Коновалов Ан.Н.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Пилипенко Ю.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Элиава Ш.Ш.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Технические особенности и осложнения краниопластики у пациентов после декомпрессивной трепанации черепа в остром периоде субарахноидального кровоизлияния

Журнал: Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;(): 88-95

Просмотров : 235

Загрузок : 6

Как цитировать

Коновалов Ан. Н., Пилипенко Ю. В., Элиава Ш. Ш. Технические особенности и осложнения краниопластики у пациентов после декомпрессивной трепанации черепа в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;():88-95. https://doi.org/10.17116/neiro20188205188

Авторы:

Коновалов Ан.Н.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (3)

Список сокращений

ВПШ — вентрикулоперитонеальное шунтирование

ДТЧ — декомпрессивная трепанация черепа

КТ — компьютерная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

САК — субарахноидальное кровоизлияние

ТМО — твердая мозговая оболочка

Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ) применяется с целью купирования гипертензионно-дислокационного синдрома, возникающего у тяжелых больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния [1, 2]. После стабилизации неврологического и соматического статуса больному проводится операция краниопластики с протективной, косметической и лечебной целями [3—7].

Наиболее частой операцией у таких пациентов является пластика черепа аутокостью. Сохранение кости пациента до краниопластики осуществляется двумя способами: криоконсервацией и подкожной имплантацией в области передней брюшной стенки [8, 9]. В последнее время имеется множество сообщений о ранних и отсроченных осложнениях использования аутокости для краниопластики [6, 10, 11]. Применение искусственных имплантатов может снизить риск послеоперационных осложнений по сравнению с аутокостью. Ранее использовались «свободно» или «вручную» моделируемые биополимеры. В настоящее время для пластики обширных дефектов они применяются редко ввиду плохого косметического результата. Но появление технологии стереолитографического и компьютерного моделирования искусственных имплантатов позволило улучшить косметический результат таких операций [12, 13].

Цель настоящего исследования — оценка риска послеоперационных осложнений краниопластики, а также определение критериев выбора метода краниопластики.

Материал и методы

В ретроспективное исследование включен 61 пациент, которым в период с 2010 по 2016 г. была выполнена ДТЧ превентивно или отсроченно в остром периоде аневризматического САК после микрохирургического выключения аневризмы. Всем пациентам после стабилизации состояния выполнена краниопластика. Критериями исключения из исследования были детский возраст, ДТЧ, проведенная в другом стационаре, и билатеральная ДТЧ. Оценивались пол, возраст, степень тяжести больного на момент первой операции и на момент краниопластики, наличие фрагментации лоскута во время первичной операции, сроки проведения и материал для краниопластики, частота вентрикулоперитонеального шунтирования, осложнения и вмешательства после краниопластики, а также срок катамнеза.

Характеристика выборки

Выборка включала 61 пациента (21 мужчина и 26 женщин, средний возраст 45,2±9,4 года). Всем пациентам после ДТЧ выполнена краниопластика с применением аутокостных или искусственных имплантатов. Вентрикулоперитонеальное шунтирование дополняло краниопластику в 8 случаях. Катамнез удалось проследить у 36 (60%) больных в сроки от 6 мес до 7 лет (средний катамнестический период 3,6±1,8 года). Данные пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика исследуемой группы пациентов

Метод сохранения аутокости пациента

Изъятый во время операции фрагмент кости черепа в стерильных условиях очищается от крови, мягких тканей и костной стружки, оборачивается в сухой стерильный хирургический материал и отправляется на хранение в морозильную камеру, где хранится при температуре от –10 до –30 °С. Перед краниопластикой аутоимплантат изымается из морозильной камеры, размораживается и стерилизуется. Стерилизация моделей осуществляется газовым способом (на основе оксида этилена) [13]. В НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко метод консервации аутокости подкожно в области передней брюшной стенки не используется.

Техника краниопластики

Разрез выполняется по старому рубцу. Кожно-апоневротический лоскут отделяется от височной мышцы и ТМО преимущественно тупым методом, при необходимости могут быть использованы монополярный коагулятор либо тупоконечные ножницы. Атрофированная височная мышца с осторожностью отделяется от ТМО, чтобы исключить ее повреждение, способное привести к ликворее. Если ТМО на этапе выделения повредилась, производится ее ушивание или пластика дефекта фрагментом надкостницы. При выбухании в области трепанационного дефекта, не позволяющем уложить имплантат и фиксировать его, могут быть использованы болюсное введение гиперосмолярного раствора (20% маннит, 200 мл), а также короткая гипервентиляция либо временная вентрикулостомия переднего рога бокового желудочка. Если в качестве имплантата применяется аутокость, то она укладывается на область дефекта и фиксируется узловыми лигатурами или краниофиксами. В случае использования предварительно подготовленного стерильного имплантата или пресс-форм для интраоперационного моделирования выполняется наложение отверстий для подшивания височной мышцы. Височная мышца фиксируется к имплантату. Мягкие ткани послойно ушиваются. Важным моментом является осуществление качественного гемостаза перед ушиванием мягких тканей с целью профилактики геморрагических осложнений. После ушивания мягких тканей накладывается давящая асептическая повязка. Снятие кожных швов производится не ранее 8-х суток после операции.

Результаты

Проведена пластика аутокостью 47 пациентам (21 мужчина и 26 женщин, средний возраст 46,2±9,4 года). В 12 случаях имплантат состоял из нескольких фрагментов. В 6 случаях операция краниопластики сочеталась с имплантацией ВПШ одномоментно (n=4) либо отсроченно (n=2). Поздние и ранние осложнения отмечены у 16 (34%) пациентов. У 2 пациентов отмечалось возникновение эпилептических приступов в отсроченном периоде (через 2 и 6 мес соответственно). Приступы поддаются контролю с помощью противосудорожных препаратов. При сборе катамнеза выяснилось, что 2 (4,2%) пациента умерли по причинам, не связанным с проведенными вмешательствами, через несколько лет после выписки.

Искусственные имплантаты установлены 14 пациентам. Осложнения отмечены у 4 (28,5%) из них. В основном это отсроченная манифестация эпилептического синдрома — у 3 (21,4%) больных (который удается контролировать противосудорожными препаратами). Стоит отметить, что приступов до краниопластики у этих больных не было и противосудорожную терапию они не получали. У 1 пациента после краниопластики возник дефект лобной пазухи с развитием пневмоцефалии, потребовавший повторного хирургического вмешательства с целью пластики дефекта. Летальных случаев не отмечено.

Данные об осложнениях краниопластики представлены в табл. 2.

Таблица 2. Частота осложнений после краниопластики

Повторные операции после краниопластики

Повторная операция потребовалась 11 больным, из которых большую часть составили больные (n=10) с аутокостью. По причине инфекционных осложнений (остеомиелит лоскута) операция потребовалась у 6 (12,7%) больных. Средний срок манифестации инфекционных осложнений составил 3,7 мес (от 2 нед до 6 мес). Во всех случаях были произведены санация раны и удаление остеомиелитически измененного имплантата. В последующем 4 больным была проведена операция пластики искусственным имплантатом через 4—6 мес. У 2 больных повторная краниопластика не проведена из-за противопоказаний к операции. Лизис кости отмечен в 7 (14,8%) случаях (рис. 1).

Рис. 1. Пластика дефекта черепа стереолитографическим имплантатом на основе костного цемента (Palacos): а, б – вид до пластики; в, г – вид после пластики.
Примечательно, что 5 (71%) пациентам краниопластику проводили фрагментированным костным лоскутом. В 2 случаях с косметической и протективной целью проведены повторные операции: резекция частично лизированных костей и краниопластика искусственным имплантатом.

В 2 (2,1%) случаях после проведения краниопластики (в одном из них после имплантации искусственного имплантата) возникла пневмоцефалия, связанная с дефектом лобной пазухи со стороны вмешательства (рис. 2).

Рис. 2. Аутолизис костного имплантата через 11 мес после краниопластики. а — данные 3D-реконструкции МСКТ-исследования; б – интраоперационный вид резорбции костного имплантата; в – демонстрация лизированного лоскута на 3D-модели черепа пациента.
Пластика проводилась под общим наркозом трансбровным доступом к латеральным отделам лобной пазухи, с выполнением тампонирования дефекта фрагментом надкостницы, материалом Тахокомб и фибрин-тромбиновым клеем. После проведенных вмешательств рецидива пневмоцефалии не отмечалось.

Факторы риска осложнений

При анализе материала установлено, что факторами риска возникновения инфекционных осложнений служили возраст больного более 60 лет и наличие фрагментированного лоскута (5 пациентов из 7 имели фрагментированный лоскут). К сожалению, учитывая малую выборку пациентов, статистически подтвердить данный вывод невозможно.

Выделить факторы, связанные с манифестацией эпилептического синдрома или гидроцефалии в послеоперационном периоде, в данном исследовании не удалось.

Пластика черепа имеет не столько косметическое значение, сколько терапевтическое — краниопластика улучшает неврологический статус в послеоперационном периоде, что было продемонстрировано во множестве работ [3, 5, 6, 14, 15]. Несмотря на то что технически операция довольно проста, существует риск осложнений, который, по данным литературы [16—18], может достигать 18—36,5%. Асептическая резорбция костного имплантата возникает у 24—50% пациентов. Было отмечено, что пожилой возраст, фрагментация лоскута, гидроцефалия и зависимость от ВПШ являются возможными факторами риска возникновения резорбции кости, хотя точных причин до сих пор установить не удалось [6, 11, 15, 19—21].

Возможно, одним из факторов, влияющих на лизис аутолоскута, является методика его хранения и/или стерилизации. Так, в одной из работ было продемонстрировано, что лоскуты с подкожной консервацией в области передней брюшной стенки меньше подвергаются аутолизису после краниопластики [22]. На наш взгляд, данная методика не оправдана ввиду повышенного травматизма (двукратная инвазия в области передней брюшной стенки). Также показано, что подкожно с течением времени лоскут может лизироваться под воздействием макрофагов [9].

В настоящее время представлено множество искусственных биополимерных или титановых компьютерно-моделируемых имплантатов (рис. 3),

Рис. 3. Пневмоцефалия после краниопластики, стрелкой указан дефект левой лобной пазухи.
которые, как было показано, позволяют достичь хорошего косметического эффекта при невысоком риске осложнений [12, 22, 23]. В то же время некоторые имплантаты или предоперационное компьютерное моделирование могут быть достаточно дорогими, и в редких случаях имеется риск возникновения реакции на аллотрансплантат как инородное тело [13].

Недооцененным, на наш взгляд, осложнением является манифестация эпилептического синдрома в отсроченном периоде после краниопластики. По данным литературы [18, 23], риск возникновения данного осложнения достигает 14,8%, связь его с тем или иным видом имплантата не доказана. В нашей работе такое осложнение выявлено у 5 (8,1%) пациентов. Во всех случаях эпилептический синдром носил умеренно выраженный характер с частотой приступов от 1 до 6 в год. Приступов на фоне приема противосудорожной терапии не отмечалось.

Остается спорным вопросом хирургическая тактика при ликвородинамических нарушениях (гигромы, вентрикуломегалия, гидроцефалия) у пациентов, перенесших ДТЧ. Не существует единого мнения относительно сроков и очередности проведения шунтриующих операций и краниопластики. По результатам работы Juneyoung и соавт., включавшей 51 пациента, в 32 (62,7%) случаях были выполнены шунтирование и краниопластика одномоментно. Риск послеоперационных осложнений составил 43%. Таким образом, авторы не рекомендуют выполнять шунтирование одномоментно с операцией краниопластики. В последнее время мы также считаем, что данные операции лучше разграничивать. У большинства пациентов после ДТЧ могут возникать ликвородинамические нарушения в виде гигром, вентрикуломегалии, не вызывающих неврологических нарушений. В соответствии с предложенной в 1970 г. Davson и соавт. теорией абсорбции спинномозговой жидкости (СМЖ) последняя всасывается в верхний сагиттальный синус (ВСС) при наличии градиента давления между ними. Для нормального всасывания СМЖ требуется градиент 3—5 мм рт.ст. При нарушении целостности черепа (после ДТЧ) в отдаленном периоде ВЧД становится равным атмосферному давлению, что может приводить к снижению градиента (ВЧД/ВСС), тем самым обусловливать гипорезорбцию СМЖ, что проявляется в виде ликвородинамических нарушений. Как показывают исследования, эти нарушения могут регрессировать на фоне восстановления целостности черепа (краниопластики). В нашем исследовании всего в 3 случаях краниопластика сочеталась с одномоментной имплантацией ВПШ, у 2 пациентов ВПШ установлен до краниопластики, у 2 — после. Нам не удалось определить связь сроков имплантации ВПШ и послеоперационных осложнений. Чтобы избежать неоправданных вмешательств, рекомендуем первым этапом выполнять операцию пластики дефекта черепа с последующим определением показаний к шунтирующей операции. Данный вопрос требует детального анализа на большей выборке пациентов и не является основной целью нашего исследования.

Инфекционные и косметические осложнения послужили поводом к пересмотру показаний к ДТЧ и ограничению их неоправданного выполнения. Также в случаях фрагментированных лоскутов мы отказались от аутоимплантатов при краниопластике [10, 11, 19, 20].

Нами отмечено, что при применении искусственного имплантата имеется меньший риск послеоперационных осложнений. Ни в одном случае мы не отметили реакции на инородный материал или инфекционных осложнений. В этой работе нам не удалось подтвердить влияние сроков проведения краниопластики на риск послеоперационных осложнений, как не показывают такого влияния и авторы других работ [23].

Основываясь на нашем опыте и представленных в данной работе результатах, мы придерживаемся мнения, что у пациентов пожилого возраста либо у пациентов, у которых во время ДТЧ кость фрагментируется, целесообразнее выполнение краниопластики с использованием моделируемых имплантатов на основе полиметилметакрилата (Palacos) (рис. 4).

Рис. 4. Пример 3D-компьютерного моделирования индивидуализированного имплантата: а – вид спереди; б – вид сбоку.
На наш взгляд, краниопластика чревата значимым риском послеоперационных осложнений, достигающим 18%. Тактика широкого агрессивного выполнения ДТЧ без строгих показаний в остром периоде аневризматического САК может привести к осложнениям как ДТЧ, так и краниопластики.

Заключение

Краниопластика у больных после клипирования аневризмы сопряжена с риском послеоперационных осложнений, основными из которых являются местные инфекционные процессы и резорбция костного имплантата. Пожилой возраст, фрагментация костного имплантата могут повышать риск послеоперационных осложнений и повторного вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

*e-mail: ANKonovalov@nsi.ru

Комментарий

В работе представлен анализ осложнений и технических особенностей операций отсроченной краниопластики, выполненных у 61 пациента, перенесшего декомпрессивную трепанацию и клипирование внутричерепной аневризмы по поводу субарахноидального кровоизлияния. В 47 случаях краниопластика была выполнена аутокостью, в 14 – аллоимплантатом на основе костного цемента. Авторами рассмотрены основные принципы краниопластики с использованием различных материалов, а также приведены соответствующие данные литературы. Показаны актуальность рассматриваемой темы и ее практическая значимость. Тематика статьи и дизайн исследования полностью соответствуют профилю и требованиям журнала. Выделены виды осложнений после операций краниопластики: аутолизис имплантата, инфекционные осложнения (свищи, остеомиелит), эписиндором, дефект лобной пазухи, пневмоцефалия. Приведена сравнительная оценка частоты и характера этих осложнений при применении аутокости и аллоимплантата. Убедительно показано преимущество использования последнего.

В целом работа заслуживает положительной оценки и представляет интерес для читателей журнала.

А.С. Сарибекян (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail