Пицхелаури Д.И.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Кудиева Э.С.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Минздрава России, Москва, Россия

Быканов А.Е.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Мельникова-Пицхелаури Т.В.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Пронин И.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Саникидзе А.З.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Грачев Н.С.

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, Москва

Микрохирургия «burr hole» при интракраниальных опухолях и медиальной височной эпилепсии

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(6): 44-57

Просмотров : 213

Загрузок : 10

Как цитировать

Пицхелаури Д. И., Кудиева Э. С., Быканов А. Е., Мельникова-Пицхелаури Т. В., Пронин И. Н., Саникидзе А. З., Грачев Н. С. Микрохирургия «burr hole» при интракраниальных опухолях и медиальной височной эпилепсии. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(6):44-57. https://doi.org/10.17116/neiro20198306144

Авторы:

Пицхелаури Д.И.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Все авторы (7)

Список сокращений

МРТ — магнитно-резонансная томография

МР-сигнал — магнитно-резонансный сигнал

КТ — компьютерная томография

Введение

Общепринято, что оптимальная нейрохирургическая операция должна быть осуществлена с минимальной степенью ретракции и/или резекции тканей головного мозга по ходу операционного доступа. С учетом этого принципа в последнее время в нейрохирургии получают широкое распространение такие минимально инвазивные методы, как эндоскопическая и эндовазальная хирургия, при которых доступ к области хирургического интереса осуществляется без соприкосновения или же при минимальном взаимодействии с мозгом. В микронейрохирургии прослеживается тенденция перехода к более щадящим доступам. Философским базисом этого служит высказывание великого хирурга Emil Theodor Kocher [1], который подчеркивал: «Доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно».

В течение столетия, начиная с W. Dandy и других известных нейрохирургов, производивших обширные трепанации для выполнения нейрохирургических операций, произошел постепенный переход к более экономным доступам, что, несомненно, обусловлено внедрением в клиническую практику операционного микроскопа. D. Wilson [2] был первым нейрохирургом, создавшим концепцию «keyhole» хирургии. Благодаря применению операционного микроскопа, ему удалось уменьшить диаметр трепанационного окна до 5 см и через него производить многие интракраниальные операции. Успешно проводимые операции послужили началом формирования новых подходов в хирургии опухолей головного мозга, наметив тенденцию перехода к малоинвазивным и менее травматичным доступам. К настоящему времени уже сформировалось целое направление — так называемая «keyhole» нейрохирургия [2—6].

Главным принципом «keyhole» хирургии является выполнение небольшой по размеру краниотомии с целью минимизации травмы и ретракции мозговой ткани. В современной литературе уже имеется достаточное количество работ по применению «keyhole» хирургии, в которых демонстрируются возможности применения этой методики при самых разных нейрохирургических патологиях головного мозга. Размер краниотомии при «keyhole» микронейрохирургии составляет не менее 2×3 см [2—6].

Казалось, что уже достигнуты предельные минимальные размеры краниотомии, при которой можно успешно оперировать больных. Один из основоположников «keyhole» нейрохирургии R. Reisch [7] заявил, что «cамой большой ошибкой, которую может совершить хирург, следующий философии «keyhole» хирургии, это создание слишком маленькой краниотомии», полагая, что уменьшение размеров краниотомии менее 2×3 см уже не позволяет хирургу провести полноценное нейрохирургическое вмешательство.

Внедрение в нейрохирургическую практику устройства для управления операционным микроскопом МАРИ (ООО «Толикети», Россия) [8] позволило уменьшить трепанационное окно до стандартного фрезевого отверстия диаметром 14 мм и проводить микрохирургические вмешательства при различных интракраниальных опухолях. Мы назвали эту технику «burr hole» микронейрохирургия (от англ. «Burr hole» microneurosurgery). В ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с начала 2016 г. по настоящее время первым автором этой статьи д.м.н. Д.И. Пицхелаури произведено более 500 операций с применением этой методики. В настоящей работе проанализированы результаты первых 200 операций.

Цель исследования — провести сравнительный анализ эффективности и безопасности микрохирургических операций при удалении интракраниальных опухолей и амигдалогиппокампэктомии с применением доступа через фрезевое отверствие («burr hole») и классических видов доступа.

Материал и методы

Критерии включения

В данную серию включены больные с интракраниальными опухолями различной локализации и размеров, а также больные с медиальной височной эпилепсией со склерозом гиппокампа.

Критерии исключения

Наличие следующих категорий опухолей:

— опухоли оболочек мозга с широким вовлечением конвекситальной твердой мозговой оболочки;

— опухоли основания черепа с вовлечением крупных артерий и/или интенсивным кровоснабжением;

— внутримозговые опухоли с широким поражением конвекситальной коры мозга;

— внутримозговые опухоли функционально важных зон, являющиеся показанием к операции с картированием сенсомоторной или речевой зон коры;

— распространенные глиомы островка.

Распределение пациентов

В настоящую серию включены 200 пациентов после микрохирургических операций, осуществленных с применением техники «burr hole», — через фрезевое отверстие диаметром 14 мм, проведенных в период с 15.02.16 по 14.11.17. Возраст пациентов варьировал от 16 до 79 лет (медиана 38 лет). Преобладали пациенты женского пола — 1,6:1. В 176 случаях операции произведены по поводу интракраниальных объемных образований головного мозга различной локализации (опухоли, кисты, гематомы); в остальных 24 случаях осуществлена селективная амигдалогиппокампэктомия по поводу склероза гиппокампа у больных фармакорезистентной формой медиальной височной эпилепсии.

Распределение больных в зависимости от вида патологии представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от вида патологии
Распределение опухолей по локализации, размеру и объему представлено в табл. 2.
Таблица 2. Распределение опухолей по локализации, размеру и объему
Размер и объем опухолей рассчитывали на основе данных магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для расчета этих показателей границы опухоли определялись зоной накопления контрастного вещества в режиме Т1 для контрастируемых опухолей и размерами зоны измененного магнитно-резонансного сигнала (МР-сигнала) в Т2 и FLAIR режимах для неконтрастируемых опухолей (см. табл. 2).

Хирургическая техника

Среди хирургических доступов из представленных 200 операций, произведенных через фрезевое отверстие, преобладали транскортикальные доступы — 81 (40,5%). Применены также следующие доступы: ретросигмовидный —38 (19%) случаев, субвисочный — 32 (16%), инфратенториальный супрацеребеллярный — 25 (12,5%), межполушарный — 17 (8,5%), теловелярный — 5 (2,5%) и супраорбитальный — 2 (1%) (рис. 1).

Рис. 1. Разметка для выполнения фрезевых отверстий диаметром 14 мм с целью получения различных доступов (схема).

Транскортикальные операции выполнялись в основном при опухолях пинеальной области, III желудочка и среднего мозга — 25 случаев, при опухолях боковых желудочков — 26, подкорковых ядер — 10, а также при полушарных опухолях — 20. Послеоперационный неврологический исход разделен на три категории: улучшение, ухудшение, без изменений. Летальность, связанная с хирургическим вмешательством, определялась на основании случаев смерти в течение 30 сут после операции. Для оценки степени хирургической резекции анализировали данные МРТ до и после операции. Радикальное удаление (100%) определено как отсутствие видимой остаточной опухоли, накапливающей контраст, или в виде гиперинтенсивных участков в режимах Т2 и FLAIR. Практически полная резекция определялась как удаление более 90% объема опухоли, субтотальная — 75—90% объема, парциальная — менее 75% общего объема и открытая биопсия. МРТ-исследование проведено 173 пациентам в разные сроки после операции (от 2 дней до 3 мес). В остальных случаях провести его не удалось, из них в 18 случаях радикальность оценивалась на основе данных компьютерной томографии (КТ) и интраоперационных впечатлений. В 9 (4,5%) случаях радикальность операции не оценена. При оценке радикальности хирургического вмешательства больных со склерозом гиппокампа под тотальным удалением мы подразумевали случаи, при которых удалялись амигдала, гиппокамп и парагиппокампальная извилина до проекции четверохолмной пластинки. В послеоперационном периоде всех пациентов, находящихся в стационаре, направляли на контрольное КТ-исследование для выявления возможных осложнений.

Хирургический инструментарий

Все операции выполнялись с помощью стандартных микрохирургических инструментов без применения ретракторов, эндоскопической техники или навигации. Все операции проводились под микроскопом OPMI NC-4 (Carl Zeiss, Германия), в единичных случаях — OPMI Pentero (Carl Zeiss, Германия). На микроскопе устанавливалось устройство МАРИ (ООО «Толикети», Россия) для управления операционным микроскопом, позволяющее свободно перемещать микроскоп во всех направлениях и менять его оптические параметры без помощи рук (D. Pitskhelauri, 2014) [8].

