Введение

Менингиомы составляют ¹/₃ всех опухолей центральной нервной системы (ЦНС). Менингиомы ската и петрокливальные менингиомы составляют не более 3—5% всех интракраниальных менингиом [1, 2]. Сложность нейрохирургического лечения менингиом вентральных и вентролатеральных отделов задней черепной ямки (ЗЧЯ) обусловлена особенностями подхода к этим областям и выраженной концентрацией критично важных структур (черепных нервов и магистральных сосудов) [3]. В настоящее время эндоскопический трансназальный подход к менингиомам ЗЧЯ позволяет парциально или радикально удалить опухоль [4—6]. При этом чаще эндоскопически трансназально удаляют менингиомы ската, а в случае опухолей петрокливальной локализации этот доступ используется при исчерпании возможностей транскраниальных доступов.

Лечение подобных пациентов не стандартизировано в полной мере — в различных клиниках используются разные подходы, в зависимости от умения и навыков хирургов, оснащения клиники и возможностей реанимации. Для удаления опухолей петрокливальной локализации используют ретросигмовидный, far-lateral, транспетрозальный и пресигмовидный доступы. В случае срединно расположенных менингиом ската целесообразно использовать трансназальный доступ, однако он в настоящее время применятся нечасто [7—14]. Очевидными его преимуществами являются прямой выход на матрикс опухоли и отсутствие критично-важных структур в пределах хирургического коридора в отличие от латеральных доступов. В ряде случаев применяются паллиативные вмешательства — ликвородренирующие операции с последующим лучевым лечением. В настоящее время ведущие клиники мира находятся в начале пути освоения эндоскопической трансназальной транскливальной хирургии менингиом ската и петрокливальной локализации. Мы представляем обзор мировой литературы, посвященной возможностям трансназального эндоскопического удаления менингиом ската и петрокливальной локализации.

Цель исследования — оценка результатов хирургического лечения пациентов с менингиомами ската и петрокливальной локализации, оперированных эндоскопически трансназально на основе анализа мировой литературы.

Материал и методы

Стратегия поиска литературы

Поиск производился по базе данных Medline (через PubMed) по ключевым запросам «(((clivus) OR (clival)) AND (meningioma)) AND (endoscopic)», «(petroclival) AND (meningioma) AND (endoscopic)». Из 163 изначально найденных работ были исключены дубликаты статей, обзоры и работы, не отражающие хирургического лечения менингиом этих локализаций трансназальным доступом. В итоге в анализ взяты 22 статьи, представляющие опыт лечения 61 пациента (рис. 1, см. таблицу). Работа, представленная Q.-H. Zhang и соавт. [15], которая включала 14 наблюдений, не вошла в анализ ввиду отсутствия разделения результатов по нозологиям.

Рис. 1. Стратегия включения работ в анализ.

Данные анализа литературы

Примечание. Н/д — нет данных.

В систематический обзор, включая представленную нами ранее серию [6], вошел 61 пациент (27 женщин, 9 мужчин, у 25 человек пол не указан), которым эндоскопически трансназально удаляли менингиому петрокливальной локализации (n=36) или области ската (n=25). Средний возраст пациентов составил 50,6±17,1 года.

Симптомами, которые приводили к обращению пациентов, были головные боли (24,5%), бульбарные расстройства (19,7%), двоение за счет недостаточности отводящего (18%) и глазодвигательного (3,3%) нервов, парестезии на лице (14,8%), шаткость походки (13,1%), гемипарез (6,6%). Окклюзионная гидроцефалия отмечалась в 13,1% случаев. Нарушение контроля функций тазовых органов наблюдалось в 3,3% случаев.

У 7 пациентов эндоскопическое трансназальное удаление опухоли не было первичным и выполнялось после транскраниального удаления в различные сроки ввиду продолженного роста опухоли. В 46 случаях хирургическое лечение включало только эндоскопическое трансназальное удаление опухоли, в 4 — дополнялось транскраниальным удалением опухоли с использованием различных доступов. В оставшихся случаях о комбинировании доступов неизвестно.

Во всех наблюдениях удаление опухоли выполняли с использованием эндоскопического трансназального транскливального доступа, этапы которого широко представлены в литературе. Этот доступ включает широкое открытие пазухи основной кости, трепанацию ската и вскрытие подлежащей твердой мозговой оболочки (ТМО). Учитывая интрадуральный рост опухоли, пластика выполнялась с использованием аутотканей. В 34,4% случаев применялись неваскуляризированные трансплантаты (аутожир, аутофасция, искусственные материалы). В 18% случаев дополнительно использовался мукопериостальный лоскут, а в оставшихся — метод пластики не указан. Интраоперационно люмбальный дренаж устанавливался в 32,8% случаев.

Результаты

Критерии радикальности удаления опухоли варьируют. В работе, опубликованной нами, использовалась шкала G. Frank, E. Pasquini (2002): тотальное удаление — 95—100%, субтотальное — 80—95%, парциальное — 50—80%, расширенная биопсия — удалено не более 50% опухоли. В других работах [15, 16, 27, 28, 33] используется шкала, в которой тотальным считается удаление 100% опухоли, околототальным — 90%, субтотальным — 70%, парциальным — 50%. Несмотря на разность в интерпретации данных, в 22,9% случаев достигнуто тотальное или околототальное удаление опухоли (в пределах всей когорты). В 40,9% случаев выполнено субтотальное удаление и в 26,2% — парциальное. В остальных случаях авторы не приводят этих данных. Радикальность удаления в зависимости от расположения опухоли представлена на рис. 2.

Рис. 2. Радикальность удаления опухоли.

Плотность опухоли известна в 20 случаях (15 — плотные опухоли, 1 — мягкая и 4 — гетерогенной плотности).

Несмотря на субтотальное удаление опухоли в практически ¹/₂ случаев, уменьшение опухоли в объеме может привести к регрессу клинической симптоматики (рис. 3), однако достаточно часто (21,3%) наблюдается ухудшение функции отводящего нерва (в основном в группе с петрокливальной опухолью — у 30,5% пациентов из этой подгруппы после операции появился парез отводящего нерва) (рис. 4, 5).

Рис. 3. Динамика клинической симптоматики в исследуемой группе пациентов.

Рис. 4. Динамика клинической симптоматики в группе пациентов с опухолью ската.

Рис. 5. Динамика клинической симптоматики в группе пациентов с петрокливальными опухолями.

Динамика клинической картины у пациентов с опухолью области ската представлена на рис. 4.

Динамика клинической картины у больных с опухолью петрокливальной локализации представлена на рис. 5.

Послеоперационная ликворея была отмечена у 13 (21,3%) лиц, а менингит — у 8 (13,3%), при этом лишь у 3 — с послеоперационной ликвореей. Во всех случаях при развитии ликвореи выполняли безотлагательную ревизию — пластику ликворной фистулы. Всем пациентам, у которых развился менингит в послеоперационном периоде, интраоперационно устанавливали люмбальный дренаж, что позволило выявить статистически достоверную взаимосвязь между факторами установки люмбального дренажа и развитием менингита (p<0,05, точный критерий Фишера). Статистически достоверной взаимосвязи развития менингита и послеоперационной ликвореи при этом не выявлено (p>0,05, точный критерий Фишера). У 3 пациентов с послеоперационной ликвореей для пластики дефекта ТМО и основания черепа в том числе был использован мукопериостальный лоскут, у 2 — он не был применен (пластика была выполнена с использованием аутожира и аутофасции). В остальных случаях метод пластики не указан.

Среди других осложнений отмечено развитие тромбоэмболии легочной артерии в 2 случаях (в 1 наблюдении с летальным исходом), гемипареза также в 2 случаях на фоне ишемических нарушений.

Особенности гистологии известны у 23 из 61 пациента, из них обычная менингиома — у 6, менинготелиоматозная — у 7, смешанная — у 5, фибропластическая — у 1, хордоидная — у 1, анапластическая — у 2, ангиоматозная — у 1.

Сроки катамнеза известны у 27 пациентов. Средняя его продолжительность составила 15,3 мес. У 18 из 61 больного была проведена лучевая терапия на остатки опухоли (средняя суммарная очаговая доза составила 54 Гр). Продолженный рост опухоли зафиксирован единожды.

Обсуждение

Традиционными подходами к менингиомам вентральных и вентролатеральных отделов ЗЧЯ являются ретросигмовидный, far-lateral, транспетрозальный, пресигмовидный [1, 30]. Несмотря на отсутствие широкого внедрения эндоскопического трансназального доступа для удаления менинигом этих локализаций, он воспринимается как вполне логичная и целесообразная опция в хирургическом лечении подобных пациентов. Каждый из указанных доступов обладает своими преимуществами и недостатками. Поводом для осуществления трансназального удаления менингиом ЗЧЯ стали и техническая возможность с опытом подобной хирургии, и особенности самого заболевания, при котором либо матрикс опухоли располагается в области ската — т.е. непосредственно на пути к опухоли, либо же исчерпаны возможности транскраниальной хирургии, в ряде случаев даже в плане уменьшения опухоли в объеме. Неоспоримыми преимуществами трансназального доступа являются отсутствие в хирургическом коридоре большого количества черепных нервов, прежде всего, каудальной группы (в отличие от заднебоковых доступов) и отсутствие необходимости тракции мозговых структур. Вышеуказанные факторы позволяют выполнить как минимум дебалкинг опухоли с декомпрессией стволовых структур без значимого риска снижения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Однако в случае транскливального доступа особенности эндоскопической хирургии (отсутствие возможности полноценного контроля магистральных сосудов, часто мономануальная техника удаления, трудность диссекции опухоли от окололежащих структур), необходимость работы в узком коридоре между двумя сонными артериями и неизбежное формирование крупного дефекта ТМО в основании черепа, требующего сложной многослойной пластики [35], ограничивают радикальное удаление опухоли. Это отражается в результатах анализа серии пациентов (тотальное удаление опухоли достигнуто лишь в 22,9% случаев), в то время как частота радикального удаления петрокливальных менингиом транскраниальными доступами варьирует между 20 и 70% [1].

Немаловажным фактором является риск ухудшения неврологического статуса и, соответственно, качества жизни вследствие послеоперационной назальной ликвореи и менингита. По тем же причинам возможно значительное увеличение сроков госпитализации, что также необходимо принимать в расчет при отборе пациентов для эндоскопического трансназального удаления петрокливальных менингиом и менингиом ската [36]. Как и в транскраниальной хирургии, объем резекции опухоли зачастую зависит от ее плотности, степени спаянности с окружающими структурами. В эндоскопической трансназальной хирургии эти факторы приобретают большее значение ввиду технических особенностей эндоскопических манипуляций в узкой глубокой ране, затрудняющих проведение безопасной диссекции тканей. Ввиду этого, по нашему мнению, в случае выраженной плотности опухоли, не поддающейся удалению при помощи ультразвукового дезинтегратора, наиболее целесообразным является дебалкинг опухоли при помощи вапоризации (монополярной коагуляции в жестком и мягком режимах) строго по средней линии с последующими попытками отделения «капсулы» опухоли от окружающих тканей. Фрагментирование опухоли острым путем представляется крайне опасным и нецелесообразным. В случае же плотной спаянности фрагмента опухоли с магистральными сосудами целесообразно его не удалять и оставить для дальнейшего облучения во избежание тяжелых осложнений, что является общепризнанной практикой [18].

Крайне важным аспектом является качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Уменьшение опухоли в объеме приводит к регрессу исходной симптоматики в ¹/₃ случаев, при этом чаще всего отмечается регресс головной боли, гидроцефалии и, соответственно, атаксии, а также частично бульбарных нарушений, что, несомненно, приводит к улучшению качества жизни пациентов.

Заключение

Эндоскопическая трансназальная хирургия является полноценной альтернативой транскраниальным доступам в хирургическом лечении менингиом ската и дополнительной опцией в лечении пациентов с петрокливальными менингиомами, у которых исчерпаны возможности транскраниальных подходов. Трансназальный доступ позволяет безопасно значимо уменьшить объем опухоли и выполнить ее деваскуляризацию, что приводит к декомпрессии стволовых структур, регрессу гидроцефалии и исходной клинической симптоматики, что, соответственно, позволяет улучшить качество жизни пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шкарубо А.Н., Чернов И.В.

Сбор и обработка материала — Чернов И.В., Веселков А.А., Якупова З.Ф., Андреев Д.Н.

Статистический анализ данных — Чернов И.В.

Написание текста — Чернов И.В., Калинин П.Л.

Редактирование —Калинин П.Л., Шкарубо А.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.