ВАШ — визуально-аналоговая шкала (боли)
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
КС — краниотомия в сознании
МРТ — магнитно-резонансная томография
НЛА — нейролептанальгезия
ОА — общая анестезия
PTSD — post-traumatic stress disorders, посттравматические расстройства психики
Проведение нейрохирургических вмешательств у пациентов с полностью восстановленным или сохраненным сознанием, или так называемая краниотомия в сознании (КС), хотя и имеет немалую историю, долгие годы использовалась достаточно ограниченно, чаще в хирургии фармакологически резистентной эпилепсии [1—5]. Однако за последние 15—20 лет ситуация изменилась радикальным образом благодаря гениальной идее ряда нейрохирургов и анестезиологов, внедривших методику КС в хирургию полушарных глиом, в особенности, локализованных в функционально важных (прежде всего, речевых и моторных) зонах мозга. В настоящее время КС рассматривается как особая нейрохирургическая технология, широко используемая не только в больших университетских клиниках, но и в региональных муниципальных госпиталях. Методика КС нарушает повсеместно принятую концепцию проведения нейрохирургических вмешательств в условиях общей анестезии. Двумя главными контраргументами противников КС является то, что КС: 1) снижает радикальность нейрохирургического вмешательства; 2) тяжело психологически переносится пациентами, надолго дезадаптируя их к повседневной жизни. С первым пунктом удалось разобраться благодаря проведенному метаанализу, включавшему более 9 000 нейрохирургических пациентов, оперированных соответственно в условиях КС или общей анестезии (ОА). Убедительно доказано, что при нейрохирургических вмешательствах в условиях КС частота послеоперационного неврологического дефицита статистически значимо ниже (вполне ожидаемый эффект), а радикальность нейрохирургических вмешательств — выше [6]. На первый взгляд — парадоксальный результат, но имеющий свое логическое объяснение. В условиях динамического неврологического контроля нейрохирург, оперируя в функционально важной зоне мозга, может позволить себе большую радикальность, не опасаясь развития стойкого неврологического дефицита, так как все находится под текущим контролем. Сложнее обстоит дело с ощущениями оперируемого пациента во время КС, его эмоциями и удовлетворенностью происходящим. Здесь тоже имеется определенный объем информации, но все не так однозначно.
Почему вообще возникли опасения в отношении эмоциональных переживаний и негативных психологических последствий у пациентов после КС?
Как бы мы не стремились этого избежать, но каждому из нас иногда приходилось оказаться в качестве пациента на хирургическом столе. И тут включается целый спектр эмоциональных переживаний, связанных как с личным предыдущим опытом, так и с внешней информацией на эту тему, иногда правдивой и достоверной, а иногда просто абсурдной и не соответствующей действительности. Возможно, это так. Без всяких специальных исследований понятно, что пациент, оперируемый в условиях сохраненного сознания, подвержен вполне реальному риску появления разных неприятных ощущений.Это чувство тревоги, позиционный и психологический дискомфорт, возможные болезненные ощущения, пусть и вполне терпимые и переносимые, и многое другое. Однако это все сфера эмоций. Но есть ли тут какая-либо доказательная база? Ключевой работой, на которую ссылаются, прежде всего, противники КС, является публикация M. Milian и соавт. [7] из двух университетских клиник Германии. Рассмотрим ее подробнее.
Исследование M. Milian и соавт. [7]. В этом пилотном исследовании у 33 нейрохирургических пациентов, подобранных за семилетний период наблюдения (с 2005 по 2011 г.), целенаправленно анализировались психологические последствия нейрохирургических вмешательств в сознании (КС). По поводу полушарных опухолей оперированы 32 из 33 пациентов и только один — по поводу фармакорезистентной эпилепсии. Детальному анализу подвергнуты всего 16 больных. У 17 пациентов этого сделать не удалось, как указывают авторы работы, по «техническим причинам» (сменили место жительства или умерли). В психологическом исследовании авторов интересовало буквально все: начиная от стрессового эффекта от озвучивания диагноза опухоли мозга пациенту до периоперационных признаков боли и стресса, а также психологических последствий этого в виде симптомов так называемого посттравматического расстройства психики (post-traumatic stress disorders — PTSD). Особый вопрос, который волновал авторов работы, это оценка возможного влияния эмоциональных переживаний пациентов во время КС на их качество жизни в послеоперационном периоде, даже отдаленном (до 93—97 нед после операции). В психологическом тестировании авторы исследования использовали принятый подход в определении критериев PTSD, разработанный ВОЗ, а также собственный опросник, отдельные пункты которого, на наш взгляд, не бесспорны. Однако, не вдаваясь в детали этой работы (она есть в сети), перейдем к результатам и выводам. Только у двух из 16 пациентов при тестировании с помощью своего опросника авторы отметили отдельные симптомы, которые удавалось хоть как-то вместить в критерии PTSD. Причем хронизация этих симптомов отмечена только у одного из этих пациентов. У другого пациента они исчезли в течение 12 нед после операции. В выводах к работе авторы честно пишут о том, что ни у одного из пациентов этого исследования классических признаков PTSD выявить не удалось. Связывать же такие симптомы как раннее утреннее пробуждение, снижение веса или наличие специфических сновидений с фактом перенесенной КС нам представляется необоснованным. Да и сами авторы на этом не настаивают. Тем не менее противники методики КС регулярно ссылаются на это ограниченное и весьма небесспорное исследование. Неоднозначность этой работы, в особенности при критическом ее анализе, и, конечно, определенный собственный опыт проведения КС побудили нас провести анализ имеющихся публикаций на эту тему, благо, как выяснилось, эта проблема волнует не только нас.
Анализ данных литературы. Возможно, одним из самых первых сообщений, в котором авторов заинтересовала проблема ощущений пациентов во время КС, является работа группы канадских анестезиологов из Онтарио [8]. Авторы работы провели сравнительное исследование не только качества пробуждения, но и удовлетворенности пациентов от проведения КС. Сравнивали две группы пациентов — 20 и 17 человек, которые отличались только методикой анестезии: в одной использовалась классическая нейролептанальгезия (НЛА) (комбинация фентанила и дроперидола), в другой — контролируемая пациентом внутривенная седация пропофолом. Для оценки удовлетворенности пациента методикой анестезии авторы использовали простой оригинальный опросник, состоявший всего из трех вопросов и четырех вариантов ответов на них. Тестирование с помощью этого опросника проводилось трижды: сразу после окончания операции в палате пробуждения, а также на 1-е и 5-е сутки. Интересно, что, несмотря на то, что у пациентов группы НЛА чаще развивались такие нежелательные явления как интраоперационные судороги и тошнота/рвота, оценка степени удовлетворенности пациентами анестезией между группами практически не различалась. Один из вопросов опросника был таким — Если бы Вам предстояло повторное нейрохирургическое вмешательство, выбрали ли Вы методику управляемой седации пропофолом? На этот вопрос большинство пациентов группы пропофола ответили «Да» (средний балл удовлетворенности из 5 составил от 3,3 до 3,6 балла). Это давняя публикация, относящаяся по времени к той поре, когда пропофол еще только входил в практику нейроанестезиологии и КС. Сейчас, по прошествии более 20 лет, можно констатировать, что пропофол является самым распространенным анестетиком в мире, используемым при проведении КС по схеме «сон—пробуждение—сон» [4, 9].
Годом позже R. Dansk и соавт. опубликовали результаты своего проспективного исследования переносимости КС 21 пациентом [10]. Жалобы пациентов на боли и неприятные ощущения во время операции анализировались на 2—3-и сутки после операции, а также независимым психиатром (не членом команды) через месяц после операции. Для оценки интраоперационной ситуации использована специальная 30-балльная шкала. Для оценки через месяц — специальный опросник и свободное 30-минутное интервью. От примерно 30 до 25% пациентов в различный временной период указали, что «имели определенные проблемы во время операции». Через месяц после операции число недовольных стало существенно меньше, а авторы сделали вывод о том, что процедура КС в целом хорошо переносится пациентами.
Следующая публикация, на которой, необходимо остановиться, принадлежит перу особенного человека — канадского нейрохирурга Марка Бернштайна (M. Bernstein) [11]. Для читателя, не знакомого с его работами, следует дать некоторую информацию о нем и его работах. Так, M. Bernstein является абсолютным фанатом не только методики КС при удалении любых полушарных опухолей мозга, но и концепции «амбулаторной нейрохирургии» [12, 13]. В рамках последней пациент поступает в нейрохирургическую клинику рано утром в день операции, ему проводится магнитно-резонансная томография (МРТ) для навигации, и далее он отправляется в операционную, где ему удаляют опухоль полушарий большого мозга в условиях КС, нейронавигации и нейромониторинга. После окончания операции пациент переводится на непродолжительное время (до двух часов) в палату пробуждения, затем в отделение, а вечером этого же дня, в отсутствие противопоказаний, отправляется домой или расположенную поблизости гостиницу. В обсуждаемой публикации анализируется всего 46 клинических наблюдений, хотя общий материал автора за период с 1996 по 2000 г. составляет 245 краниотомий, проведенных по схеме «КС + амбулаторная нейрохирургия». Конкретно в этой работе из 46 пациентов, проведенных по протоколу, оказался 41. Осложнения развились у 5 из 46 больных, что послужило основанием для возврата в клинику (гемипарез, венозная воздушная эмболия, генерализованные судороги, пожелание родственников пациента). Удовлетворенность пациентов также оценена в этой серии наблюдений, по-видимому, не количественно, так как эти данные в статье не приведены. Отмечено лишь, что при амбулаторном визите пациентов через неделю после операции ни один из них не высказал каких-либо жалоб или претензий по поводу их периоперационного ведения.
В 2003 г. одно из ведущих анестезиологических изданий British Journal of Anaesthesia публикует статью двух анестезиологов из Лондона [14]. В работе анализируется опыт 99 КС. Пациенты разделены на три группы в зависимости от методики анестезии. Одним из критериев сравнительной оценки трех методик анестезии была удовлетворенность пациентов. По ряду причин авторы работы признали преимущество схемы анестезии на основе внутривенной инфузии пропофола и ремифентанила с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) через ларингеальную маску. Преимущество этой схемы анестезии отмечено и по критерию удовлетворенности пациентов. К сожалению, авторы не приводят количественной оценки критерия удовлетворенности пациентов, сославшись на то, что оно содержится в персональном сообщении Marsh & Murphy, выходные данные которого, однако, не приведены.
Следующая публикация 2005 г. уже имеет непосредственное отношение к рассматриваемой нами теме — ощущениям пациентов при КС [15]. Это небольшое проспективное исследование с участием всего 15 пациентов с супратенториальными опухолями и КС из Эдинбурга, сконцентрированное именно на ощущениях пациентов и их удовлетворенности. Перед выпиской из стационара (4—5-е сутки после операции) каждого пациента опрашивали с помощью 10-пунктового оригинального опросника, значение некоторых пунктов которого представляется не слишком убедительным. Тем не менее результаты этого опроса выявили достаточно настораживающую картину: 20% пациентов испытывали существенный дискомфорт и боли во время операции; 29% — тревогу, а 14% — страх. Не так уж и мало, что не помешало авторам работы сделать вывод о том, что методика КС в целом переносится пациентами хорошо.
