Список сокращений

НТН — невралгия тройничного нерва

ММУ — мостомозжечковый угол

ГФС — гемифациальный спазм

ВМА — верхняя мозжечковая артерия

Шкала BNI — шкала Barrow Neurological Institute (оценка лицевой тригеминальной боли)

BPI — Brief Pain Inventory (вопросник для пациента для самооценки боли)

Введение

Симптомокомплекс невралгии тройничного нерва (НТН) представлен пароксизмами болей в зонах иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва с внезапными обострениями и ремиссиями, а также наличием курковых зон и отсутствием неврологических выпадений [1].

НТН по своей этиологии делится на классическую (вызванную васкулярной компрессией корешка тройничного нерва) и вторичную (вызванную другими причинами — опухолями, сосудистыми мальформациями, очагами демиелинизации при рассеянном склерозе) [1].

Мы представляем пациентку с менингиомой задней поверхности пирамиды височной кости, которая манифестировала проявлениями вторичной НТН, а в качестве одного из методов лечения подвергалась стереотаксическому гамма-облучению.

Цель исследования — обсуждение следующих вопросов: 1) клиническое наблюдение за менингиомой, подвергавшейся радиохирургии; 2) течение вторичной НТН у пациентки с менингиомой верхушки пирамиды, характеристика болей до и после радиохирургии; 3) выбор лучшей лечебной опции для этих пациентов.

Клинический случай

Больная М., 58 лет, поступила в отделение нейрохирургии ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2» Санкт-Петербурга (далее — ГБУЗ ГМПБ №2) с жалобами на пароксизмы болей в левой половине лица. Считала себя больной в течение 10 лет, когда возникли проявления НТН с преимущественным поражением второй ветви. Пациентка проходила повторные курсы консервативной терапии под наблюдением невролога с временным снижением интенсивности болевого синдрома. Первая магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга выполнена через 5 лет от начала заболевания. При исследовании выявлена опухоль верхушки пирамиды височной кости размерами 15×20×19 мм, объем опухоли составил 3,3 см³. После выполнения МРТ и установки диагноза пациентка была консультирована нейрохирургом в одном из стационаров города. Из предложенных лечебных опций больная выбрала радиохирургию и подверглась стереотаксическому гамма-облучению опухоли на аппарате Leksell Gamma Knif 4C. Доза облучения в изоцентре составила 24 Гр, по краю опухоли — 12 Гр. Облучения тройничного нерва не проводилось. Осложнений не отмечалось, пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. На 4-м месяце боли стихли, но затем возобновились с прежней интенсивностью.

По данным контрольной МРТ, был достигнут контроль роста опухоли, при динамической МРТ через 3 года размеры опухоли стали даже несколько меньше исходных — 16×12×12 мм (рис. 1), но боли сохранялись, носили интенсивный характер и изнуряли больную.

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга с контрастным усилением в аксиальной проекции. Менингиома верхушки левой пирамиды височной кости с компрессией левого тройничного нерва.

Приступообразные боли возникали в зоне иннервации второй ветви тройничного нерва, также имелась курковая (триггерная) точка на верхней губе. Приступы болей провоцировались приемом пищи, чисткой зубов, холодным воздухом. Прием карбамазепина значительно снижал интенсивность болевых приступов. При поступлении в отделение нейрохирургии ГБУЗ ГМПБ №2 пациентка принимала 1200 мг карбамазепина в сутки, достигался частичный контроль болевых пароксизмов. На фоне медикаментозной терапии по визуальой аналоговой шкале оценивала среднюю интенсивность болей на 8 баллов. По шкале BNI — IV (боль не контролируется приемом медикаментов) [2]. При этом при самооценке по 10-балльной BPI пациентка отмечает значительное ухудшение качества жизни — снижение настроения до 8 баллов, помехи трудовой деятельности на 4 балла, нарушение взаимоотношений с окружающими до 8 баллов [3].

До поступления в наше отделение больная обращалась в несколько нейрохирургических отделений, где ей предлагались разные опции, в том числе радиочастотная деструкция гассерова ганглия.

При консультации в нашем отделении (консультант — проф. Ю.А. Шулев) было высказано мнение, что для данной пациентки лучшей опцией является хирургия — тотальное удаление опухоли и декомпрессия тройничного нерва. Пациентка приняла это предложение.

Интраоперационные данные

Больная была оперирована в положении на правом боку из ретросигмовидного доступа.

При визуализации опухоли на 1,5—2 см вокруг солидного компонента опухоли отмечалась гиперваскуляризированная зона, представленная капиллярами с артериовенозными шунтами, интенсивно кровоточащими при минимальной травматизации. Матрикс опухоли занимал верхушку пирамиды и распространялся в передние отделы внутреннего слухового прохода, до переднего края яремного отверстия. Каудально опухоль распространялась до заднего края внутреннего слухового прохода, натягивая вестибулокохлеарную группу нервов, а орально — росла до верхнего каменистого синуса и края намета мозжечка.

Матрикс опухоли был хорошо васкуляризирован, при его отделении от кости отмечалась интенсивная кровоточивость. Окружающие арахноидальные оболочки были плотно сращены с капсулой опухоли (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационное фото. Положение пациента на правом боку, ретросигмовидный доступ.

Инъецированная новообразованными сосудами твердая мозговая оболочка, ткань опухоли багрового цвета, васкуляризированная (1). На переднем плане комплекс VII—VIII нервов (2).

На первом этапе капсула опухоли была отделена от вестибулокохлеарной группы, внутреннего слухового прохода, а также от нижней стенки верхнего каменистого синуса.

Тройничный нерв удалось увидеть только тогда, когда была резецирована практически вся опухоль — пятый нерв был смещен орально и натянут на верхнем полюсе опухоли. Узел опухоли был интимно связан с мостом и закрывал тройничный нерв. Капсула опухоли прочно спаяна с тройничным нервом. Истонченный и растянутый тройничный нерв поэтапно отделен от опухоли. Опухоль удалена полностью, ее матрикс коагулирован (Simpson II) (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационное фото. Положение пациента на правом боку, ретросигмовидный доступ.

а — удаляется фрагмент опухоли (1); б — после удаления опухоли виден тройничный нерв (2), который был смещен опухолью краниально, под тройничным нервом петля верхней мозжечковой артерии (3); в — тройничный нерв (2) смещается в сторону — под ним петля основного ствола верхней мозжечковой артерии (3).

Орально у основания нерва петлей входила верхняя мозжечковая артерия (ВМА), основной ствол и бифуркация которой также имели арахноидальные спайки с мостом. В основании тройничного нерва была визуализирована мощная вена, пересекающая нерв. Петля ВМА и вена мобилизованы, после чего вена была коагулирована и пересечена, а петля ВМА отведена от тройничного нерва и изолирована от него тефлоновой ватой (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационное фото. Положение пациента на правом боку, ретросигмовидный доступ.

а — тройничный нерв (1) после удаления опухоли, справа верхняя мозжечковая артерия (2); б — верхняя мозжечковая артерия (2) отведена в сторону от тройничного нерва (1); в — между нервом (1) и верхней мозжечковой артерией (2) уложен тефлоновый имплант (3).

Течение послеоперационного периода было благоприятное, боли в лице полностью регрессировали. Пациентка не испытывала болей спустя 6 мес и 1 год после операции согласно данным телефонного интервью (шкала BNI I — боли в лице отсутствуют).

Обсуждение

Опухоли ММУ являются достаточно частой причиной развития вторичной НТН. По данным разных авторов, от 1 до 9,9% случаев НТН обусловлены опухолями ММУ [4, 5]. В нашем отделении с 1998 по 2023 г. были оперированы 553 пациента с типичными проявлениями НТН, из них у 25 выявлены опухоли ММУ, что составило 4,5%. Ранее авторами уже публиковалась работа на эту тему, интересно, что в 2011 г. частота встречаемости вторичной НТН в нашей серии составляла 5,8% [6, 7].

Наиболее часто причиной развития вторичной НТН являются эпидермальные опухоли (холестеатомы). Частота развития НТН у пациентов с холестеатомами ММУ достигает 76,9% [5]. Менингиомы и невриномы являются более редкими причинами развития НТН, но, по данным ряда авторов, боли в лице могут сопровождать до 35% пациентов с менингиомами ММУ и до 10% — с невриномами этой локализации [4]. Кроме того, описаны случаи возникновения вторичного гемифациального спазма (ГФС) при опухолях ММУ [6—8].

