Список сокращений

АВМ — артерио-венозная мальформация

ВСС — верхний сагиттальный синус

ТМО — твердая мозговая оболочка

ХС — хондросаркома

Хондросаркома (ХС) — редкая и медленно растущая злокачественная опухоль, происходящая из хрящевой ткани. Почти 75% внутричерепных ХС обнаруживают на основании черепа, где местом их роста являются синхондрозы костей. Другие, более редкие локализации опухоли — большой серповидный отросток, намет мозжечка, сосудистые сплетения желудочков, IV желудочек, конвекситальная поверхность мозга и др. Дифференциальную диагностику проводят со злокачественными менингиомами, гемангиоперицитомами, хондромиксоидными фибромами, метастазами опухолей других органов и артериовенозными мальформациями (АВМ).

Несмотря на имеющееся сходство клинико-визуализационных данных с описанными новообразованиями, ряд особенностей позволяют отличить ХС от других опухолей. В нашей статье представлено клиническое наблюдение лечения пациентки с хондросаркомой большого серповидного отростка (falx cerebri), или фалькс-хондросаркомой.

Клинический случай

Пациентка М., 31 год, в течение 3 лет отмечает ощущение «приливов жара» в заднелобной области с обеих сторон, снижение памяти на текущие события. В июне 2018 г. появилась интенсивная головная боль. По настоянию пациентки выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга, обнаружено объемное образование, прилегающее к большому серповидному отростку и верхнему сагиттальному синусу (ВСС). Обратилась к нейрохирургу. При первичном осмотре отчетливой неврологической симптоматики не было. Дифференциальную диагностику проводили между гистиоцитомой, гистиоцитозом Лангерганса, хондромой, менингиомой, астроцитомой. С учетом необходимости гистологической верификации, а также размеров опухоли 06.08.18 г. проведена операция удаления этого новообразования с ультразвуковой навигацией в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко».

Трепанация в заднелобной области размерами 6×8 см. Твердая мозговая оболочка (ТМО) не повреждена, инфильтрирована опухолью. Произведен дугообразный разрез ТМО справа от ВСС. С другой стороны ТМО вскрыта крестообразно. С обеих сторон обнаружено твердое патологическое образование. Опухоль имела внемозговой характер роста, исходила из боковой стенки ВСС и большого серповидного отростка, была светло-серого цвета, с неровной поверхностью и имела хрящевидно-костную плотность. Опухоль отделили от окружающей мозговой ткани тупым путем и удалили кускованием при помощи высокоскоростного бора и костных кусачек. Образовавшиеся в процессе удаления вследствие инфильтративного роста опухоли в ТМО дефекты стенки синуса ушиты, стенки ВСС дополнительно смоделированы при помощи прилегающей ТМО. Проходимость ВСС сохранена. Участки пораженной опухолью конвекситальной ТМО иссечены. Пластика образовавшихся здесь дефектов выполнена свободными надкостничными лоскутами. Неизмененный костный лоскут уложен на место, фиксирован швами. Объем кровопотери — около 600 мл.

Послеоперационный период протекал гладко, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки после операции (см. рисунок).

Предоперационные магнитно-резонансные томограммы в T1 (а); T2 (б); T1 с контрастным усилением (в—д). Гистологическая картина микропрепарата (е), окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×100. Компьютерные томограммы с контрастным усилением через 6 мес после операции (ж—и).

Результат патологоанатомического исследования биопсийного материала — атипическая хрящевая опухоль/ХС WHO Grade I (ICD-0 code 9220/1).

Обсуждение

ХС — редкая и медленнорастущая злокачественная опухоль, происходящая из хрящевой ткани. Обычно ХС локализуется в эпифизах трубчатых костей и костей таза [1]. Она является третьей по частоте среди первичных злокачественных новообразований костей после миелом и остеосарком [2]. Первичные внутричерепные ХС крайне редки и составляют около 0,15% всех внутримозговых опухолей, при этом частота их выявления составляет 0,02 на 100 тыс. населения в год [3—5]. Почти 75% внутричерепных ХС происходят из синхондрозов костей основания черепа [5]. Другими, более редкими локализациями могут быть большой серповидный отросток, намет мозжечка, сосудистые сплетения желудочков, IV желудочек, конвекситальная поверхность мозга, таламус [5—7], орбита [8, 9]. Большой серповидный отросток является наиболее редкой локализацией для ХС, не связанных с основанием черепа [6]. При этом у детей и взрослых ХС указанных, наиболее часто встречающихся внескелетных локализаций, выявляются с одинаковой частотой, кроме позвоночного канала и орбит. Опухоли этих образований встречаются чаще у детей, с одинаковой частотой у мальчиков и девочек [10].

Пик выявления приходится на 2—3-ю декады жизни с наибольшим преобладанием частоты у женщин [11], в 4-й и 5-й декадах жизни опухоль встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин [1, 12].

Несмотря на то что большинство ХС — первичны, эти опухоли также часто встречаются у пациентов с болезнями Оллье и Педжета, синдромом Маффуччи и остеохондромами [5, 13]. Синдром Маффуччи часто путают с болезнью Оллье, синонимично названной «множественным энхондроматозом», составляющими которой являются множественные энхондромы без гемангиом [14].

Гистогенез ХС до сих пор не до конца ясен. Предполагается, что ХС основания черепа происходят из низкодифференцированных клеток или хондроцитов синхондрозов основания черепа [13], а опухоли более редких внескелетных локализаций (большой серповидный отросток, сосудистые сплетения) — из плюрипотентных клеток ТМО [5, 15] или из фибробластов ТМО [16]. Некоторые авторы считают, что источником возникновения первичных паренхиматозных ХС могут быть эктопированные эмбриональные предшественники хондроцитов или примитивные мультипотентные мезенхимальные клетки в оболочке или стенке сосудов [7, 16]. В целом клиническая картина ХС не отличается от других внемозговых опухолей и может быть представлена общемозговой (головная боль, головокружение) [4, 13] и очаговой неврологической симптоматикой (глазодвигательные нарушения, парезы, эпилептические приступы и др.) [4, 6, 13, 17—19].

По данным нейровизуализации можно отметить несколько отличительных признаков ХС. На компьютерных томограммах эти опухоли выглядят изоденсными или иногда гиперденсными с различной гетерогенностью сигнала [5, 6].

Согласно данным литературы, на магнитно-резонансных томограммах эти опухоли чаще всего имеют гипоинтенсивный сигнал на T1 и гиперинтенсивный на T2-взвешенных изображениях с очагами низкого сигнала. Окружающий вазогенный отек, как правило, умеренно выражен. На снимках, выполненных с контрастным усилением, имеется характерная картина отчетливого гетерогенного контрастирования, которое большинство авторов описывают как вид «пчелиных сот» [3, 5, 7, 15, 16, 20—23].

Для ХС характерно наличие очагов кальцификации, видимых при нейровизуализации, однако у ХС большого серповидного отростка они могут быть менее выражены [15]. В соответствии с полученными клиническими и рентгенологическими данными, дифференциальный диагноз ХС проводится со злокачественными менингиомами, гемангиоперицитомами, хондромиксоидными фибромами, метастазами опухолей других органов и АВМ [5, 6]. Мезенхимальные ХС хорошо васкуляризованы и могут потребовать предварительной эмболизации [16].

Несмотря на имеющееся сходство с описанными новообразованиями, ряд конкретных признаков позволяют отличить ХС большого серповидного отростка от других опухолей. В частности, ХС имеют неоднородно интенсивный сигнал на T2-взвешенных изображениях с очагами низкого сигнала в зонах высокой дифференцированности хрящевой ткани (несмотря на отсутствие кальцификации), видимую границу с мягкой мозговой оболочкой, вид «пчелиных сот» и низкую перфузию. Эти признаки отличают ХС от менингиом и гемангиоперицитом. Невыраженный вазогенный отек позволяет отличить их от глиобластом и метастазов, для которых он характерен, а низкая васкуляризация или практически полное ее отсутствие у типичных ХС — от АВМ [5, 19, 21, 23—25].

Хирургическое лечение является приоритетным методом лечения ХС. Его цель — максимально радикальное удаление и гистологическая верификация с определением степени злокачественности опухоли, что является важным прогностическим фактором. Большинство авторов рекомендуют проводить адъювантное лучевое лечение (стереотаксическую радиохирургию, протонную терапию, радиохирургию с использованием установки Гамма-нож), что доказанно увеличивает безрецидивную выживаемость, особенно у пациентов, у которых не достигнуто полное удаление опухоли [5, 15, 16, 20, 22]. Химиотерапевтическое лечение не проводится вследствие нечувствительности опухоли к нему [10].

Согласно более ранней классификации, гистологически ХС разделяли на классический, мезенхимальный и миксоидный подтипы [7]. В современных публикациях выделяют 4 подтипа этой опухоли: типичный, мезенхимальный, светлоклеточный и дедифференцированный (conventional, mesenchymal, clear cell и dedifferentiated в иностранной литературе) [26].

Типичный подтип содержит гиалиновые или миксоидные зоны или их комбинации. Гиалиновый компонент описывается как новообразованные хондроциты, которые находятся в лакунарных пространствах, окруженных гиалиновым матриксом. Миксоидный компонент включает в себя области, окруженные пенисто-муцинозным матриксом [27, 28]. Мезенхимальный и дедифференцированный подтипы более редкие, характеризуются большей анаплазией и являются более агрессивными. Светлоклеточный подтип («злокачественная хондробластома») выявляется чрезвычайно редко (описано всего несколько клинических случаев опухолей головы и шеи, которые чаще встречались у мужчин среднего возраста) [26, 28—30].

ХС в зависимости от их плотноклеточности и ядерной атипии разделяются на 3 категории (Grade): Grade I — высоко дифференцированные, Grade II — умеренно дифференцированные и Grade III — низко дифференцированные [26, 28].

ХС с различной частотой могут давать локальные рецидивы. Частота и выживаемость зависят от подтипа опухоли. Так, по данным некоторых обзоров, у пациентов с мезенхимальным подтипом ХС 5-летняя летальность выше, чем у пациентов с типичным подтипом. Показатели 1-, 3- и 5-летней безрецидивной и общей выживаемости при типичном подтипе ХС составили 86, 53, 42% и 93, 70, 56% соответственно [20]. Это совпадает с данными других авторов, которые указывают на 5-летнюю общую выживаемость 42—68%, а 10-летнюю — от 28 до 32% [16].

Описанная выше классификация ХС по степени злокачественности очень важна, поскольку отражает прогноз заболевания, основанный на совокупности данных о биологии опухоли. Наименее часто локальные рецидивы встречаются у опухолей Grade I (15%), наиболее часто — у опухолей Grade III (33%). Частота рецидивов опухолей Grade II составляет 16% [16, 31].

Пятилетняя безрецидивная выживаемость у пациентов, получивших стереотаксическое радиохирургическое лечение после хирургического удаления опухоли, составила 88,9%, что выше, чем у пациентов, получивших после операции радиотерапию в стандартном режиме (58,3%) и не получавших ее (51,7%) [3]. При сравнении групп пациентов, получивших только лучевое лечение и комбинированное лечение (хирургическое и лучевое), выявлено, что частота рецидивов статистически значимо выше в первой из них (44% по сравнению с 9%) [31]. Отмечено, что ХС чрезвычайно редко дают отдаленные метастазы. При этом существуют описания этих редких клинических случаев, в которых обнаруживались дистантные метастазы в поясничные позвонки, ребра, сердце, органы брюшной полости. Предполагается, что метастазирование возможно по экстракраниальным кровеносным сосудам, поврежденным в процессе операции. Не исключена и возможность метастазирования по венозным синусам при их повреждении. Описан также случай лептоменингеальной диссеминации опухоли после лечения [12, 16, 32].

В таблице представлен список публикаций в мировой литературе, включающих описание клинических случаев ХС большого серповидного отростка [1, 5, 6, 15, 16, 23, 33—46].

Публикации в мировой литературе, включающие описание клинических случаев фалькс-хондросаркомы

Заключение

Хондросаркомы большого серповидного отростка (falx cerebri), или фалькс-хондросаркомы — редко встречающиеся злокачественные опухоли. Вследствие этого их далеко не всегда учитывают при дифференциальном диагнозе с другими, чаще встречающимися опухолями. Целью лечения пациентов является максимальная радикальность резекции опухоли, в последующем назначают лучевую терапию. На данный момент такая комбинация считается оптимальной, хотя требуются дальнейшие исследования роли адъювантного лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Г., Д.Ч., А.П.

Сбор и обработка материала — Д.Ч., Я.Л.

Статистическая обработка — Д.Ч.

Написание текста — А.Г., Д.Ч., Я.Л.

Редактирование — А.Г., А.П., Д.Ч., Я.Л., Л.Ш., А.Э., А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.