Введение
Вестибулярные шванномы (ВШ) (вестибулярные или акустические невриномы) составляют до 8% в структуре всех первичных опухолей центральной нервной системы, являясь одними из самых частых образований задней черепной ямки (ЗЧЯ, до 30% всех опухолей ЗЧЯ) и самыми частыми опухолями в области мостомозжечкового угла (ММУ) (>80%). ВШ имеют преимущественно одностороннюю локализацию; двусторонние невриномы — это патогномоничный признак нейрофиброматоза 2-го типа [1].
По некоторым данным, общая заболеваемость ВШ в США составляет 1,09 на 100 тыс. населения в год. Пик заболеваемости пришелся на категорию людей старше 65 лет — 2,93 на 100 тыс. населения [2]. В другом отчете за период наблюдения с 2014 по 2018 г. выявляется устойчивый рост количества обнаруживаемых случаев ВШ до 1,51 на 100 тыс. и до 3,65 на 100 тыс. населения в год в группе пациентов старше 65 лет [3].
Клиническая картина ВШ может складываться из односторонней нейросенсорной тугоухости, шума/звона в ушах, нейропатии лицевого или тройничного нерва, головокружения и мозжечковых нарушений, однако встречается и длительное бессимптомное течение.
Лучшее понимание естественного течения заболевания увеличило количество стратегических парадигм лечения пациентов. Динамическое наблюдение и радиотерапия могут быть альтернативными методами при небольших, бессимптомных и медленнорастущих ВШ. Однако хирургия является наиболее эффективным методом лечения пациентов с ВШ, особенно при опухолях больших размеров (диаметром >3 см), и позволяет достигнуть высокой радикальности лечения [4]. Паралич мимической мускулатуры после операции считается самым частым, нередко необратимым осложнением и может возникать в 5,4—28% случаев [5—7]. Совершенствование хирургических методик и использование интраоперационного нейрофизиологического мониторинга привели к более щадящим методам диссекции и, соответственно, к лучшим исходам в отношении функции лицевого нерва (ЛН) [8].
Особенностями строения арахноидальной оболочки в области ММУ при ВШ заинтересовались еще отечественные исследователи в конце 1970-х гг. [9]. В 1999 г. M.G. Yasargil описал структуру арахноидальной оболочки в области ММУ, состоящую из двух листков: дупликатура паутинной оболочки покрывает ткань опухоли и ствол головного мозга (СГМ) с артериями и черепно-мозговыми нервами (ЧМН) [10]. При выполнении диссекции между слоями арахноидальной оболочки ЧМН и сосуды защищены от прямого контакта с микрохирургическим инструментарием, снижается вероятность непреднамеренного натяжения и повреждения мелких сосудов, кровоснабжающих ЧМН. Анализ больших выборок пациентов показал большую частоту анатомической сохранности ЛН [11].
На сегодняшний день применяются три основных хирургических доступа при лечении ВШ: 1) транслабиринтный, 2) через среднюю черепную ямку (СЧЯ), 3) ретросигмовидный [12]. Последний является наиболее популярным, так как быстр, относительно прост и обеспечивает хорошую визуализацию ММУ [12, 13]. Однако, по мнению ряда авторов, его недостаток — это худшая визуализация латеральных отделов внутреннего слухового прохода (ВСП), что увеличивает риск неполной резекции ВШ [12]. При этом доступе, особенно при больших размерах опухоли, удаление начинают с интракапсулярной резекции центральной части ВШ с целью максимального уменьшения ее объема. После этого этапа выполняется одна из двух существующих хирургических методик:
1) диссекция опухоли по периферии, мобилизация ее нижнего полюса и визуализация отхождения ЛН от СГМ — далее диссекция ВШ начинается вдоль ЛН от СГМ в сторону ВСП [8];
2) выпиливание задней стенки ВСП, визуализация акустико-фациальной группы ЧМН, диссекция опухоли между слоями арахноидальной оболочки в направлении СГМ [14—16]. Данная методика впервые была предложена и описана M. Samii [14].
Несмотря на большое количество публикаций, большинство авторов проводили сравнение результатов одной из вышеописанных методик, которую они больше предпочитали при ретросигмовидном доступе, с результатами хирургического удаления ВШ из другого доступа (транслабиринтного или через СЧЯ). Однако не проводилось сравнение двух этих методик между собой с целью определения более предпочтительной с точки зрения радикальности удаления и функциональной сохранности ЛН.
Цель исследования — сравнить методики хирургического удаления ВШ из ретросигмовидного доступа и оценить их влияние на радикальность удаления опухоли и степень функциональной сохранности ЛН в послеоперационном периоде.
Материал и методы
Отбор пациентов и демографическая характеристика
Проведено моноцентровое когортное ретроспективное исследование исходов хирургической резекции ВШ у пациентов с использованием ретросигмовидного доступа, пролеченных в нейрохирургическом отделении ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России в период с 2013 по 2021 г., на основе данных историй болезней, рентгенологических и катамнестических данных.
Критериями включения пациентов в изучаемую группу были: 1) наличие у пациента ВШ по данным предоперационной магнитно-резонансной томограммы с подтвержденным гистологическим диагнозом; 2) проведенное хирургическое лечение ВШ через ретросигмовидный доступ; 3) наличие послеоперационной магнитно-резонансной томограммы и данных в истории болезни по поводу применявшейся хирургической методики в ходе операции; 4) послеоперационный катамнез 6 мес.
Критериями исключения были: 1) состояние функционального статуса ЛН у пациентов в предоперационном периоде по шкале Хауса—Бракмана (ХБ) IV и выше; 2) отсутствие необходимого объема нейровизуализационных и катамнестических данных для полноценного анализа.
В общую выборку с учетом критериев включения и исключения вошел 61 пациент, из них 50 (81,96%) женщин и 11 (18,04%) мужчин. Средний возраст больных на момент операции составил 54±14,3 года (диапазон от 18 до 80 лет). Длительность заболевания варьировала в пределах от 6 мес до 20 лет (в среднем 8 лет). Расположение опухоли слева было у 40 (65,57%) человек, справа — у 21 (34,43%).
Все пациенты разделены на две группы в зависимости от методики хирургического удаления опухоли: в 1-ю группу вошли 30 пациентов, удаление ВШ у которых произведено с использованием методики диссекции ЛН от арахноидальной оболочки, покрывающей опухоль, в направлении от СГМ; во 2-ю группу вошел 31 пациент — с использованием методики выпиливания стенки ВСП и диссекции между слоями арахноидальной оболочки в сторону СГМ. Кроме того, пациенты были дополнительно разделены на две группы в зависимости от исхода в функциональном статусе ЛН.
Клиническая картина до операции
Наиболее частыми симптомами были: прогрессирующая нейросенсорная тугоухость на стороне поражения — у 53 (86,89%) пациентов, головокружение — у 37 (60,65%), нейропатия тройничного нерва — у 11 (18,03%), симптомы поражения мозжечка — у 7 (11,47%), глазодвигательные нарушения — у 3 (4,91%), симптомы поражения СГМ в виде двигательного дефицита — у 2 (3,28%).
Предоперационная нейровизуализация
Всем пациентам трижды была проведена МРТ в последовательностях T1, T1 с контрастным усилением, T2 и FLAIR: не позднее 1 сут до операции, в течение 24 ч после операции и через 6 мес после операции. Опухоли представляли собой округлые объемные образования ММУ с четкими контурами солидного характера у 33 (54,1%) пациентов, кистозно-солидного — у 24 (39,34%), кистозного — у 4 (6,56%) пациентов с распространением в ВСП (рис. 1).
Рис. 1. Примеры вестибулярных шванном в зависимости от их макроскопической структуры. Магнитно-резонансные томограммы в режиме T1 с контрастом в аксиальных проекциях.
а — солидная структура опухоли; б — кистозная структура; в — солидно-кистозная.
Размеры опухоли определяли в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Изученные размеры в среднем составили: в 1-й группе — 28,4±10,1 мм в аксиальной, 25±9,5 мм в сагиттальной и 26,7±11,1 мм в коронарной плоскости; во 2-й группе — 24,4±8,6, 19,8±7,6 и 20,1±8,3 мм в тех же плоскостях соответственно. Объем ВШ составил 9,65 (3,47—17,97) см3 в 1-й и 5 (2,17—11,02) см3 во 2-й группе. Учитывая классификацию Koos, большие опухоли (>3 см) наблюдались у 29 (47,54%) пациентов, средние (от 1 до 2,9 см) — у 29 (47,54%), маленькие (<1 см) — у 3 (4,92%). Примеры ВШ в зависимости от размера по классификации Samii представлены на рис. 2 [14]. Распространение в ВСП в 1-й группе составило в среднем 7,8±4,56 мм, во 2-й — 9,12±4,09 мм.
Рис. 2. Примеры вестибулярных шванном у пациентов в исследуемой группе в зависимости от их размера по классификации Samii. Магнитно-резонансные томограммы в режиме T1 с контрастом в аксиальных проекциях.
а — внутриканальная вестибулярная шваннома (Samii T1); б — вестибулярная шваннома, прорастающая во внутренний слуховой проход (Samii T2); в — вестибулярная шваннома, занимающая мостомозжечковый угол без контакта со стволом (Samii T3a); г — вестибулярная шваннома, контактирующая со стволом без признаков его компрессии (Samii T3b); д — вестибулярная шваннома, компримирующая ствол (Samii T4a); е — вестибулярная шваннома, приводящая к дислокации ствола и деформации IV желудочка (Samii T4b).
Оценка функции лицевого нерва
Кроме того, все пациенты были оценены на предмет наличия нейропатии ЛН по ХБ в пред- и послеоперационном периодах в стационаре и через 6 мес после операции на амбулаторном приеме. На основании функционального исхода ЛН сразу после операции пациенты дополнительно были разделены на группу с благоприятным результатом (ХБ I—II) — 24 пациента в возрасте 52,5±13 лет и группу с неблагоприятным исходом (ХБ III—VI) — 37 пациентов в возрасте 55±15,1 года.
Хирургическая техника
Все операции в нашем исследовании выполнены из стандартного ретросигмовидного доступа в положении пациентов на боку. Размер трепанационного окна составлял 2,5×2,5 см. После вскрытия твердой мозговой оболочки с использованием микроскопа ее мобилизовали и отворачивали к основанию лоскута. После вскрывали большую затылочную цистерну и дренировали ликвор для релаксации мозжечка и его последующего отведения. Углубляясь по задней поверхности пирамиды височной кости, визуализировали ткань опухоли.
Удаление опухоли, как правило, мы начинали с максимальной интракапсулярной резекции ее центральной части с использованием ультразвукового дезинтегратора CUSA Excel+ («Integra LifeSciences», США), особенно при больших ее размерах. Далее использовалась одна из перечисленных ниже методик.
1. Опухоль выделяли от СГМ путем диссекции между паутинной оболочкой, покрывающей капсулу опухоли, эпиневрием ЧМН и пиальной оболочкой СГМ. Мы визуализировали место отхождения ЛН от СГМ, после этого проводили поэтапную субкапсулярную резекцию цистернальной части ткани опухоли в медиолатеральном направлении, затем вскрывали заднюю стенку ВСП и удаляли внутриканальную часть опухоли (рис. 3).
Рис. 3. Удаление вестибулярной шванномы методом диссекции от ствола головного мозга.
а — интраоперационная фотография: 1 — опухоль; 2 — лицевой нерв (в средней трети теряется четкая граница между лицевым нервом и вестибулярной шванномой); 3 — ствол головного мозга (желтым цветом обозначен контур ствола); б — схематичный рисунок методики удаления вестибулярной шванномы от ствола головного мозга.
2. Сначала выпиливали заднюю стенку ВСП и идентифицировали ЛН, затем между ВШ и мозговыми структурами визуализировали дупликатуру арахноидальной оболочки. Выполняя диссекцию между двумя слоями арахноидальной оболочки в латеромедиальном направлении и сохраняя ее между опухолью и нервом, мы прослеживали ЛН в проксимальном направлении и отделяли от него опухоль (рис. 4, 5).
Рис. 4. Интраоперационные фотографии этапов удаления вестибулярной шванномы методом арахноидальной диссекции из внутреннего слухового прохода.
а — выпиливание задней стенки внутреннего слухового прохода; б — идентификация лицевого нерва в области внутреннего слухового прохода при помощи нейростимуляции концентрическим биполярным электродом на силе стимула 0,2 мА; в — отделение вестибулярной шванномы от лицевого нерва в области внутреннего слухового прохода; г — отделение вестибулярной шванномы от лицевого нерва в области средней трети нерва. 1 — внутренний слуховой проход; 2 — опухоль; 3 — лицевой нерв, покрытый арахноидальной оболочкой.
Рис. 5. Удаление вестибулярной шванномы методом арахноидальной диссекции из внутреннего слухового прохода.
а — интраоперационная фотография: после выпиливания задней стенки внутреннего слухового прохода опухоль отделяется от лицевого нерва в сторону ствола; хорошо визуализируется арахноидальная оболочка, покрывающая лицевой нерв; б — схематичный рисунок методики арахноидальной диссекции от внутреннего слухового прохода.
Во всех случаях проводился интраоперационный нейрофизиологический мониторинг на станции NIM ECLIPSE («Medtronic», Ирландия). Для оценки функции ЛН использовали прямую биполярную стимуляцию концентрическим электродом с силой тока 0,2 мА.
Статистический анализ данных
Статистическую обработку проводили с помощью программы Jamovi 2.2.5. За уровень статистической значимости принимали значение p<0,05. Для определения нормальности распределения количественных показателей использовали критерий Шапиро—Уилка и критерий Колмогорова—Смирнова. Для сравнения независимых выборок использовался t-критерий Стьюдента для оценивания параметров с нормальным распределением и критерий Манна—Уитни — при ненормальном распределении. При анализе номинальных данных применяли критерий χ2 и точный критерий Фишера.
Результаты
Сравнение групп пациентов по хирургической методике
Первую группу (диссекция от СГМ) составили 30 пациентов (26 женщин и 4 мужчины) в возрасте 54,2±14,6 года. Вторая группа (диссекция между слоями арахноидальной оболочки после выпиливания ВСП) включала 31 пациента (24 женщины и 7 мужчин) в возрасте 49±13,8 года. С использованием статистических методов анализа для независимых выборок при сравнении в двух группах распределения пола, возраста, исходной функции ЛН, а также размеров опухоли в различных плоскостях показано, что группы по данным параметрам статистически не различались. Кроме того, с применением критерия Манна—Уитни при сравнении групп относительно объема опухоли статистического различия выявлено не было (p=0,053). Сводные демографические и нейровизуализационные данные в обеих группах представлены в табл. 1.
Таблица 1. Демографические и нейровизуализационные данные в обеих группах пациентов
| Параметр | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=31) | p |
| Пол, абс. (%) | |||
| женщины | 26 (86,7) | 24 (77,4) | 0,273 |
| мужчины | 4 (13,3) | 7 (22,6) | |
| Возраст, годы, Ср.±СО | 54,2±14,6 | 49±13,8 | 0,126 |
| Расположение опухоли слева, абс. (%) | 17 (51,6) | 24 (77,4) | 0,073 |
| Расположение опухоли справа, абс. (%) | 13 (45,2) | 7 (22,6) | |
| Размер, аксиальная, мм, Ср.±СО | 28,4±10,1 | 24,4±8,6 | 0,132 |
| Размер, сагиттальная, мм, Ср.±СО | 25±9,5 | 19,8±7,6 | 0,061 |
| Размер, коронарная, мм, Ср.±СО | 26,7±11,1 | 20,1±8,3 | 0,052 |
| Объем, см3, Me (Q1; Q3) | 9,65 (3,5—18) | 5 (2,2—11) | 0,053 |
| Длина внутриканальной части опухоли, мм, Ср.±СО | 7,8±4,6 | 9,1±4,1 | 0,270 |
| Ширина внутриканальной части опухоли, мм, Ср.±СО | 7,3±4,7 | 9,1±4,2 | 0,131 |
| Парез мимической мускулатуры до операции (ХБ III), абс. (%) | 1 (3,3) | 1 (3,2) | 0,746 |
Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: Ср. — среднее; СО — среднеквадратичное отклонение; Me (Q1; Q3) — медиана с межквартильным интервалом; ХБ — шкала Хауса—Бракмана.
Влияние хирургической методики на радикальность удаления вестибулярной шванномы
Радикальность удаления считалась тотальной при удалении 100% опухоли, субтотальной — 80—99% и парциальной — <80%. Сводные данные касательно радикальности удаления опухолей в обеих группах представлены в табл. 2. При сравнении обеих групп по степени радикальности резекции ВШ выявлено, что фактор выбора хирургической методики не влияет на радикальность удаления опухоли (p=0,749).
Таблица 2. Радикальность удаления опухоли в обеих группах пациентов
| Степень радикальности резекции ВШ | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=31) | В обеих группах |
| Тотальная (100%), абс. (%) | 24 (80) | 24 (77,4) | 48 (78,7) |
| Субтотальная (80—99%), абс. (%) | 5 (16,7) | 7 (22,6) | 12 (19,7) |
| Парциальная (<80%), абс. (%) | 1 (3,3) | 0 (0) | 1 (1,6) |
Примечание. ВШ — вестибулярная шваннома.