Интересен вопрос механизма развития НТН и ГФС (два наиболее часто встречающихся синдрома нейроваскулярной компрессии) у пациентов с опухолями. Причиной классической НТН давно и убедительно признана васкулярная компрессия корешка тройничного нерва, приводящая к демиелинизации в зоне входа корешка тройничного нерва в мост. К возникновению вторичной невралгии и других симптомов нейроваскулярной компрессии при опухолях ММУ могут приводить различные механизмы за счет как прямой, так и опосредованной компрессии нерва. В ряде случаев опухоли прижимают артериальный сосуд к корешку тройничного нерва или деформируют нерв, прижимая его к артериальному сосуду, что вызывает механизм развития заболевания, аналогичный механизму классической НТН. Опухоли вызывают изменение обычных анатомо-топографических взаимоотношений между нейроваскулярными структурами, провоцируя формирование нейроваскулярного конфликта, при этом сами опухоли не всегда оказывают значимое воздействие на нерв. Какая причина вызывает возникновение болей при холестеатомах — остается не всегда понятным, так как в ряде случаев нерв интактен и не подвергается компрессионному воздействию. В этих ситуациях, вероятно, имеет значение раздражение нерва содержимым холестеатомы [4]. Три основных варианта взаимоотношений между опухолью и черепными нервами описаны в работах Y. Shulev и соавт. [6, 7].

Интенсивное развитие методов стереотаксической радиохирургии привело к тому, что все большее число пациентов выбирают этот метод лечения, если позволяют размеры опухоли. При этом среди этих пациентов есть как те, для кого микрохирургическое вмешательство недоступно ввиду локализации образования, так и те, у кого опухоль могла быть эффективно удалена хирургически. Предпочтения пациентов понятны и объяснимы с психологической точки зрения, но их надежды не всегда оправданы [8, 9].

В данной ситуации облучение достигло своей цели — размеры опухоли стали меньше, обеспечен контроль роста опухоли, в случае бессимптомной опухоли пациентка не нуждалась бы в дальнейшем лечении. Но в приведенном примере основным симптомом были интенсивные проявления вторичной НТН, которые не были купированы воздействием гамма-облучения, так как анатомо-топографические взаимоотношения между опухолью, тройничным нервом и ВМА сохранились и не претерпели принципиальных изменений. Воздействие гамма-излучения на корешок тройничного нерва для купирования болей в данной ситуации может быть эффективно, но, поскольку нерв дислоцирован и определить его точное положение может быть затруднительно, это может не принести желаемого результата.

Какие еще были возможны лечебные опции для этой больной? В одном из центров ей предложили радиочастотную деструкцию гассерова узла. Этот метод с высокой вероятностью избавил бы ее от лицевых болей, но рецидивирование болевого синдрома в течение 2 лет после радиочастотной деструкции достигает 70%, т.е. у пациентки был высокий риск рецидива болей при сохраняющейся опухоли пирамиды, что представляется неоправданным, особенно учитывая ее возраст (58 лет) и предполагаемую длительную продолжительность жизни.

Тактика ведения подобных пациентов вызывает вопросы у многих специалистов, что находит отражение в большом количестве исследований на эту тему.

H. Kano и соавт. проследили результаты стереотаксического облучения у 12 пациентов с опухолями ММУ и вторичной НТН. Контроль роста опухоли был достигнут у всех пациентов, но авторами сделан вывод, что уменьшение размеров опухоли не коррелирует с регрессом болевого синдрома (после облучения боли стойко регрессировали только у 3 пациентов) [10].

S. Nugroho и соавт. на основании данных опубликованных исследований проанализировали результаты лечения 517 пациентов с опухолями ММУ и вторичной НТН. Были оперированы 320 пациентов, регресс болевого синдрома достигнут в 92,2% случаев с частотой рецидивов в 4,5%. В серии с облучением опухоли улучшение зафиксировано у 79,1% пациентов, ухудшение — у 6,6%, а рецидив болевого синдрома после улучшения — у 26,5%. В одной серии из 15 больных выполнялось облучение опухоли и тройничного нерва в один сеанс — в этой группе улучшение достигнуто у 93% пациентов, но рецидив болевого синдрома составил 21,4%. Авторами сделан вывод, что при вторичной НТН показано хирургическое удаление опухоли с декомпрессией нерва, стереотаксическое гамма-облучение является методом резерва для рецидивных случаев [11].

I. Peciy-Florianu и соавт. систематизировали и проанализировали результаты лечения пациентов с опухолями ММУ и вторичной НТН, опубликованные в PubMed с 1990 по 2019 г. Все пациенты подвергались стереотаксическому гамма-облучению. Авторы не нашли большой разницы в сериях с облучением опухоли или корешка тройничного нерва. Частота осложнений достигала 26,7%, наиболее частым являлась гипестезия лица. Значимый регресс болевого синдрома (BNI I) достигнут у 50,5% пациентов, а если брать всю группу с уменьшением болевого синдрома (BNI I — IIIB) — у 83,8%, но частота рецидивов оценена как 34,7%, что не может считаться удовлетворительным результатом [12].

R. Young и соавт. оценили результаты стереотаксического гамма-облучения у пациентов с классической НТН и вторичной НТН, обусловленной опухолями ММУ. Облучение признано эффективным и безопасным методом лечения для обеих групп, но у пациентов с вторичной невралгией результаты были несколько хуже, чем у пациентов с классической НТН [13].

C. Huang и соавт. проследили результаты стереотаксического гамма-облучения у 21 пациента с опухолями ММУ и вторичной НТН. Полный регресс болей отмечен у 57% пациентов после первичного облучения. Подтвержден хороший контроль роста опухоли. При сохранении или рецидиве болевого синдрома авторами рекомендуется повторное облучение, но уже не опухоли, а тройничного нерва или гассерова ганглия [14].

A. Hegazy и соавт. провели оценку исходов лечения 47 пациентов с петрокливальными менингиомами и вторичной НТН (у 22 пациентов выполнено микрохирургическое удаление опухоли, 25 — подверглись стереотаксическому гамма-облучению). Контроль роста опухоли был хорошим в обеих группах, но регресс болевого синдрома лучше в группе после микрохирургического удаления опухоли [15].

H. Park и соавт. выполнили схожее с предыдущими авторами исследование. Они оценивали полный регресс тригеминальных болей без применения лекарств (BNI I) в группах после микрохирургического удаления опухоли и после применения гамма-ножа. В хирургической группе полный регресс болевого синдрома был достигнут у 91% пациентов, в группе стереотаксического гамма-облучения — только у 34% [16].

B. Muhsen и соавт. описали лечение 4 пациентов с опухолями ММУ и вторичной НТН, у которых после гамма-облучения не был достигнут даже частичный регресс болевого синдрома. Все пациенты оперированы, выполнены удаление опухоли и декомпрессия нерва с полным регрессом болей (BNI I) [17].

Учитывая данные литературы и собственный клинический опыт, нами было принято решение о целесообразности микрохирургического удаления опухоли у представленной пациентки. Хирургическое вмешательство позволило решить сразу две задачи — тотально удалить опухоль и выполнить декомпрессию тройничного нерва от опухоли и ВМА, что привело к полному регрессу болевого синдрома (BNI I).

Кроме того, необходимо обратить внимание на изменения, которые произошли в опухоли и окружающих тканях после облучения, — отмечалась гиперваскуляризированная зона по периферии опухоли, а капсула опухоли имела прочные рубцовые сращения с мостом и тройничным нервом, что существенно затруднило мобилизацию и удаление опухоли, а также декомпрессию тройничного нерва.

Безусловно, хирургическое удаление опухоли несет больший риск для пациента, чем стереотаксическое гамма-облучение, но это можно нивелировать проведением операции в опытных руках хорошо подготовленной команды нейрохирургов.

Заключение

У больных с вторичной НТН, обусловленной опухолями ММУ, при выборе метода лечения в качестве первой опции целесообразно рассматривать возможность микрохирургического удаления опухоли с декомпрессией тройничного нерва.

Применение методов стереотаксической радиохирургии в подобных ситуациях представляется неоправданным, поскольку даже при уменьшении размеров опухоли высока вероятность сохранения болевого синдрома, а при принятии решения об удалении опухоли предшествующее стереотаксическое облучение существенно усложняет задачу хирурга.

Стереотаксическое гамма-облучение можно рассматривать как метод выбора у пациентов с сопутствующей патологией, затрудняющей хирургическое вмешательство, у пациентов с рецидивом болевого синдрома, а также в случаях, когда полное удаление опухоли невозможно, для профилактики продолженного роста опухоли.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шулев Ю.А.

Сбор и обработка материала — Гордиенко К.С., Трашин А.В.

Написание текста — Гордиенко К.С., Трашин А.В.

Редактирование — Трашин А.В., Гордиенко К.С., Степаненко В.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.