Позиция на операционном столе

Операции производились под общим эндотрахеальным наркозом. Голова пациента фиксировалась в скобе Мейфилда холдере. В зависимости от хирургического доступа выбиралось положение больного на операционном столе. Большинство пациентов проперированы в горизонтальном положении. В положении супинации произведена 161 (80%) операция, пронации — 4 (2%) и на боку — 1 (0,5%). В положении больного сидя произведены 34 (17%) операции.

Наложение фрезевого отверстия и закрытие раны

Линейный разрез мягких тканей длиной около 30 мм производили послойно, включая надкостницу. Края разреза разводили с помощью одного ранорасширителя. Фрезевое отверстие диаметром 14 мм накладывали с помощью перфоратора черепа автоматического, одноразового использования Codman (Codman & Shurtleff, Inc., США). С помощью костных кусачек резецировали внутреннюю пластинку кости таким образом, что канал сквозь кости черепа принимал форму усеченного конуса с верхним диаметром 14 мм и внутренним — 18 мм (рис. 2).

Рис. 2. Вид операционного поля. а — мягкие ткани разрезаны на протяжении 30 мм, их края разведены ранорасширителем, проделано фрезевое отверстие диаметром 14 мм; б — схематическое изображение канала в кости на месте фрезевого отверстия, сформированного после резекции внутренней пластинки кости (d — верхний диаметр отверстия, D — нижний диаметр); в — твердая мозговая оболочка вскрыта Х-образно, к концу операции оболочку зашивают одним узловым швом, шов герметизируют фрагментом Тахокомба размером 20×20 мм; г — дефект кости закрывают с помощью титанового клипса диаметром 20 мм; для этого перед установкой глубинную пластину клипса подрезали с двух сторон до размеров 20×12 мм.

Твердую мозговую оболочку вскрывали в основном Х-образно, в редких случаях — U-образно. Лоскуты оболочки отводили на держалке в стороны. Далее операция производилась по стандартной технике, принятой в микронейрохирургии.

После завершения основного этапа операции и надежного гемостаза твердую мозговую оболочку зашивали одним из способов: а) зашивание одним узловым швом так, чтобы все четыре лоскута сходились друг с другом в центре фрезевого отверстия (см. рис. 1, в); б) зашивание оболочки несколькими швами или непрерывным швом. Первый способ применяли в 110 случаях, второй — в 90. Во всех случаях с целью герметизации шва на твердой мозговой оболочке укладывали фрагмент Тахокомба (Takeda Austria GmbH, Австрия) размером 20×20 мм. В редких случаях, при ретросигмовидном доступе (рис. 3),

Рис. 3. Ретросигмовидный доступ. а — на фотографии указано место кожного разреза и отмечены основные анатомические ориентиры для создания фрезевого отверстия в этой области; б — постоперационная КТ в режиме 3-D реконструкции визуализирует небольшой костный дефект в ретросигмовидной области; в, г — МРТ в режиме Т1 после внутривенного контрастного усиления; д, е — МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением после удаления опухоли.
при вскрытии ячеек сосцевидной пазухи применяли воск и медицинский клей — Evisel (Omrix Biopharmaceuticals Ltd, Израиль).

Дефект кости закрывали с помощью титанового клипса Craniofix (Aesculap AG, Германия) диаметром 20 мм с предварительным уменьшением внутренней пластины клипса до размеров 12×20 мм (см. рис. 2). Мягкие ткани зашивали послойно обычным способом. Кожу ушивали непрерывным швом. Пациенты получали профилактическую дозу антибиотиков. В случае имплантации силиконового стента в желудочки мозга добавляли ванкомицин по схеме.

На рис. 3 показан пример использования техники «burr hole» при удалении вестибулярной шванномы.

Результаты

Анализ радикальности хирургического вмешательства на основе контрольных МРТ и КТ произведен у 167 пациентов. Однако из анализа исключены 6 пациентов, у которых произведено опорожнение ликворных кист или разобщение спаек в желудочковой системе. В оценку радикальности не вошли также пациенты, у которых перед операцией планировалась и осуществлена только открытая биопсия — 18 случаев. Установлено, что радикальная резекция достигнута нами в 118 (71%) случаях, практически радикальное удаление — в 27 (16%), субтотальное — в 15 (9%) и частичное — в 7 (4%). В целом радикальная и практически радикальная резекция патологического очага выполнены в 145 (87%) случаях (табл. 3).

Продолжительность операции, начиная от разреза мягких тканей и заканчивая их зашиванием, варьировала от 35 до 300 мин (в среднем 80 мин). В табл. 3 представлена продолжительность операций в зависимости от локализации опухолей.

Операции при опухолях больших полушарий мозга (глиомы, метастазы), пинеальной области и III желудочка выполнены при минимальных затратах времени — медиана составила 60 и 65 мин соответственно. Самыми длительными оказались операции при опухолях желудочковой системы, распространяющихся в несколько желудочков одновременно (в среднем — 210 мин).

У больных, которым проведена микрохирургическая вентрикулостомия одновременно с биопсией опухоли, медиана продолжительности операции составила 65 мин.

В послеоперационном периоде время экстубации варьировало от 5 мин до 5 сут (в среднем — 70 мин). Пациентов, которым проводилась селективная субвисочная амигдалогиппокампэктомия, экстубировали на 40 мин раньше, чем остальных в исследуемой группе.

После операции больные вертикализировались в разные сроки — от 1-х суток (день операции) до 20-х суток; в подавляющем большинстве случаев (195 наблюдений) — в течение первых 3 сут.

В целом улучшение состояния отмечено у 126 (63%) пациентов, состояние больных существенно не изменилось в 62 (31%) и ухудшилось в 11 (5,5%) случаях. Один пациент с резекцией метастаза теменной доли умер на 14-е сутки после операции от полиорганной недостаточности, вследствие распространения метастазов в легких, надпочечниках и бедренной кости.

Микрохирургическая вентрикулостомия

В 27 случаях выполнена микрохирургическая вентрикулостомия III желудочка для разрешения или профилактики окклюзионной гидроцефалии. В 2 случаях в водопроводе мозга установлен стент. После этих операций ни в одном случае не понадобилось дополнительное шунтирование желудочковой системы.

У 13 больных с вентрикулостомией, помимо перфорации дна III желудочка, произведена и открытая биопсия опухоли пинеальной области или III желудочка; во всех случаях биопсия была информативной. В 5 случаях вентрикулостомия проведена по поводу спаек в желудочковой системе, обструкции водопровода мозга неопухолевого генеза и ликворной кисты полости Верге. В остальных 10 случаях вентрикулостомия произведена на завершающем этапе удаления глубинных срединно расположенных опухолей.

У 9 (33%) больных, которым проводилась вентрикулостомия, в стоме установлен стент для профилактики ее окклюзии. Эти операции выполнялись при опухолях пинеальной области, III и боковых желудочков, а также при поражении зрительного бугра.

Субвисочная селективная амигдалогиппокампэктомия

У больных фармакорезистентной формой медиальной височной эпилепсии 24 операции селективной субвисочной амигдалогиппокампэктомии по поводу склероза гиппокампа закончились резекцией амигдалы, гиппокампа и парагиппокампальной извилины.

При этом задняя граница резекции достигала проекции латерального коленчатого тела или четверохолмной пластинки. В 23 случаях контрольная КТ, проведенная на следующий день после операции, показала запланированный объем резекции. Только в 1 случае при контрольной КТ обнаружены остатки тела и хвоста гиппокампа, и больной подвергся повторной операции — доудалению гиппокампа через существующее фрезевое отверстие.

Катамнез оценивали во всех случаях. Срок наблюдения после операции варьировал от 6 до 20 мес (в среднем — 12 мес). Контрольная МРТ, выполненная у всех больных в интервале от 2 до 6 мес после операции, продемонстрировала достаточный объем резекции медиального комплекса височной доли. Контроль приступов по шкале Engel показал в 77,2% случаев класс 1, в 72,7% — класс 1а.

Осложнения

В 4 случаях произошло кровоизлияние в ложе удаленной опухоли, что стало показанием к проведению экстренной повторной операции по удалению гематомы. При этом в 3 случаях гематома удалена через уже существующее фрезевое отверстие и в одном дополнительно осуществлена костнопластическая трепанация. В 1 случае развилась эпидуральная гематома после транскортикального удаления больших размеров нейроцитомы правого бокового желудочка. В данном наблюдении экстренно проведена ревизия раны с костнопластической трепанацией и удалением гематомы.

В 4 (2%) случаях при операциях на задней черепной ямке наблюдалась раневая ликворея. Это произошло в 3 (8% от всех ретросигмовидных доступов) случаях при ретросигмовидном доступе и в 1 — срединном субокципитальном. При этом нами не выявлено разницы между частотой ликвореи после операций, которые заканчивались ушиванием оболочки одним единственным швом, или же, если оболочку ушивали несколькими или непрерывным швами. После наложения дополнительных швов на коже головы в области раны и нескольких люмбальных пункций с выведением спиномозговой жидкости ликворея быстро купировалась.

В 1 случае развился однократный эпилептический приступ после транскортикального трансвентрикулярного субхороидального доступа к опухоли пинеальной области и еще в 1 случае у больного со шванномой вестибулярного нерва выявлены симптомы кратковременного асептического менингита. В 2 случаях отмечены когнитивные нарушения.

У 5 пациентов развился парез лицевого нерва различной степени тяжести после резекции вестибулярной шванномы (18,5% от всех случаев удаления шванном) и у 1 пациента — после резекции эпидермоидной кисты мостомозжечкового угла.

В 2 случаях тяжесть состояния обусловлена поражением среднего мозга. В 3 случаях развились афатические расстройства, в 1 случае — бульбарный синдром и в 4 случаях отмечен гемипарез.

У 14 пациентов, которым проведена селективная амигдалогиппокампэктомия с использованием субвисочного доступа, выполнена оценка полей зрения (до и после операции). Для этой цели использовалась стандартная автоматизированная периметрия на анализаторе поля зрения Humphrey II-370 (Carl Zeiss, Германия). У 4 из 14 пациентов мы не наблюдали дефицита полей зрения. Гомонимная верхнеквадрантная гемианопсия выявлена у 10 (71%) пациентов, и ни у одного из этих пациентов зрительный дефект не находился в пределах 20° поля зрения.

Обсуждение

На сегодняшний день нет таких областей головного мозга, к которым не были бы предложены малоинвазивные микрохирургические доступы. Они разработаны к пинеальной области [9, 10], менингиомам разной локализации [11—13], опухолям желудочковой системы [14], к хиазмально-селлярной области [15, 16], островку, медиальному височному комплексу [17—21], полушарным глиомам и метастазам разной локализации [22—24], шванномам вестибулярного нерва [25—28], применительно к сосудистой хирургии [6, 29—31], к супраорбитальной области [4, 7, 13, 32—34], у детей [35], миниптериональный доступ [5, 31, 36] при выполнении эндоскопической вентрикулостомии [37].

Для выполнения необходимых микрохирургических манипуляций при «keyhole» хирургии достаточно выполнить трепанацию размерами всего лишь 20×30 мм. Работа через такое небольшое трепанационное окно стала возможной благодаря достижениям современной микронейрохирургии. Операционные микроскопы с мощным освещением и многократным увеличением, микрохирургический инструментарий, навигационные системы, эндоскопическая техника позволяют успешно выполнять такие сложные задачи.

Сложность манипуляций через небольшое трепанационное отверстие заключается не только в недостаточном освещении объекта интереса в глубине раны, но и в том, что чем меньше отверстие в черепе, тем интенсивнее взаимодействие хирурга с микроскопом с целью его репозиций для получения новых углов обзора (рис. 4).

Рис. 4. Соотношение размеров кортикотомии (трепанации) и опухоли с количеством репозиций микроскопа. Эту пропорцию можно представить формулой N=k×D/d, где d — диаметр трепанационного окна, D — диаметр опухоли, N — количество положений микроскопа для визуализации всех участков опухоли. Очевидно, что «чем меньше краниотомия, тем больше требуется перемещений!»
Это требует постоянного отвлечения хирурга от манипуляций в глубине раны, удаления ведущей руки из операционного поля и переустановки микроскопа. Понятно, что еще меньшее, чем 20×30 мм, трепанационное отверстие потребует еще больших усилий от хирурга и в конечном счете по мере уменьшения окна задача станет невыполнимой, несмотря на использование даже мундштучного переключателя. На наш взгляд, по этой причине вышеуказанные размеры трепанационного окна являются предельными и, по мнению одного из основоположников «keyhole» хирургии R. Reisch [7], «наибольшей ошибкой, которую хирург может совершить, следуя данной философии, это выполнить слишком маленькую краниотомию с потерей необходимого хирургического контроля» («The greatest mistake one could make when following this philosophy would be creating a far too small craniotomy with loss of essential surgical control»).

В ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России в 2006 г. разработано и внедрено в клиническую практику устройство для управления операционным микроскопом МАРИ [8]. Это устройство позволяет управлять операционным микроскопом, перемещать его в любом направлении без помощи рук, не отвлекаясь от операционного поля. Первым автором данной работы к настоящему моменту выполнено более 3000 нейрохирургических операций с применением этого устройства. Частые и легкие перемещения микроскопа вокруг операционного поля без помощи рук способствовали постепенному сужению размеров кортикотомии при глубинных опухолях. Постоянное нахождение двух микроинструментов в операционной ране позволяет полноценно манипулировать в глубине раны через узкий раневой канал без применения ретракторов. Предварительные результаты исследования, которое проводится в нашем центре (неопубликованные данные), показывают, что при применении устройства МАРИ частота перемещений микроскопа как минимум в 5 раз превышает частоту перемещений микроскопа с помощью рук и «mouth switch» (мундштучный переключатель) вместе взятых, подсчитанных S. Eivazi и соавт. [38].

Понятно, что свободное и частое перемещение микроскопа головой без помощи рук дает хирургу возможность в короткий промежуток времени посмотреть на мишень под разными углами, при этом непрерывно манипулируя двумя руками в операционной ране. При этом микроинструменты, помимо основного их назначения, используются и как ретракторы. Полноценный обзор мишени, бесспорно, увеличивает точность и безопасность действий хирурга.

В доступной нам литературе мы не нашли работ, в которых анализируются операции по микрохирургическому удалению интракраниальных опухолей через фрезевое отверстие в черепе диаметром 14 мм. Размер самых малых трепанационных окон, используемых при «keyhole» хирургии, составляет 20×30 мм.

Приближенным к «burr hole» хирургии вариантом является микрохирургия с применением тубулярного ранорасширителя диаметром 18 мм [39]. Для установки этого ретрактора, выбора места кортикотомии и свободного изменения угла атаки требуется отверстие в черепе диаметром 30 мм.

Есть ли смысл в использовании таких небольших «входных ворот» внутри черепа? На наш взгляд, есть по следующим причинам: 1) сокращаются продолжительность операции и время пребывания пациента под наркозом за счет быстрого вскрытия черепа и закрытия хирургической раны к концу операции. Медиана продолжительности операции, начиная от разреза до зашивания кожи, у больных нашей серии составила 80 мин; 2) при «burr hole» хирургии обнажается меньшая площадь коры, что предохраняет мозг от контакта с внешней средой (воздухом, хирургическими инструментами, пучком света микроскопа и т. д.); помимо этого края фрезевого отверстия предохраняют мозг от лишней тракции, которая неумышленно происходит при стандартной краниотомии; 3) меньшая площадь фрезевого отверстия, по сравнению с «keyhole» трепанацией, уменьшает риск развития воздушной эмболии в положении больного сидя при инфратенториальном супрацеребеллярном доступе; 4) при «burr hole» хирургии уменьшается риск вскрытия сосцевидной или лобной пазух (супраорбитальный, ретросигмовидный доступы), но в случае их вскрытия протяжение дефекта в стенке пазухи меньше, чем при «keyhole» хирургии; 5) фрезевое отверстие предохраняет мозг от тракции мозга в большей степени, чем трепанационное окно при «keyhole» технологии; если сравнить площади поверхности мозга, которые обнажаются при «keyhole» и «burr hole» хирургии, то легко можно увидеть разницу. Площадь трепанационного отверстия при «keyhole»хирургии равняется 600 мм2 (20×30 мм), тогда как площадь при «burr hole» — 150 мм2 (S=πr2), то есть площадь отверстия «burr hole» в 4 раза меньше, чем площадь «keyhole» трепанационного окна.

Даже незначительные тракции мозга, помимо локального воздействия на него, вызывают опосредованную дислокацию как соседних, так и отдаленных его участков [40, 41]. Этот фактор, на наш взгляд, имеет не последнее значение, так как мы еще не знаем последствий даже «небольших» сдвигов мозга в разных участках (например, компрессия вен и, как следствие, нарушение циркуляции крови по ним). В целом мы руководствуемся простой истиной, согласно которой, как сказано ранее, идеальная нейрохирургическая операция должна быть осуществлена с минимальной степенью резекции и/или ретракции тканей головного мозга по ходу операционного доступа. Полученные нами результаты подтверждают эту концепцию, хотя пока еще нет строгих статистических доказательств. Тем не менее уже сейчас можно констатировать, что переход к «burr hole» хирургии дал нам возможность не только уменьшить продолжительность операции, но и обеспечить меньшую травматизацию мозга и, как следствие, быстрое пробуждение больного после операции (медиана промежутка времени до экстубации — 70 мин). В 181 (90,5%) случае больные вставали на ноги в 1—2-е сутки после операции. Быстрое восстановление пациентов после операции, с нашей точки зрения, обусловлено не только точными и аккуратными манипуляциями в непосредственной близости к мишени, но и минимальными разрезами вещества мозга и динамической тракцией нейроваскулярных образований вдоль хирургического доступа.

Общепринятым показателем выздоровления пациента является продолжительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде. В Национальном медицинском исследовательском центе нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, согласно больничному регламенту, пациентов выписывают после удаления швов (на 6—7-е сутки). Поэтому оценить исход операции в контексте времени выздоровления пациентов в зависимости от количества дней, проведенных в стационаре после хирургического вмешательства, нам не представилось возможным.

По сравнению с дооперационным состояние пациентов после операции ухудшилось в 12 (6%) случаях; в основном это обусловлено появлением или усугублением локального повреждения мозга вокруг мишени, а не вдоль самого доступа — гемипарез, парез лицевого нерва, глазодвигательные расстройства и пр.

Основной причиной расширения трепанационного окна у 8 пациентов послужил неправильный выбор места расположения фрезевого отверстия относительно верхнего сагиттального (2 наблюдения) и сигмовидного синусов (4 наблюдения) при планировании переднего межполушарного и ретросигмовидного доступов. Еще в 2 случаях причинами расширения трепанационного окна были наличие больших размеров эпидуральной гематомы, которая обнаружена во время операции (в первом случае), и чрезвычайно плотное строение больших размеров менингиомы нижнего сагиттального синуса и ее тесная связь с перикаллезными артериями (во втором случае).

Неточность выбора места наложения фрезевого отверстия при ретросигмовидном доступе указывает на необходимость активного применения навигационной системы не только для определения траектории доступа к мишени, но и для определения правильного места наложения фрезевого отверстия.

В остальных случаях с предварительным планированием хирургического вмешательства с применением «burr hole» хирургии операции проведены успешно. Достаточно отметить, что среди больных, у которых планировалось максимально возможное удаление опухоли или иссечение медиального комплекса височной доли при склерозе гиппокампа, радикальным и практически радикальным удалением закончились 145 (87%) из 167 операций.

Сравнительный анализ методик «burr hole» и «keyhole»

Для оценки результатов микрохирургических вмешательств при интракраниальных опухолях и склерозе гиппокампа с применением «burr hole» техники мы провели сравнительный анализ с «keyhole» технологией. Следует отметить, что в преобладающем большинстве доступных работ по использованию «keyhole» хирургии отсутствует ряд важных данных, включающих продолжительность оперативного вмешательства, размеры удаляемых опухолей, радикальность и т. д. Мы суммировали основные результаты малоинвазивных вмешательств, представленных разными авторами при различных интракраниальных опухолях и склерозе гиппокампа (табл. 4).

Таблица 4. Результаты операций в технике «keyhole» по данным литературы Примечание. NA — Данные не известны.
В табл. 4 включены все работы, в которых найдены основные объективные данные, характеризующие анализируемый клинический материал.

Как видно из табл. 4, размеры или объем опухоли указаны лишь в 4 работах, касающихся шванном вестибулярного нерва и полушарных глиом.

Среди больных нашей серии, у которых перед операцией планировалось максимально возможное удаление опухоли, радикальное и практически ради кальное удаление достигнуто в 86% случаев (70 и 16% случаев соответственно). По данным, приведенным в табл. 4, доля радикальных удалений различных интракраниальных новообразований с применением «keyhole» микрохирургии варьирует от 59 до 100%.

Что касается эффективности хирургического лечения эпилепсии при склерозе гиппокампа, отметим, что субвисочная или трансвисочная амигдалогиппокампэктомия с использованием методики «keyhole» позволяет достичь контроля приступов (Engel I) после операции в 78—87% случаев [17, 19, 20]. В нашей серии больных этот показатель достиг 77%, что считается приемлемым результатом в хирургии склероза гиппокампа.

В табл. 3 особо обращает внимание небольшая продолжительность операции с применением «burr hole» техники, в то время как другие параметры не имеют значительных различий при «burr hole» и «keyhole» методиках. Медиана продолжительности «keyhole» хирургической операции, по данным литературы, равняется 193 мин, тогда как медиана в нашей серии больных составила 80 мин. У больных, которым планировалось максимально возможное удаление опухоли или же стандартная селективная амигдалогиппокампэктомия, медиана продолжительности операции составила 90 мин, что в среднем в 2 раза меньше, чем продолжительность операции в опубликованных данных.

Послеоперационные осложнения и восстановление пациентов

Осложнения встречались в виде кровоизлияния в ложе удаленной опухоли у 4 пациентов и эпидуральной гематомы — у 1. Во всех этих случаях потребовались экстренные операции, в большинстве — успешно завершенные, за исключением одного случая, когда констатирована смерь после удаления метастаза полушария и гематомы в ложе удаленной опухоли. Смерть наступила в связи с соматическими осложнениями, обусловленными множественными метастазами в других органах.

Осложнения в виде ликвореи в нашей серии встречались всего в 4 (2%) случаях, несмотря на негерметичное ушивание оболочки. Анализ этих случаев выявил, что все они зафиксированы после операций на задней черепной ямке с применением инфратенториального или срединного субокципитального «burr hole» доступа. Соответственно среди оперированных пациентов с супратенториальным расположением патологического процесса раневой ликвореи не отмечено.

Ликворея после применения ретросигмовидных доступов зарегистрирована в 5% случаев, а среди больных, оперированных по поводу шванном, в 3,7%. В серии больных M. Renovanz и соавт. [35] частота этого осложнения выявлена в 16 (12%) случаях, из них в 9 — при супратенториальных и в 7 — при инфратенториальных доступах.

По данным H. Shahinian и соавт.[27], раневая ликворея отмечена в 3% случаев после удаления шванном, по данным B. Mostafa и соавт. [26], у 15% больных с разной патологией мостомозжечкового угла, оперированных ретросигмовидным доступом. По данным B. Schmeiser и соавт. [42], у больных с височной эпилепсией после операции отмечены нарушения полей зрения.

«Burr hole»: дальнейшее развитие

Несмотря на хорошие результаты, полученные нами в этой работе, отметим некоторые отрицательные позиции, которые, по нашему мнению, не являются напрямую недостатками «burr hole» хирургии, но и не позволяют на текущий момент поставить этот метод в один ряд с «keyhole» в качестве альтернативы классическим подходам.

Среди них: а) ретроспективный анализ; б) отсутствие катамнестических данных; в) отсутствие контрольной группы больных; г) отсутствие нейропсихологического анализа до и после операции. Однако мы убеждены, что дальнейшая работа по применению «burr hole» технологии в нейрохирургической практике будет способствовать разработке нового направления — малоинвазивной «burr hole» микронейрохирургии, позволяющей проводить хирургические вмешательства с минимальной травматичностью мозгового вещества, значительным сокращением времени пребывания больного под наркозом и длительности операции в целом.

Заключение

Мы повторяем слова Donald H. Wilson, который указывал на необходимость выполнения больших трепанаций в определенных условиях и подчеркивал: «Мы не делаем фетиша из «keyhole» хирургии. Большая артериовенозная мальформация, гемисферэктомия и некоторые случаи хирургии эпилепсии определенно требуют применения стандартной краниотомии».

«Burr hole» микронейрохирургия представляет возможность оперировать больных с самой разнообразной интракраниальной патологией через меньшее трепанационное окно в черепе, чем при «keyhole» хирургии, что, на наш взгляд, уменьшает травму не только покрывающих мозг тканей, но и, что самое главное, мозга.

Наши предварительные результаты указывают на перспективность «burr hole» микронейрохирургии. Дальнейшее проспективное исследование требуется для более ясного понимания возможностей этого метода.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — Д.П., А.Б., К.Э.

Сбор и обработка материала — К.Э., А.Б., Г. Н., М.Т.

Статистическая обработка данных — Д.П., К.Э., А.Б., Г. Н.С.А., М.Т.

Написание текста — Д.П.

Редактирование — Д.П., П.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Пицхелаури Д.И. — https://orcid.org/0000-0003-0374-7970

Кудиева Э.С. — https://orcid.org/0000-0003-0589-7411

Быканов А.Е. — https://orcid.org/0000-0002-0588-4779; e-mail: abykanov@nsi.ru

Пронин И.Н. — https://orcid.org/0000-0002-4480-0275

Грачев Н.С. — https://orcid.org/0000-0001-6100-3625

Автор, ответственный за переписку: Быканов А.Е. — e-mail: abykanov@nsi.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail