Введение

Лечение менингиом области ската остается одним из нерешенных вопросов в современной нейрохирургии. Частота встречаемости подобных опухолей составляет 8,4% от всех менингиом задней черепной ямки (ЗЧЯ) [1]. В большинстве случаев менингиомы имеют доброкачественный характер, и оптимальным лечением является максимально возможное уменьшение объема опухоли с последующим контролем остатков образования путем наблюдения или облучения. Цель лечения — обеспечить минимальные риски снижения качества жизни пациента и максимально продлить беспрогрессивный период. Учитывая сложную локализацию этих опухолей и интимное расположение многих жизненно важных структур в непосредственной близости от опухоли, хирургическое лечение зачастую затруднено и не всегда является методом выбора [2]. В настоящее время существует несколько вариантов лечения пациентов с этой патологией: при небольших размерах опухоли и отсутствии признаков окклюзионной гидроцефалии возможно наблюдение или лучевая терапия; при хирургической доступности возможно удаление опухоли с использованием различных подходов с последующим облучением остатков; в остальных случаях возможно разрешение гидроцефалии при ее наличии, задняя декомпрессия и лучевая терапия [3—10].

При удалении опухоли наиболее часто для подхода к этим новообразованиям применяют ретросигмовидный и транспирамидный доступы с различными модификациями [11—13]. Однако не всегда топографо-анатомические особенности взаимоотношения опухоли и критически важных структур, в частности с магистральными сосудами, позволяют безопасно производить диссекцию. В некоторых случаях логичным и целесообразным является подход к опухоли спереди трансназально, однако несмотря на уже длительный период развития эндоскопической трансназальной хирургии, работ, посвященных этому варианту хирургического лечения менингиом ската, в мировой литературе представлено мало — лишь в виде единичных наблюдений и небольших серий (табл. 1) [7—9]. Самая крупная серия клинических случаев представлена Q.-H. Zhang и соавт. (14 пациентов) [14].

Таблица 1. Данные литературного анализа по сериям пациентов с менингиомами ската

Примечание. * — subtotal removal — субтотальное удаление; **— gross total removal — тотальное удаление; РХ — радиохирургия; N/A — нет данных.

В нашей работе мы представляем опыт эндоскопического трансназального удаления менингиом области ската у 18 пациентов, оперированных в период с 2012 по 2021 г., а также проведенный систематический анализ литературы.

Цель исследования — оценка результатов хирургического лечения серии пациентов с менингиомами ската.

Материал и методы

В исследование вошло 18 пациентов, среди которых 14 (77,7%) женщин в возрасте от 36 до 69 лет и 4 (22,3%) мужчины в возрасте от 35 до 64 лет на момент проведения оперативного вмешательства. Все больные были обследованы по стандартному онкологическому протоколу, включающему в себя клинические, лабораторные и инструментальные методы. У каждого пациента до и после операции исследовался неврологический статус. Всем больным перед операцией проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением в различных режимах. В первые сутки после операции всем больным проводилось контрольное КТ-исследование. В период катамнестического наблюдения МРТ-исследование с контрастом проводилось каждые 4—6 мес после операции.

Размеры опухоли определялись по следующей классификации:

— маленькие опухоли — до 15 мм;

— небольшие — от 16 до 25 мм;

— средние — от 26 до 35 мм;

— большие от 36 до 59 мм;

— гигантские — от 60 мм и более.

У 16 пациентов опухоли были большими и у 2 — гигантскими.

Во всех случаях опухоль располагалась в области ската, занимая верхние, средние и нижние его отделы. В 7 случаях образования распространялись в мосто-мозжечковый угол (ММУ, в 1 из них — в оба ММУ). В 1 наблюдении опухоль распространялась в большое затылочное отверстие и в 2 случаях — в область кавернозных синусов. Во всех наблюдениях отмечалась компрессия стволовых структур. В 4 случаях в различные сроки до основного этапа операции ввиду окклюзионной гидроцефалии пациентам был имплантирован вентрикуло-перитонеальный шунт. Трое пациентов поступили на операцию с признаками окклюзионной гидроцефалии без предварительного шунтирования.

Все больные имели клинические проявления до оперативного вмешательства. Клиническая картина была представлена головными болями в 61% (n=11), шаткостью походки в 38,9% (n=7), нарушением контроля тазовых функций в 11,1% (n=2), гемипарезом различной степени выраженности в 22,2% (n=4). Частота нарушений функций черепных нервов (ЧН) представлена в табл. 2.

Таблица 2. Функция черепных нервов до операции в исследуемой группе пациентов

Примечание. ЧН — черепной нерв.

Среди соматических заболеваний у 2 (11,1%) пациентов наблюдался сахарный диабет и ожирение у 3 (16,7%) больных.

Только у 1 пациента оперативное вмешательство было не первичным, а третьим по счету после двух попыток удаления петрокливальной менингиомы из ретросигмовидного доступа.

Хирургическая тактика

Во всех случаях удаление опухолей производилось с применением эндоскопического трансназального транссфеноидального транскливального (заднего расширенного) доступа [15], включающего односторонний (через правый носовой ход) доступ к пазухе основной кости и широкую трепанацию ската с последующей коагуляцией твердой мозговой оболочки. Предварительно в 15 случаях перед началом операции устанавливали наружный люмбальный дренаж. Во всех наблюдениях ввиду плотности опухоли (в 4 случаях опухоль была гетерогенной, в 14 — однородно плотной) интраоперационно применялся ультразвуковой (УЗ) дезинтегратор. Также в большинстве случаев при выраженной плотности опухоли, не позволяющей проводить ее удаление УЗ-дезинтегратором, применялась техника вапоризации опухоли при помощи монополярной коагуляции в режиме резки.

Радикальность удаления опухоли оценивалась по шкале G. Frank и E. Pasquini: тотальное удаление — 95—100%, субтотальное — 80—95%, частичное — 50—80%, расширенная биопсия — удалено не более 50% опухоли [16].

Статистический анализ данных выполнялся с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Результаты тестирования статистических гипотез признавались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Радикальность удаления опухоли оценивалась на основании данных МРТ, выполненной через 3 мес после операции. Тотального (95—100% объема опухоли) удаления опухоли удалось достичь у 1 (5,5%) пациента, субтотального (80—95%) — у 5 (27,8%), частичного (50—80%) — у 12 (66,7%) больных. При этом во всех случаях получилось добиться декомпрессии стволовых структур и регресса исходной гидроцефалии (рис. 1).

Рис. 1. Примеры эндоскопического трансназального удаления менингиом области ската.

а, б — магнитно-резонансная томограмма и спиральная компьютерно-томографическая перфузия (отмечается повышенная васкуляризация опухоли) пациентки С., 54 года, до (а, б) и через 1,5 года (в) после удаления менингиомы ската. Небольших размеров остаток опухоли. У больной регрессировала гидроцефалия, достигнута полная декомпрессия ствола мозга; г, д — магнитно-резонансная томограмма пациентки П., 63 года, до (г) и через 4 мес после удаления менингиомы ската (д). Малых размеров остаток опухоли области нижних отделов ската. После операции отмечено некоторое нарастание бульбарных нарушений; е, ж — магнитно-резонансная томограмма пациентки П., 62 года, до (е) и через 3 мес после операции (ж). Больной предварительно выполнено вентрикуло-перитонеальное шунтирование. Малых размеров остаток опухоли области нижних отделов ската, декомпрессия стволовых структур. После операции исходно удовлетворительное состояние осталось без динамики; з, и — магнитно-резонансная томограмма пациента Т., 64 года, до (з) и после удаления опухоли (и). Малых размеров остаток опухоли области нижних отделов ската, полная декомпрессия ствола мозга. После операции регрессировали головные боли. Другой симптоматики не отмечалось; к, л — магнитно-резонансная томограмма и спиральная компьютерно-томографическая перфузия (отмечается очень высокая степень васкуляризации опухоли) пациентки М., 52 года, до и после компьютерной томографии через 15 дней (м) после радикального удаления менингиомы ската. После операции исходно удовлетворительное состояние осталось без динамики.

Динамика клинической симптоматики оценивалась на момент выписки (рис. 2). Исходная гидроцефалия регрессировала во всех случаях после операции.

Рис. 2. Динамика функции клинической симптоматики черепных нервов после операции.

ЧН — черепной нерв.

Головная боль регрессировала у 3 пациентов после операции. У 1 больного регрессировали двигательные нарушения. У 2 пациентов отмечался регресс шаткости походки. Отрицательная динамика наблюдалась у 3 лиц в виде появления пареза отводящего нерва, у 2 усугубились бульбарные нарушения.

В 15 случаях интраоперационно развивалась ликворея, ввиду чего выполнялось пластическое закрытие дефекта основания черепа с использованием техники «сэндвича» (фасция + жир), укрепленной баллон-катетером, и в послеоперационном периоде в среднем на 5 дней оставляли люмбальный дренаж. В случаях отсутствия интраоперационной ликвореи люмбальный дренаж по окончании операции удалялся. Частота послеоперационной ликвореи составила 11,1% (2/18). Интраоперационная ликворея отмечена у 15 пациентов и лишь у двух (13,3%) из них в послеоперационном периоде развилась ликворея. В обоих случаях была выполнена однократная ревизия и пластика ликворной фистулы. Частота менингита составила 38,9% среди всех пациентов (7/18) и 46,7% среди тех, у кого была интраоперационная ликворея (7/15). При этом обнаружена взаимосвязь наружного люмбального дренирования в течение 5 и более дней после операции и развития менингита (p<0,05, точный критерий Фишера), а связи интраоперационной ликвореи с развитием менингита не обнаружено (p>0,05, точный критерий Фишера). Вышеуказанное позволяет сказать об отсутствии необходимости и риске установки наружного люмбального дренажа.

Медиана продолжительности госпитализации пациентов составила 21 день [13, 27]. Фактором, повлиявшим на увеличение сроков госпитализации, прежде всего явился менингит в послеоперационном периоде.

При морфологическом исследовании полученных образцов опухоли во всех случаях была подтверждена менингиома (5 — смешанного строения, 6 — менинготелиоматозного, 1 — фибробластическая, 1 — ангиоматозная, 1 — атипическая, 4 — неуточненные).

Катамнез прослежен у 14 пациентов. Его медиана составила 8,5 мес. Ввиду преимущественно частичного и субтотального удаления 17 из 18 больным проводилось лучевое лечение. СОД составляла от 50 до 57 Гр в стандартном режиме фракционирования. В течение наблюдения ни у одного из пациентов не наблюдалось увеличения размера остаточной опухоли. Летальных исходов не было.

Обсуждение

Скат и окружающие его структуры представляют собой вентральную часть ЗЧЯ. Скат делится на верхний, средний и нижний отделы с помощью двух эндокраниальных ориентиров: дуральных отверстий отводящих и языкоглоточных нервов. Хирургия новообразований этой области, в частности менингиом, представляет собой серьезный вызов нейрохирургу. Традиционными подходами к данной области являются ретросигмовидный доступ, фар-латерал и его модификации [11, 12]. Среди их недостатков выделяют необходимость тракции нервов и магистральных сосудов при диссекции ткани опухоли, а также постоянная ретракция мозжечка, что может приводить к повреждению дренажных вен, венозным инфарктам и т. д. Одной из альтернатив вышеуказанным доступам является транспирамидный подход с различными вариациями удаления пирамиды височной кости [18]. В данном случае траектория доступа меняется на более вентролатеральную, что уменьшает вероятность выхода сразу на черепные нервы и магистральные сосуды. Однако при резекции пирамиды существует риск повреждения образований височной кости (лицевого и слухового нервов, каменистых нервов, каменистой части внутренней сонной артерии (ВСА)).

При расположении матрикса опухоли в области ската наиболее логичным является применение передних доступов: трансфациального транслабиального, эндоскопического трансназального и трансорального [19—24]. Наиболее часто используемым в настоящее время является эндоскопический трансназальный доступ к нижней трети ската, который подразумевает трапециевидной формы трепанацию этого отдела ската, образующуюся в результате резекции узкой зоны между мыщелками и паракливальными отделами ВСА [25]. В случае расположения опухоли в области верхних и средних отделов ската возможно расширение доступа путем трепанации турецкого седла и его спинки. Главными преимуществами этого доступа являются первоочередной выход на матрикс опухоли и минимизация работы с нервами и сосудами, что обеспечивает более безопасное удаление в отличие от классических открытых доступов, когда нервы и сосуды чаще всего располагаются на поверхности опухоли на траектории доступа [22].

Работ, посвященных подобной хирургии, в литературе представлено мало. В нашей работе тотально и субтотально удалено 33,3% опухолей (6 из 18 пациентов), при этом у всех больных опухоли были либо гигантскими (более 6 см в диаметре, n=2), либо большими (от 36 до 59 мм в диаметре, n=16). Стоит отметить, что критериев радикальности удаления менингиом ската в проанализированной литературе не представлено, что осложняет сравнительный анализ. Наиболее полно удается удалить небольшие опухоли, неплотно спаянные с окружающими структурами.

В большинстве случаев менингиом ската клиническая симптоматика стертая и представлена лишь головными болями. Выявление заболевания при этом происходит на поздних стадиях, когда размеры опухоли достигают 4—5 см и более. Возникающая в подобных случаях компрессия стволовых структур вызывает окклюзионную гидроцефалию и зачастую позволяет выполнить лишь парциальное удаление опухоли, направленное на декомпрессию ствола и деваскуляризацию опухоли, что было достигнуто во всех случаях из нашей серии и, по нашему мнению, является главной задачей этой хирургии. Обязательным последующим лечением считается облучение, позволяющее вкупе с коагуляцией матрикса опухоли, выполненной при удалении, обеспечить длительный беспрогрессивный период [3—5].

Наиболее серьезными осложнениями при эндоскопическом трансназальном доступе являются повреждение магистральных сосудов (ВСА, основной артерии и ее крупных ветвей) и послеоперационная назальная ликворея. По данным литературы, частота повреждения ВСА в трансназальной хирургии опухолей основания черепа составляет 3,8% [26]. В нашей серии ни в одном случае не произошло ранения магистральных сосудов, чего не отмечено и в проанализированной литературе. По нашему мнению, в случае плотной спаянности фрагмента опухоли с магистральными сосудами целесообразно его не удалять и оставить для дальнейшего облучения во избежание тяжелых осложнений. Обязательным является выполнение СКТ-перфузии перед операцией для определения степени кровоснабжения опухоли и подготовки к возможной кровопотере и ангиографии для определения расположения магистральных сосудов относительно опухоли. В нашу серию вошли пациенты, у которых ствол мозга вместе с базилярной артерией был оттеснен опухолью либо в сторону, либо кзади, либо же базилярная артерия была включена в опухоль и располагалась в ее центре, что позволяло относительно безопасно выполнять дебалкинг опухоли.

Частота назальной ликвореи после удаления менингиом ската составила 11,1% с 38,9%-ной частотой менингита. В литературе данные о послеоперационной ликворее представлены только в одной работе — 21% (n=3) с развитием менингита во всех случаях ликвореи [14].

Еще одним важным аспектом является качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Динамику изменения клинической симптоматики после лечения проанализировать не представляется возможным, так как в большинстве работ отсутствуют данные о регрессе имеющихся или появлении новых клинических симптомов. Q.-H. Zhang в своей серии публикует данные о развитии 3 случаев послеоперационной назальной ликвореи с последующим менингитом, а также 3 случая развития недостаточности черепных нервов без уточнения, каких именно [14]. Помимо этого, в своей работе J. Fraser указывает на развитие послеоперационного ишемического инсульта, последствия которого полностью регрессировали в послеоперационном периоде [17].

В нашей серии в большинстве случаев был отмечен частичный или полный регресс дооперационной симптоматики. Тем не менее у 5 (27,8%) пациентов отмечалось ухудшение функций ЧН (в 3 случаях отводящих, в 2 — бульбарной группы). Однако частота подобных осложнений у пациентов, оперированных открытыми доступами еще выше — от 29 до 67% для временного дефицита и 14% — для постоянного [13]. Снизить риск этих осложнений может позволить использование интраоперационного картирования черепных нервов [27, 28].

Заключение

Эндоскопический трансназальный доступ к менингиомам ската при соответствующих анатомических особенностях опухоли и окружающих структур является полноценной альтернативой открытым вариантам лечения этой категории пациентов, позволяющей выполнять как радикальное удаление, так и декомпрессию стволовых структур, что уже само по себе обеспечивает продление жизни пациентам без снижения ее качества.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шкарубо А.Н., Чернов И.В.

Сбор и обработка материала — Чернов И.В., Веселков А.А., Якупова З.Ф.

Статистическая обработка — Чернов И.В., Веселков А.А., Синельников М.Е.

Написание текста — Чернов И.В., Веселков А.А., Андреев Д.Н.

Редактирование — Шкарубо А.Н., Карнаухов В.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Статья представляет собой уникальный собственный материал и анализ мировых данных по результатам лечения пациентов с менингиомами ската. Данная локализация менингиом трудна для радикального удаления любым из имеющихся в арсенале нейрохирургов доступов. Большинство нейрохирургов или имеют единичный опыт удаления менингиом ската, или не имеют такого опыта вообще. В основной своей массе используются варианты и модификации ретросигмоидных подходов. Интимная близость стволовых структур, зачастую вовлеченность в опухоль основной артерии и ее ветвей, а также черепных нервов делают задачу радикального удаления практически невыполнимой. Даже в современный период в ведущих стационарах мира частота послеоперационных осложнений и летальных исходов при попытке радикального удаления неоправданно высока. Зачастую нейрохирурги вообще отказываются от хирургического лечения менингиом такой локализации в пользу радиохирургического лечения, результаты которого тоже неидеальны. Единичные эндоскопические транссфеноидальные операции по удалению менингиом ската выполняются в Москве и Санкт-Петербурге, но системного анализа не проводилось.

Материал авторов содержит анализ относительно большой группы пациентов (одна из самых больших среди опубликованных в мире) с этой достаточно редкой патологией. Показано, что эффективность эндоскопической транссфеноидальной хирургии при менингиомах ската сопоставима с транскраниальными подходами, а количество осложнений значимо ниже. Однако это сложная хирургия экспертного уровня. Учитывая редкую встречаемость такой патологии, накопленный опыт коллективом авторов, целесообразно постулировать, что лечение пациентов с данной патологией в РФ должно осуществляться 1—2 хирургами в 1—2 центрах России.

В.Ю. Черебилло (Санкт-Петербург)