Список сокращений

ЛС — локтевой сустав

ЧМП — чрезмыщелковый перелом

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЭНМГ — электронейромиография

ПДЕ — потенциал двигательных единиц

ПФ — потенциал фибрилляции

ПОВ — позитивные острые волны

М-ответ — мышечный ответ

СРВм — скорость распространения возбуждения по моторным волокнам

СРВс — скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам

ПДСН — потенциал действия сенсорного нерва

ИОНМ — интраоперационный нейромониторинг

Введение

Травма локтевого сустава (ЛС) в детской травматологической практике занимает особое место — и по высокой частоте, и по своей сложности [1, 2]. Повреждения ЛС у детей, по данным различных авторов, составляют от 40 до 50% от всей скелетной травмы [3]. Чрезмыщелковые переломы (ЧМП) занимают второе место по встречаемости среди всех переломов у детей, составляя 16,6% [4—7]. По данным литературы, частота повреждений периферических нервов при ЧМП составляет 5—19% [5—8]. Согласно другим публикациям, на долю травмы нервов приходится от 2 до 35% [9, 10]. Большинство из них классифицируется как нейропраксия или «малый» аксонотмезис (Sanderland I—II) [11] и спонтанно регрессирует в 95% случаев. Однако в ряде случаев восстановление не происходит, консервативная терапия остается малоэффективной, а потеря функций руки — весьма значительной. Неоправданно оптимистичный взгляд специалистов на репаративный потенциал у детей создает предпосылки для позднего выявления травмы периферических нервов, в том числе требующей хирургического лечения. Современные методы электрофизиологической и ультразвуковой (УЗ) диагностики не всегда позволяют четко определиться с лечебной тактикой. На практике результаты электронейромиографии (ЭНМГ) могут расходиться с клинической картиной [12—15]. Отсутствие доказанного анатомического перерыва ствола нерва предполагает вероятность спонтанного восстановления утраченных функций. Вместе с тем мускулатура кисти в условиях денервации подвержена быстрой атрофии. Сроки хирургического вмешательства при нейропатиях с отсутствием анатомического перерыва не определены. Необходимость поиска более четких электрофизиологических критериев в выборе тактики лечения пациентов с нейропатиями на фоне ЧМП и послужила целью проведения настоящего исследования.

Материал и методы

С 2021 по 2022 г. в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения города Москвы» наблюдались 20 пациентов с посттравматическими нейропатиями на фоне ЧМП, из них 10 были отобраны на хирургическое лечение на основании результатов электрофизиологической диагностики. Критериями включения являлись: возраст 6—12 лет, закрытый ЧМП с давностью не менее 3 мес и не более 1 года, наличие пареза в кисти не менее 3 баллов (по шкале MCR), присутствие грубых сенсорных выпадений и вегетативных нарушений, подтвержденных электрофизиологическим исследованием, а также отсутствие признаков анатомического перерыва нерва при УЗ-исследовании (УЗИ). В группу вошли 7 девочек и 13 мальчиков с мононейропатиями срединного (4 пациента), локтевого (7), лучевого (4) нервов, 2 пациента с травмой срединного и локтевого нервов и 1 — срединного и лучевого.

Критерии исключения: минимальные клинические проявления (наличие только невыраженной гипестезии или пареза 4 балла), наличие контрактуры в ЛС, доказанного УЗ-диагностикой анатомического перерыва нерва, посттравматической гипермобильности локтевого нерва.

Этапы диагностики включали клинический осмотр с оценкой двигательных, чувствительных и трофических нарушений, электрофизиологическое исследование, УЗ-нейровизуализацию.

При осмотре у всех пациентов отмечались парезы в кисти от 1 до 3 баллов по шкале MCR и нарушения чувствительности (гипо- и анестезия) (20 человек), у 7 пациентов также наблюдался нейропатический болевой синдром. Клиническая картина поражения срединного нерва включала: парез сгибания I—III пальцев и щипкового хвата, гипестезию с гиперпатией (5 пациентов), трофические нарушения в виде атрофии musculus abductor pollicis Brevis, дистрофии кожных покровов и ногтевых пластин. Поражение локтевого нерва всегда проявлялось наличием гипо/анестезии по ульнарному типу, слабостью разведения IV—V пальцев, симптомом Вартенберга и атрофии m. abductor digiti minimi и musculi interossei palmares I. Наличие гиперпатии в зоне иннервации отмечено только у 1 пациента. Нейропатия лучевого нерва всегда проявлялась парезом разгибания кисти и пальцев (в зависимости от поражения поверхностной, глубокой ветвей или общего ствола). Чувствительные нарушения были только у 1 пациента. Симптом Тиннеля в области локтевого сустава отмечался в 100% случаев.

На этапе отбора на хирургическое лечение всем пациентам проводилось электрофизиологическое исследование в объеме стимуляционной и игольчатой миографии с оценкой функционального состояния моторных и сенсорных волокон исследуемых нервов (СРВм, СРВс, амплитуд M-ответов, амплитуд потенциалов действия сенсорного нерва — ПДСН), наличия или отсутствия спонтанной активности в мышцах, наличия паттерна рекрутирования и потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) (нейро-МВП-микро, «Нейрософт», Россия). В исследование не вошли пациенты, у которых регистрировались M-ответы с указанных выше отведений, обусловленные ко-стимуляцией близлежащих структур. По итогам электродиагностики пациенты разделились на 2 группы: 10 — с рекрутированием ПДЕ, 10 — с отсутствием ректрутирования и наличием денервационной спонтанной активности (положительные острые волны (ПОВ) и потенциалы фасцикуляций (ПФ)), а у 4 пациентов по результатам стимуляционной ЭНМГ выявлен анастомоз срединного и локтевого нервов на уровне запястья.

Визуализация выполнялась линейным широкополосным 16 Гц УЗ-датчиком с продольным и поперечным сканированием стволов поврежденных нервов. Учитывалась эхографическая картина на сегменте нижней трети плечелоктевого сгиба. Оценивались: изменение диаметра ствола на протяжении, фасцикулярная структура, наличие гипо- и гиперэхогенных участков, их протяженность, присутствие прилегающих участков костной мозоли или отломков, степень фиксации ствола в зоне перелома. По результатам УЗ-диагностики периферических нервов были получены следующие результаты: компрессия нерва и фиксация к окружающим тканям рубцами, внутриствольные изменения ствола, фиксация или компрессия нерва костной мозолью.

Интраоперационная электрофизиологическая диагностика заключалась в стимуляции нервов с регистрацией M-ответов с целевых мышц (в том числе визуальных ритмичных сокращений). Стимуляция проводилась биполярным зондом, силой стимула 1—5 мА с шагом стимуляции 0,1 мА, частотой 1 Гц, прямоугольными стимулами длительностью 0,2 мс (Nim 3.0 Medtronic, США). Тестовыми мышцами были выбраны m. abductor pollicis brevis, m. abductor digiti minimi, m. extensor pollicis brevis.

Все пациенты получали консервативное лечение в объеме лечебной физической культуры, массажа, физиотерапии, ингибиторов ацетилхолинэстеразы (не менее 3 нед).

Отбор в группы консервативного и хирургического лечения проводился по сопоставлению данных электро- и УЗ-диагностики. Критерием выбора в пользу хирургии стало сочетание структурных изменений нерва (локальная потеря внутриствольной дифференцировки, гиперэхогенные/гипоэхогенные включения, признаки компрессии в зоне травмы, затруднение визуализации непосредственно вблизи перелома) с отсутствием рекрутирования ПДЕ при игольчатой электромиографии (ЭМГ) и признаками отсроченной деннервационной активности (ПФ, ПОВ амплитудой не выше 600 мкВ) [16, 17].

Объем хирургических вмешательств определялся данными не только предоперационной диагностики, но и интраоперационной электрофизиологии (см. таблицу). Таким образом, из 10 пациентов при прямой стимуляции ствола нерва на субмаксимальной силе тока (2—3 мА) получен M-ответ с мышц кисти у 8 пациентов. В отношении этой группы пациентов применены невролиз и эндоневролиз. Среди них были 4 пациента с рубцовой компрессией ствола (рис. 1), 1 — с компрессией и фиксацией к костной мозоли (рис. 2) и 3 — с внутриствольными невральными рубцами (рис. 3). При повторной стимуляции на меньшей силе тока (2,5—3 мА) отмечены прирост амплитуд и полифазности M-ответов.

Соотношение данных ультразвуковой диагностики, интраоперационной картины и физиологического состояния нерва в начале и конце операции

Примечание. * — прирост амплитуды M-ответа. ИОНМ — интраоперационный нейромониторинг; УЗИ — ультразвуковое исследование.

Рис. 1. Рубцовая компрессия ствола нерва.

1 — схематичное изображение рубцовой компрессии; 2 — ультразвуковая картина; 3—операционная фотография.

Рис. 2. Компрессия ствола нерва костной мозолью.

1 — схематичное изображение компрессии костной мозолью; 2 — ультразвуковая картина; 3 — операционная фотография.

Рис. 3. Внутриствольный невральный рубец.

1 — схематичное изображение внутриствольного рубца; 2 — ультразвуковая картина; 3 — операционная фотография.

У 2 оставшихся пациентов при прямой стимуляции M-ответы не были зарегистрированы. У первого пациента с рубцовой компрессией при стимуляции M-ответ также не был получен, однако после декомпрессии и невролиза при повторной стимуляции на той же силе тока (3 мА) получен низкоамлитудный M-ответ с m. abductor pollicis brevis. У второго пациента в ходе операции обнаружена частичная интерпозиция ствола в перелом (рис. 4), что потребовало резекции участка нерва на протяжении 3 см и его реконструкции по методу аутотрансплантации.

Рис. 4. Интерпозиция ствола нерва в линию перелома.

1 — схематичное изображение интерпозиции нерва; 2 — ультразвуковая картина; 3 — операционная фотография.

Результаты

Катамнез оценивался у всех 20 пациентов в сроки от 3 до 9 мес. В группе из 10 неоперированных пациентов полный регресс жалоб зарегистрирован у 8 больных, у 2 — сохранялись невыраженная гипестезия концевой фаланги II и III пальцев (пациент с поражением срединного нерва) и гипотрофия мышцы первого межпальцевого промежутка (пациент с травмой локтевого нерва). При оценке катамнеза в группе оперированных пациентов 9 пациентам выполнена повторная ЭНМГ для инструментальной объективизации результатов лечения. У 8 больных отмечено появление минимального M-ответа при стимуляционной ЭНМГ либо возможность рекрутирования ПДЕ при игольчатой ЭМГ. У 9 пациентов по результатам хирургического лечения зафиксирована положительная динамика: у 5 — полный регресс симптоматики, у 2 — регресс пареза и онемения, но сохранялась гипотрофия по m. abductor digiti minimi, еще у 2 — сохранялись умеренные чувствительные нарушения мозаично в зонах иннервации.

Одному пациенту потребовалась реконструкция ствола нерва, и он оценивался промежуточно через 6 мес — был отмечен прирост силы кистевого хвата и щипкового захвата до 3 баллов.

Обсуждение

У клиницистов устоялось убеждение в высоких репаративных способностях детского организма. В ряде случаев это способствует несвоевременному выявлению патологии или неадекватной оценке тяжести вреда здоровью. Кроме того, среди особенностей детского возраста выделяют незавершенную миелинизацию периферических нервов, низкую комплаентность в отношении сенсорной сферы, невыраженность вегетативных проявлений и адаптационные механизмы, позволяющие быстро задействовать контралатеральную здоровую конечность. Большая доля нейропатий по типу демиелинизации в структуре ЧМП также снижает интерес к данной проблеме. Однако быстрая атрофия мышц кисти в условиях травмы нерва часто удлиняет и усложняет процесс консервативного лечения, не всегда делая его эффективным. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению травмы нервов по-прежнему являются анатомическое повреждение и грубая компрессия, тогда как в большинстве случаев нейропатии при ЧМП — это травма без нарушения целостности нервов. Стандартами диагностики при определении показаний к хирургии остаются ЭНМГ и УЗИ нервов. При большом количестве публикаций и растущей популярности качественное УЗИ периферических нервов остается нераспространенным исследованием. В то же время электродиагностика более доступна как в стационаре, так и в амбулаторном звене. Несмотря на это, в педиатрической практике функциональные диагносты часто пренебрегают игольчатой ЭМГ или неверно интерпретируют результаты стимуляционной ЭНМГ.

Важным диагностическим аспектом является оценка амплитуды M-ответа мышц кисти у детей. В случаях длительной иммобилизации конечности и ограничения двигательной функции объем и тонус мускулатуры уменьшаются не только вследствие дистрофии при истинной аксонопатии в случае травмы нерва, но также за счет уменьшения объема мышечного волокна и снижения тонуса мускулатуры при отсутствии активных движений. В связи с этим следует взвешенно подходить к оценке аксонального моторного неврального поражения при интактности сенсорных волокон. Кроме того, риски ко-стимуляции нервов в области исследования при регистрации M-ответа накожными электродами могут привести к формированию ложноотрицательных результатов, например: интерпретации M-ответа с m. flexor carpi ulnaris как свидетельство сохранности проводящей функции локтевого нерва в случае его нейротмезиса в проксимальном отделе на уровне плечевой кости.

Кроме того, недооценена роль анастомозов срединного и локтевого нервов, которая, с одной стороны, может компенсировать моторный неврологический дефицит, а с другой — дать ложноположительную оценку восстановлению утраченной функции.

Поскольку клиническая картина и результаты УЗИ у всех пациентов были схожими, при определении показаний к хирургии мы руководствовались в первую очередь результатами ЭНМГ. Отсутствие рекрутирования ПДЕ в мышцах кисти, признаки прогрессирующей денервации через 3—4 мес после консервативного лечения стали в нашем исследовании показанием к хирургии.

Традиционный термин «ревизия нерва» не предполагает хирургических манипуляций с самим нервным стволом и даже при устранении окружающих травмирующих факторов не гарантирует дальнейшего восстановления. Важным моментом в этом вопросе является объективная оценка внутриствольной структуры нерва без метода диссекции ствола. При этом необходимо учитывать топическое расположение сенсорных и моторных фасцикуллярных групп всех трех стволов на уровне локтевого сустава. Пример интраневральной анатомии локтевого нерва на уровне ЛС объясняет, почему при компрессии рубцом или связкой у пациента преобладают сенсорные нарушения, в то время как при фиксации к костной мозоли — моторные. Получение M-ответов с мышц предплечья и кисти или регистрация прямого потенциала действия нерва на уровне ЛС являются надежными критериями предполагаемого регресса пареза.

Заключение

Выбор тактики лечения пациентов с нейропатиями на фоне ЧМП должен быть обоснован данными инструментальных методов. При неоднозначной картине УЗ-нейровизуализации такие показатели ЭНМГ, как степень выраженности денервационной активности и отсутствие рекрутирования ПДЕ, являются надежными критериями для определения показаний к хирургическому лечению. Применение в ходе операции прямой стимуляции нерва помогает объективизировать степень повреждения моторных фасцикуллярных групп, что в свою очередь определяет вид хирургического вмешательства и сроки предполагаемого выздоровления.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Пластуненко Е.Н.

Сбор и обработка материала — Пластуненко Е.Н.

Выполнение УЗ-визуализации, описание рисунков — Кусова Ф.У.

Написание текста — Пластуненко Е.Н., Каньшина Д.С.

Редактирование — Пластуненко Е.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Целью проведенного исследования, результаты которого представлены в данной статье, является оценка возможностей клинико-электрофизиологической диагностики при определении тактики лечения нейропатий у детей с чрезмыщелковыми переломами (ЧМП). Актуальность данного исследования несомненна, так как частым осложнением ЧМП у детей является нейропатия, требующая не только консервативного, но и хирургического лечения.

Как справедливо отмечают авторы, абсолютными показаниями к хирургическому лечению травмы нервов являются анатомическое повреждение и грубая компрессия, тогда как в большинстве случаев нейропатии при ЧМП — это травма без нарушения целостности нервов. В связи с этим стандартами диагностики при определении показаний к хирургии остаются электронейромиографическое и ультразвуковое исследование нервов. При этом недооцененными по значимости считаются результаты игольчатой и стимуляционной миографии.

В статье приводятся основные электромиографические показатели (параметры M-ответа, скорость распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам, наличие или отсутствие спонтанной активности в мышцах, наличие паттерна рекрутирования и потенциалов двигательных единиц — ПДЕ), на основании которых определяются показания к хирургическому лечению. Показано, что такие показатели электронейромиографии, как степень выраженности денервационной активности и отсутствие рекрутирования ПДЕ, являются надежными критериями показаний к хирургическому лечению. Причем важным остается не только предоперационное исследование, но и интраоперационное электромиографическое исследование, поскольку прямая стимуляция нерва во время операции дает возможность объективизировать степень повреждения моторных фасцикулярных групп, что в свою очередь определяет вид хирургического вмешательства и сроки предполагаемого выздоровления.

Е.М. Трошина (Москва)