Шелеско Е.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Капитанов Д.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Кравчук А.Д.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Охлопков В.А.

ГБОУ "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Зайцев О.С.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Черникова Н.А.

ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16, Москва, Россия, 125047

Тактика лечения дефектов основания черепа, сопровождающихся пневмоцефалией

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(2): 85-92

Просмотров : 11

Загрузок :

Как цитировать

Шелеско Е. В., Капитанов Д. Н., Кравчук А. Д., Охлопков В. А., Зайцев О. С., Черникова Н. А. Тактика лечения дефектов основания черепа, сопровождающихся пневмоцефалией. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(2):85-92. https://doi.org/10.17116/neiro20198302185

Авторы:

Шелеско Е.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (6)

Список сокращений

КТ — компьютерная томография

ЧМТ — черепно-мозговая травма

Пневмоцефалия — это патологическое скопление воздуха в полости черепа. Самой частой причиной этого является травматическое повреждение костных и мягкотканных структур основания и свода черепа в результате нейрохирургических операций (20,6% от всех операций на хиазмально-селлярной зоне), черепно-мозговой травмы (ЧМТ) (0,5—1,0% от всех ЧМТ) [1]. Существуют случаи возникновения этой патологии в результате новообразований или инфекции. Крайне редко встречается спонтанная пневмоцефалия [2].

Существует две основные теории, объясняющие патогенез пневмоцефалии. Первая описана M. Dandy [3] в 1926 г. и известна в литературе как «механизм воздушного клапана», когда через дефект основания черепа воздух проникает интракраниально при повышении внешнего по отношению к полости черепа давления в результате сморканья, чиханья и др. Вторая теория, предложенная M. Horowitz [4] в 1964 г., называется «теорией сифона» или эффектом «перевернутой бутылки», когда при профузной назальной ликворее в полости черепа создается отрицательное давление и через поврежденную твердую мозговую оболочку воздух проходит интракраниально, в объеме, пропорциональном потерянному ликвору.

Напряженная пневмоцефалия является угрожающим для жизни состоянием, так как при ней возникает острый синдром внутричерепной гипертензии, который может привести к вклинению ствола головного мозга и ущемлению жизненно важных структур. Гипертензия возникает вследствие быстрого накопления воздуха в полости черепа [5, 6].

Пневмоцефалия может сопровождаться развитием менингита и других воспалительных осложнений, так как с поступлением воздуха высока вероятность проникновения инфекции [7].

Клиническая картина данной патологии зависит от локализации и объема воздуха в полости черепа. Самыми частыми симптомами являются головная боль, эпилептические приступы, нарушения функции черепно-мозговых нервов, ощущение шума плеска и треска в голове, менингизм, нарушение сознания, психопатологические и другие изменения [8]. При напряженной пневмоцефалии могут возникнуть признаки дислокации ствола мозга. «Золотым стандартом» диагностики пневмоцефалии является компьютерная томография (КТ), при которой выявляется воздух под оболочками, в веществе мозга и желудочках (рис. 1)

Рис. 1. Компьютерные томограммы пациента после неоднократного удаления астроцитомы правого полушария. а — фронтальная проекция; б — сагиттальная проекция. Скопление воздуха на основании передней черепной ямки и в желудочках мозга.
[9].

При наличии напряженной пневмоцефалии в литературе описан патогномоничный симптом по данным КТ — симптом горы Фудзи — это большое скопление воздуха, сдавливающее лобные доли головного мозга (рис. 2)

Рис. 2. Компьютерная томограмма (аксиальная проекция). Симптом горы Фудзи: большое скопление воздуха, сдавливающее лобные доли головного мозга.
[10].

Материал и методы

Выполнен ретроспективный обзор серии из 30 случаев дефектов основания черепа, сопровождающихся пневмоцефалией, у больных, проходивших лечение в ФГАУ НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в период с 2001 по 2017 г. Изучены демографические характеристики пациентов (пол, возраст), клинические данные (этиология, соматический и неврологический статус, рентгенологические данные). Восьми пациентам с острой ЧМТ осуществляли комплексное консервативное лечение. Произведены 24 операции (с учетом рецидивов) у 22 пациентов. Всем им осуществлялась эндоскопическая эндоназальная пластика дефекта основания черепа. Оценены различные аспекты хирургического лечения (характеристики дефекта, пластические материалы, интраоперационное использование навигации). Продолжительность катамнеза составила 1 мес — 16 лет (медиана 8 лет). Для оценки результатов лечения сделан анализ динамики клинических проявлений, послеоперационных осложнений и рецидивов. Полученные данные сравнивались с результатами проведенного обзора литературы.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 41 год (диапазон 17—68 лет), из них было 17 (59%) мужчин, 13 (41%) женщин. Пневмоцефалия имела этиологические различия. Травматическое происхождение пневмоцефалии наблюдалось у 17 (59%) пациентов: у 9 — транспортные травмы, у 6 — бытовые травмы, у 2 — спортивные. Ятрогенные пневмоцефалии наблюдались у 11 (36%) пациентов: в 7 случаях проводили удаление злокачественных опухолей основания черепа, в 4 — эндоскопические эндоназальные операции. Два (5%) случая пневмоцефалии были спонтанными. В клинической картине у пациентов основными проявлениями были: головная боль у 30 пациентов (100%), назальная ликворея у 19 (64%), психоневрологическая симптоматика у 12 (41%), нарушения сознания у 8 (27%), менингит в анамнезе отмечен у 5 (17%) пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Демографические характеристики и клинические данные пациентов

Восьми пациентам с острыми травмами осуществляли комплексное консервативное лечение, которое включало инфузионную, противоотечную, сосудистую, метаболическую, противосудорожную и антибактериальную терапию. Основной целью этого лечения было устранение менингеального и гипертензионного синдромов. Также проводили сосудистую терапию, направленную на ускорение рассасывания воздуха и восстановление нормальных параметров внутричерепного объема.

В случаях напряженной пневмоцефалии, сопровождающейся резким ухудшением состояния пациента, применяли хирургическую тактику. Всего были выполнены 24 операции (с учетом рецидивов) у 22 пациентов. Всем им осуществлялась эндоскопическая эндоназальная пластика дефекта основания черепа. Дефект локализовался в клетках решетчатого лабиринта у 8 (36%) пациентов, у 6 (27%) — в лобной пазухе, у 5 (23%) — в клиновидной пазухе, у 3 (14%) — в ситовидной пластинке. Три (14%) пациента имели множественные дефекты. Среди пластических материалов для закрытия дефекта чаще всего использовались широкая фасция бедра и жир — у 17 (77%) пациентов, у 3 (14%) применялись широкая фасция бедра и хрящ/кость перегородки носа, у 2 (9%) использовался назосептальный лоскут на питающей ножке. Успешность пластики составила 91%. Число рецидивов — 2 (9%). Послеоперационные осложнения в виде развития менингита возникли у 4 (18%) больных. Трем (14%) пациентам операцию осуществляли под контролем навигационной системы Medtronic Fusion. В послеоперационном периоде всем пациентам проводили антибиотикотерапию. Для оценки регресса пневмоцефалии в послеоперационном периоде проводились оценка динамики клинических проявлений и контрольное КТ-исследование (на 3—5-е сутки).

Обсуждение

В данной статье описана серия из 30 случаев пневмоцефалии — редко встречающегося осложнения дефектов основания черепа с назальной ликвореей.

В поисковой системе Medline с 1998 по 2016 г. нами найдено 15 статей, посвященных пневмоцефалии, сводные данные которых приведены в табл. 2 [12—26].

Таблица 2. Мировые данные по лечению дефектов основания черепа, сопровождающихся пневмоцефалией
Наибольшая серия включает 11 случаев.

У большинства пациентов нашей серии (17 пациентов; 59%) причиной пневмоцефалии являлась травма, в результате которой при профузной назальной ликворее в полости черепа создается отрицательное давление и через имеющийся дефект воздух поступает интракраниально, а защитный механизм гиперпродукции ликвора в остром периоде после травмы не успевает сформироваться. Таким образом, в патогенезе, вероятнее всего, преобладает механизм «перевернутой бутылки» или эффект «сифона».

При ятрогенной назальной ликворе возникновение пневмоцефалии, скорее всего, обусловлено механизмом воздушного клапана (проникновение воздуха интракраниально при повышении внешнего по отношению к полости черепа давления в результате сморканья, чиханья и других причин), так как дефекты в этих случаях были небольшого размера и имело место нарушение режима в послеоперационном периоде.

В 2 случаях спонтанной пневмоцефалии в анамнезе отмечена длительная назальная ликворея (1,6 и 2 года), которая затем резко дополнилась нарастающей психоневрологической симптоматикой с подтверждением наличия воздуха в полости черепа. Возможно, что у обоих этих пациентов с ликвореей после перенесенной инфекции (в анамнезе повышение температуры и головные боли без подтверждения менингита клинически и отсутствие лечения в условиях стационара) нарушился защитный механизм гиперпродукции ликвора с появлением отрицательного давления в полости черепа и засасыванием воздуха.

В изученных нами работах авторы не анализируют связь этиологии и патогенеза пневмоцефалии, вероятно, в связи с незначительным числом наблюдений. H. Kim и соавт. [24] описывают редкий случай пневмоцефалии, возникшей в результате газообразующей инфекции (пневмококковый менингит). В нашей серии не было ни одного подобного случая.

Для пневмоцефалии характерно наличие разнообразной симптоматики: головная боль, назальная ликворея, тошнота, рвота, симптомы менингизма, нарушение функции черепно-мозговых нервов, угнетение сознания. Особое место в клинической картине занимает психопатологическая симптоматика. Это подтверждается и в нашей работе, и данными ряда авторов.

J. Simmons и A. Luks [11] описали изменение ментального статуса при пневмоцефалии. Они выяснили, что психопатологическая симптоматика может появляться при попадании интракраниально всего 2 мл воздуха. По их данным, при большом объеме воздуха развивается напряженная пневмоцефалия, проявляющаяся вялостью, сонливостью, блокадой произвольной активности, нарушением сознания. При умеренном объеме воздуха, как правило, развивается «лобная симптоматика» — дезориентация в окружающем пространстве, когнитивные расстройства, апатико-абулический синдром. Это связано с тем, что большинство возникающих дефектов ведут к попаданию воздуха в переднюю черепную ямку и поджатию лобных долей.

По нашим наблюдениям, при успешном лечении на фоне регресса пневмоцефалии отмечается позитивная динамика в психическом статусе: улучшается сознание с аспонтанностью и происходит переход к следующему этапу восстановления психической деятельности — состоянию дезинтегрированного сознания.

Выбор тактики лечения (консервативного или хирургического) зависит от этиологии, объема попавшего в полость черепа воздуха и клинической картины пневмоцефалии. G. Satyarthee и A. Mahapatra [16] приводят в своей статье два случая возникновения пневмоцефалии после удаления аденомы гипофиза. В обоих случаях они лечили пневмоцефалию консервативно (постельный режим, антибиотикотерапия, симптоматическая терапия). В последующем одному пациенту потребовалась операция — эндоскопическая пластика дефекта основания черепа. При пневмоцефалии на фоне газообразующей инфекции лечение всегда консервативное, с адекватным подбором антибактериальной терапии.

При наличии подтвержденного дефекта основания черепа в случае неэффективности консервативной терапии необходимо хирургическое закрытие дефекта. В большинстве случаев (по данным 12 статей) применялась эндоскопическая эндоназальная техника. В нашей серии наблюдений она была эффективна в 91% случаев при первичных операциях и в 100% при повторных. При этом в послеоперационном периоде не наблюдалось жизнеугрожающих состояний. Развившийся в 4 случаях менингит мы считаем условным осложнением, так как у пациентов с данной патологией существует сразу несколько предрасполагающих факторов к его возникновению (например, проникновение в полость черепа инфицированного воздуха, ослабленный иммунитет при политравме и т. д.). Транскраниальный доступ при пластике дефектов основания черепа до сих пор остается обоснованным и актуальным в случаях крупных и множественных дефектов, а также при неудаче первичного применения эндоскопической эндоназальной техники.

Спорным в литературе вопросом является роль эндолюмбального введения флуоресцеина натрия 10% во время операции. D. Clark и соавт. [12] сообщают о 6 случаях эндоскопического эндоназального лечения пневмоцефалии с введением флуоресцеина натрия за 30 мин до операции для визуализации костного дефекта. Положительный флуоресцеиновый тест был отмечен лишь у одного пациента. Авторы объясняют это низким ликворным давлением — флуоресцеин не успел достичь ликворной фистулы. В этом случае целесообразно искусственно повысить ликворное давление введением эндолюмбально физиологического раствора или раствора Рингера—Локка, наиболее близкого по составу к ликвору. Отметим, что этот препарат для эндолюмбального введения не сертифицирован.

Проанализировав собственный опыт и данные мировой литературы, мы разработали алгоритм лечения данной патологии (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм лечения пневмоцефалии.

Выводы

1. В случае назальной ликвореи в анамнезе при ухудшении состояния пациента в виде развития общемозговой и психиатрической симптоматики в первую очередь следует заподозрить пневмоцефалию, ранняя диагностика которой позволит выбрать правильную тактику лечения.

2. При установленном диагнозе «пневмоцефалия», которая возникла в результате острой травмы или в раннем периоде после нейрохирургических вмешательств со вскрытием мозговых оболочек, показана консервативная терапия.

3. Напряженная пневмоцефалия при выявлении костного дефекта основания черепа по данным КТ и назальной ликвореи в анамнезе служит показанием к хирургическому лечению. При этом эндоскопическая эндоназальная техника является методом выбора

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.В., Н.А., А.Д.

Сбор и обработка материала — Е.В., Н.А., О.С.

Написание текста — Е.В., Н.А.

Редактирование — Д.Н., О.С., А.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: Eshelesko@nsi.ru

Комментарий

Лечение пациентов с пневмоцефалией — сложная проблема. Наиболее частой причиной возникновения пневмоцефалии являются черепно-мозговая и черепно-лицевая травмы. В последние годы участились случаи ятрогенного повреждения структур основания черепа с разгерметизацией полости черепа после различных вмешательств, с появлением напряженной пневмоцефалии. С этой точки зрения работа Е.В. Шелеско и соавт. весьма актуальна.

В статье проведен ретроспективный анализ 30 пациентов с пневмоцефалией, проходивших лечение в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. В большинстве случаев причиной пневмоцефалии была черепно-мозговая травма. Положительный эффект после проведенной эндоскопической эндоназальной пластики дефекта основания черепа достигнут более чем в 90% случаев, что позволило авторам (с привлечением данных литературы) сформулировать алгоритм лечения этой сложной группы пациентов. Работа представляет несомненный интерес для нейрохирургов и ЛОР-хирургов.

А.М. Зайцев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail