Введение

Головка хвостатого ядра и медиобазальные отделы лобной доли характеризуются глубинным, труднодоступным расположением. Существуют различные доступы к этой области, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Выбор доступа зависит от степени расширения желудочковой системы, борозд, через которые можно осуществить доступ, от расстояния до патологического образования, а также от оптимального угла атаки. Хирургический доступ к патологическим образованиям этой области связан с пересечением ряда функционально важных анатомических структур, что необходимо учитывать при его планировании. Наиболее часто для достижения области головки хвостатого ядра используется транскаллезный доступ [1—6]. Однако при локализации объемных образований в области головки хвостатого ядра с распространением в латеральном и базальном направлении в отсутствие гидроцефалического расширения боковых желудочков транскаллезный доступ технически сложен и часто не оправдан.

Другим наиболее часто используемым доступом к головке хвостатого ядра является трансинсулярный доступ [6—10]. Большинство работ, в которых представлен этот доступ, касается хирургического лечения внутримозговых гематом. При таком доступе рассекаются ассоциативные волокна и стриарный комплекс подкорковых ядер. Эти манипуляции часто являются травматичными, особенно при операциях на доминантной стороне.

С целью оптимизации хирургического доступа к области головки хвостатого ядра и медиобазальным отделам лобной доли мы предложили новый доступ — передний транспериинсулярный. В работе представлены 2 клинических случая, в которых он применен.

Материал и методы

В ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России в 2018 г. прооперированы 2 пациента с объемными образованиями области головки хвостатого ядра и медиобазальных отделов лобной доли: женщина 54 лет с каверномой головки хвостатого ядра и мужчина 70 лет с глиомой области головки хвостатого ядра с распространением на медиобазальные отделы лобной доли (базальный передний мозг). В обоих случаях объемные образования находились в доминантном полушарии. Неврологический и нейропсихологический осмотр по методу Лурия выполняли до оперативного лечения, через 7 дней после операции, а затем каждые 3 месяца после операции. Для оценки степени резекции патологического образования проводили магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование головного мозга в первые 48 часов после операции в режимах T1, T1 с контрастным усилением, T2, T2-FLAIR, ДВИ.

Оперативные вмешательства выполняли на фоне наркозного сна, без пробуждения. Использовали нейрофизиологический мониторинг. Применяли две основные методики регистрации моторных вызванных ответов (МВО): транскраниальная электрическая стимуляция со скальпа и прямая электрическая стимуляция ткани мозга. Регистрация моторных вызванных потенциалов (МВП) производилась при помощи игольчатых электродов, установленных в мышцы-мишени.

Хирургический коридор в области наружной капсулы проходил на уровне дорсальных отделов нижнего лобно-затылочного пучка (НЛЗП), под дугообразным пучком. У обоих пациентов осуществлено тотальное удаление объемного образования, что подтверждено контрольным МРТ-исследованием.

Техника хирургического вмешательства. Положение пациента на операционном столе — супинация. Голова фиксирована в скобе Мейфилда с поворотом в контралатеральную сторону на 60^о и опущена к полу на 15^о. Выполняли дугообразный разрез мягких тканей в лобно-височной области. Осуществляли классическую птериональную костнопластическую трепанацию. Твердую мозговую оболочку вскрывали полуовальным разрезом с основанием, обращенным к базису. Арахноидальную оболочку сильвиевой щели рассекали острым путем вдоль височной вены, с обязательным ее сохранением. Проксимальные участки сильвиевой щели раскрывали и широко открывали передние отделы островковой доли. Покрышку лобной доли отводили от передних отделов островка до обнаружения передней периинсулярной борозды и начальных отделов верхней периинсулярной борозды. Мобилизовывали и отводили в сторону передние ветви средней мозговой артерии (СМА) в месте перехода М2 в М3 сегмент. Коагулировали и пересекали переднюю периинсулярную вену, расположенную в периинсулярной борозде. Кору рассекали перпендикулярно верхним отделам передней периинсулярной борозды на расстоянии около 1 см на уровне самых верхних отделов передней короткой островковой извилины (рис. 1). Такой разрез совпадал с ходом волокон нижнего лобно-затылочного пучка. В этой области передняя периинсулярная борозда соответствует проекции самых передних отделов бокового желудочка и головки хвостатого ядра.

Рис 1. Анатомический препарат островка.

а: 1 — передняя короткая извилина; 2 — средняя короткая извилина; 3 — задняя короткая извилина; 4 — верхняя длинная островковая извилина; 5 — нижняя длинная островковая извилина; 6 — порог островка; б: после диссекции покрышки лобной и височной долей и поверхности островка: 7 — дугообразный пучок; 8 — скорлупа; 9 — крючковидный и нижний лобно-затылочный пучок. Красной линией отмечена зона диссекции.

При рассечении коры в передних отделах периинсулярной борозды белое вещество рассекали в медиальном направлении, в сторону головки хвостатого ядра и переднего рога бокового желудочка. При этом происходило частичное рассечение дорсальных участков нижнего лобно-затылочного пучка, сразу под дугообразным пучком и кпереди от базальных ядер (рис. 2). Принципиальным моментом являлось формирование канала доступа вдоль волокон НЛЗП с целью максимального сохранения целостности этих пучков в доминантном полушарии ввиду возможного развития речевых нарушений при их повреждении. Следующим слоем было переднее бедро внутренней капсулы, содержащей лобно-мосто-мозжечковые волокна. При дальнейшем рассечении в медиальном направлении вскрывали передний рог бокового желудочка, при этом визуализировались передние отделы головки хвостатого ядра. Весь доступ проходил кпереди от двигательных проводящих путей, поэтому риск их повреждения и развития двигательного неврологического дефицита был минимальным.

Рис. 2. Схематическое изображение доступа к головке хвостатого ядра и медиобазальным отделам лобной доли через верхние отделы передней периинсулярной борозды (а, с укрупнением масштаба — б).

Доступ проходит через дорсальные волокна нижнего лобно-затылочного пучка (фиолетовый), под дугообразным пучком (зеленый), не нарушая целостности последнего.

Результаты

Клинический случай 1

Женщина, 54 года. Правша. Манифестация заболевания произошла за 2 года до обследования, когда появились эпизоды дереализации с ощущением утраты чувства времени длительностью до 40 минут с частотой до 2 раз в неделю. Проводимая противосудорожная терапия не вызывала выраженного эффекта. При неврологическом осмотре очаговая симптоматика не обнаружена. При МРТ выявлена кавернозная ангиома области головки хвостатого ядра слева размером 25×20×21 мм. Учитывая узость желудочковой системы, создающую неблагоприятные условия для транскаллезного доступа, а также близкое расположение узла к М1 сегменту СМА (рис. 3), решено осуществить доступ к каверноме через верхние отделы передней периинсулярной борозды, это наиболее короткий путь к образованию. Во время операции обнаружена типичная кавернома красно-синюшного цвета, с неровной, бугристой поверхностью — венозные лакуны чередовались с солидными компонентами. Выполнено тотальное удаление объемного образования. При этом широко вскрылся передний рог левого бокового желудочка, визуализированы отверстие Монро, прозрачная перегородка, вена прозрачной перегородки и головки хвостатого ядра. В течение всей операции при многократной прямой электростимуляции не обнаружены моторные пути; транскраниальные МВП не менялись по амплитуде в течение всей операции.

Рис. 3. Клинический случай 1. Дооперационные магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациентки 54 лет с кавернозной ангиомой головки хвостатого ядра слева.

а, б — в режиме FLAIR; в — в режиме Т2. Обращает на себя внимание близкое расположение каверномы к М1 сегменту средней мозговой артерии (черная стрелка). Белыми стрелками указано место предполагаемого рассечения мозговой ткани.

В послеоперационном периоде проявлений неврологического дефицита (двигательных и речевых нарушений) не было. Пациентка выписана на 7-е сутки после операции. При контрольной МРТ подтверждено тотальное удаление патологического образования, ишемических нарушений нет (рис. 4). Результат гистологического исследования: кавернозная ангиома. Контрольный осмотр через год после операции: эпилептических приступов нет; нарушений памяти, внимания и речи при осмотре нейропсихологом нет.

Рис. 4. Клинический случай 1. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга в режиме FLAIR через год после оперативного вмешательства.

а, б — тотальное удаление кавернозной ангиомы, послеоперационные изменения в области вмешательства. Белыми стрелками указан ход доступа через переднюю периинсулярную борозду.

Клинический случай 2

Мужчина, 70 лет. Правша. На протяжении 3 месяцев беспокоили головные боли. При МРТ головного мозга выявлена опухоль в области головки хвостатого ядра и медиобазальных отделов лобной доли размером 25×15×18 мм с мелкими кальцификатами. Учитывая базально-медиальное расположение опухоли в лобной доле и частичное вовлечение в процесс головки хвостатого ядра, выраженное расширение передних отделов периинсулярной борозды, которая наиболее близко расположена к опухоли, принято решение об удалении новообразования через транссильвиевый передний транспериинсулярный доступ (рис. 5). Во время операции обнаружена опухоль сероватой окраски, с крупным петрификатом диаметром 15 мм и кистой с ксантохромным содержимым. Опухоль удалена полностью до неизмененного мозгового вещества. В процессе удаления опухоли широко вскрылся передний рог левого бокового желудочка. Транскраниальные МВП не менялись по амплитуде в течение всей операции.

Рис. 5. Клинический случай 2. Дооперационные магнитно-резонансные томограммы двух последовательных аксиальных срезов в режиме Т1 головного мозга пациента 70 лет.

а, б — опухоль в области медио-базальных отделов лобной доли с мелкими кальцификатами. Белыми стрелками указано предполагаемое место доступа.

Результат гистологического исследования: олигодендроглиома.

В послеоперационном периоде нарастание неврологического дефицита не отмечено. Речевых нарушений, нарушений памяти и практических навыков по данным нейропсихологического осмотра нет. Контрольная МРТ: тотальное удаление опухоли (рис. 6). При магнитно-резонансной трактографии ассоциативных проводящих путей отмечено незначительное повреждение самой верхней порции НЛЗП. Пациент выписан на 7-е сутки после операции.

Рис. 6. Клинический случай 2. Послеоперационные магнитно-резонансные томограммы головного мозга.

а, б — тотальное удаление опухоли, послеоперационные изменения в области операции и ход хирургического доступа. Белыми стрелками указано место диссекции передней периинсулярной борозды.

Обсуждение

Область головки хвостатого ядра и медиобазальные отделы лобной доли имеют глубинное расположение и сложные анатомо-топографические соотношения с окружающими функционально значимыми структурами головного мозга, что обусловливает трудности при хирургическом лечении патологии этой зоны. Эти особенности ведут к поиску новых минимально инвазивных доступов для более щадящих и точных хирургических манипуляций. Описано множество хирургических доступов к этой области: транссильвиевый трансинсулярный доступ, доступ через базальные отделы лобной доли и переднее продырявленное вещество, ипсилатеральный и контралатеральный межполушарный транскаллезный доступ, лобный транскортикальный доступ [2, 5—13]. Все они имеют свои преимущества и недостатки. На выбор каждого из них влияет множество факторов.

Нами предложен новый доступ через передние отделы периинсулярной борозды, где толщина рассекаемого вещества мозга от поверхности островка до головки хвостатого ядра и медиобазальных отделов лобной доли минимальная. В работе описано 2 случая удаления опухоли области головки хвостатого ядра и медиобазальных отделов лобной доли путем переднего транспериинсулярного доступа, одним из обоснований применения которого было отсутствие гидроцефального раширения желудочков мозга, что значительно затрудняло трансвентрикулярные доступы.

Для доступа к переднему рогу бокового желудочка, латеральной стенкой которого является головка хвостатого ядра, наиболее часто используются передние доступы: передний межполушарный транскаллезный, лобный транскортикальный и межполушарный трансростральный [2, 3]. Передний межполушарный транскаллезный доступ используется при поражениях переднего рога и тела бокового желудочка, III желудочка. Он сопровождается повреждением колена или тела мозолистого тела, что может быть причиной синдрома лобной дисконнекции, который может проявляться нарушением зрительной и слухоречевой памяти, когнитивными и поведенческими нарушениями [3, 14]. Передний лобный транскортикальный доступ используется при доступе к переднему рогу и передним отделам тела бокового желудочка и к передним отделам III желудочка. Этот доступ связан с повреждением передней части верхнего продольного пучка II, дугообразного пучка, НЛЗП, лучистого венца (клаустро-кортикальные и лобно-мостовые волокна, верхние лобные таламические волокна) и волокон вентральных отделов мозолистого тела (колено и тело) [3]. Повреждение этих волокон может приводить к нарушениям речи (речевая и лицевая апраксия), нарушениям памяти, аграфии, пространственному игнорированию [3, 4, 15]. В 1% случаев этот доступ сопровождается повреждением верхнего мотонейрона [16]. Лобный межполушарный трансростральный доступ используется при подходе к дну и нижней части передней стенки переднего рога бокового желудочка, III желудочку. При доступе повреждается клюв мозолистого тела, что также может проявляться синдромом лобной дисконнекции.

В работе по анатомическому сравнению ипсилатерального и контралательного межполушарного транскаллезного доступов к боковому желудочку [2] сравнивались эффективные углы атаки к различным отделам бокового желудочка. Авторы отмечают большую степень свободы при доступе к латеральной стенке переднего рога бокового желудочка, которая представлена головкой хвостатого ядра, при контралатеральном межполушарном доступе. A. Abla и соавт. описывают доступ к кавернозной мальформации головки хвостатого ядра через контралатеральный межполушарный доступ. В работе отмечено, что одним из преимуществ этого доступа является интактность перфорантных артерий в области переднего продырявленного вещества, что, по мнению авторов, снижает риск развития инфарктов в зоне их кровоснабжения [5]. Наверное, в случае более дорсально расположенных образований это действительно является преимуществом, но в случае объемных образований, расположенных вблизи M1 сегмента СМА, транспериинсулярный доступ обладает более выгодными условиями для контроля сохранения перфорирующих артерий и обеспечения гемостаза. В одной из работ описывается также доступ к кавернозной мальформации передне-нижней области головки хвостатого ядра, что соответствует базальному переднему мозгу, через базальные отделы лобной доли и переднее продырявленное вещество [13]. С применением этого доступа авторами прооперировано 5 пациентов, у 2 из которых в послеоперационном периоде отмечался транзиторный парез на противоположенной стороне. Изучение оптимального доступа к различным областям центрального ядра описано в работе M. Baldoncini и соавт., в которой рассматривается дифференцированный подход к разным отделам исследуемой области [6]. Так, например, к области головки хвостатого ядра предложено два варианта доступа: транссильвиевый трансинсулярный доступ и транскаллезный доступ; при этом для медиальных отделов головки хвостатого ядра рекомендуется ипсилатеральный транскаллезный доступ, а для латеральных отделов — транссильвиевый трансинсулярный доступ и контралатеральный межполушарный транскаллезный доступ. При использовании такого планирования доступа к головке хвостатого ядра угол атаки и сохранение неизмененной мозговой ткани представляются наиболее оптимальными.

Описанный нами доступ является новым и отличается от транссильвиевого трансинсулярного доступа к головке хвостатого ядра. Последний проходит через вещество островка и предполагает рассечение части бледного шара, ограды, а также ассоциативных волокон и волокон переднего бедра внутренней капсулы. При переднем транспериинсулярном доступе рассекается только верхняя порция НЛЗП и переднего бедра внутренней капсулы. При данном доступе дугообразный пучок остается интактным, так как траектория доступа проецируется под его передними отделами. Передний транссильвиевый транспериинсулярный доступ имеет преимущества в ситуации, когда нет расширения боковых желудочков, опухоль имеет тесный контакт с СМА, а также есть расширение сильвиевой щели и периинсулярной борозды.

Как и любой из перечисленных доступов, транспериинсулярный доступ имеет связанные с ним риски. Результаты современных клинических и нейровизуализационных исследований говорят о критической, во многом первичной роли ассоциативных проводящих путей в реализации таких высших корковых функций, как речь, праксис, память и эмоции [17—22].

При транспериинсулярном доступе в первую очередь речь идет о возможном повреждении НЛЗП и дугообразного пучка. Важность анатомии волокон НЛЗП определяется тем, что, согласно современным теориям организации речевой функции, данный пучок входит в состав вентральных речевых проводящих путей, обеспечивающих семантический и лексический анализ речи [22—24]. Участие волокон данного пучка в реализации речевой функции подтверждается фактами возникновения семантических парафазий при прямой стимуляции данного пучка у больных, оперированных с использованием метода краниотомии в сознании [21, 25—27]. Современные нейровизуализационные исследования указывают также на роль дугообразного пучка в речевой функции [20] и преимущественное его представление в доминантном полушарии. На основе изучения областей, соединяемых дугообразным пучком, предложено несколько различных гипотез о специфических речевых сигналах, передаваемых им. Эти гипотезы охватывают повторение слов [28], синтаксис [29] и чтение [30].

Транспериинсулярный доступ проходит под дугообразным пучком и выполняется параллельно волокнам НЛЗП с минимальным их рассечением. В представленных клинических случаях речевые нарушения в послеоперационном периоде не выявлены, несмотря на то, что оперативное вмешательство проходило на стороне доминантного полушария. По-видимому, НЛЗП травмируется при этом доступе незначительно. Для точного определения функциональных последствий доступа и подтверждения известных данных необходимо проведение последующих исследований с большим количеством наблюдений.

Заключение

Передний транспериинсулярный доступ обеспечивает минимально инвазивный подход к области головки хвостатого ядра и медиобазальным отделам лобной доли. Его можно использовать при операциях на доминантном полушарии без существенного риска возникновения речевых нарушений. Определяющими факторами в выборе доступа должны быть локализация и распространенность опухоли, анатомические особенности желудочковой системы и естественных борозд головного мозга, а также опыт хирурга. Преимуществом этого доступа является минимальное повреждение здоровой мозговой ткани, небольшое расстояние от поверхности коры до интересующей области, анатомичность доступа, так как он проходит через естественные борозды и щели. К возможным недостаткам представленного доступа можно отнести теоретический риск возникновения речевых нарушений при операциях на доминантной стороне, а также риск повреждения крупных сосудов и развитие вазоспазма при манипуляциях на M2—M3 сегментах средней мозговой артерии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Пицхелаури Д.И.

Сбор и обработка материала — Ишкинин Р.Э., Быканов А.Е., Саникидзе А.З., Буклина С.Б.

Написание текста: — Пицхелаури Д.И., Ишкинин Р.Э., Быканов А.Е.

Редактирование — Пицхелаури Д.И., Пронин И.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Комментарий

Статья представляет большой интерес для нейрохирургов, занимающихся как онкологическими поражениями головного мозга, так и микрохирургическими операциями при сосудистой патологии. Предложенный передний транспериинсулярный доступ к области головки хвостатого ядра может быть хорошей альтернативой транскаллезному доступу. Однако следует отметить, что авторам необходимо продолжить набор и анализ пациентов данной группы для объективной оценки преимуществ, а также выявления возможных недостатков описанного ими доступа.

Ш.Х. Гизатуллин (Москва)