Влияние хирургической методики на функциональный исход по лицевому нерву
Группы пациентов по функциональным исходам ЛН сразу после операции были следующими: 24 пациента с благоприятным исходом (ХБ I—II) в возрасте 52,5±13 лет и 37 — с неблагоприятным исходом (ХБ III—VI) в возрасте 55±15,1 года. Статистический анализ этих групп по полу, возрасту, размеру ВШ в различных плоскостях и объему опухолей по Koos показал их однородность.
Число пациентов с ХБ I—II сразу после операции при методе диссекции от СГМ и методе диссекции между слоями арахноидальной оболочки составило 7 (23,33%) и 17 (54,83%) соответственно. Статистический анализ показал высокую значимость фактора методики хирургического удаления в пользу второго метода (p=0,012). При оценке функции ЛН в этих же группах через 6 мес было выявлено, что в первой группе число пациентов с ХБ I—II составило 10 (33,3%), а во второй — 25 (80,65%) (p<0,001) (табл. 3, рис. 6, 7).
Таблица 3. Зависимость функционального исхода от способа удаления опухоли
| Параметр | Метод диссекции от ствола мозга | Метод диссекции между слоями арахноидальной оболочки из ВСП | p |
| Благоприятные исходы (ХБ I—II) сразу после операции, абс. (%) | 7 (23,33) | 17 (54,83) | 0,012 |
| Благоприятные исходы (ХБ I—II) через 6 мес после операции, абс. (%) | 10 (33,33) | 25 (80,65) | <0,001 |
Примечание. ВСП — внутренний слуховой проход.
Рис. 6. Пример сохранения функции правого лицевого нерва у пациентки 22 лет после радикального удаления вестибулярной шванномы (Samii T4b) с солидной структурой методом арахноидальной диссекции.
а — предоперационная магнитно-резонансная томограмма в режиме T1 с контрастом в аксиальной проекции: определяется гигантская вестибулярная шваннома справа, а также кистозно-глиозные изменения в правой гемисфере мозжечка и менингоэнцефалоцеле в области посттрепенационного дефекта в затылочной кости справа (годом ранее пациентке была выполнена попытка частичного удаления опухоли в другом центре); б — послеоперационная магнитно-резонансная томограмма в режиме T1 с контрастом в аксиальной проекции: признаков остаточной ткани опухоли не выявлено, на место посттрепанационного дефекта установлена титановая пластина; в — лицо пациентки через 6 мес после операции (ХБ II—III справа).
Рис. 7. Пример сохранения функции левого лицевого нерва у пациента 36 лет после радикального удаления вестибулярной шванномы (Samii T4b) с кистозной структурой методом арахноидальной диссекции.
а — предоперационная магнитно-резонансная томограмма в режиме T1 с контрастом в аксиальной проекции: определяется гигантская кистозная вестибулярная шваннома слева; б — послеоперационная магнитно-резонансная томограмма в режиме T1 с контрастом в аксиальной проекции: признаков остаточной ткани опухоли не выявлено; в — лицо пациента через 6 мес после операции (ХБ I—II слева).
Влияние других факторов на функциональный исход по лицевому нерву
Расположение опухоли слева наблюдалось у 40 (65,57%) пациентов, справа — у 21 (34,43%). Анализ исходов в зависимости от локализации опухоли не выявил влияния этого фактора (p=0,100).
В нашей выборке ВШ были представлены всеми макроструктурными типами: солидным, кистозно-солидным и кистозным. Структура опухоли не влияла на исход по функции ЛН (табл. 4). Кроме того, на исход не влияло расположение ЛН относительно ВШ (см. табл. 4).
Таблица 4. Макроструктурная характеристика опухоли и расположение лицевого нерва относительно опухоли и их влияние на функциональный исход
| Параметр | Благоприятный исход (ХБ I—II) | Неблагоприятный исход (ХБ III—VI) | p |
| Структура опухоли | |||
| солидная, абс. (%) | 15 (62,5) | 18 (48,65) | 0,297 |
| кистозно-солидная, абс. (%) | 7 (29,16) | 17 (45,95) | 0,667 |
| кистозная, абс. (%) | 2 (8,34) | 2 (5,4) | 0,197 |
| Расположение нерва | |||
| по передненижней границе, абс. (%) | 15 (62,5) | 21 (56,76) | 0,932 |
| по передневерхней границе, абс. (%) | 8 (33,33) | 12 (32,43) | 0,690 |
| по верхней границе, абс. (%) | 1 (8417) | 4 (10,81) | 0,364 |
Объем опухоли по данным предоперационной магнитно-резонансной томограммы показал свое влияние на функциональный исход ЛН по ХБ (p=0,001), однако статистически значимой разницы в распределении объема опухолей между группами пациентов в зависимости от применяемой хирургической методики выявлено не было (p=0,053) (см. табл. 1 и 5).
Таблица 5. Влияние объема опухоли на функциональный исход
| Параметр | Благоприятный исход (ХБ I—II) | Неблагоприятный исход (ХБ III—VI) | p |
| Объем, см3, Me (Q1; Q3) | 3,3 (1,1—8,1) | 13,4 (4,2—17,7) | 0,001 |
| Размер, аксиальная, мм, Ср.±СО | 21,6±8,3 | 29,4±9,1 | 0,001 |
| Размер, сагиттальная, мм, Ср.±СО | 18,4±7,1 | 25,3±8,9 | 0,002 |
| Размер, коронарная, мм, Ср.±СО | 18,6±8,1 | 26,4±10,4 | 0,003 |
| Длина внутриканальной части опухоли, мм, Ср.±СО | 9,5±3,7 | 7,8±4,6 | 0,199 |
| Ширина внутриканальной части опухоли, мм, Ср.±СО | 8,3±4,2 | 8,2±4,8 | 0,488 |
Кроме того, при проведении многофакторного анализа с использованием модели логистической регрессии нами было выявлено, что при одном и том же объеме опухоли до операции фактор выбора хирургической методики по-прежнему сохранял статистически значимое влияние на функциональный исход (отношение шансов 3,5; 95% доверительный интервал 1,012—12,114; p=0,048).
Обсуждение
Наиболее частым осложнением хирургии ВШ является парез ЛН в результате его макро- или микроструктурного повреждения. Традиционно неблагоприятными факторами, влияющими на функциональные исходы ЛН после операции, считаются большой размер опухоли (диаметр >3 см или объем >10 см3) [4]. Наше исследование также подтверждает негативное влияние размера опухоли на функциональные исходы по ЛН.
В предыдущих исследованиях авторы сравнивали между собой результаты операций, выполненных из различных хирургических доступов (транслабиринтный, доступ через СЧЯ и ретросигмовидный), однако не проводили сравнения эффективности двух методик удаления ВШ из ретросигмовидного доступа. В нашей работе показано преимущество метода арахноидальной диссекции между слоями паутинной оболочки после предварительного выпиливания задней стенки ВСП на функциональные исходы по ЛН как в раннем (p=0,012), так и в отдаленном (через 6 мес) (p<0,001) послеоперационных периодах. Статистически значимой разницы в распределении объема опухолей между двумя группами пациентов выявлено не было (p=0,053), однако следует отметить ретроспективный характер исследования и небольшой размер выборки (n=61). Для подтверждения преимущества методики арахноидальной диссекции на исходы по ЛН при хирургии ВШ требуется проведение в дальнейшем проспективных многоцентровых исследований с бо́льшими группами пациентов. Кроме того, данная методика позволила сохранить высокий процент радикальности удаления опухоли в сравнении с методикой диссекции от СГМ (p=0,565). Некоторые авторы утверждают, что расположение ЛН относительно опухоли влияет на послеоперационный функциональный исход, но в нашем исследовании статистически значимого влияния этот фактор не имел [17].
В настоящее время существуют две основных стратегии хирургического лечения ВШ: 1) субтотальное удаление опухоли с целью максимально безопасной циторедукции с последующим стереотаксическим радиохирургическим лечением; 2) максимально радикальное удаление опухоли, основанное на принципах микронейрохирургии и современных методах нейрофизиологического мониторинга, позволяющих идентифицировать и сохранить ЛН в большинстве случаев [18]. До сих пор ведутся споры о том, какая из двух парадигм в лечении ВШ обеспечивает наиболее приемлемый компромисс между функциональным и нейроонкологическим исходами с наименьшим риском развития осложнений [8, 19]. И хирургическое, и радиохирургическое лечение несет в себе определенные специфические риски: например, неблагоприятные лучевые эффекты отмечены у 19,9% пациентов с ВШ [20]. По нашему мнению, по возможности следует стремиться к минимальному количеству используемых методов воздействия на организм пациента, поскольку, применяя сразу несколько методов лечения, мы увеличиваем вероятность наступления неблагоприятного исхода. В своей работе мы показали, что с применением метода арахноидальной диссекции из ВСП возможно достижение тотального удаления опухоли (77,4% случаев) с сохранением функции ЛН (ХБ I—II через 6 мес у 80,65% больных) даже у пациентов с крупными ВШ (см. рис. 6, 7). Однако для окончательного подтверждения преимущества данной методики требуются дальнейшие исследования.
Следует отметить, что ВШ представляют собой гетерогенную группу опухолей по своей структуре, характеру капсулы опухоли, наличию плоскости арахноидальной диссекции. Принимая это во внимание, нейрохирург должен индивидуализировать стратегию лечения с учетом этих особенностей в каждом конкретном случае [21].
Заключение
Сохранение функции ЛН является довольно частым осложнением при хирургии ВШ. Современные концепции направлены на максимальную резекцию при минимальном неврологическом дефиците. Совершенствование хирургических техник при лечении ВШ направлено на снижение риска развития послеоперационного пареза ЛН. Проведенное ретроспективное исследование позволило выявить статистически значимые факторы, влияющие на функциональные исходы по ЛН, при хирургическом лечении неврином через ретросигмовидный доступ. Наиболее значимыми факторами оказались объем ВШ и выбор методики удаления опухоли. Полученные данные позволяют расширить и популяризировать применение метода арахноидальной диссекции в хирургии ВШ.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Алексеев И.М., Овчинников В.А., Чупаленков С.М., Зуев А.А.
Сбор и обработка материала — Алексеев И.М., Овчинников В.А., Чупаленков С.М.
Статистическая обработка данных — Алексеев И.М., Овчинников В.А., Чупаленков С.М.
Написание текста — Алексеев И.М., Овчинников В.А., Зуев А.А.
Редактирование — Зуев А.А., Алексеев И.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
В лечении неврином слухового нерва (вестибулярных шванном — ВШ) существует три подхода.
Первый — наблюдение, применяемый в случаях с ВШ внутриканального расположения или с интракраниальным распространением, но без компрессии мозга. Основан он на том, что опухоли этой группы малосимптомны, их удаление или облучение не снимет имеющиеся симптомы (чаще — это снижение слуха), а прогрессию они показывают только в 25% случаев. Периодическое проведение магнитно-резонансной томографии позволяет контролировать размеры опухоли и отношение ее к окружающим нейроваскулярным структурам. При наличии такой прогрессии пациенты переходят в группу, где проводится истинное лечение — удаление или облучение ВШ.
Второй метод лечения — стереотаксическая лучевая терапия. Радиационное лечение ВШ используется и как самостоятельный первичный метод, так и после субтотального или частичного удаления ВШ. В любом случае есть определенные алгоритмы в выборе пациентов для данного вида лечения, которые меняются по мере накопления опыта.
Третий метод — хирургический, когда с использованием различных оперативных доступов производится резекция (удаление) невриномы слухового нерва с разной степенью радикальности, но всегда с единственной целью — сохранение качества жизни пациента, в первую очередь за счет сохранения функции лицевого нерва.
Совершенствованию хирургического метода лечения ВШ и посвящена работа авторов, что не может не вызывать положительной реакции. Ведь хирургия ВШ, особенно с сохранением функции лицевого нерва, всегда считалась огромным вызовом для нейрохирурга, и если он его принимает, то это говорит о его высоком профессионализме. Но сразу же хочется уточнить, что описанные три подхода в лечении неврином слухового нерва не являются альтернативными, как утверждают авторы в своей статье, а лишь друг друга дополняют, и это должен понимать каждый нейрохирург, радиолог, невролог.
В своей работе авторы сравнивают две хирургические методики, используемые, а кем-то использовавшиеся при удалении неврином слухового нерва. Первая, широко применяемая в настоящее время, предполагает удаление опухоли вдоль лицевого нерва от ствола головного мозга. Вторая, которой посвящена единственная с 1997 г. публикация (21-й источник) профессора Сами и которая не нашла хоть какого-либо применения при ретросигмовидном доступе, — от внутреннего слухового прохода. И в первом, и во втором случае всегда изначально производится уменьшение объема опухоли за счет внутренней ее части. Главным выводом авторов, оценивших эти методы диссекции опухоли у 61 пациента с ВШ, стало заключение о преимуществе удаления капсулы опухоли от внутреннего слухового прохода. Это преимущество — лучший функциональный исход по лицевому нерву (терминология авторов). Вывод авторов получен при сравнении двух групп пациентов: в 1-й группе из 30 пациентов удаление осуществлялось от ствола головного мозга, во 2-й (31 случай) — от внутреннего слухового прохода. Авторы отмечают, что между двумя группами пациентов статистически значимых различий не выявлено, в том числе по размерам опухоли. В то же время в статье указывается, что в 1-й группе средний объем опухоли составил 9,65 см3, а во 2-й — 5 см3: почти двукратная разница показателей. И это разница среднего значения. А вот крайние значения объема опухоли в этих группах, весьма незначительных по количеству случаев (30 и 31 соответственно), различаются более чем в 8 раз. В этой ситуации вывод о преимуществе диссекции опухоли от внутреннего слухового прохода, а не наоборот, является сомнительным и отражает субъективное мнение авторов.
Таким образом, преимуществом удаления опухоли от внутреннего слухового прохода перед удалением опухоли от ствола головного мозга стал лучший функциональный исход по лицевому нерву (терминология авторов) во 2-й группе. Вывод авторами сделан, но насколько надежна доказательная база? Вероятно, утверждение авторов о статистически значимой взаимосвязи между сохранностью функций лицевого нерва и вариантом хирургической методики при сопоставимых размерах ВШ требует подтверждения в будущих исследованиях (см. предыдущий абзац).
Учитывая данные мировой литературы, более правдоподобным можно считать вывод о влиянии на результат хирургического лечения объема опухоли: чем больше этот показатель, тем хуже функциональный исход по лицевому нерву. И, может быть, именно поэтому в группе ВШ, где опухоль удалялась от внутреннего слухового прохода, и результаты лучше? Ведь там объем удаляемой ВШ почти в 2 раза меньше, чем у пациентов, которым остатки опухоли удалялись от ствола головного мозга.
Еще одним спорным выводом авторов является их заключение о том, что структура опухоли (солидная, кистозно-солидная, кистозная) не влияла на исход по функции лицевого нерва. Кроме того, на исход не влияло расположение лицевого нерва относительно вестибулярной шванномы. Знакомство с данными мировой литературы, в том числе с материалами книги M. Carlson «Comprehensive Management of Vestibular Schwannoma» (2019, Thieme), показывает абсолютно противоположные данные. При кистозных невриномах, при расположении лицевого нерва около внутреннего слухового прохода на верхней поверхности опухоли, при расположении лицевого нерва около ствола головного мозга на нижней поверхности функция мимической мускулатуры страдает в большей степени.
И последнее замечание относительно направления удаления остатков капсулы ВШ от лицевого нерва. Удаление опухоли в области внутреннего слухового прохода и далее по направлению к стволу головного мозга в случае повреждения волокон лицевого нерва на ранних этапах операции лишает возможности нейромониторинга около ствола головного мозга. По этой причине от удаления опухоли от внутреннего слухового прохода отказались сразу же после выхода статьи Сами в 1997 г. Особенно эта ситуация актуальна при больших невриномах слухового нерва, когда визуализация лицевого нерва не представляется возможной из-за его истончения в результате сдавления опухолью, что происходит чаще именно около внутреннего слухового прохода. Удаление опухоли от ствола головного мозга в связи с этим является предпочтительным, ибо позволяет мониторировать лицевой нерв в течение всего этапа удаления опухоли. Даже при повреждении нерва около ствола головного мозга хирург будет точно знать уровень и степень повреждения нерва. На первых этапах удаления ВШ через ретросигмовидный доступ можно произвести резекцию заднего края внутреннего слухового прохода, чтобы снять излишнее сдавление лицевого нерва при удалении опухоли. Но и эта процедура (трепанация внутреннего слухового нерва как первый этап удаления опухоли) при размерах опухоли >20 мм (KOOS 3—4) несет риск повреждения лицевого нерва вследствие нарушения кровообращения в нем. По этой причине трепанировать внутренний слуховой проход целесообразно при оставшемся объеме опухоли 20% от исходного объема (как правило, такой объем неудаленной опухоли остается после интракапсулярного ее удаления).
Все сказанное здесь показывает, насколько хирургия неврином слухового нерва многогранна, неоднозначна, сложна и не имеет единственного решения. Обращение к этой теме заслуживает всяческого уважения, а с накоплением опыта результаты лечения ВШ будут только улучшаться.
В.Н. Шиманский (Москва)