составляя в среднем 13% [13, 14].

Повреждения локтевого нерва значительно ограничивают повседневную и профессиональную деятельность человека [15]. Многие пациенты с тяжелыми травмами локтевого нерва вынуждены менять профессию, а некоторым приходится бороться с постоянными бытовыми ограничениями, что значительно снижает качество жизни. Это связано с выраженным нарушением двигательной функции кисти в результате одновременного поражения мышц гипотенара, червеобразных, межкостных мышц, мышцы, приводящей большой палец, и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца [16]. Нарушение функции указанных мышц кисти приводит к формированию контрактуры по типу «когтистой лапы». Кроме того, повреждения локтевого нерва сопровождаются гипестезией, анестезией мизинца и ульнарной поверхности безымянного пальца. Прогноз функционального восстановления при травме локтевого нерва, независимо от уровня повреждения, обычно менее благоприятен по сравнению с таковым при травме срединного или лучевого нервов [16, 17].

Наиболее тяжелым видом повреждения нерва является его полное анатомическое разобщение (V степень по классификации Sunderland 1951 г.), что соответствует нейротмезису по классификации Seddon (1943 г.). В зависимости от величины диастаза между проксимальным и дистальным концами поврежденного нерва такое повреждение разделяют на три группы: менее 1 см, до 5 см и более 5 см [18]. В случае диастаза между концами нерва менее 1 см оптимальным вмешательством является сшивание нерва (прямая нейрорафия). Такое вмешательство приводит к хорошему функциональному результату, что делает его «золотым стандартом» восстановления целостности нерва [19, 20]. В случаях, когда диастаз между нервами превышает 1 см, сближение концов нерва приводит к их ишемии, формированию концевых невром и отсутствию функционального восстановления. Показано, что растяжение периферического нерва более чем на 10% от его длины в состоянии покоя снижает кровоток на 50% [21]. Таким образом, аутотрансплантация нерва является операцией выбора при диастазе до 5 см. Альтернативным вариантом является применение искусственных нервных кондуитов (нервных проводников, искусственных нервных графтов), то есть изделий, предназначенных для направленного роста аксонов, способствующих регенерации поврежденного нерва, которые имплантируются в организм, однако в настоящее время отсутствуют изделия, разрешенные для применения в клинической практике [22, 23]. По данным ряда авторов, рассматривается применение искусственных нервных проводников при диастазе менее 3 см [24, 25]. В случае протяженного диастаза (более 5 см) показано применение васкуляризированных нервных аутотрансплантатов [26], а в случаях недоступности проксимальной культи альтернативными вариантами считаются перенос нерва и нейрорафия «конец в бок» [5, 18, 27]. По данным литературы, в случае неудачной первичной нейрорафии для восстановления целостности нерва при повторном вмешательстве требуется аутопластика с длиной трансплантата в среднем 4 см [27]. Помимо величины диастаза для выбора хирургической тактики при травме локтевого нерва важное значение имеет уровень его повреждения. S. Ghoraba и соавт. (2019) предложили алгоритм выбора тактики хирургических вмешательств при полном анатомическом повреждении локтевого нерва в зависимости от анатомической локализации травмы [28].

По данным литературы, примерно у 3—5% всех пациентов с травматическими или ятрогенными повреждениями периферических нервов развиваются концевые невромы, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом [29]. Перед проведением прямой нейрорафии или аутопластики поврежденного нерва обязательным является иссечение невромы и рубцовой ткани до уровня, пока не будут обнаружены организованные нервные пучки. Выявление невромы проксимального конца нерва, оценка ее размеров, определение длины предполагаемого диастаза — важный фактор предоперационного планирования.

Цель исследования — продемонстрировать эффективность комбинированного применения биодеградируемых материалов и реваскуляризации аутотрансплантата на примере клинического случая хирургического лечения посттравматической нейропатии левого локтевого нерва на уровне нижней трети предплечья после несостоятельной первичной нейрорафии.

Клинический случай

Пациент В., 48 лет, поступил в нейрохирургическое отделение с жалобами на выраженное нарушение активных движений IV—V пальцев, нарушение мелкой моторики, чувство онемения в пальцах левой кисти, выраженную локальную болезненность проксимальнее послеоперационного рубца на предплечье. Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) составила 9 баллов, результаты оценки по шкале нейропатической боли (DN4) — 8 баллов, оценки функциональных нарушений руки, плеча и кисти по опроснику нарушения движений плеча, предплечья и кисти (DASH) — 75 баллов, по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) — 2 балла и 1 балл соответственно.

Анамнез. Пациент получил травму левого предплечья при неосторожном обращении с циркулярной пилой. В первые сутки после травмы была выполнена нейрорафия локтевого и срединного нервов на уровне нижней трети предплечья. В послеоперационном периоде отмечалось частичное восстановление моторики I—III пальцев левой кисти, но сохранялся выраженный парез IV—V пальцев с формированием контрактуры по типу «когтистой лапы» (рис. 1).

Рис. 1. Вид кисти и предоперационная разметка. Контрактура по типу «когтистой лапы».

Отмечены проекция локтевого нерва, гороховидная кость.

По результатам ультразвукового исследования (УЗИ) левого локтевого нерва отмечались признаки формирования внутриствольной невромы в области нейрорафии, эхогенность нерва снижена, дифференцировка нервных волокон отсутствует, признаков регенерации нет. Вокруг нерва визуализируется рыхлая рубцовая ткань протяженностью около 3—4 см (рис. 2). По данным электронейромиографии — признаки полного аксонального поражения левого локтевого нерва на уровне предплечья.

Рис. 2. Ультразвуковое исследование левого локтевого нерва через месяц после первичной нейрорафии.

1 — дистальная культя поврежденного локтевого нерва; 2 — проксимальная культя; 3 — концевая неврома; 4 — рубцовая ткань в области нейрорафии.

Учитывая жалобы, данные анамнеза, неврологического осмотра, инструментальных методов обследования, было принято решение о проведении нейрохирургического вмешательства. Выполнена операция: ревизия, декомпрессия, невролиз, выделение в канале Гийона, микрохирургическая нейрорафия левого локтевого нерва с использованием многопучкового аутотрансплантата левого икроножного нерва, биодеградируемых материалов; реваскуляризация аутотрансплантата соединительнотканным лоскутом на сосудистой ножке (рис. 3). Необходимость применения аутотрансплантата обусловлена значительным диастазом (5 см) между проксимальным и дистальным концами локтевого нерва после иссечения внутриствольной невромы. В качестве мембраны, отделяющей анастомоз от окружающих тканей, а также внешнего каркаса использовался материал «ЭластоПОБ». Для поддержания гомеостаза, улучшения репаративных процессов в качестве биомиметика, а также с целью профилактики образования рубцов в области анастомоза применялся биоматериал «СфероГель». В ходе работы использовался микрохирургический инструментарий, операционный микроскоп, нерассасывающийся шовный хирургический материал с монофиламентной нитью Prolene 6—0 (45 см). В качестве аутотрансплантата применялся икроножный нерв протяженностью 15 см, выделенный на голени малоинвазивным методом с использованием сосудистой петли Vollmar.

Рис. 3. Интраоперационные фото: сформированный анастомоз между многопучковым аутотрансплантатом, проксимальным и дистальным отделом поврежденного локтевого нерва и артерия, выделенная из окружающих мягких тканей (а); конечный вид анастомоза с реваскуляризацией, окруженного гелевой композицией «СфероГель» и мембраной «ЭластоПОБ» (б).

Схема выполненного вмешательства представлена на рис. 4.

Рис. 4. Комбинированное применение биодеградируемых материалов, многопучковой пластики и васкуляризированного лоскута (схема).

1 — локтевой нерв; 2 — многопучковый аутотрансплантат; 3 — питающая артерия; 4 — мембрана «ЭластоПОБ»; 5 — гелевая композиция «СфероГель».

Результаты

В раннем послеоперационном периоде наблюдался стойкий регресс локального болевого синдрома, сохраняющийся в течение всего периода наблюдения.

Согласно результатам УЗИ через 3 мес, данных за наличие невромы в зоне операции нет (адекватный анастомоз), признаков компрессии, деформации локтевого нерва не выявлено, в месте сшивания аутоневральных трансплантатов отмечается регенерация нервных пучков (рис. 5).

Рис. 5. Ультразвуковой контроль многопучковой пластики с применением биодеградируемых материалов и реваскуляризации трансплантата.

Поперечный срез (а) и схема (а1): визуализируются все три ствола аутотрансплантата с регенерирующими нервными пучками в их толще. Продольный срез (б) и схема (б1): определяются регенерирующие нервные пучки вдоль аутотрансплантата.

При контрольном осмотре пациента через 3 мес отмечалось нарастание силы в IV—V пальцах левой кисти. Наблюдалась положительная динамика по результатам опросников: ВАШ — 0 баллов, DN4 — 1 балл, DASH — 32 балла, HADS — 2 балла и 1 балл. Сам пациент высказывал высокую удовлетворенность оперативным вмешательством.

Заключение

Аутопластика является «золотым стандартом» восстановления целостности нервного ствола в случае протяженного дефекта периферического нерва. Достигнутая при комбинированном использовании биодеградируемых материалов и реваскуляризации аутотрансплантата состоятельность анастомоза, отсутствие формирования концевых невром, признаки регенерации нервных пучков свидетельствуют об эффективности методики. Применение биодеградируемых материалов способствует поддержанию гомеостаза, улучшению репаративных процессов, снижает патологическое влияние рубцово-спаечного процесса в области вмешательства, препятствуя адгезии рубцовой ткани в области прорастания нервных пучков. Реваскуляризация соединительнотканным лоскутом уменьшает риск развития ишемии трансплантата. Забор аутотрансплантата предпочтительно выполнять малоинвазивными методами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Федяков А.Г., Горожанин А.В., Древаль О.Н., Греков Д.Н.

Сбор и обработка материала — Федяков А.Г., Сиднева Л.А., Разин М.А., Плиева З.Х.

Статистический анализ данных — Федяков А.Г., Разин М.А.

Написание текста — Федяков А.Г., Сиднева Л.А., Разин М.А., Плиева З.Х., Чапандзе Г.Н.

Редактирование — Горожанин А.В., Древаль О.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.