Буклина С.Б.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Баталов А.И.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» , Москва, Россия

Смирнов А.С.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» , Москва, Россия

Поддубская А.А.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» , Москва, Россия

Пицхелаури Д.И.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Кобяков Г.Л.

ГБУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

Жуков В.Ю.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН

Горяйнов С.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Куликов А.С.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Огурцова А.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Голанов А.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Варюхина М.Д.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия

Пронин И.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Динамика функциональной МРТ и речевой функции у больных после удаления внутримозговых опухолей лобной и височной долей мозга

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(3): 17-29

Просмотров : 29

Загрузок : 3

Как цитировать

Буклина С. Б., Баталов А. И., Смирнов А. С., Поддубская А. А., Пицхелаури Д. И., Кобяков Г. Л., Жуков В. Ю., Горяйнов С. А., Куликов А. С., Огурцова А. А., Голанов А. В., Варюхина М. Д., Пронин И. Н. Динамика функциональной МРТ и речевой функции у больных после удаления внутримозговых опухолей лобной и височной долей мозга. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(3):17-29. https://doi.org/10.17116/neiro201781317-29

Авторы:

Буклина С.Б.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (13)

a:2:{s:4:"TEXT";s:80592:"

В настоящее время большое количество работ посвящено исследованию восстановления афазии после инсультов в сопоставлении с данными функциональной МРТ (фМРТ). Этот неинвазивный метод позволяет прослеживать внутри- и межполушарную реорганизацию речевой системы при поражении левого полушария во время восстановления речи. Показано, что, по данным фМРТ, в первые часы после развития инсульта c речевыми нарушениями нехарактерно появление активации гомологичных речевым полям отделов правого полушария мозга [1]. При исследовании больных с помощью фМРТ и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в хронической стадии постинсультной афазии выявление активации гомологичных речевым зонам областей правого полушария является типичным [2—5]. Для активации структур правого полушария у больных с левополушарными инсультами при предъявлении речевых нагрузок требуется время. Большинство авторов [6, 7] считают, что активация правого полушария у больных с афазией имеет компенсаторное значение, играющее определенную роль в реабилитации. Однако указывается, что включение только правого полушария в выполнение речевых тестов, по данным фМРТ и ПЭТ, является неблагоприятным прогностическим признаком для восстановления афазии. Это и понятно — при наличии обширных ишемических очагов в левом полушарии разрушаются речевые зоны и их связи. Восстановление речи происходит гораздо успешнее через интеграцию доступных, имеющихся в распоряжении регионов левого полушария, чем через подключение новых отделов мозга в правом полушарии. Правое полушарие при этом может более активно подключаться к восстановлению понимания речи [8], отвечать за нелингвистические процессы при восстановлении речи [1, 2, 9] либо за продуцирование и понимание простых слов [10, 11]. При этом подчеркивается большая индивидуальность межполушарной организации речевой системы [12].

В нейрохирургической практике результаты фМРТ широко используются в предоперационной подготовке больных к удалению опухолей доминантного полушария для латерализации и локализации речевых зон по отношению к опухоли [13, 14]. Предоперационные данные фМРТ используют также для прогноза послеоперационного восстановления функции речи [15].

Для оценки степени информативности результаты предоперационной фМРТ сопоставлялись с данными прямой интраоперационной электростимуляции речевых зон мозга (DES — direct electrical stimulation), которая считается «золотым стандартом» для их идентификации [16]. По поводу частоты совпадения локализации речевых зон у больных с глиомами, по данным фМРТ и электростимуляции, во время операций с пробуждением пациентов имеются очень противоречивые мнения [17—19]. Так, С. Giussani и соавт. [19], проанализировав результаты нескольких исследований, приводят следующие данные: чувствительность фМРТ по локализации речевых зон при сравнении с DES колеблется от 59 до 100%, а специфичность — от 0 до 97%. Эти авторы не рекомендуют при проведении операции удаления глиом левого полушария заменять DES данными фМРТ. К. Peck и соавт. [13] считают, что высокая корреляция локализации речевых зон, по данным этих двух методов исследования речи, выявляется только у больных с глиомами, оперированных впервые, — вплоть до 100%. У пациентов с рецидивами опухоли процент совпадения гораздо ниже — до 75. J. Kim и соавт. [20] рекомендуют для более точной локализации речевых зон использовать и фМРТ и DES. Такую разницу в процентах совпадения локализации речевых зон, по данным обоих методов, можно объяснить и разными порогами, которые применяются при статистической обработке фМРТ [18], и разными речевыми нагрузками, которые применяются во время проведения фМРТ и DES [21].

Функциональные нейровизуализационные исследования (фМРТ или ПЭТ) больных после удаления опухоли доминантного по речи полушария и в отдаленный период после операции в сопоставлении с исследованием речевой функции в литературе практически отсутствуют. Так, G. Kristo и соавт. [22] cообщили о 14 пациентах, у которых, по данным фМРТ, после удаления низкозлокачественных глиом левого полушария отмечена межполушарная и внутриполушарная реорганизация речевой системы. Мы обнаружили только единичные работы, в которых изучалось состояние речевой функции в сопоставлении с данными фМРТ в отдаленные сроки после операции. C. Wu и соавт. [23] сообщили об исследовании 4 больных с глиомами через 3 и 6 мес после удаления опухоли речевых отделов мозга, при этом было показано восстановление речевых функций на фоне кортикальной и субкортикальной реорганизации мозга (появление дополнительных зон активации вокруг очага повреждения и в противоположном полушарии). В работе К. Tsapkini и соавт. [24] сообщается об одном случае компенсации чтения и письма у больного после удаления олигодендроглиомы левой фузиформной извилины, контролируемой с помощью фМРТ в отдаленные сроки после операции. Состояние 7 больных после удаления левополушарных опухолей, наряду с 10 неоперированными, в сопоставлении с данными ПЭТ и транскраниальной магнитной стимуляцией (ТМС) речевых зон и их гомологов в правом полушарии изучено в работах А. Thiel. и соавт. [3, 25]. Авторы ставят вопрос о функциональной роли активации гомологов речевых зон в правом полушарии при восстановлении речи.

Прослеживания состояния более многочисленных групп больных с использованием фМРТ в отдаленном периоде после удаления глиом левого полушария в доступной нам литературе мы не встретили.

Цель работы — изучение с помощью фМРТ реорганизации функциональной речевой системы у больных с глиомами левого полушария до операции, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах при сопоставлении с динамикой нарушений речи.

Материал и методы

Всего в динамике с помощью фМРТ и комплексного нейропсихологического исследования прослежено состояние 20 человек с глиомами левого полушария головного мозга.

У 12 больных опухоль локализовалась в лобной доле (в части случаев занимала и островок), у 8 — в височной доле (иногда распространялась на островок). Оперированы первично 15 пациентов, 5 проведена повторная операция по поводу продолженного роста опухоли. У большинства пациентов опухоль была WHO Grade II—III степени злокачественности, только у 4 имела место глиобластома WHO Grade IV.

Сроки проведения нейропсихологического и фМРТ-исследований представлены в табл. 1.

Сроки проведения нейропсихологического и фМРТ-исследований наблюдаемых больных

Нейропсихологическое исследование и фМРТ проводились в один день. Каждому больному в зависимости от его состояния и длительности наблюдения было выполнено от 2 до 5 совместных нейропсихологических и фМРТ-исследований.

Комплексное нейропсихологическое исследование проводилось по методу А.Р. Лурия [26]. Исследовались разные виды праксиса, качественные особенности речевых функций (в том числе письма и счета), пространственные функции, слуховой и зрительный гнозис, а также мышление. Данное исследование позволяло установить топическую принадлежность выявляемых расстройств, сделать заключение об их механизмах и наметить пути для реабилитации. Проводилась количественная оценка выявляемых расстройств по балльной системе. Особый акцент делался на исследовании речевой функции. При этом оценивались: спонтанная речь, называние, понимание, повторение, написание небольшого диктанта. Использовалась условная система баллов, где отсутствие дефекта соответствовало 0 баллов, а грубое нарушение или полное отсутствие функции, например моторной речи, оценивалось в 3 балла [27]. Считали, что 0 баллов соответствует нормальной речевой функции, 1 балл — легкое нарушение речи, 2 балла — умеренное нарушение, 3 балла — тяжелое нарушение. Так как речевые составляющие могли страдать неравномерно в зависимости от локализации опухоли, то в целом речь оценивалась в баллах по наиболее нарушенной ее стороне: например, если называние оценивалось в 2 балла, а остальные функции не страдали, то считали, что расстройства речи умеренные.

Для оценки словарного запаса и инертности речевых функций проводился тест на беглость речи с называнием в течение минуты слов с заданным признаком («красные» или «зеленые» предметы, «существительные на букву К или С»), а также (не у всех больных) исследовалось называние 50 картинок, изображающих предметы и действия.

Ведущая рука определялась по самооценке и по опроснику M. Annett [28]. Все больные были правши, только 1 больной с височно-островковой опухолью имел признаки левшества (часть домашней работы иногда делал левой рукой).

Методика проведения фМРТ

МРТ-обследование проводили на магнитно-резонансном томографе SignaHDxt (фирма GE) 3,0 Т. Для проведения фМРТ использовали приставку NordicNeuroLabActiva. Кроме стандартных импульсных последовательностей в режиме T1 и T2, фМРТ-исследование в обязательном порядке включало получение изображений в режиме 3D T1 FSPGR с разрешением по всем координатам 1 мм. Продолжительность фМРТ-исследования с применением одного тест-задания составляла 5 мин 12 с. Проводилась автоматическая синхронизация запуска последовательности.

При проведении исследования использовалась стандартная речевая блоковая парадигма, включавшая:

1) 12-секундный подготовительный период, для определения среднего уровня возбуждения в головном мозге;

2) чередующиеся 5 периодов отдыха и 5 периодов активации, каждый длительностью 30 с.

Для локализации речевых зон Брока и Вернике были выбраны следующие парадигмы (оригинальные, модифицированные и взятые из источников литературы):

1) перечисление месяцев в обратном порядке;

2) генерация существительных по предъявляемым на экране начальным буквам (К, М, Л, Н, Р, С);

3) генерация глаголов по предъявляемым на экране простым (несюжетным) картинкам (например, дом, лошадь, машина и т. д.) в количестве 30;

4) составление предложений с предъявляемыми на экране существительными;

5) прослушивание текста через наушники.

Обработку данных проводили с использованием программы BrainWavePA («Дженерал Электрик»). Во всех исследованиях применялось значение p<0,001.

Зону Брока определяли как участок (участки) активации в оперкулярной или триангулярной частях левой нижней лобной извилины. Зоны активации в правой нижней лобной извилине (соответственно pars opercularis и pars triangularis) расценивали как правополушарный гомолог данной речевой зоны.

Участки активации, расположенные в задней трети верхней височной извилины в левом полушарии, расценивали как зону Вернике. Если активация отмечалась в соответствующей извилине правого полушария, то делали вывод об активации правополушарного гомолога зоны Вернике.

Групповой анализ данных не проводился ввиду большой гетерогенности группы и невозможности усреднения по атласу MNI (Montreal Neurological Institute): все пациенты имели разные характеристики опухоли — размер, локализацию, выраженность отека и масс-эффекта. Для повышения точности данных вместо группового анализа в каждом конкретном случае использовались высокие пороги при обработке — p<0,001.

Использование алгоритма из предложенных 5 речевых тестов позволило нам выявлять (не по всем, но хотя бы по некоторым тестам) активацию речевых зон Брока и Вернике в типичных местах практически при всех исследованиях. Только у больной с глиобластомой височной доли на фоне выраженного отека и ухудшения вследствие этого, перфузии не смогли идентифицировать зону Брока (направление распространения отека), а зона Вернике стала выявляться при исследовании через несколько месяцев после операции.

Правосторонняя активация гомологичных зоне Брока областей мозга могла выявляться при предъявлении разных речевых нагрузок. В нашем исследовании учитывалось появление правосторонней активации хотя бы по одному тесту.

Кроме активации гомологов речевых зон в правом полушарии, у больных при речевых тестах могла появляться дополнительная активация разных областей головного мозга: наиболее часто — дополнительной моторной коры и разных отделов полушарий мозжечка, гораздо реже — подкорковых образований (например, левого таламуса) и дополнительных очагов в левом полушарии. В настоящей работе делается акцент на изучение межполушарной реорганизации речевой функции и исследование особенностей и возможных механизмов подключения активации именно правосторонних гомологов речевых областей.

Результаты

До операции у всех пациентов выявлены когнитивные нарушения. Самыми частыми были нарушения памяти, преимущественно слухоречевой (у всех пациентов), разной степени выраженности и характеристик в зависимости от локализации опухоли. Для больных с лобными опухолями были характерны также нарушения динамического праксиса.

Речевые нарушения до операции выявлены у 6 из 19 пациентов, осмотренных до операции — легкой и умеренной степени (у 2 с опухолями лобной доли, у 4 с опухолями височной доли). Трое из них с глиомой Grade II и Grade III оперированы повторно и еще у 3 пациентов имела место впервые выявленная глиобластома. Только у 1 из этих больных с опухолью лобной доли наблюдалась эфферентная моторная афазия, у остальных имела место височная акустико-мнестическая афазия (даже у больной с лобной опухолью вследствие ее большого размера с воздействием на височную долю). Таким образом, наличие афазии до операции было нехарактерно для больных с опухолями Grade II—III, первично оперированных.

До операции у большинства больных, по данным фМРТ, отмечена только левосторонняя локализация речевых зон. Однако у 4 пациентов уже до операции наблюдалась двусторонняя активация: слева — зоны Брока и ее гомолога, справа по данным разных речевых заданий. Это были 2 пациента с рецидивом опухоли и афазией, и еще 2 пациента с первичными глиомами без речевых расстройств, но с обширными опухолями лобно-островковой зоны (рис. 1). Следует подчеркнуть, что активация правосторонних гомологов зоны Брока выявлена у больных без нарушений речи при наличии больших длительно растущих опухолей Grade II.

Рис. 1. Исследование до операции пациентки Б. с анапластической астроцитомой левой лобно-островковой области. а — МРТ в режиме T2 FLAIR с указанием размеров опухоли; б — фМРТ, тест на называние месяцев в обратном порядке — активация зоны Брока в дислоцированной левой нижней лобной извилине; в — МРТ в режиме Т1 с внутривенным контрастированием; г — фМРТ, тест на генерацию глаголов по картинкам — активация правополушарного гомолога зоны Брока. На рис. 1—5 цифрами указаны: 1 — опухоль; 2 — зона Брока; 3 — зона Вернике (указана только в случае ее активации); 4 — участок активации в прецентральной извилине (моторная зона); 5 — правополушарный гомолог зоны Брока (указан только в случае его активации); 6 — зона послеоперационных изменений (указана в случаях, когда была выполнена операция).

После операции отмечено появление нарушений речи разной степени у 10 пациентов, т. е. после операции речь оставалась нормальной только у 4 из 20 пациентов. Вновь появившиеся дефекты речи у 5 пациентов вначале были очень грубыми (3 балла), практически до уровня тотальной афазии. Они сочетались с правосторонним грубым гемипарезом или гемиплегией. Это объяснялось интраоперационным осложнением в виде ишемических нарушений в бассейне лентикуло-стриарных артерий при удалении лобно-островковых и височно-островковых опухолей и формированием очага ишемии в области внутренней капсулы. У остальных 5 пациентов появление речевых нарушений можно было связать с локальной ишемией или кровоизлиянием в ложе удаленной опухоли, распространением опухоли на речевую зону. Афазия при этом была умеренной (2 балла) и по характеру соответствовала месту удаления опухоли. Память, особенно в слухоречевом звене, ухудшалась у всех больных, у которых ее можно было оценить.

Нейропсихологическое исследование и фМРТ в раннем послеоперационном периоде проведено у 11 пациентов (у тяжелых больных с речевыми и двигательными осложнениями фМРТ не могла быть выполнена сразу после операции). У всех больных, даже несмотря на появление грубых речевых расстройств в отдельных случаях, сохранялись очаги активации в речевых зонах в левом полушарии в ответ на разные речевые нагрузки.

Изменения в картине фМРТ были выявлены у 4 больных.

У 2 больных после удаления опухолей лобной доли большого размера (глиобластома в одном случае, в другом — рецидив глиомы Grade III) значительно увеличилась площадь активации левосторонней зоны Брока. Это можно связать с уменьшением внутричерепного объема вследствие удаления очень большой опухоли и на этом фоне улучшением перфузии в зоне Брока, что позволило получить более активный ответ при предъявлении речевых тестов. Активация сопровождалась улучшением речевых функций с регрессом афазии от умеренной до легкой. Так, например, улучшилось называние (височная функция) у больной С. после удаления огромной опухоли левой лобной доли и исключения ее влияния на левую височную долю (рис. 2).

Рис. 2. Исследование в динамике пациентки С. с глиобластомой левой лобно-островковой области. а — МРТ в режиме Т1 с указанием размеров опухоли до операции; б — фМРТ, тест на называние месяцев в обратном порядке до операции; в — МРТ в режиме Т1 через 7 дней после операции; г — фМРТ, тест на генерацию глаголов по предъявляемым картинкам через 7 дней после операции; д — МРТ в режиме Т1 через 6 мес после операции; е — фМРТ, тест на составление предложений по предъявляемым существительным через 6 мес после операции.

У других 2 больных при исследовании после операции удаления больших опухолей (лобной и височной долей — рецидив) по некоторым речевым тестам обнаружено появление двусторонней активации речевых зон. У больного с рецидивом опухоли височной доли наблюдалась активация в зонах Брока и Вернике и их гомологах справа. У другой больной, с первичной лобной опухолью (с некоторым распространением на островок и висок, Grade IV), наблюдалась активация только зоны Брока и ее гомолога справа. У обоих пациентов речевые нарушения были и до операции, в структуре афазии основное место занимало нарушение называния, афазия после операции усилилась от легкой степени до умеренной.

Таким образом, при фМРТ-исследовании сразу после операции картина активации речевых зон чаще оставалась стабильной, левосторонние очаги активации речевых зон сохранялись, дополнительных зон активации в левом полушарии при наших порогах статистической обработки, не выявлено. Однако могла увеличиваться площадь активации речевых зон левого полушария при удалении большого объема опухоли, или в единичных случаях появляться активация в зонах, гомологичных речевым, в правом полушарии. Все это касалось опухолей больших размеров, у которых хотя бы один из параметров был более 5 см.

При дальнейшем прослеживании состояния больных в динамике через 3 и 5—7 мес после удаления опухолей обнаружена следующая картина. Степень речевых нарушений постепенно регрессировала у всех больных, даже со злокачественными глиомами, однако она оставалась довольно выраженной — до 2 баллов (эфферентная моторная в сочетании с височной акустико-мнестической афазией) — у 5 больных с ишемическими осложнениями в бассейне лентикуло-стриарных артерий с развитием очага ишемии в районе внутренней капсулы. Разные стороны функции речи могли восстанавливаться в разной степени. По группе больных с афазиями ожидаемо хуже речь восстанавливалась после повторных операций, а также у тех пациентов, у которых уже до операции были речевые нарушения (злокачественные глиомы и рецидивы).

У всех больных при прослеживании их состояния на разных этапах выявлялись расстройства памяти, преимущественно в слухоречевой сфере, имеющие разные характеристики, в зависимости от места локализации опухоли. Следует отметить важную деталь: при осмотре больных в динамике на фоне или вскоре после лучевой или химиотерапии положительных сдвигов в нейропсихологическом статусе могло не отмечаться, они выявлялись только при следующем осмотре пациента. Этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Чаще всего изменения отмечались у пациентов при фМРТ-исследовании через 5—8 мес, но иногда они выявлялись при исследовании больных уже через 3 мес после операции. Прежде всего изменения выражались в появлении активации зон правого полушария, гомологичных речевым. Активация речевых зон левого полушария оставалась стабильной на всем протяжении наблюдения у всех пациентов. Появления новых зон активации в ответ на речевые нагрузки при наших порогах статистической обработки мы не наблюдали.

В результате анализа данных фМРТ выделены две группы пациентов: 1-я — больные, у которых в течение всего периода наблюдения (до 1 года и более) не наблюдалось подключения активации правосторонних гомологов зон Брока и Вернике при всех используемых нами тестах, при этом локализация активации левосторонних речевых зон оставалась стабильной; 2-я группа — пациенты, у которых к левосторонней активации речевых зон присоединялась активация правосторонних гомологов речевых зон, хотя бы по некоторым тестам. Проанализируем эти группы.

1-я группа. Она состояла из 4 человек: 3 больных после удаления височной и височно-островковых опухолей и 1 — лобной. Речевых нарушений после операции не было у 1 пациента с опухолью лобной доли. У остальных больных степень послеоперационных речевых расстройств была разной: легкой в одном случае, умеренной на фоне рецидива опухоли височной доли с нарастанием после операции акустико-мнестической афазии в другом, и тяжелой, преимущественно моторной афазии, вследствие ишемии в районе внутренней капсулы у 3-го пациента. Именно у этого больного при последующем наблюдении (в течение года) отмечен ощутимый регресс афазии, у пациентки с повторной операцией речь восстановилась незначительно. У этих пациентов речевые зоны выявлялись всегда только слева (рис. 3 и 4). У больных с речевыми нарушениями (даже умеренными и тяжелыми) после удаления опухолей левого полушария могло не происходить сдвигов в активации речевых зон, по данным фМРТ, при речевых нагрузках в течение длительных сроков наблюдения, что могло говорить об индивидуальных особенностях строения речевой функциональной системы.

Рис. 3. Исследование в динамике пациента П. с диффузной астроцитомой левой височно-островковой области. а — МРТ в режиме T2 FLAIR с указанием размеров опухоли до операции; б — фМРТ, тест на генерацию глаголов по предъявляемым картинкам до операции; в — МРТ в режиме T2 FLAIR через 3 мес после операции; г — фМРТ, тест на генерацию существительных по предъявляемым буквам через 3 мес после операции; д — МРТ в режиме T2 FLAIR через 10 мес после операции; е — фМРТ, тест на генерацию глаголов по предъявляемым картинкам через 10 мес после операции.

Рис. 4. Исследование в динамике пациентки Л. с анапластической олигоастроцитомой левой височной доли. а — МРТ в режиме T2 FLAIR с указанием размеров опухоли до операции; б — МРТ в режиме T2 FLAIR через 3 мес после операции; в — МРТ в режиме T2 FLAIR через 10 мес после операции; г — фМРТ, тест на называние месяцев в обратном порядке до операции; д, е — фМРТ, тест на составление предложений по предъявляемым существительным через 3 мес после операции; ж — фМРТ, тест на составление предложений по предъявляемым существительным через 10 мес после операции.

2-я группа. На протяжении всего периода наблюдения правосторонние очаги активации по данным фМРТ при разных речевых тестах выявлялись всего у 16 больных (причем у 4 из них активация гомологичных речевым зонам правого полушария наблюдалась еще до операции). Наиболее часто зоны правосторонней активации начинали выявляться при исследовании пациентов после 3 мес с момента операции. Из них были оперированы по поводу опухоли лобной доли (у некоторых с распространением на островок) 10 человек, у остальных опухоль была височной локализации.

Из этой группы у 4 больных после операции выявлена афазия тяжелой степени вследствие ишемических осложнений, еще у 9 — умеренной и легкой степени. Важно отметить, что у остальных 3 пациентов речевых нарушений не отмечено ни до ни после операции на протяжении всего периода наблюдения.

Большой интерес представляет следующий факт, который нуждается в дальнейшем изучении: возникновение активации одновременно двух правосторонних гомологов речевых зон в ответ на речевые нагрузки при приближении или прорастании опухолью только зоны Брока или только зоны Вернике. Было выявлено, что из 10 больных с опухолями лобной доли, прилегающими к зоне Брока, у 7 отмечалось появление активации правосторонних гомологов как зоны Брока, так и зоны Вернике при прослеживании их состояния в течение нескольких месяцев, а у 3 пациентов активировался правосторонний гомолог только зоны Брока. Получалось, что после удаления опухолей лобной доли, расположенных вблизи зоны Брока, чаще выявлялась активация правосторонних гомологов обеих речевых зон, чем только зоны Брока. У 5 больных после удаления опухоли височной или височно-островковой доли картина в динамике различалась. У 3 пациентов наблюдалась активация только зоны Вернике; у 2 (с рецидивом обширной глиобластомы височной доли и с послеоперационным развитием умеренной акустико-мнестической афазии) отмечена активация правосторонних гомологов и зон Вернике и Брока. Возможно, для ответа на вопрос, почему возникает активация правосторонних гомологов только одной речевой зоны или сразу обеих (и Брока и Вернике), если опухоль приближается только к одной речевой зоне левого полушария, необходимо будет сопоставить полученные данные с объемом удаленной опухоли и ее гистологией.

Через год и более проведено исследование 12 больных. У одной из этих больных фМРТ- исследование не было завершено ввиду изменений психики по лобному типу и нарушений речи, в первую очередь ее восприятия.

У 2 пациентов (после удаления опухолей лобно-островковой и височной локализации) на протяжении всего периода наблюдения (до и после операции) сохранялась стабильная картина активации. В 1 случае это была двусторонняя активация зоны Брока и ее гомологов справа и левосторонняя активация зоны Вернике. У этого пациента с глиобластомой лобно-островковой области на фоне ишемических изменений после операции отмечалась грубая, преимущественно эфферентная моторная афазия. При осмотре через год можно было отметить только бедность речи с единичными парафазиями. Во втором случае у больной с рецидивом глиомы Grade III сохранялась умеренная (с очень небольшой положительной динамикой) акустико-мнестическая афазия. На протяжении года у этой пациентки наблюдалась только активация зон Брока и Вернике в левом полушарии, без подключения дополнительных зон активации.

Возникшая правосторонняя активация гомологов речевых зон в левом полушарии в ответ на речевые нагрузки у большинства больных сохранялась при исследовании через год. И только в одном случае у больной после удаления рецидива опухоли левой лобной доли при исследовании через год вновь стала активироваться только левосторонняя зона Брока. Причем правосторонние гомологи речевых зон продолжали активироваться только при проведении отдельных тестов, чаще тестов мысленного составления предложений по предложенным словам либо при назывании глаголов по предъявленной простой картинке. Это говорит о том, что именно эти тесты оказывают наибольшую нагрузку на речевую систему, они же чаще всего выявляли и активацию левосторонних речевых зон (рис. 5).

Рис. 5. Исследование в динамике пациентки Д. с доброкачественной глиомой левой височной доли. а — фМРТ, тест на составление предложений по предъявляемым существительным до операции; б — фМРТ, тест на генерацию существительных по предъявляемым буквам через 6 мес после операции; в — фМРТ, тест на составление предложений по предъявляемым существительным через 6 мес после операции; г — фМРТ, тест на генерацию существительных по предъявляемым буквам через 12 мес после операции.

Речь восстанавливалась у всех обследованных нами пациентов: и в группе, в которой наблюдались очаги активации правосторонних гомологов речевых зон, и в группе, в которой их не было. Степень восстановления речевых функций у отдельных больных этих групп было трудно сопоставить из-за различий в локализации опухоли, ее объеме, гистологии и главное патогенезе речевых нарушений (непосредственное повреждение речевых зон во время операции, ишемические нарушения вблизи ложа опухоли, кровоизлияние в ложе удаленной опухоли и, наконец, развитие обширной подкорковой ишемии). Также играло роль проведение лучевой и химиотерапии.

Особый интерес представляет в плане появления или отсутствия правосторонней активации сопоставление групп больных, у которых ни до ни после операции не было отмечено речевых нарушений, и больных, у которых после операции возникли очень грубые речевые расстройства.

При наличии грубой афазии после операции (в первую очередь, вследствие ишемических осложнений) только у 1 из 5 больных на протяжении периода наблюдения в течение года ни разу не было отмечено активации структур правого полушария, по данным фМРТ, в ответ на речевые нагрузки. Как и у остальных пациентов, у него отмечено восстановление разных сторон функции речи до легкой или умеренной степени (сочетание эфферентной моторной и акустико-мнестической афазии). У остальных 4 больных с послеоперационной афазией тяжелой степени правое полушарие активировалось при выполнении речевых тестов. В целом и у этих пациентов также отмечался положительный сдвиг состояния речевых функций. Но у одной из этих пациенток (с лобно-височно-островковой опухолью) положительная динамика сложной афазии прекратилась при осмотрах через 3 и 6 мес после операции.

Без афазии после операции было 4 человека, из них у 3 (двое — с опухолью лобной доли и одна — височной) больных все-таки возникала активация речевых гомологов правого полушария: гомологов зоны Брока и зоны Вернике. У 1 больной с опухолью лобной доли без афазии активации никаких областей в правом полушарии не произошло. У всех этих 4 пациентов когнитивные нарушения были легкими, страдала преимущественно слухоречевая память.

Следует подчеркнуть, что у 3 пациентов возникла активация правосторонних гомологов речевых зон при отсутствии афазии и легком нарушении слухоречевой памяти. Важно, что они отмечены только после операции.

Обсуждение

При исследовании 20 больных с опухолями лобных и височных долей мозга до операции, в ранний послеоперационный период, через 3, 5—7 мес и через 1 год после операции, методом фМРТ в сопоставлении с данными нейропсихологического обследования выявлена межполушарная реорганизация речевой системы на фоне восстановления речевой функции у всех пациентов. В течение года наблюдения у пациентов с грубой послеоперационной афазией разные стороны функции речи также улучшались до легкой степени. До операции появление правосторонней активации областей гомологичных речевым, наряду с активацией зон Брока и Вернике отмечено у больных с очень большими опухолями и с их рецидивами (4 пациента). В дальнейшем при исследовании в отдаленные сроки после операции правосторонние зоны активации появились еще у 12 пациентов. Не выявлено правосторонней активации за весь период наблюдения только у 4 пациентов. Новых очагов активации в левом полушарии в процессе наблюдения при используемых нами порогах статистической обработки фМРТ не выявлено.

Наши данные с учетом разницы патогенеза речевых расстройств и разного характера опухолевого процесса не позволяют на этом этапе однозначно высказаться о разной степени восстановления речи у больных с появлением правосторонней активации, по данным фМРТ, и при ее отсутствии.

В литературе появление активации правосторонних гомологов зон Брока и Вернике связывают исключительно с восстановлением речи после инсультов, или реже, наличием опухоли левого полушария. Однако наши данные говорят о возможности возникновения активации правосторонних гомологов речевых зон, по данным фМРТ, у больных с глиомами левого полушария и без речевых расстройств.

По данным литературы [1—5, 9, 25], возникновение правосторонней активации гомологов речевых зон, выявляемых с помощью фМРТ или ПЭТ в ответ на речевые нагрузки наряду с появлением дополнительных очагов активации в левом полушарии считается компенсаторным процессом при восстановлении речевых функций, нарушенных вследствие инсультов и опухолей мозга. Но P. Meyer и соавт. [29], проведя ПЭТ у взрослых пациентов с опухолями, не исключают, что появление правосторонней активации в ответ на речевые тесты может быть еще и неспецифической реакцией правого полушария на усилия при выполнении задания.

Большинство авторов указывают на неблагоприятный прогноз восстановления речи при подключении активации правого полушария для выполнения речевых проб. Это понятно в отношении инсультов — быстро происходит разрушение большого объема левого полушария с исчерпанием его резервов. Однако в случае с опухолями головного мозга патогенез разрушения мозга принципиально другой — опухоль растет постепенно, при операции стараются удалить в основном ее массу при минимальном повреждении мозговой ткани. Нами в некоторых случаях при полном отсутствии афазии выявлена активация зон правого полушария — у отдельных больных уже до операции, у других — только после операции. Мы не встретили подобных описаний в литературе, так как с помощью фМРТ и ПЭТ обследуют исключительно больных с речевой патологией вследствие инсультов и здоровых добровольцев.

В настоящее время начала активно изучаться функциональная значимость очагов правополушарной активации при использовании транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), позволяющей последовательно отключать при выполнении речевых тестов речевые зоны слева или их гомологи справа, выявляемые, по данным ПЭТ. S. Krieg и соавт. [30] при исследовании больных с опухолями и здоровых добровольцев с помощью ТМС отметили у больных с опухолями левого полушария «сдвиг вправо» речевых функций. A. Thiel и соавт. [3, 25] показали, что у здоровых добровольцев и больных с глиомами левого полушария может выявляться в ответ на речевые нагрузки активация правосторонних гомологов речевых зон, по данным ПЭТ. При этом во время воздействия на эти зоны активации в правой гемисфере с помощью ТМС легкие речевые нарушения отмечены только у людей, с неполной доминантностью, по речи левого полушария. У правшей при инактивации правосторонних зон на фоне ТМС наблюдалось только увеличение латентного периода при речевых ответах. Эти данные позволили авторам подтвердить малую эффективность подключения структур правого полушария при компенсации речевых нарушений. В другой работе A. Thiel и соавт. [31] получили очень важные данные. Шести правшам-добровольцам также с помощью ТМС производилась инактивация зоны Брока левого полушария, при этом, по данным ПЭТ, активация гомолога зоны Брока в правом полушарии наблюдалась только при выполнении речевых проб, а не в покое. Это говорит о том, что и в норме правое полушарие участвует в некоторой степени в обеспечении речевой функции. Следовательно, несмотря на то что правое полушарие ограничено в компенсации р

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail