Список сокращений
КТ — компьютерная томография
МШР — модифицированная шкала Рэнкина
СМА — средняя мозговая артерия
Введение
К сложным аневризмам средних мозговых артерий (СМА) относят аневризмы больших размеров, фузиформной конфигурации и с наличием тромбов [1, 2]. В большинстве случаев при сложных аневризмах СМА применяются микрохирургические операции [3, 4]. Микрохирургический доступ подразумевает широкую диссекцию сильвиевой щели и препаровку вен сильвиевой группы, что сопряжено с риском их повреждения [5, 6].
Цель исследования — оценить частоту и виды венозных церебральных нарушений после микрохирургических операций при сложных аневризмах СМА для прогнозирования исходов данного осложнения.
Материал и методы
Работа основана на результатах микрохирургического лечения 285 пациентов со сложными аневризмами СМА в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России за период с 2009 по 2020 г.
Соотношение пациентов мужского и женского полов в данной группе составило 134/151. Возраст больных варьировал от 10 мес до 74 лет (средний — 46,3 года, стандартное отклонение ±15,3).
Во всех случаях применялись птериональная краниотомия и трансильвиевый доступ. Клипирование аневризмы было проведено в 230 случаях, реваскуляризирующие операции — в 27, треппинг без байпаса — в 17, укрепление — в 11.
К венозным церебральным нарушениям, по данным компьютерной томографии (КТ), выполненной на 1—3-и сутки после операции, отнесены гетерогенные очаги изменения плотности мозгового вещества, которые имели нечеткие границы. По форме они были похожи на полумесяц и чаще располагались в глубинных и базальных отделах лобных долей. У этих пациентов не было повреждения мелких и крупных артериальных ветвей в ходе операции, что подтверждалось данными протоколов и видеозаписей операций, а также контрольной ангиографии.
Статистический анализ
Тестирование статистических гипотез о различии количественных переменных в независимых выборках проводили с помощью непараметрических критериев Краскела—Уоллиса (H-тест) и Манна—Уитни (U-тест). Различие в распределениях категориальных переменных тестировали с помощью критерия χ2 и точного критерия Фишера (F-тест). Нулевую гипотезу в статистических тестах отклоняли при уровне значимости p<0,05.
Результаты
Всего, по данным контрольной КТ головы после операции, венозные церебральные нарушения были отмечены у 76 (26,7%) пациентов. Мы выделили 3 степени данных нарушений (рис. 1):
Рис. 1. Виды венозных нарушений по данным компьютерной томографии головного мозга.
а — легкие нарушения: очаг нарушения венозного оттока локализуется в пределах левой лобной доли. Явного перифокального отека не наблюдается; б — умеренные нарушения: очаг преимущественно локализуется в левой лобной доле. Наблюдаются явления геморрагической имбибиции в латеральных отделах; в — выраженные нарушения: очаг нарушения венозного оттока распространен в лобной, островковой и височной долях слева и сопровождается геморрагической имбибицией. Латеральная дислокация 8 мм.
I. Легкие нарушения: очаг в пределах лобной доли, без явного перифокального отека и геморрагического пропитывания.
II. Умеренные нарушения: очаг в лобной или в нескольких долях (сочетается с очагом в височной, теменной или островковой доле), сопровождается перифокальным отеком, в том числе с компрессией переднего рога бокового желудочка. Может быть геморрагическая имбибиция. Латеральная дислокация срединных структур <5 мм.
III. Выраженные нарушения: распространенный очаг, сопровождающийся значительным отеком и геморрагической имбибицией или тракционной гематомой. Дислокация срединных структур 5 мм или более.
У 35 (12,3%) пациентов отмечалась легкая степень венозного отека лобной доли. Только у 3 больных с легкой степенью венозных нарушений наблюдалась выраженная общемозговая симптоматика. У 1 пациента отмечались легкие речевые нарушения. У всех пациентов к моменту выписки неврологический статус соответствовал дооперационному. Учитывая невыраженность клинической картины, всех пациентов с легкой степенью венозных нарушений мы не относили к группе неврологических осложнений.
В 35 (12,3%) случаях имели место умеренные венозные нарушения. У 11 пациентов отмечалась только общемозговая симптоматика, которая к моменту выписки у всех регрессировала. Речевые нарушения диагностированы в 9 случаях. В 2 случаях наблюдался однократный эпиприступ. У 8 пациентов были отмечены умеренно выраженные двигательные нарушения по гемитипу с положительной динамикой во всех случаях. Умеренно выраженные когнитивные нарушения диагностированы в 5 случаях.
Выраженные венозные нарушения отмечались у 6 (2,1%) пациентов. У 4 пациентов наблюдались двигательные нарушения по типу гемипареза. У 2 — выраженные речевые нарушения. В 2 случаях для устранения дислокационного синдрома потребовались ревизионная операция и декомпрессивная трепанация черепа. Наиболее тяжелый случай венозных нарушений наблюдался у пациентки Б., 58 лет, оперированной по поводу фузиформной аневризмы M3-сегмента правой СМА (рис. 2).
Рис. 2. Повреждение вен сильвиевой группы при операции по поводу аневризмы M3-сегмента правой средней мозговой артерии у пациентки Б., 58 лет. Интраоперационные фото.
а — после вскрытия твердой мозговой оболочки видна широкая сеть поверхностных вен сильвиевой щели (указаны стрелками); б — при диссекции сильвиевой щели и смещении (в сторону височной доли) вен используется биполярная коагуляция; в — произведено клипирование маленькой фузиформной аневризмы с туннелированием несущей артерии; г — вид опустошенных и потемневших вен на этапе гемостаза.
В раннем послеоперационном периоде в связи с низким уровнем бодрствования и левосторонней гемиплегией этой пациентке выполнена КТ (рис. 3, а), при которой были выявлены выраженные венозные нарушения с отеком правого полушария. В экстренном порядке проведена декомпрессивная трепанация справа (рис. 3, б). В последующем больная находилась на длительном реанимационном лечении.
Рис. 3. Выраженные венозные нарушения после операции по поводу аневризмы М3-сегмента правой средней мозговой артерии у пациентки Б., 58 лет.
а — компьютерная томограмма в раннем послеоперационном периоде: выраженный отек с геморрагической имбибицией в правом полушарии с дислокацией срединных структур; б — компьютерная томограмма после декомпрессивной трепанации справа; в — компьютерная томограмма через 3 мес после операции.
Пациентка выписана на 88-е сутки после операции (рис. 3, в) со стойкими неврологическими нарушениями (выраженная психопатологическая симптоматика, глубокий левосторонний гемипарез, нарушение чувствительности в левых конечностях, левосторонняя гемианопсия), соответствующими 4 баллам по модифицированной шкале Рэнкина (МШР).
При анализе результатов лечения было выявлено, что достоверно влияло на количество послеоперационных венозных нарушений общее время оперативного вмешательства. Так, в группе пациентов с венозными нарушениями медиана времени операции составила 270 мин (среднее время — 313±129,1 мин), а в группе без венозных нарушений — 240 мин (среднее время — 265±125 мин), p=0,005 (U-тест).
Не было выявлено достоверного влияния на количество венозных нарушений таких факторов, как возраст, пол, период субарахноидального кровоизлияния, локализация аневризм в различных сегментах СМА, размер аневризмы, форма аневризмы, наличие тромбов в аневризме, вид оперативного вмешательства (клипирование, треппинг, байпас, укрепление), количество и продолжительность эпизодов временного клипирования несущих артерий.
Наличие венозных нарушений средней или тяжелой степени достоверно влияло на:
1) количество дней после операции: медиана дней в группе пациентов с венозными нарушениями составила 10, в группе без венозных нарушений — 8 (U-тест) (см. таблицу);
Послеоперационные результаты в зависимости от наличия венозных нарушений
| Параметр | Вариант | Венозные нарушения | p | |
| да | нет | |||
| Дни после операции | Медиана [квартили] | 10,00 [8,00; 15,00] | 8,00 [7,00; 10,00] | 0,001 |
| Неврологический исход, % | Без ухудшения | 9 (22) | 194 (79,5) | <0,001 |
| Ухудшение | 32 (78) | 50 (20,5) | ||
| МШР после операции, % | 0 | 7 (17,1) | 128 (52,5) | 0,001 |
| 1 | 7 (17,1) | 27 (11,1) | ||
| 2 | 13 (31,7) | 30 (12,3) | ||
| 3 | 11 (26,8) | 36 (14,8) | ||
| 4 | 3 (7,3) | 20 (8,2) | ||
| 5 | 0 | 1 (0,4) | ||
| 6 | 0 | 2 (0,8) | ||
Примечание. МШР — модифицированная шкала Рэнкина.
2) неврологический исход: у пациентов с венозными нарушениями чаще отмечалось ухудшение клинической картины после операции (F-тест);
3) МШР: увеличение показателей плохих исходов по отдельным градациям — больше при венозных нарушениях было пациентов с МШР II степени (F-тест).
H-тест Краскела—Уоллиса показал, что существует значительная разница в зависимой переменной между группами с различными степенями тяжести венозных нарушений и медианой показателей МШР в данных группах (p<0,001), со средними ранговыми баллами 27,81 для легкой степени венозных нарушений, 44,76 для средней степени и 64,33 для тяжелой степени. Дополнительное сравнение с помощью U-критерия показало, что существует достоверная разница в медиане показателей МШР между легкой и средней степенью (p=0,0004), легкой и тяжелой степенью (p=0,0003), средней и тяжелой степенью (p=0,0107).
Для понимания хирургических причин венозных нарушений мы изучили видеоматериалы операций пациентов в исследуемой группе. Полные записи интракраниальных этапов операций для анализа доступны у 111 пациентов. Мы обратили внимание на те детали, которые не были отражены в текстовом протоколе операции.
В первую очередь мы оценили влияние биполярной коагуляции на частоту венозных нарушений. Биполярная коагуляция использовалась в области вен сильвиевой щели для остановки кровотечения или обеспечения доступа к аневризме.
Оказалось, что вены сильвиевой щели не были повреждены и коагулированы только у 28 (25,2%) из 111 пациентов. В этой группе венозные нарушения по данным КТ отмечены только у 1 (3,6%) пациента.
Коагуляция вен сильвиевой группы в той или иной степени производилась у 83 (74,8%) пациентов, из них венозные нарушения отмечены у 24 (28,9%). Разница удельного веса венозных нарушений в группах без и с коагуляцией вен сильвиевой щели была достоверна: p=0,0039 (F-тест).
После завершения основного этапа операции, во время гемостаза, могла наблюдаться повышенная кровоточивость мелких вен лобной и (или) височной долей. По нашему мнению, это являлось признаком локальной венозной гипертензии. Так, значительная кровоточивость корковых вен на этапе гемостаза отмечалась у 47 (56,6%) из 83 пациентов, где ранее по ходу операции проводилась коагуляция вен сильвиевой щели. Для сравнения: кровоточивость вен на коре отмечалась только у 1 (3,6%) из 28 пациентов, у которого биполярная коагуляция при выделении сильвиевой щели не использовалась: p<0,0000 (F-тест).
Из 48 пациентов с кровоточивостью корковых вен на этапе гемостаза при КТ после операции у 19 (39,6%) отмечены признаки венозных нарушений средней и тяжелой степени. Для сравнения: из 63 пациентов, у которых кровоточивости на этапе гемостаза не было, венозные нарушения средней степени наблюдались у 7 (11,1%), p=0,0004 (χ2).
Кроме того, мы предположили, что на количество венозных нарушений могло повлиять количество шпателей, зафиксированных в ретракторах. Среди 111 пациентов фиксированная тракция использовалась во всех случаях.
У 54 пациентов использован один шпатель на лобной доле. При этом венозные нарушения отмечены у 12 (25,9%) пациентов. У 57 пациентов применялись два шпателя для раздельной тракции лобной и височной долей. Из них у 13 (22,8%) пациентов были выявлены венозные нарушения. Достоверная разница не получена: p=0,9412 (χ2).
Обсуждение
Анатомия
Венозная анатомия сильвиевой щели очень вариабельна. Выделяют поверхностные, промежуточные и базальные вены [7—9]. Анастомотические вены между крупными венозными коллекторами называют мостиковыми.
Диагностика
Венозный дренаж может быть оценен на предоперационной церебральной ангиографии или компьютерной ангиографии [6, 8]. A. Hafez и соавт. [10] уверены, что, хотя дооперационная ангиографическая диагностика венозной системы может дать некоторую информацию, тщательный интраоперационный анализ венозной анатомии более важен.
Методы диссекции сильвиевых вен
Считается, что безопасно входить в сильвиевую щель можно в ее дистальной части между двух поверхностных (лобной и височной) сильвиевых вен. Рассечение арахноидальной оболочки, окружающей вены, обычно рекомендуют начинать на лобной стороне, смещая вены в сторону височной доли [11].
Некоторые хирурги предпочитают острую широкую диссекцию сильвиевой щели с сохранением каждой вены. Другие — выполняют ограниченное (1 см) рассечение сильвиевой щели для селективного доступа к патологии [12].
При сложных аневризмах СМА чаще всего используется широкая диссекция сильвиевой щели [4, 11]. При этом сохранение всех вен, особенно при их выраженной компрессии куполом больших аневризм, чаще всего невозможно [8, 13]. Однако в литературе есть упоминание о возможности целенаправленного рассечения крупной вены с последующим ее ушиванием в хирургии сложных аневризм СМА [14].
Есть мнение, что благодаря широкой сети венозных коллатералей мелкие притоки, идущие от лобной доли в поверхностные сильвиевые вены, можно коагулировать и пересекать [6, 11].
Венозные церебральные нарушения
Повреждение вен сильвиевой группы и послеоперационные рентгенологические и неврологические нарушения, связанные с этим хирургическим осложнением, описаны рядом авторов [5, 7, 11]. Затрудненный венозный отток может приводить к инфарктам, которые проявляются отеком и (или) кровоизлиянием [5, 6].
B. Dean и соавт. [6] изучали венозную анатомию на послеоперационных ангиограммах. Они отметили ухудшение оттока в поверхностных сильвиевых венах в 31 из 100 случаев микрохирургического клипирования аневризм СМА. Полная обструкция поверхностных вен отмечена в 9% случаев. Почти в 1/2 (n=47) случаев при КТ обнаруживался значительный региональный отек в лобной и височной областях.
Мы выделили 3 степени венозных церебральных нарушений по данным послеоперационной КТ головы. Деление на степени имело достоверные различия в выраженности симптомов. Предложенная классификация степеней позволяет определять тактику лечения в раннем послеоперационном периоде и делать прогноз неврологических нарушений.
Основными причинами венозных нарушений являются коагуляция вен, их перерастяжение и сдавление шпателями [5, 15, 16].
Наиболее часто венозные нарушения при птериональном доступе наблюдаются в лобной доле, поскольку она подвергается тракции в большей степени [5, 6, 17].
A. Kasama и T. Kanno [18] исследовали эффекты кортикальной венозной окклюзии и длительного использования ретракторов у собак и обезьян. При сочетании перевязки кортикальных вен головного мозга и использования ретракторов частота возникновения субкортикальных гематом составляла 60%. И, напротив, при длительном применении одних только ретракторов без перевязки вен только у 13% животных развились гематомы.
Мы не можем сказать, как влияет факт применения шпателей на количество венозных церебральных нарушений, поскольку шпатели при микрохирургическом лечении сложных аневризм СМА использовались во всех случаях. В то же время статистически мы показали, что количество венозных нарушений увеличивается при более длительных операциях. Достоверной разницы между частотой использования одного или двух шпателей и количеством венозных нарушений мы не получили.
Мы отметили важный интраоперационный симптом, свидетельствующий о локальной венозной гипертензии — кровоточивость коры головного мозга. Вероятность венозной ишемии средней или тяжелой степени при выявлении этого симптома в ходе операции составляет 39,6%. Ранее только M. Lawton [11] обращал внимание на напряжение и кровоточивость вен при коагуляции крупных венозных коллекторов.
Заключение
Венозные церебральные осложнения микрохирургических операций при сложных аневризмах СМА были выявлены в 26,7% наблюдений. В 2,1% случаев данные нарушения приводят к выраженному отеку мозгового вещества и грубым неврологическим нарушениям.
Аккуратная диссекция вен сильвиевой щели с сохранением крупных мостиковых вен, вероятно, может снизить риск данного осложнения.
При вынужденной или непреднамеренной коагуляции крупной вены сильвиевой щели следует провести очень тщательный гемостаз в области коры лобной или височной доли. При появлении кровоточивости и локального напряжения коры с помощью ультразвукового сканера или путем ограниченной энцефалотомии необходимо убедиться в отсутствии внутримозговой гематомы, вероятность которой увеличивается при венозных церебральных нарушениях.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Пилипенко Ю.В.
Сбор и обработка материала — Пилипенко Ю.В., Коновалов Ан.Н., Царикаев А.В.
Статистическая обработка данных — Окишев Д.Н.
Написание текста — Пилипенко Ю.В.
Редактирование — Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.