В 2006 г. выходит работа группы канадских анестезиологов из двух клиник, также ориентированная именно на удовлетворенность пациентов методикой КС [16]. В этом сравнительном проспективном исследовании 50 нейрохирургических больных рандомизированно распределены на две сопоставимые группы, отличавшиеся методикой анестезии. В первой группе методика анестезии при проведении КС включала в себя внутривенную инфузию ремифентанила и пропофола, во второй — пропофола и фентанила. Никаких принципиальных различий в этих группах с разными наркотическими анальгетиками, естественно, не найдено, что позволило авторам объединить рассматриваемых пациентов для анализа по интересующей нас теме — ощущения пациента и степень удовлетворенности КС. Опрос об ощущениях боли во время операции, проведенный через 1, 4 и 24 часа после операции, выявил несколько неожиданную статистику: 56% пациентов (т.е. чуть более половины!) обеих групп пожаловались на то, что в ходе операции испытывали умеренную боль, которая зафиксировалась в их сознании, и только 22% вообще не чувствовали какой-либо боли. Несмотря на эти достаточно настораживающие данные, 93% всех пациентов на вопрос об общей удовлетворенности процедурой КС отметили ее как высокую. Как же так? А 56%? Авторы работы, на наш взгляд, приводят вполне логичное объяснение этому феномену — это мотивированность пациентов до операции в ходе предоперационного собеседования с анестезиологами. Действительно, ну ходим же мы на прием к стоматологам, которые могут иногда вызывать даже и не очень умеренную боль. Но мы-то при этом мотивированы конечным результатом и редко остаемся очень недовольными стоматологом и его действиями. Бесспорно, это важный момент, актуализирующий психологическую подготовку нейрохирургического пациента к КС.
Еще одна публикация из Дании о методике КС, проводимой по схеме «сон—пробуждение—сон» с помощью комбинации пропофола и ремифентанила, опубликована в 2008 г. [17]. Автор не приводит подробного описания ощущений пациентов и их удовлетворенности процедурой КС, отмечая в заключении лишь что «...все пациенты удовлетворены качеством анестезии».
В том же году уважаемое издание Journal of Neurosurgery публикует статью группы канадских нейрохирургов (конечно же, с участием господина M. Bernstein), содержащую анализ 117 наблюдений биопсии и 145 наблюдений краниотомии (КС + амбулаторная нейрохирургия) [18]. В заключении авторы пишут о том, что обе процедуры хорошо переносились пациентами, однако складывается впечатление, что этот аспект авторы серьезно не анализировали, сконцентрировавшись на тяжелых нейрохирургических осложнениях.
Работа итальянских авторов, опубликованная в том же году, наоборот, сконцентрирована только на обсуждаемой теме [19]. Это абсолютно примечательное исследование, потому что авторы в силу своей узкой психологической ориентированности сконцентрировались именно на ощущениях пациентов до, во время и после КС. В исследование с марта по ноябрь 2004 г. включен 21 пациент. Схема КС соответствовала «бодрствование—бодрствование». Все интервью проведены одним исследователем дважды: накануне операции и на следующий день после нее. Авторы использовали не формализованный опросник, а лишь некий гайд для интервью, детально рассмотренный в аппендиксе к статье. В дооперационной беседе ни один из пациентов не высказал негативного отношения к методике КС. Авторы объясняют это двумя моментами: 1) ситуацией самостоятельного выбора методики предстоящей анестезии (общая или локорегионарная анестезия); 2) мотивацией пациента избежать стойкого неврологического дефицита после операции. И это выглядит вполне логичным. Далее авторы проделали большой и необычный труд, тщательно зафиксировав в ходе интервью пациентов и затем проанализировав конкретные семантические определения и обороты, использованные пациентами для описания своих ощущений в ходе КС. Но подробное рассмотрение их в нашем обзоре нереально. Кратко же основные идеи выглядят следующим образом: 1. До операции — максимальная концентрация на идее собственной безопасности и своей роли в этом. 2. Во время проведения КС — максимальный контроль ситуации и самоконтроль. 3. После операции — скорейшее восстановление самосознания и полного контакта с окружающими. В этой работе примечателен и другой факт. Почти 50% пациентов отметили, что самый тяжелый и неприятный период из всей операции связан именно с этапом трепанации (звуки сверления костей черепа, вибрация головы при этом и др.). А ведь при схеме «сон—бодрствование—сон» этот период перцепции полностью блокирован анестезией или глубокой седацией. Но авторы использовали другую схему. Интересна финальная фраза одного из пациентов, которой он охарактеризовал свои ощущения от пережитого: «Это часть моей жизни, мой мировой эксперимент».
S. Goebel и соавт. опубликовали результаты своего исследования ощущений 25 пациентов, перенесших КС в комбинации с интраоперационным МРТ [20]. Исследование проведено психологом с помощью госпитальной шкалы страха и депрессии на 3—7-е сутки после операции. Авторы получили очень приличные результаты: 24 из 25 пациентов признали перенесенное событие (операцию) как «отличное». И это при том, что проведение интраоперационного МРТ существенно удлинило всю процедуру. Оценка же общей удовлетворенности всем лечением (после выписки) оказалась куда более скромной: так, высокую степень удовлетворенности отметили только 76% пациентов, умеренную — 24%.
K. Joy Khu и соавт. опубликовали результаты своего качественного исследования ощущений пациентов после КС и амбулаторной нейрохирургии у 27 человек на основе интервью [21]. Принципиально авторы подтвердили ранее известную информацию о хорошей переносимости методики КС. Отмеченные же некоторыми пациентами болевые ощущения в начале и конце КС, а также в послеоперационном периоде, по мнению авторов, требуют более активного вмешательства анестезиолога.
Три публикации, появившиеся в 2011 г., оказались во многом схожими. В первой подвергнуты анализу ощущения и удовлетворенность у 45 пациентов, перенесших КС по схеме «бодрствование—бодрствование» и ответивших на опросник [22]. К моменту выписки «были счастливы» 84% пациентов, но 24% отмечали определенный дискомфорт (главным образом позиционный) во время операции.
S. Manchella и соавт. приводят результаты исследования ощущений и удовлетворенности у 26 пациентов, перенесших КС по схеме «сон—бодрствование—сон» [23]. Нельзя сказать, что полученные авторами результаты чем-то необычны. Все пациенты, кроме одного, признали методику хорошей и отметили удовлетворенность ею. Недовольным остался только один пациент, и еще трое все же пожаловались на определенные болевые ощущения, которые они испытывали в ходе вмешательства.
K. Wrede и соавт., обобщив опыт нескольких европейских клиник, провели анализ отношения пациентов к методике КС [24]. Опросному анализу подвергнуты 48 пациентов с КС и 43 с краниотомией, выполненной в условиях общей анестезии. Оценка удовлетворенности у пациентов группы КС оказалась статистически значимо лучше. Авторы искренне убеждены, что именно их количественная оценка свидетельствует о хорошей переносимости КС по сравнению с ОА.
Чисто психологическое исследование, правда, всего 7 пациентов, перенесших КС, опубликовано K. Fletcher и соавт. [25]. Это качественное исследование, основанное на результатах полуструктурированного интервью и интерпретативного феноменологического анализа. На основании полученных данных авторы работы признали методику КС вполне приемлемой, с высокой степенью удовлетворенности пациентов. Ключевым фактором позитивной оценки КС, по мнению авторов, являются достигнутые доверительные отношения между пациентом и нейрохирургом. Интересную оценку перенесенной КС высказал один из пациентов: «Ужасный, но приятный хирургический эксперимент».
T. Beez и соавт. опубликовали результаты ко-оперативного исследования пациентов, оперированных в 5 нейрохирургических клиниках Европы за год [26]. В исследование включены в общей сложности 105 пациентов. Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ) использована для оценки операционной боли и опросник — для оценки страха и ажитации. Уровень боли на этапе пробуждения колебался от 1,3 до 2,1 балла, что соответствует незначительной боли. Наиболее дискомфортные моменты — фиксация головы и укладка на столе. Наиболее «жалобные» пациенты — женщины и пациенты моложе 60 лет. Ну и вывод авторов был достаточно категоричен — КС прекрасно (!) переносится пациентами, не вызывая каких-либо отрицательных эмоций.
Знаковым событием в рамках рассматриваемой темы является обзорная работа T. Brown и соавт. с характерным названием «Краниотомия в сознании при удалении опухолей мозга: правило, а не исключение?» [27]. В соответствии со всеми правилами поиска литературы (использован ресурс PubMed с 1970 по 2012 г.), авторы обнаружили всего 8 исследований, охватывающих в общей сложности 951 пациента, из которых 411 оперированы в условиях КС, а 540 — в условиях ОА. Полученные авторами обзора результаты не слишком удивляют: сроки госпитализации оказались статистически значимо меньшими у пациентов группы КС (4 дня по сравнению с 9); объем резекции оказался статистически незначимо ниже у пациентов группы КС (41% по сравнению с 44%), что противоречит результатам другого более крупного метаанализа [6]. И авторы сами в тексте статьи подвергают этот результат определенному сомнению; нарастание послеоперационного неврологического дефицита было ожидаемо статистически значимо ниже у пациентов в группе КС (7% по сравнению с 23%) при той же продолжительности хирургического вмешательства (165 и 168 мин). Важен главный вывод этой работы: КС хорошо переносится пациентами при условии их тщательного отбора и учета возможных противопоказаний, в опытных руках дает ряд серьезных преимуществ, достаточно безопасна и экономически эффективна.
Оригинальное исследование M. Milian и соавт. мы уже рассмотрели подробно в начале обзора [7]. Обзор M. Milian и соавт. целиком посвящен реакции пациентов на КС и представляет значительный интерес [28]. Авторы этого метаанализа нашли всего 13 публикаций, имеющих непосредственное отношение к удовлетворенности пациентов и их ощущениям при КС. Из них только одно исследование охватывало период наблюдения от 1 до 4 лет (отдаленные психологические последствия), да и методология в этих работах была различной. Но надо отдать должное авторам — они постарались быть максимально объективными. В итоге: 1. В предоперационном периоде. Важна наиболее полная информация о предстоящем вмешательстве, включая детали. И, конечно, мотивация — типа «мы все команда». Доверие к нейрохирургу и анестезиологу — ключевой момент психологической подготовки. 2. Во время операции. Продолжительность самой операции не имеет принципиального значения. Дискомфорт наиболее часто связан с болевыми ощущениями (анестезиологу следует быть более внимательным к ним, а нейрохирургу аккуратным) и позиционным неудобством, что тоже решаемо. Схема КС «сон—бодрствование—сон» имеет бесспорное преимущество перед режимом полного бодрствования, так как позволяет пациенту пережить наиболее болезненные и травматичные этапы с наименьшей их перцепцией. 3. После операции. Наступает время максимальной эмоциональной оценки произошедшего и формирование чувства удовлетворенности или наоборот. Статистика всех без исключения исследований свидетельствует практически об одном — подавляющее большинство пациентов всем произошедшим абсолютно удовлетворены. Но есть единицы с иным мнением, и их следует оценивать отдельно, хотя в целом они мало что меняют. Только малый процент пациентов не выбрал бы этот метод (КС) для повторного вмешательства (таких не более 14%). Изменения настроения, раннее пробуждение, навязчивые сновидения, избегание каких-либо жизненных ситуаций, напоминающих о перенесенной операции, причем как в ближайшем (месяцы), так и в отдаленном (годы) периоде, свидетельствуют о необходимости комплексного анализа и оценки с привлечением медицинских психологов и психиатров.
Вывод авторов этой работы прост и гениален: КС, в отличие от ситуационно близкого незапланированного восстановления сознания во время операции, представляет собой разумную, аргументированную и подготовленную процедуру, направленную на предотвращение стойкой инвалидизации оперируемого пациента и встречающую понимание с его стороны. Но следует помнить, что каждый пациент индивидуален, и тут универсального рецепта нет и, видимо, быть не может. Отличная разумная работа.
Публикация M. Ghazanwy и соавт. также является обзором, но посвященным методике КС в целом и ее перспективам дальнейшего развития [29]. Однако в нем есть специальный раздел по ощущениям пациента и его восприятию методики КС. Анализируя результаты опубликованных работ (в основном рассмотренных выше), авторы обзора констатируют: методика КС положительно воспринимается подавляющим большинством пациентов. На наш взгляд, заслуживает внимания и такая мысль авторов: «КС является уникальной методикой, в ходе которой психологическое сочувствие и соучастие к оперируемому пациенту может быть более существенным, чем фармакология».
K. Bajunaid и соавт. приводят свой скромный опыт проведения КС у 8 пациентов в ходе 9 КС [30]. Нам это исследование интересно тем, что уже после выписки пациентов из клиники авторы оценили их ощущения от процедуры КС с помощью специального опросника. Общий вывод оказался достаточно традиционен: пациенты хорошо переносят процедуру КС. Отдельные высказанные пожелания пациентов, собранные авторами (сухость во рту и жажда, длительное лежание в одной позиции, зубная боль (?), ощущение холода и другие), интересны и могут быть полезны для будущих КС, позволяя еще более оптимизировать методику.
J.-W. Roberts и M. Klimek опубликовали обзор, посвященный именно оптимизации ощущений оперируемого пациента во время КС [31]. Что особенно интересно в этой работе, так это то, что авторы сконцентрировали внимание на психологических методах подготовки и ведении пациентов с КС, лишь кратко коснувшись фармакологических методов. А так как эта работа опубликована в анестезиологическом журнале, то и центральная роль в ней отводится именно анестезиологу. Но, возможно, это и правильно.
Работа анестезиолога с пациентом, идущим на КС, начинается с предоперационной беседы. Ее цель — не только оценка соматического риска, но и ознакомление пациента с сутью процедуры, формирование мотивации результата и установление максимально доверительных отношений с пациентом. Мы полностью согласны с авторами обзора: при этом ни в коем случае нельзя торопиться, отвлекаться, проявлять невнимание, избегая эффекта «ноцебо». Практика, когда анестезиолог впервые знакомится с пациентом, идущим на КС, только на операционном столе, совершенно недопустима!
Отношение к фармакологической премедикации, и в особенности к использованию бензодиазепинов, крайне настороженное. И это, к сожалению, совпадает с нашим опытом. Оптимальным подходом в случае КС, по-видимому, следует признать полный отказ от какой-либо фармакологической премедикации (кроме приема антиконвульсантов в обычной дозе). Авторы акцентируют внимание на важных «мелочах» во время КС: прозрачное операционное белье или максимальная открытость лица и глаз пациента; комфортное лежание пациента на столе с подкладыванием мягкого материала под точки давления; отказ от предоперационного голода и ограничения жидкости; допускается выпить до половины стакана прозрачной жидкости в период до часа перед операцией; смачивание губ и языка пациента во время операции раствором с помощью специальных палочек; максимальное избегание шума в операционной. Из особо эффективных мер психологического воздействия на пациента авторы приводят контакт «рука в руке» или «глаза в глаза». Гипноз и гипнотические технологии также возможны, но они должны использоваться опытным персоналом, и имеющийся опыт их применения пока достаточно ограничен.
R. Wolfson и соавт. опубликовали свой не совсем обычный клинический опыт применения КС при удалении опухолей, инфильтрирующих височную и затылочную доли мозга, для уменьшения возможного дефицита полей зрения [32]. В группу включено 17 взрослых пациентов. Состояние полей зрения в ходе операции тестировалось с помощью зрительных вызванных потенциалов и специальных тестов для оценки периферического зрения. Отсутствия нарастания зрительных нарушений удалось достигнуть только у 2 больных, но все пациенты перенесли и оценили процедуру КС удовлетворительно.
S. Hervey-Jumper и соавт. приводят, возможно, одну из самых больших серий КС — 611 наблюдений (с 1997 по 2014 г.) [33]. Общая частота осложнений составила 10%, среди них доминировали интраоперационные судороги в ответ на стимуляцию коры.
Относительно нашего аспекта, авторы приводят только одно наблюдение, в котором интраоперационные судороги в ответ на стимуляцию коры, успешно купированные ледяным раствором Рингера, все же вызвали «эмоциональную интолерантность» у пациента, что привело к тому, что хирургическое вмешательство было прекращено. Другие подробности этого наблюдения авторами не сообщаются. Однако одно наблюдение из 611 КС — это крайне редкий эпизод.
H. Joswig и соавт. приводят результаты своей начальной серии наблюдений пациентов с КС [34]. Проведены 24 процедуры 22 пациентам в течение года. Оценка ощущений пациентов после КС осуществлялась с помощью опросника после их выписки из клиники. Из 18 ответивших на вопросы двое пациентов отметили выраженное чувство беспокойства во время операции, что не так уж и мало. Тем не менее авторы сделали вывод о высокой степени удовлетворенности пациентов перенесенной процедурой КС.
Боль во время КС является крайне нежелательным феноменом, способным нарушить ход процедуры и однозначно вызвать негативную оценку со стороны пациента. В этом аспекте интересно исследование французских авторов [35]. Они провели опрос в 9 нейрохирургических центрах Франции, в которых КС производится рутинно. Приводимые авторами данные впечатляют: 1. На вопрос «Часто ли ваши пациенты во время КС испытывают боль?» 3 из 9 центров ответили положительно. 2. Вопрос о частоте значительной боли среди этих пациентов дал средний результат в 27,6% (!). Не менее интересна и другая информация из этой работы. Так, наиболее болезненными и по частоте, и по интенсивности оказались манипуляции на твердой мозговой оболочке основания черепа и пресильвиевой щели. Наш опыт это также подтверждает. В ответах 6 из 9 центров (!) указано, что, хотя это бывает редко, но жалобы на боль могут влиять на хирургическую тактику (ограничение резекции или даже остановка удаления опухоли). Это весьма важная клиническая информация, требующая от анестезиолога знания особенностей хирургического доступа — с одной стороны, и, с другой стороны, планирование возврата к фазе сна (при схеме сон—пробуждение—сон), если контакт с болезненными точками в ходе удаления опухоли неизбежен. Интересная работа.
Необычную работу опубликовали R. Leal и соавт., проанализировав ощущения и эмоциональную оценку 17 пациентами в ходе КС, выполненных за 2 года в одной из клиник Рио-де-Жанейро [36]. Возможно, авторы ожидали какой-то особой оценки и реакции на КС именно у бразильцев. Но она оказалась достаточно стандартной: всем всё понравилось. Отмечен небольшой дискомфорт от вынужденного положения на столе. Пациенты, имевшие опыт предыдущих хирургических вмешательств в условиях ОА, однозначно высказались в пользу КС.
M. Klimek и соавт. [37] провели целенаправленное исследование количественных и качественных характеристик памяти у пациентов, перенесших КС. За 3 года отобран 61 пациент, но реально в работе анализируются данные 36 пациентов, ответивших на специальный опросник. Пожалуй, ничего неожиданного в ответах пациентов авторы не нашли. У всех пациентов авторы использовали во время КС свой стандартный протокол «бодрствование—бодрствование», что многое объясняет. В целом воспоминания о перенесенной КС имели все пациенты, но интересно то, что некоторые из них амнезировали моменты, во время которых они точно были в сознании и выполняли инструкции (!). Из наиболее неприятных и частых воспоминаний лидируют установка скобы Мейнфилда и укладка пациента на столе (при схеме «сон—бодрствование—сон» пациент во время этих этапов спит). В целом же все воспоминания отмечены как позитивные или нейтральные. Симптомы PTSD не отмечены ни в одном из наблюдений. Авторы работы вполне логично предлагают заранее и подробно информировать пациентов перед КС о возможных ощущениях, что должно повысить удовлетворенность.
Работа на ту же тему памяти, но несколько иного дизайна, опубликована той же группой исследователей в другом издании [38]. В исследование первоначально включены 476 пациентов, оперированных за два года в отделении нейрохирургии университета Эразмус. Что существенно: в их число вошли пациенты, оперированные в условиях как ОА, так и КС. На вопросы опросника полностью ответили 272 (57,14%) пациента. Из выводов авторов представляют интерес следующие. Естественно, что в группе ОА память об операции и количественно и качественно статистически значимо ниже, а самыми важными негативными факторами воспоминаний были страх и тревога перед операцией. Группа КС по этим показателям, включая удовлетворенность, выглядела существенно лучше. Хотя в целом авторам этого исследования не удалось обнаружить корреляции между состоянием памяти и удовлетворенностью, что тоже не удивительно, так как это вполне разные вещи.
Несколько неожиданную, но интересную работу опубликовали J. Gernsback и соавт. [39]. На основании анализа пятилетнего опыта одного нейрохирурга (120 пациентов, оперированных в условиях КС в одной клинике) проведен мультивариантный анализ причин удачных и неудачных КС, когда операцию пришлось прервать или прекратить. Результаты представляют интерес: 1. Хорошей переносимости КС способствуют мужской пол пациента, наличие судорог до операции, использование в схеме анестезии кетамина (?), который крайне редко используется в схеме КС, вмешательство на правом полушарии. 2. Женский пол, использование в схеме анестезии инфузии ремифентанила (?), который широко используется в США и Европе, наоборот, были факторами плохой переносимости КС.
F. Shafiq и соавт. приводят результаты анализа своей серии наблюдений 55 пациентов, перенесших КС в небольшой клинике [40]. Авторов, как и всех начинающих, больше всего интересовали результаты и возможные осложнения методики КС, но и удовлетворенность пациентов тоже. Из осложнений во время КС лидировали судороги (7,4%) и рвота (5,4%). Ни в одном из наблюдений конверсия в ОА не потребовалась. Авторы не оценивали количественно удовлетворенность пациентов КС, но отметили, что все пациенты остались очень довольны, и это притом, что образовательный уровень у пациентов был разным (от фермера и домохозяйки до учителей и докторов).
Наконец, крайне интересное клиническое наблюдение совсем недавно опубликовали K. Ma и J. Uejima [41]. Это описание КС у пациента, уже перенесшего до операции PTSD (!), что рассматривается как противопоказание к проведению КС. Однако тщательная психологическая подготовка и использование внутривенной инфузии дексмедетомидина и ремифентанила позволили провести процедуру успешно.
Манипуляции с сознанием пациента при проведении КС
В рассмотренных работах мы умышленно упустили анализ возможности изменения сознания пациента во время КС, допустив, что почти все фармакологические препараты, используемые анестезиологом в ходе КС при схеме «сон—бодрствование—сон» (прежде всего пропофол, ремифентанил и фентанил) имеют быстро обратимый эффект и не оказывают после прекращения своего действия существенного влияния на сознание и эмоции пациента. Местные анестетики на сознание не влияют. Однако в мире разработаны различные способы воздействия на сознание оперируемого пациента и некоторые из них уже апробированы в условиях КС.
Нефармакологические методы. Основная позиция, бесспорно, принадлежит гипнозу. Лидером внедрения гипноза в практику КС является профессор Эрнил Ханзен (E. Hansen) из Регенсбургского университета. 15 лет назад он посетил нашу клинику, наблюдал КС и так вдохновился увиденным, что немедленно внедрил ее в практику своей клиники. Однако как человек творческий, он усовершенствовал ее, полностью отказавшись от всех седативных препаратов, но добавил к местной анестезии скальпа методику суггестии и гипноза, о чем неоднократно писал позднее [42—44]. Вот одна из его первых и основных работ, опубликованная еще в 2013 г. [43]. «В исследование включено 50 пациентов, перенесших КС. Локорегионарная анестезия по общепринятой методике выполнена всем пациентам. Наркотические анальгетики и седативные препараты в ходе операции старались не использовать. Вместо этого анестезиолог как гид постоянно находился рядом с пациентом во время всей операции, общался с ним, используя строгие директивы, методы невербального контакта и гипнотические суггестии. Ни одному из пациентов не потребовалось введение седативных препаратов, однако примерно у 60% пациентов на основных болезненных этапах операции (инъекция местных анестетиков и установка скобы Мейнфилда) все же возникла необходимость внутривенного введения ремифентанила, ограниченного по времени и дозе. Все пациенты оценили процедуру КС абсолютно позитивно».
И это не единственные авторы, исследовавшие эту тему. Так, I. Zemmoura и соавт. использовали гипноз при 43 КС, выполненных 37 пациентам [45]. Общий вывод об эффективности гипноза полностью позитивный. Особый профит от него авторы видят в группе пожилых и больных с сопутствующей соматической патологией.
Другим интересным подходом к решению проблемы стресса и напряженности пациентов во время КС является использование музыки. Известно, что по своему воздействию на психику человека музыка является крайне серьезным фактором, в особенности в отношении отдельных индивидуумов. R. Jadavji-Mithani и соавт. провели ограниченное исследование эффекта от прослушивания музыки у 29 пациентов во время проведения КС [46]. Пациентов в зависимости от характера музыкального произведения (мажорный или минорный) разделили на две группы. Выводы авторов звучат достаточно убедительно: прослушивание любой музыки оценивалось пациентами позитивно. Бесспорно, это направление требует дальнейшего развития и изучения.
Фармакологические методы. В своем стремлении воздействовать на психоэмоциональное состояние пациента человечество достигло в настоящее время колоссальных достижений. Эта тема заслуживает не лаконичного обсуждения, а многих книг. Нашу задачу мы видим проще — рассмотрение воздействия основных фармакологических препаратов, используемых в схемах КС, на сознание и эмоции оперируемых пациентов. Постараемся изложить кратко.
1. Пропофол. По-видимому, в настоящее время это наиболее часто используемый фармакологический препарат при проведении КС [9]. Как уже обсуждалось, его уникальные фармакологические свойства позволяют практически управляемо включать и выключать человеческое сознание без каких-либо серьезных постэффектов. Но есть небольшая, не слишком афишируемая информация, что пропофол все же обладает (в особенности если он используется в чистом виде, вне комбинации с другими препаратами) определенным циклотимическим эффектом [47—49].
2. Бензодиазепины и, в особенности, мидазолам. С тех пор как в 1964 г. фирма Хоффман-Ля Рош ввела в клиническую практику первый из бензодиазепинов — диазепам, а позднее и водорастворимый мидазолам, человечество не перестает исключительно широко использовать эти препараты для изменения эмоционального фона и снятия тревожности.
В анестезиологии внедрение бензодиазепинов было равнозначно революции: выраженный седативный, противосудорожный, амнестический (анте- и даже ретроградный) и слабый миорелаксирующий эффекты. Казалось бы, идеальные препараты для КС. И сначала так и было. Сегодня трудно даже найти первое сообщение о применении мидазолама при проведении КС (возможно, [10]). Однако со временем ситуация существенно изменилась, и сейчас мидазолам не входит в число препаратов, рекомендуемых к применению при проведении КС [9]. Во-первых, мидазолам угнетает дыхание, в особенности при внутривенном введении и комбинации с опиоидами [50, 51]. Во-вторых, у возрастных пациентов и с измененным когнитивным фоном мидазолам может вызвать послеоперационную когнитивную дисфункцию или даже делирий [52]. Недавно FDA официально распространило предупреждение о возможном эффекте бензодиазепинов — развитии послеоперационной когнитивной дисфункции, о чем рекомендуется информировать пациентов перед операцией. В-третьих, мидазолам подавляет спонтанную эпиактивность, что делает его неприменимым в хирургии фармрезистентных форм эпилепсии [53]. В-четвертых, наличие у пациента до операции даже небольшого речевого дефицита на фоне применения бензодиазепинов может стать причиной неудачного речевого меппинга. Таким образом, в настоящее время большинством авторов бензодиазепины и, в частности, мидазолам рассматриваются как нежелательные компоненты любых схем КС.
3. Дексмедетомидин. Этот изначально синтезированный для нужд ветеринарии препарат из группы агонистов центральных альфа2-адренорецепторов в настоящее время широко используется в анестезиологии [54, 55] и особенно в нейроанестезиологии [56, 57]. Он в настоящее время рассматривается также как один из основных препаратов для проведения КС. Первые публикации по его применению при проведении КС относятся к 2005 г. [58, 59].
В 2013 г. S.-L. Shen и соавт. опубликовали результаты своего рандомизированного контролируемого исследования по сравнению пропофола и дексмедетомидина при проведении КС. Группы были небольшими, по 15 человек, но даже при этом удалось доказать очевидные преимущества дексмедетомидина [60]. Время полного восстановления сознания было статистически значимо меньше у пациентов группы дексмедетомидина. Качество восстановления сознания у пациентов обеих групп не отличалось, как и удовлетворенность пациентов. А вот удовлетворенность нейрохирургов условиями хирургического вмешательства оказалась статистически значимо выше в группе Д. Вывод: оба препарата могут с успехом использоваться при проведении КС, но у дексмедетомидина есть определенные преимущества.
Другое рандомизированное контролируемое исследование по сравнению дексмедетомидина и комбинации пропофола и ремифентанила опубликовано тремя годами позже [61]. На две группы рандомизированно разделены 50 пациентов. Полученные результаты не выявили существенных различий между группами по всем основным исследуемым параметрам, кроме частоты респираторных нарушений — они не отмечены у пациентов группы дексмедетомидина.
Дексмедетомидин, если с ним работают опытные люди, аккуратно, без болюсных введений, позволяет получить исключительную по качеству седацию — пациент, предоставленный себе, дремлет, но его легко разбудить вербальными или тактильными стимулами. Дексмедетомидин не подавляет самостоятельного дыхания и если не обладает собственной анальгетической активностью (данные противоречивы), то однозначно уменьшает эмоциональную реакцию на боль. Он также стабилизирует системную гемодинамику, не влияя на объемный мозговой кровоток и церебральный метаболизм, не изменяя нативную электроэнцефалограмму у пациентов с эпилепсией [62]. Недавно опубликованный мета-анализ показал, что дексмедетомидин также улучшает состояние нейрокогнитивных функций в послеоперационном периоде, в особенности у пациентов старше 65 лет [63].
Заключение
Методика краниотомии в сознании в настоящее время получила исключительно широкое распространение в хирургии опухолей головного мозга. Доказано, что методика краниотомии в сознании не только уменьшает стойкий неврологический дефицит в послеоперационном периоде, но и повышает радикальность удаления опухоли. Вопрос о принципиальной переносимости краниотомии в сознании и эмоциональной реакции пациента на нее (в том числе в долгосрочном прогнозе) представляется достаточно хорошо исследованным для подавляющего большинства больных, но до конца не решенным. Для дальнейшей оптимизации такой методики представляется логичным использование схемы «сон—бодрствование—сон». Кроме того, необходимы учет особенностей хирургического доступа и локализации опухоли (болезненные точки, в которых эффект от местной анестезии может быть недостаточным), применение пропофола и дексмедетомидина и отказ, по возможности, от мидазолама и, вероятно, ремифентанила. Но главное — максимально широкое использование психологических методов подготовки и сопровождения во время проведения краниотомии в сознании, от суггестивно-гипнотических до музыки и мультимедиа.
P.S. В приложении мы разместили наш собственный оригинальный опросник, разработанный на основании предыдущих вариантов аналогичных документов и анализа литературы, который представляется нам наиболее полным. Его можно свободно использовать при условии ссылки на авторов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.Л.
Сбор и обработка материала — А.Л., Е.С., А.К., Г.К.
Написание текста — А.Л.
Редактирование — А.Л.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Приложение
Шкала оценки удовлетворенности пациентов после краниотомии в сознании (Е.В. Синбухова, А.Ю. Лубнин)
| Вопрос | Пожалуйста, выберите подходящий ответ | |||
| Перед операцией: | Нет | Пожалуй, так | Верно | Совершенно верно |
| 1. Перед операцией я сильно волновался | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2. Я считаю, что перед операцией анестезиолог уделил мне достаточно времени и объяснил, как будет проходить наркоз с пробуждением | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3. Я считаю, что перед операцией хирург уделил мне достаточно времени и объяснил, как будет проходить операция с пробуждением | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 4. Я в достаточной степени участвовал в процессе принятия решения с хирургом, что операция с пробуждением лучше для меня | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 5. До операции было ли что-то, о чем вы хотели бы получить дополнительную информацию | 4 | 3 | 2 | 1 |
| Во время операции: | Нет | Пожалуй, так | Верно | Совершенно верно |
| 6. В операционной перед началом анестезии врач-анестезиолог информировал меня о том, что со мной происходит | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 7. Я чувствовал себя комфортно | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 8. Я чувствовал себя в безопасности | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 9. Я чувствовал общий дискомфорт | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 10. Я чувствовал страх | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 11. Я чувствовал боль | 1 | 2 | 3 | 4 |
| После операции: | Нет | Пожалуй, так | Верно | Совершенно верно |
| 12. Есть ли у вас неприятные воспоминания об операции? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 13. Вы избегаете напоминаний об операции? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 14. После операции отметили ли вы у себя снижение памяти? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 15. После операции отметили ли вы у себя снижение внимания? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 16. После операции у вас была или есть повышенная потребность в безопасности? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 17. После операции я стал более тревожным/я больше нервничаю? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 18. После операции я стал более раздражительным? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 19. После операции увеличилось ли время, которое вам нужно, чтобы заснуть? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 20. Я стал спать хуже после операции? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 21. Я достаточно высыпаюсь во время ночного сна после операции? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 22. После операции изменились ли ваши сны? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 23. Бывают ли у вас кошмары во время ночного сна после операции? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 24. После операции изменился ли ваш аппетит? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 25. После операции вы потеряли вес? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 26. После операции вы наблюдали изменения в своем чувственном восприятии голосов и образов? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 27. После операции вы испытываете страх чаще, чем раньше? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 28. Были ли у вас/или есть какие-либо непроизвольные воспоминания об операции? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 29. В случае необходимости хирургического лечения в будущем — вы хотели бы иметь такую же анестезию снова? | 1 | 2 | 3 | 4 |
Примечание: Разрешается использование данной шкалы-опросника только со ссылкой на авторов. Опросник состоит из 35 пунктов, из которых 6 общих вопросов и 29 вопросов, оценка по которым производится в баллах. Опросник разделен на 3 шкалы: Перед операцией; Во время операции; После операции. Ключ: Общее число баллов по опроснику от 29 хорошо до 116 очень плохо. По шкалам: Перед операцией от 2 баллов — хорошо до 20 — очень плохо.
Во время операции: от 6 баллов — хорошо до 24 — очень плохо. После операци: от 18 баллов — хорошо до 72 — очень плохо. Пациенту также предлагается оценить данную краниотомию в сознании по шкале от 0 до 10 баллов (где 10 баллов — Ему было очень комфортно во время проведения краниотомии в сознании).
Комментарий
Глубокий и информативный обзор, имеющий важнейшее значение не только как аргумент в пользу распространения методики в нейрохирургии. В общем физиологическом плане обзор доказывает формирующееся представление о необходимости минимизации использования агрессивных методов интенсивной терапии, в частности седации с применением бензодиазепинов. Особую поддержку вызывает пропагандируемый авторами пациентоориентированный подход, заключающийся в тщательной предоперационной вербальной подготовке, использовании гипносуггестивных практик, а главное, интерес к субъективному отношению пациента к происходящему в операционной. Принцип эмпатии, заложенный в методике краниотомии в сознании, должен максимально масштабироваться во всех разделах интенсивной терапии. В стиле автора, как всегда, присутствует неформальность. Публицистический стиль — залог интереса читателя. Браво!
А.А. Белкин (Екатеринбург)