Буклина С.Б.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Коновалов А.Н.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Пицхелаури Д.И.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Шкарубо М.А.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва

Поддубская А.А.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» , Москва, Россия

Колычева М.В.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Клинико-нейропсихологические исследования больных до и после удаления коллоидных кист третьего желудочка

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(2): 28-37

Просмотров : 230

Загрузок : 3

Как цитировать

Буклина С. Б., Коновалов А. Н., Пицхелаури Д. И., Шкарубо М. А., Поддубская А. А., Колычева М. В. Клинико-нейропсихологические исследования больных до и после удаления коллоидных кист третьего желудочка. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(2):28-37. https://doi.org/10.17116/neiro201781228-37

Авторы:

Буклина С.Б.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (6)

a:2:{s:4:"TEXT";s:72092:"

В 1858 г. Wallmann опубликовал первое описание коллоидной кисты, найденной на аутопсии. В 1921 г. Dandy [1] впервые произвел успешное удаление коллоидной кисты III желудочка задним транскаллезным подходом. Передний транскаллезный доступ был предложен Ehni. Доступ впоследствии усовершенствовался в зависимости от локализации хирургической патологии.

К настоящему времени накоплен большой опыт по удалению коллоидных кист III желудочка. По многочисленным данным, основным послеоперационным осложнением при этом вмешательстве являются нарушения памяти [1—8]. Несмотря на обилие исследований, мы не встретили подробного качественного анализа когнитивных нарушений у пациентов с коллоидными кистами.

Цель настоящей работы — оценка когнитивных нарушений у больных до и после удаления коллоидных кист III желудочка.

Материал и методы

Проведено клинико-нейропсихологическое исследование 52 больных (26 женщин и 26 мужчин в возрасте от 14 лет до 61 года. Средний возраст пациентов 33,8 года, медиана возраста 29 лет) с коллоидными кистами по методу А.Р. Лурия [9]. Из них 43 человека обследованы до и после операции удаления кисты в ранний послеоперационный период (из этой группы 3 человека обследованы также в отдаленный период через 3—7 мес после операции), 6 человек обследованы только до операции, еще 3 больных — только в отдаленный период через 6—12 мес после удаления кисты.

Проведение синдромного нейропсихологического анализа по методу А.Р. Лурия (1962) позволяло сделать качественный анализ выявляемых расстройств, на основании чего можно было судить об их топической принадлежности. У всех больных оценивалась ориентировка в месте и времени, собственная личность, мотивация участия в исследовании, критичность к ошибкам и истощаемость. Инертность психических процессов оценивалась по данным ассоциативного эксперимента (больных просили называть слова с заданным признаком в течение минуты, например существительные на букву «К», «С», красные или зеленые предметы и т. п.). У всех больных изучались разные виды праксиса, зрительный и слуховой гнозис, особенности нарушений речи, мышления и пространственных функций. Особое внимание уделялось анализу нарушений памяти, для чего исследовалось непосредственное и отсроченное воспроизведение 5 слов, двух серий по 3 слова, 6 невербализуемых фигурок, а также рассказа или басни. Оценка динамики памяти после операции выражалась в условной системе баллов, где 3 балла означали максимальный дефект, а 0 баллов — его отсутствие [10].

Для исключения симптомов «разобщенного мозга» применялись следующие тесты: реципрокная координация; перенос позы с одной руки на другую; называние предметов, вложенных в каждую руку; письмо и копирование обеими руками; задания на развитие пространственного игнорирования.

Результаты

При исследовании дооперационного статуса выделены группы больных с гидроцефалией (отдельно анализировались данные пациентов с застойными явлениями на глазном дне и без них), а также пациентов без гидроцефалии.

Не имели гидроцефалии всего 5 человек из исследованных до операции 49 больных. Из них 4 человека имели только минимальную нейропсихологическую симптоматику в виде единичных ошибок в пробах с «часами», с оценкой ритмов. Память у них была на нижней границе нормы. У 5-го больного отмечалось отчетливое повышение тормозимости слухоречевых следов с появлением посторонних включений при отсроченном воспроизведении слов. Такие же расстройства памяти выявлялись у большинства исследованных пациентов после операции. Вероятно, наличие мнестических расстройств у данного больного можно было напрямую связать с имевшей место крупной коллоидной кистой.

30 пациентов в дооперационном периоде имели окклюзионную гидроцефалию, но без застоя на глазном дне. В целом у этой группы больных отмечалась нейропсихологическая симптоматика, топически соответствующая дисфункции широкого круга глубинных структур. У большинства пациентов выявлялись расстройства динамического праксиса с двух сторон и реципрокной координации, встречались персеверации при двуручном постукивании. Иногда отмечалась отчетливая инертность психических процессов. Все это говорило о страдании глубинно-лобных отделов головного мозга с двух сторон. Практически у всех больных имелись и нарушения памяти, выраженные в той или иной степени. Особенно характерными были дефекты слухоречевой памяти в отсроченном звене с наличием включений и контаминаций предъявляемых слов. Зрительная память преимущественно страдала при непосредственном воспроизведении, но гораздо реже слухоречевой памяти. Часто отмечались и ошибки пространственного типа (особенно негрубые) в пробах с «часами». Инертность психической деятельности была выражена у больных в разной степени. Вся эта совокупность расстройств свидетельствовала о дисфункции глубинно-лобных и задних отделов полушарий, т. е. соответствовала топике участков мозга, страдающих при гидроцефалии [11].

Застойные явления на глазном дне до операции были у 14 больных, причем 2 из них перенесли вентрикуло-перитонеальное шунтирование, а 1 пациент — установку вентрикулярного дренажа за день до осмотра. Нейропсихологический синдром у этой группы больных качественно не отличался от расстройств, выявляемых у пациентов с гидроцефалией без застоя на глазном дне. Характерными были выраженные в разной степени инертность, нарушения динамического праксиса и реципрокной координации, дефекты памяти (чаще всего, слухоречевой в отсроченном звене), ошибки пространственного типа в пробах с «часами», копировании фигуры.

Интерес представляло сравнение степени нейропсихологических расстройств у больных с окклюзионной гидроцефалией с застоем на глазном дне (гипертензионная форма) и без застоя (нормотензивная гидроцефалия). В целом по группам можно сказать, что четкой корреляции между степенью нейропсихологических расстройств и наличием застоя на глазном дне не было. И в той, и в другой группе были больные и с минимальной степенью описываемых нарушений, и с довольно отчетливыми расстройствами. Например, не было застоя на глазном дне у больной С., 54 лет, у которой и до операции был корсаковский синдром (терялась выходя из дома, уходила из отделения, была не способна объяснить причину ухода и что с ней происходило в это время). Еще у 1 больного с гидроцефалией без застоя на глазном дне были обнаружены грубые расстройства памяти вплоть до корсаковского синдрома (был неточно ориентирован во времени, не помнил, когда последний раз выходил на работу и почему перестал работать). Грубые модально-неспе-цифические нарушения памяти отмечены и при нейропсихологическом исследовании. Во время операции у этого больного выявлена коллоидная киста больших размеров с деформацией свода и сращением с ним. В то же время в группе с застоем на глазном дне у больных могли выявляться очень легкие расстройства (практически на нижней границе нормы, например в виде особенностей мышления) даже при наличии перивентрикулярного отека. У 3 больных, перенесших вмешательства по восстановлению декомпенсированной ликвородинамики, до операции удаления кисты (шунт поставлен до поступления в институт, нейропсихологического исследования до шунтирования не проводилось), нейропсихологическая симптоматика была очень четкой, причем снижение отмечалось по всем основным исследованным функциям: праксису, памяти и пространственным.

Таким образом, гидроцефалия, особенно декомпенсированная, оказывала существенное влияние на формирование когнитивных нарушений у больных с коллоидными кистами до их удаления. При этом степень когнитивных расстройств могла зависеть от параметров самой окклюзионной гидроцефалии (ее степень, длительность существования и скорость развития), а также от индивидуальных особенностей состояния мозговой ткани (атрофии).

В раннем послеоперационном периоде (3—6 сут после операции) исследованы 43 пациента. Большинство больных (41 человек) оперированы транскаллезным доступом и только 2 – субтенториально-супрацеребеллярным доступом. После удаления коллоидной кисты транскаллезным доступом ни в одном случае не выявлено симптомов «расщепленного мозга»: нарушения переноса поз с одной руки на другую, левосторонней тактильной аномии, левостороннего пространственного игнорирования и дископии-дисграфии (т.е. нарушения копирования правой рукой, а письма — левой).

Послеоперационная динамика когнитивных расстройств у этих больных была разной. Особое внимание уделялось послеоперационному состоянию памяти, как наиболее уязвимой функции при этой нозологии, по данным литературы. Исходя из условной шкалы балльной оценки памяти, память после операции считалась без существенной динамики при разнице до- и послеоперационного статуса в 1 балл, отчетливая динамика памяти констатировалась, если разница до- и послеоперационного состояния памяти (хотя бы по одному из проводимых тестов) составляла 2 балла и более. Корсаковский синдром фиксировался у больных при сочетании дезориентировки (чаще всего во времени), расстройств памяти на текущие события, модально-неспецифических нарушений памяти при проведении нейропсихологического исследования. У некоторых больных при этом отмечались конфабуляции.

Улучшение когнитивных функций, и в первую очередь памяти, после операции выявлено у 8 больных, у 4 из них до степени нижней границы нормы (до операции степень нарушении памяти у 2 из них была существенной). Еще у 3 пациентов улучшалось прежде всего непосредственное воспроизведение слов, уменьшалась инертность психических процессов, а иногда отмечался регресс нарушений динамического праксиса. Больные в этой группе были в возрасте от 24 до 59 лет, со средним возрастом 34,4 года и медианой 29 лет, что примерно соответствовало параметрам возраста всей группы больных. Например, больная С., 40 лет (рис. 1), с рецидивом коллоидной кисты (единственное наблюдение в нашей серии) до операции воспроизводила 2 серии по 3 слова: «ночь, игла, пирог» и «холод, рама, книга». Обе серии она запомнила с первого предъявления. Отсроченно после интерференции она вспоминала их так: «1-я серия… не помню… 2-я серия… рама, картина (побочное включение по смысловому типу), ночь». После операции больная легко запомнила с первого предъявления все слова и правильно их воспроизвела после интерференции, кроме этого, отмечено улучшение и динамического праксиса. Еще у 1 пациента 49 лет до операции выявлен корсаковский синдром: больной был неточно ориентирован во времени, не мог последовательно сообщить свой анамнез, отмечались выраженная инертность в интеллектуальной сфере и грубые модально-неспецифические расстройства памяти, нарушения динамического праксиса и персеверации. При этом имелись и неврологические нарушения в виде атаксии (туловищной и в конечностях). Все эти клинико-нейропсихологические нарушения позволили связать выявленные расстройства с наличием выраженной гидроцефалии. После операции состояние больного улучшилось: значительно уменьшилась инертность, возросла активность, улучшился динамический праксис, больной мог связно сообщить свой анамнез. Однако расстройства памяти оставались практически на прежнем уровне.

Рис. 1. МРТ пациентки С. Рецидив коллоидной кисты через 8 лет после первого удаления (показано стрелками). Окклюзионная гидроцефалия. Режимы Т1 (а), T2 (б); в — МРТ через год после операции, режим Т1. Коллоидная киста отсутствует.

Из этой группы у 7 человек до операции выявлены яркие клинические проявления окклюзионной гидроцефалии: имели место окклюзионные приступы, потеря сознания, в отдельных случаях — подкорковая симптоматика. Застой на глазном дне был у 2 человек. У 1 больного в связи с острым нарушением ликвородинамики установлен наружный вентрикулярный дренаж. И только у больного М., 29 лет, гидроцефалия (без застоя на глазном дне) и коллоидная киста явились случайной находкой на МРТ, сделанной по поводу частого повышения А.Д. Причем и у него до операции при нейропсихологическом исследовании выявлялись отчетливые типичные нарушения памяти (больной на них не жаловался), которые в значительной степени регрессировали после операции. У больного с дооперационным корсаковским синдромом во время операции было обнаружено, что крупная коллоидная киста значительно деформирует свод мозга, после удаления кисты расстройства памяти остались прежними, но уменьшились симптомы, связанные с гидроцефалией.

Следует подчеркнуть, что операции удаления кисты у всех этих больных проходили без технических сложностей, и хотя у 2 из них кисты были большого размера, они хорошо выделялись. Наряду с улучшением мнестических функций, у данной группы больных уменьшались инертность, истощаемость, улучшался динамический праксис. Это позволило сделать вывод, что в этой группе улучшение когнитивных функций прежде всего было связано с нормализацией ликвородинамики, при этом само удаление кисты было малотравматичным. Кисты большого размера были выявлены у 2 больных из этой группы, и положительная динамика функции памяти у них могла быть объяснена также и устранением непосредственного воздействия кисты на структуры III желудочка.

Мнестические функции после операции сохранялись прежними или незначительно ухудшились у 15 больных. Возраст этих пациентов составлял от 14 до 47 лет, средний возраст — 25,1 года, медиана ‒ 24 года. Они в целом были моложе всех пациентов, исследованных нами, что нам представляется важным.

Легкое ухудшение (не более 1 балла) выражалось в повышении тормозимости прежде всего слухоречевых следов, незначительном сужении объема слухоречевой памяти. Иногда объем слухоречевой памяти оставался прежним, но изменялась структура воспроизведения: присоединялись побочные включения при воспроизведении слов (реже — рассказа) и контаминации. Следует подчеркнуть, что именно побочные включения и контаминации (нарушения избирательности следов) в слухоречевой памяти, наряду с ее преимущественным страданием в отсроченном звене, были наиболее характерными чертами мнестических нарушений.

Из 15 человек у 10 киста была легко выделена и удалена без травмы прилежащих структур III желудочка.

Особый интерес представлял тот факт, что у остальных 5 больных с большими коллоидными кистами была выявлена грубая деформация свода и сращение его со стенкой кисты. Тем не менее удалить кисту удалось с минимальной травмой. Послеоперационная отрицательная динамика памяти у этих больных также была несущественной (до операции имели место умеренные нарушения памяти).

Отчетливое ухудшение памяти после операции обнаружено у 13 человек. Больные в этой группе были в возрасте от 18 до 54 лет, средний возраст — 33,5 года, медиана — 32 года, т. е. средний возраст больных этой группы примерно соответствовал среднему возрасту всех исследованных пациентов.

Нарушения памяти были типичными для всех исследованных групп больных с коллоидными кистами. Они выявлялись чаще в слухоречевой модальности, в отсроченном звене, а иногда уже и при непосредственном воспроизведении с наличием очень характерных побочных включений и контаминаций по смысловому (семантическому) или звуковому типу. Например, больная Т., 47 лет, до операции образец «дом — лес — ночь — кот — стол» запомнила со второго предъявления, отсроченно после серийного счета вспомнила все правильно. При исследовании после операции она запомнила образец «ночь — звон — лес — ключ — брат» с первого раза, отсроченно после счета воспроизводила их так: «Слова? … проблема … ночь — лес … костер (побочное включение по смысловому типу) что ли? Или клоун (побочное включение)». Больные также могли смешивать слова из разных серий (контаминации).

В целом расстройства памяти имели качественное сходство (но были выражены в меньшей степени) с описанными в 1970 г. А.Р. Лурия, А.Н. Коноваловым, А.Я. Подгорной мнестическими дефектами при аневризмах передней соединительной артерии [12]. Они являются характерными для поражения медиобазальных отделов лобных долей и связанных с ними структур. При этом дефекты памяти отмечаются преимущественно в отсроченном звене (особенно после интерферирующей деятельности, например серийного счета, перечисления дат праздников), а воспроизведение слов сопровождается появлением побочных включений и контаминаций. Иногда конфабуляторные вплетения отмечались и при воспроизведении рассказа, т. е. имело место типичное нарушение избирательности слухоречевого следа на фоне его повышенной тормозимости [12].

Неожиданным было появление у 2 пациентов из этой группы пространственных расстройств, причем в одном случае довольно выраженных. У одного из них, больного Н., 53 лет, коллоидная киста была больших размеров (рис. 2). Достоверно связать появление пространственных нарушений (дисфункция теменных отделов мозга) с какой-либо причиной не представилось возможным.

Рис. 2. МРТ пациента Н. в режиме Т1 (а), T2 FLAIR (б) и T2 (в). Крупная коллоидная киста (отмечена стрелками). Окклюзионная гидроцефалия.

Из этой группы у 9 больных не удалось установить каких-либо особенностей оперативного вмешательства. У 1 больной вокруг коллоидной кисты образовались плотные сращения после предыдущей неудачной попытки эндоскопической операции, которые приходилось разъединять острым путем. Еще в одном случае во время операции имело место кровотечение из сосудистого сплетения.

Плотное сращение капсулы кисты с прилежащими отделами свода было выявлено в ходе операции у пациентки А., 21 года. Свод в ходе операции визуально не был поврежден, хотя не исключена возможность его микротравматизации в ходе удаления кисты. Еще у одного больного большая коллоидная киста с жидким содержимым очень плотно прилегала к своду и срасталась с сосудистым сплетением. Ни в одном из этих случаев после операции не было отмечено появления корсаковского синдрома с дезориентировкой, хотя и было выявлено четкое нарастание модально-неспецифических расст-ройств памяти с появлением множественных побочных включений при воспроизведении предложенных серий слов.

Корсаковский синдром, выраженный в разной степени, после операции отмечался у оставшихся 5 больных. У 1 из них дооперационные нарушения памяти были относительно негрубыми, у остальных пациентов — отчетливыми. Больные были в возрасте от 28 лет до 61 года, средний возраст — 47,2 года, медиана — 48 лет. Пациенты с грубыми нарушениями памяти после операции относились к самой старшей возрастной группе.

Степень корсаковского синдрома была разной. Особенно выраженные мнестические расстройства наблюдались в самые первые дни после операции и подвергались регрессу за период наблюдения уже до выписки, однако не в полной мере. Некоторые больные были дезориентированы во времени, путали события текущие и предыдущих дней, свой возраст, не знали дат операции и госпитализации, сколько дней провели в клинике, иногда даже отрицали сам факт операции. При этом всегда отмечалось снижение критики, некоторое благодушие, иногда ажитация. В 2 случаях отмечались отчетливые конфабуляции. Например, больной 60 лет, на 7-й день после операции утверждал, что видел, как в 1-й день после операции «ходил по отделению с удаленной из мозга натуральной колбасой, завернутой в бумажку и лежащей на маленькой зеленой тряпочке. Потом ее отдал кому-то…». Позже такие высказывания не повторялись, но критика относительно их была частичной.

При нейропсихологическом исследовании у больных в этой группе отмечалось четкое нарастание модально-неспецифических расстройств памяти, больше слухоречевой, с характерными включениями и контаминациями. В единичных случаях нарастали дефекты пространственных функций. Прежде всего мнестические расстройства указывали на дисфункцию опять же медиобазальных отделов лобных долей и связанных с ними структур. У всех больных в течение ближайших 2—3 дней после операции ориентировка во времени и текущих событиях улучшалась, однако не нормализовалась полностью.

При анализе особенностей операции в этой группе выявлено следующее: у 2 человек кисты имели большие размеры (более 1,5 см в диаметре), в 1 случае отмечено кровотечение из передней мозговой артерии, поврежденной при ее мобилизации (больной М., 28 лет). Еще у 2 человек (47 лет и 61 года) капсула кисты срасталась со сводом или очень плотно прилегала к нему. У 2 из них потребовалось разделение сращений между капсулой кисты и сводом, но ни в одном из них не было видимого механического повреждения свода. Эта группа пациентов была самой старшей в нашей серии.

До и после операции осмотрены 2 больных, оперированных субтенториальным доступом. У одного из них после операции лишь слегка ухудшилась память, у другого отмечалось отчетливое нарастание дефектов памяти, качественно и количественно схожих с таковыми у больных после операции удаления коллоидной кисты транскаллезным доступом.

В динамике через 3—7 мес обследованы 3 больных, у которых были выявлены мнестические нарушения в раннем послеоперационном периоде. Во всех случаях отмечено отчетливое улучшение памяти. Причем, если непосредственно после операции расстройства были выражены негрубо, то при осмотре в динамике память практически нормализовалась. Однако при послеоперационных выраженных мнестических нарушениях норма не была достигнута.

В отдаленном периоде через 6—12 мес обследованы 3 больных. Двое из них были оперированы субтенториальным доступом. Именно у них остались негрубые, но типичные нарушения памяти. У больного П., 19 лет, судя по его рассказу (осмотра нейропсихолога до и непосредственно после операции не было), в течение первого месяца после операции расстройства памяти были грубыми, вероятно, до уровня корсаковского синдрома. Так, пациент сообщил, что были «полные провалы» в памяти, когда из памяти исчезали целые дни, быстро забывал выученный материал. Однако, будучи студентом, он пытался продолжить учебу в вузе. При осмотре через 7 мес после операции сохранились негрубые, но по характеру типичные и для остальных пациентов, расстройства памяти. Операция у него проходила со значительными трудностями на этапе доступа из-за анатомических особенностей.

Обсуждение

До операции типичными для больных с коллоидными кистами были модально-неспецифические расстройства памяти с нарушением избирательности слухоречевых следов, дефекты динамического праксиса, пространственные нарушения, иногда инертность психической деятельности. В формирование данного нейропсихологического синдрома существенный вклад вносила гидроцефалия, что подтверждалось регрессом этой симптоматики у некоторых больных после удаления кисты.

После операции отмечались в подавляющем большинстве случаев только изменения памяти. Так же как и в других работах [1, 13—15], нами ни разу не было отмечено симптомов «разобщенного мозга» после транскаллезного доступа.

Усугубление мнестических расстройств в той или иной степени в раннем послеоперационном периоде отмечено у 21 (49%) из 43 пациентов. Следует обязательно подчеркнуть, что больных с корсаковским синдромом, затрудняющим адаптацию на бытовом уровне, среди них было всего 6—14%. Расстройства памяти качественно были однотипны: модально-неспецифические с преимущественным страданием слухоречевой памяти в отсроченном звене с нарушением избирательности следов. Это делало их схожими с описанными ранее расстройствами памяти при повреждении медиобазальных отделов лобных долей и связанных с ними структур [12]. Динамика памяти после операции коррелировала с особенностями оперативного вмешательства по удалению кисты.

При сопоставлении результатов по частоте нарушений памяти после удаления кисты с данными литературы [1, 8] возникают значительные трудности. Во-первых, исследователи используют различные нейропсихологические тесты с разной чувствительностью и валидностью к данной хирургической патологии: например, MMSE — Mini-Mental State Examination; Rey Auditory Verbal Learning Test (m-RAVLT); разные шкалы теста Wechsler’а. Исследовалось также запоминание невербальных сцен, дискриминация сходных объектов и сравнение конкурентных объектов [4]. Соответственно чем меньше чувствительность теста, тем меньшее количество больных и только с самыми грубыми расстройствами он позволяет выявлять. Например, тест MMSE [16] первоначально был предложен для скрининга деменций. Для оценки памяти он содержит вопросы только на текущую ориентировку во времени и месте, а также предлагает запомнить всего 3 слова. Очевидно, что при его использовании можно выявить больных только с грубыми мнестическими дефектами и с корсаковским синдромом. В ранних работах, посвященных результатам хирургического лечения, проводилась только клиническая оценка состояния больных без обстоятельного изучения мнестических нарушений, что первоначально позволяло авторам утверждать об относительной безопасности удаления коллоидных кист относительно развития послеоперационных расстройств памяти [17]. Кроме этого, большинство использованных тестов не предполагают качественный анализ расстройств памяти и сопоставление их с мнестическими дефектами, возникающими при поражении других отделов мозга.

Во-вторых, за редким исключением, количество больных с удаленными коллоидными кистами, у которых подробно исследовали память, в отдельных работах очень невелико. Например, D. McMackin и соавт. [6] сообщают о 6 исследованных пациентах, F. Garcia-Bengochea и W. Friedman [18] — о 13, N. Symss и соавт. [1] — о 22. В большинстве статей описываются лишь единичные случаи [4, 8]. Обычно в этих наблюдениях описывают очень грубые расстройства памяти, и в качестве их причины указывают на повреждения свода либо, наоборот, при очевидном повреждении свода во время операции исследуют расстройства памяти. Работы, где оперированы несколько десятков пациентов, являются единичными, например, у K. Desai и соавт. [15] речь идет о 105 исследованных больных, из которых 93 — оперированы. В более крупных сериях [19] память целенаправленно не исследовалась.

Все авторы однозначно сходятся во мнении, что причиной нарушения памяти у больных после удаления коллоидных кист является исключительно повреждение свода [1, 4, 5, 8, 18, 20‒22]. Показано, что самые грубые и стойкие расстройства памяти (очевидные уже при простом клиническом исследовании) выявляются у больных с двусторонним повреждением свода, однако и при одностороннем повреждении, особенно слева, расстройства памяти могут быть очень значимыми. Преходящие мнестические дефекты описаны также при тракции свода во время операции [7]. Нарушения памяти, которые возникали при двустороннем экспериментальном повреждении свода, описаны и у обезьян [23].

Причиной грубых дефектов памяти, вплоть до транзиторной глобальной амнезии, может быть и острое изолированное повреждение свода (тела и его левой колонки) на фоне ишемического инсульта [24]. В противовес этому двустороннее повреждение свода опухолью, т. е. постепенное, может не приводить к заметным мнестическим нарушениям [25], хотя следует отметить, что авторы этой работы не проводили специального нейропсихологического исследования, а диагноз был поставлен на аутопсии. В работах, где речь идет о лечении эпилепсии путем пересечения свода, сообщается, что если он пересекается со стороны «больного» эпилептогенного гиппокампа, то расстройства памяти преходящи [5, 18]. Эти же авторы сравнивают операции по лечению эпилепсии с пересечением свода и вмешательства по удалению коллоидных кист, осложнившиеся травмой свода. По их данным, именно у больных с коллоидными кистами пересечение интактного свода, особенно двустороннее, может приводить к плачевным результатам с развитием стойкого корсаковского синдрома. На основании приведенных данных можно предположить наличие пластичности системы гиппокампа, когда при медленном поражении (опухоль, склероз гиппокампа при эпилепсии) функциональная мнестическая система перестраивается, и повреждение свода не приводит к катастрофическим результатам, в отличие от случаев с повреждением свода при удалении коллоидных кист и с инфарктом в области свода.

В настоящее время с помощью МРТ-волюметрии широко изучается роль свода в патогенезе различных деменций [21]. Появились даже первые сообщения о Deep Brain Stimulation (DBS) свода для лечения деменций с целью стимуляции синтеза ацетилхолина и нейрогенеза в гиппокампе [26—29].

Действительно, свод играет чрезвычайно важную роль в обеспечении функции памяти: его волокна обеспечивают главный холинергический вход в гиппокамп и основной эфферентный путь от гиппокампа к маммилярным телам, и далее через маммило-таламический тракт Вик-д-Азира к передним ядрам таламуса, поясной извилине, стриатуму и префронтальной коре [21, 30]. В последние годы показано, что маммилярные тела имеют тесные связи с ядрами вентральной покрышки (nucleus of Gudden), что обеспечивает им дополнительную роль в процессах памяти [3—34].

Таким образом, структуры передних отделов III желудочка тесно связаны со многими отделами мозга, обеспечивающими функцию памяти, а повреждение свода приводит к разобщению структур, ответственных за память и входящих в разные функциональные системы: это и разобщение собственно лимбической системы (гиппокамп и маммилярные тела), и связей лобных долей со структурами лимбической системы (таламусом, поясной извилиной, гиппокампом). Это делает повреждение свода очень симптоматичным.

Однако, по нашим данным, не всегда расстройства памяти после удаления коллоидных кист зависели только от повреждения свода. В нашей серии видимого повреждения свода во время операции не было ни в одном случае. Подчеркнем: в группе из 15 человек без существенной отрицательной динамики у 2 человек кисты были плотно спаяны со сводом (что не позволяет исключить его микротравматизацию во время выделения кисты) и еще у 3 больных большие кисты растягивали и деформировали свод. Средний возраст больных в этой группе был 25,1 года. В группе из 14 пациентов с четкой отрицательной динамикой памяти после операции, выявляемой при нейропсихологическом исследовании (но не с корсаковским синдромом!), только в 1 случае отмечено сращение кисты со сводом. Средний возраст больных в этой группе был 33,5 года, что почти соответствовало среднему возрасту всех исследованных нами больных. И наконец, из 6 больных, у которых сразу после операции выявлен корсаковский синдром, срастание кисты со сводом выявлено у 2 человек, еще у 1 пациента киста плотно прилегала к своду. Средний возраст больных этой группы был 47,2 года, медиана — 48 лет.

Всего у 5 больных отмечено сращение коллоидной кисты со сводом, вызывающее трудности при ее удалении, а нарастание расстройств памяти (разной степени!) после операции отмечено у 21 человека. Следует подчеркнуть, что и сращение капсулы кисты со сводом необязательно приводило к появлению выраженных нарушений памяти. На основании этих данных можно предположить, что причиной ухудшения памяти, отмечаемого при нейропсихологическом исследовании сразу после удаления коллоидных кист, может быть не только повреждение свода.

У 2 больных была выявлена деформация свода коллоидной кистой без сращения с ним. У пациента 14 лет до операции выявлены негрубые нарушения памяти, после операции их отрицательная динамика была очень незначительной. У пациента 49 лет на фоне неврологических и нейропсихологических симптомов, свойственных выраженной гидроцефалии, уже до операции выявлен корсаковский синдром. После операции расстройства памяти остались на прежнем уровне, но регрессировали инертность, нарушения динамического праксиса и отчасти дезориентировка во времени, связанные с гидроцефалией. Деформация свода может не приводить при определенных обстоятельствах к ощутимым расстройствам памяти.

Степень расстройств памяти после операции была сопоставлена с размерами коллоидных кист. Большие кисты (свыше 1,5 см) выявлены у 7 исследованных нами пациентов. После операции у них отмечалась разная динамика когнитивных функций: у 2 после операции память улучшалась (а также уменьшалась инертность психических процессов, улучшался динамический праксис). Все это позволяло связать улучшение когнитивных функций с нормализацией ликвородинамики. Еще у 3 больных память после операции или не изменялась, или ухудшалась незначительно. Особенно в этом плане показателен случай больного А. с коллоидной кистой диаметром 2,5 см: до операции у него были минимальные нарушения памяти, после операции мнестическая сфера практически не изменилась. Еще у 2 пациентов после операции память ухудшилась ощутимо, но не до уровня корсаковского синдрома.

Таким образом, зависимости нарушения памяти от размера кисты не выявлено.

В нашей серии было 2 случая коллоидных кист септального расположения. У обоих больных после операции выявлен корсаковский синдром. Не исключено, что данная локализация кисты может оказаться более неблагоприятной в плане послеоперационного ухудшения памяти, однако для достоверного суждения об этом необходимо дальнейшее накопление материала.

В качестве дополнительных причин появления мнестических дефектов, на наш взгляд, стоит обсудить две.

Первая — возраст больных. Совершенно очевидно, что более грубые расстройства памяти после операции наблюдались у больных старшей группы, а несущественные изменения в мнестической сфере — у пациентов младшей группы. Рассмотрения возраста как фактора риска развития мнестических расстройств у больных с коллоидными кистами в доступной нам литературе мы не встретили. Возраст может влиять на два механизма — пластичность мозговых структур и особенности микроциркуляции в прилегающих к месту операции отделах мозга.

С последним механизмом может быть связана и вторая дополнительная причина усугубления мнестических расстройств после операции — сложность выделения кисты может нарушать микроциркуляцию в прилежащих структурах мозга.

Наши единичные наблюдения по удалению коллоидных кист супрацеребеллярным доступом показали качественно сходные с основной группой нарушения памяти. Это тоже подтверждает предположение, что мнестические расстройства, выявляемые при нейропсихологическом исследовании, не всегда зависят от повреждения свода.

Выводы

1. До операции у большинства больных с коллоидными кистами наблюдались нарушения когнитивных функций, в первую очередь памяти, а также динамического праксиса и инертность психических процессов.

2. У больных после удаления коллоидных кист динамика изменений функции памяти была разнонаправленной.

3. У небольшой части пациентов после операции наблюдалось улучшение слухоречевой и зрительной памяти. У этой категории больных до операции была яркая клиническая картина окклюзионной гидроцефалии, и улучшение памяти можно было связать с восстановлением ликвородинамики при отсутствии осложнений во время операции.

4. Память после операции могла оставаться на прежнем уровне, ухудшаться незначительно (большинство больных) или глубоко страдать, вплоть до развития корсаковского синдрома. Расстройства памяти всегда были модально-неспецифическими, с нарушениями избирательности следов при воспроизведении.

5. Ни в одном случае ухудшения памяти после удаления коллоидной кисты не было выявлено видимого повреждения свода, у некоторых больных при сращении коллоидной кисты и свода память оставалась практически на дооперационном уровне.

6. Наихудшая динамика памяти отмечалась у больных старшей возрастной группы.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail