Кушель Ю.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Белова Ю.Д.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Текоев А.Р.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Интрамедуллярные опухоли спинного мозга и нейрофиброматоз

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(1): 70-73

Просмотров : 33

Загрузок :

Как цитировать

Кушель Ю. В., Белова Ю. Д., Текоев А. Р. Интрамедуллярные опухоли спинного мозга и нейрофиброматоз. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(1):70-73. https://doi.org/10.17116/neiro201780770-73

Авторы:

Кушель Ю.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (3)

Нейрофиброматоз (НФ) относится к группе нейрокожных факоматозов и является аутосомно-доминантным заболеванием. В настоящее время известно 6 типов нейрофиброматоза, из них клиническую значимость представляют НФ-1 (болезнь vonRecklinghausen) и НФ-2 (билатеральные вестибулярные шванномы). Встречаемость НФ-1 в 10 раз выше, чем НФ-2 и составляет 1:3000 [1]. Оба заболевания имеют аутосомно-доминантный тип наследования и возникают в результате мутации в различных генах-супрессорах [2]. В результате у пациента возникают различные опухоли кожи и ЦНС. Тип мутации влияет на экспрессивность заболевания [3]. Проблеме опухолей головного мозга и экстрамедуллярных опухолей спинного мозга при НФ посвящено много работ [1, 4]. Вопрос о сочетании НФ с интрамедуллярными опухолями (ИМО) освещен недостаточно. В англоязычной литературе подробно описана лишь одна клиническая серия пациентов с НФ и ИМО в публикации, датируемой 1996 г. [5] Объяснений этому несколько: низкая встречаемость НФ и ИМО в популяции. По данным работ M. Lee и соавт.[5], встречаемость НФ у больных с ИМО составляет около 2,5%, поэтому 10, а тем более 20 таких пациентов могут быть выявлены и проанализированы в серии из не менее чем 250—500 пациентов, оперированных по поводу интрамедуллярных опухолей. У нас есть уникальная возможность проанализировать самую большую персональную серию оперированных интрамедуллярных опухолей и уточнить взаимосвязь нейрофиброматоза и ИМО.

Цель работы — изучить особенности встречаемости и биологической природы ИМО спинного мозга у пациентов с НФ в разных возрастных группах на большом клиническом материале.

Материал и методы

За 2002—2016 гг. первым автором собрана уникальная персональная серия из 586 операций по поводу ИМО у 541 пациента в возрасте от 2 мес до 72 лет. Показания к операции все эти годы были однотипны — любая симптоматическая ИМО, подтвержденная данными МРТ-исследования, или бессимптомная ИМО с установленными серией МРТ признаками прогрессии. Всю клиническую информацию (в том числе данные по генетическим заболеваниям) вносили в формализованную базу данных пациентов с ИМО в таблице Excel начиная с 2002 г. в проспективном порядке.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с ИМО и НФ-1

Выполнен ретроспективный анализ собранных данных, который выявил 43 (7,9%) пациента с теми или иными генетически обусловленными заболеваниями, имеющими клинические проявления. У 22 пациентов имели место проявления болезни von Hippel—Lindau, у 2 из них были множественные каверномы ЦНС, у 21 — четкие клинические проявления Н.Ф. Для постановки клинического диагноза «нейрофиброматоз» мы пользовались критериями, выработанными на конференции по диагностическому консенсусу относительно этого диагноза [6].

Статистическая обработка материала выполнена в программе Prism 7.01 для Windows. Оценка разницы в группах проведена с использованием двустороннего теста Манна—Уитни, разница распределения частоты событий проанализирована двусторонним тестом Фишера. За значимые различия принято значение р<0,05.

Результаты

В результате анализа всей серии была выделена подгруппа из 21 (3,9%) пациента, оперированного по поводу симптоматичных ИМО и имеющего признаки НФ (табл. 1 и 2). У 6 пациентов в группе НФ (28,6, или 1,1% от общего количества оперированных ИМО) были клинические проявления НФ-1, у 15 (71,4 и 2,8% соответственно) — НФ-2. Средний возраст в группе НФ-1 составил 11,5±4,5 года, в группе НФ-2 — 25,5±12,1 года. Возрастные различия в группах статистически значимы (Манна—Уитни; p=0,04). У 1 пациентки с НФ-1 была удалена эпендимома (WHO-II—III), у остальных — пилоидные астроцитомы (WHO-I). Среди пациентов с НФ-2 преобладали эпендимомы (WHO-II) — 12 (80%) случаев. Остальные опухоли были представлены различными глиомами: 2 пилоидных астроцитомы (WHO-I), 1 фибриллярная астроцитома (WHO-II). Таким образом, встречаемость интрамедуллярных эпендимом среди всех ИМО у пациентов с НФ-1 составила 16,7%, а у пациентов с НФ-2 — 80%, различия статистически значимы (Fisher’s exact test; p=0,014). С хирургической точки зрения, опухоли не отличались от аналогичных в общей группе, а возможность их радикального удаления определялась принадлежностью к эпендимоме и пилоидной астроцитоме.

Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов с ИМО и НФ-2 Примечание:* Диагноз НФ-2 вероятен, учитывая интрамедуллярную эпендимому.

Обсуждение

Проанализирована самая большая персональная серия пациентов, оперированных по поводу ИМО спинного мозга во всех возрастных группах. В этой группе выявлен 21 (3,9%) пациент с клиническими проявлениями НФ-1 и НФ-2, диагностированными по общепринятым критериям [6]. Указанные цифры в полной мере согласуются с единственной опубликованной аналогичной работой 20-летней давности, основанной также на индивидуальной хирургической серии проф. F. Epstein [5]. Наши результаты подтверждают различие гистологических вариантов интрамедуллярных опухолей при разных типах нейрофиброматоза. Так, для НФ-2 патогномоничной является эпендимома (80%), а для НФ-1 — пилоидная астроцитома (73,3%). Новой, ранее не представленной в литературе, стала информация о преобладании пациентов детского возраста в группе ИМО, сочетающихся с НФ-1, и молодых взрослых — в группе ИМО, сочетающихся с НФ-2.

Подавляющее большинство работ, посвященных опухолям спинного мозга и НФ, сконцентрированы на анализе НФ-2 в сочетании с экстрамедуллярными опухолями [2]. Работы, имеющие отношение к ИМО, в основном базируются на анализе серий пациентов с выявленным НФ и оценивают динамику развития выявленных при скрининге опухолей во времени [2, 3]. При этом авторы отмечают, что большинство выявленных ИМО не прогрессируют и, оставаясь стабильными в течение периода наблюдения, не требуют лечения [2]. Так, в работе N. Patronas и соавт. [3] у 49 пациентов с диагностированным НФ-2 было выявлено 26 ИМО. За период наблюдения от 7 до 14 лет лишь 3 опухоли потребовали удаления, остальные были стабильны. Согласно этим данным, получается, что пациенты с ИМО, требующими хирургического вмешательства, составляют небольшую подгруппу больных с НФ. С другой стороны, встречаемость НФ, равная 4,3%, в большой, сформированной не на основе специального отбора серии пациентов всех возрастов с ИМО, однозначно указывает на ассоциацию ИМО с НФ, возможно, по причине мутации тех же генов-супрессоров. Различия в гистологических вариантах ИМО при НФ-1 и НФ-2 могут свидетельствовать о различном участии генов-супрессоров в генезе астроцитом и эпендимом [4, 7].

Заключение

Наши данные подтверждают возможную патогенетическую взаимосвязь между ИМО и НФ. У пациентов с НФ-1 при выявлении ИМО в первую очередь следует предполагать астроцитому. Для пациентов с НФ-2 более характерна эпендимома. ИМО с НФ-1 встречаются преимущественно у детей и подростков, тогда ИМО с НФ-2 — у молодых взрослых.

Хирургическое лечение по поводу интрамедуллярных опухолей требуется незначительному числу пациентов с нейрофиброматозом.

Конфликт интересов отсутствует .

Комментарий

Предложенная нашему вниманию работа посвящена актуальной проблеме – сочетанию и взаимосвязи интрамедуллярных опухолей (ИМО) с нейрофиброматозом (НФ). Еще более значимыми становятся результаты исследования, если принять во внимание, что серия состоит из 541 пациента, прооперированного одним хирургом.

В настоящее время известно более 8 видов НФ, при этом выделяют три основных: НФ-1, НФ-2 и Schwanomatosis. Выделение трех видов обосновано различиями в подходах к лечению и прогнозах заболевания.

ИМО (эпендимома, пилоидная астроцитома) у пациентов с НФ-1 и НФ-2 встречаются в 19 и 2,5% случаев соответственно (D. Samartzis, М. Baser, D. Evans). При этом следует отметить, что среди пациентов с НФ-1 основную группу ИМО составляют дети с астроцитомами, с НФ-2 (R. Scott) подростки с эпендимомами. В литературе описываются случаи удаления пилоидных астроцитом при НФ-2, однако данные K. Hagel и соавт. (2012) при более углубленном патоморфологическом исследовании показали возможность ошибочной постановки диагноза астроцитомы. Представленные в статье данные практически полностью подтверждают результаты имеющихся исследований при НФ-1 и НФ-2.

Авторами статьи используются старые критерии постановки диагноза НФ 1987 г. NIH, при наличии дополненных Манчестерских критериев. Однако это никак не влияет на достоверность данных.

В 2011 г. R. Scott и соавт. опубликовали сведения о лечении 55 пациентов с эпендимомами при НФ-2. В настоящее время эта серия является самой большой, и скорее всего результаты работы необходимо сопоставлять именно с ней. Также нельзя не учитывать опубликованных данных исследований, проведенных E. Baser и соавт. (2004) и D. Samartzic и соавт. (2015), включающих анализ ИМО у пациентов с НФ-1 и НФ-2. После изучения результатов этих исследований станет абсолютно понятно, почему авторы приходят к выводу о преобладании в группе пациентов детского и молодого возраста при НФ-1 и НФ-2, а также превалировании того или иного гистотипа опухоли.

Нельзя не согласиться с выводом авторов о наличии патогенетической связи между ИМО и НФ и о более частой встречаемости эпендимом у пациентов с НФ-2. Исследования мутаций в тканях удаленных опухолей и в крови были проведены в UK в 2004 г. на серии из 406 пациентов и выявили генетически и фенотипически подтвержденную связь НФ с ИМО. Жаль, что данный вид исследований недоступен в РФ из-за его дороговизны и авторы лишены возможности получить весьма интересные результаты.

Мне представляется, что мнение по поводу необходимости хирургического лечения у незначительного числа пациентов с ИМО не является в полной мере доказанным. Согласно имеющимся данным, в 20% случаев ИМО приводят к клиническим проявлениям и в 13% имеют активный рост без клинической симптоматики. Все это приводит к инвалидизации пациентов. Трудно определить степень необходимости и оправданности вмешательства, особенно у пациентов без клинических проявлений. Однако оказание помощи специалистами, имеющими опыт нескольких сотен операций по поводу ИМО, приведет к снижению рисков развития послеоперационной инвалидизации. Это позволит значительно улучшить результаты хирургического лечения и иногда отказаться от выжидательной тактики, которая зачастую предлагается пациентам с НФ.

М.С. Семенов (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail