Шехтман О.Д.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Элиава Ш.Ш.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Яковлев С.Б.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Пилипенко Ю.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Коновалов Ан.Н.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Современная роль микрохирургии в лечении крупных и гигантских аневризм внутренней сонной артерии

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5): 51-61

Просмотров : 125

Загрузок : 7

Как цитировать

Шехтман О. Д., Элиава Ш. Ш., Яковлев С. Б., Пилипенко Ю. В., Коновалов Ан. Н. Современная роль микрохирургии в лечении крупных и гигантских аневризм внутренней сонной артерии. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5):51-61. https://doi.org/10.17116/neiro201680551-61

Авторы:

Шехтман О.Д.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (5)

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВАК - внутрисосудистая аспирация крови

КТ - компьютерная томография

ППС - потокоперенаправляющий стент

СКТ-АГ - спиральная компьютерная томографическая ангиография

ЦКАГ - церебральная каротидная ангиография

ЭИКМА - экстра-интракраниальный микрососудистый анастомоз

Крупные (1,5-2,5 см) и гигантские (>2,5 см в диаметре) аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА) остаются одной из сложных нейрохирургических патологий с точки зрения микрохирургии [1, 2]. Трудности хирургического лечения обусловлены как большими размерами аневризм, сращением их стенок с основанием, близостью функционально важных структур (зрительного нерва, хиазмы, диэнцефальной области), так и необходимостью крайне деликатной диссекции таких аневризм с целью сохранения зрения и кровотока в ветвях ВСА и перфорантах. Как показывает опыт, успешные результаты хирургии достижимы в условиях крупных специализированных, хорошо оснащенных клиник, где специалисты обладают необходимым опытом. В Институте нейрохирургии крупные и гигантские аневризмы ВСА имеют место у 50-60 пациентов в год [3].

В последние годы эндоваскулярные методы лечения параклиноидных аневризм, в частности реконструкция ВСА с помощью потокоперенаправляющих стентов, стали приоритетными. Подобные операции, как показали С.Б. Яковлев и соавт. [4], технически достаточно просты, малоинвазивны, обладают высокой радикальностью и хорошими функциональными исходами. Тем не менее хирургия потоковых стентов имеет ряд ограничений, например она не применяется в остром периоде разрыва аневризмы или у пациентов, которым противопоказано назначение двойной антиагрегантной терапии. Кроме того, стоит отметить, что доступность эндоваскулярной хирургии заметно ограничена ее высокой стоимостью.

Очевидно, что выбор метода лечения в каждом случае индивидуален. Однако как сделать этот выбор? На какие анатомические и клинические факторы следует обратить внимание, прибегая к прямой хирургии у больных с параклиноидными аневризмами больших размеров? В настоящей работе авторы, анализируя результаты лечения серии из 260 пациентов, представляют свою точку зрения на проблему.

Материал и методы

В исследование включены 260 пациентов с крупными (1,5-2,5 см) и гигантскими (более 2,5 см) аневризмами ВСА, оперированных с применением микрохирургической техники в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в 2001-2015 гг. Средний возраст составил 45,1 года, соотношение мужчин и женщин - 1:2,5. По размеру крупные аневризмы встречались несколько чаще (57,7%), чем гигантские (42,3%) (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика исследуемой группы пациентов

Наиболее частым проявлением заболевания было кровоизлияние - 164 (63,1%) случая. Псевдотуморозный тип течения выявлен у 69 (26,5%) больных, смешанный вариант течения - у 9 (3,5%), как случайная находка аневризмы выявлены у 18 (6,9%) пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая картина заболевания

Из 164 больных, перенесших кровоизлияние, 15 оперированы в остром периоде САК. Состояние 4 больных соответствовало I степени тяжести по шкале Hunt-Hess, 4 больных - II степени, 4 - III степени, 2 - IV степени и 1 - V степени.

У 44 (16,9%) пациентов, помимо параклиноидной аневризмы, были выявлены аневризмы другой локализации: у 33 больных - по 2 аневризмы, у 6 - 3 аневризмы, у 5 - 4 аневризмы. Таким пациентам проводилось этапное и комбинированное лечение.

Все пациенты были комплексно обследованы, включая КТ или МРТ головного мозга - для оценки состояния стенок и степени тромбирования аневризмы, а также СКТ-ангиографию и/или селективную субтракционную ангиографию - для оценки ангиоархитектоники аневризмы и коллатералей. Предоперационная подготовка также включала осмотр невролога, офтальмолога и электроэнцефалографию. По локализации аневризмы подразделены на параклиноидные (широкая шейка, сегмент ВСА дифференцируется с трудом), супраклиноидные (шейка аневризмы расположена дистально от устья ЗСА) и бифуркации ВСА (шейка в области деления ВСА) (табл. 3).

Таблица 3. Распределение аневризм по локализации

По расположению купола аневризмы относительно ствола ВСА и зрительного нерва аневризмы представлены следующими типами (классификация Ш.Ш. Элиавы [7, 8]) (табл. 4).

Таблица 4. Анатомические типы аневризм в исследуемой группе пациентов

Планирование микрохирургического вмешательства осуществляли на основании следующих данных.

1. Нейровизуализация (размеры аневризмы, ширина шейки, расположение купола относительно ВСА и зрительного нерва, степень тромбирования, плотность стенок и их атеросклеротические изменения, расположение ветвей ЗСА, ПВА и др., смещение зрительного нерва, размеры и расположение переднего наклоненного отростка и пр.).

2. СКТ/МР-ангиография или селективная ангиография (размер ВСА и ее ветвей, расположение артерий относительно аневризмы, коллатеральный кровоток по ЗСА и ПСА).

3. Неврологический статус (кровоизлияние и его сроки, очаговый неврологический дефицит, зрительные/глазодвигательные выпадения и сроки их возникновения).

В 60,7% случаев для декомпрессии мешка аневризмы во время выделения и клипирования применяли методику внутрисосудистой ретроградной аспирации крови (ВАК). В тех случаях, когда клипирование аневризмы представлялось невозможным или было сопряжено с высоким риском ишемических осложнений, планировали операцию треппинга с реваскуляризацией с помощью широкопросветного анастомоза или ЭИКМА. Такие больные требовали дополнительной подготовки, в частности проведения баллон-окклюзионного теста для оценки коллатералей и теста Аллена для оценки возможности забора в качестве донора лучевой артерии.

Методика прямой ВАК заключалась в выделении из линейного разреза кожи на шее ВСА, ОСА и НСА, и последующей аспирации крови через канюлю калибром 16-18G, введенную в просвет ВСА на шее в условиях треппинга. Эндоваскулярную ВАК осуществляли аналогичным образом с помощью двухпросветного баллон-катетера, введенного в просвет ВСА под рентгеноскопическим контролем. Кровь во время дробных этапов аспирации собирали в мешки с гепарином и переливали пациенту в конце операции. В случаях, когда длительного выключения ВСА и релаксации аневризмы не требовалось, проводили временное выключение ВСА на шее без аспирации. Подробнее методика ВАК описана в наших более ранних публикациях [9].

В случае, когда клипирование аневризмы не представлялось возможным, рассматривали вариант постоянного выключения ВСА (треппинга аневризмы). Обязательным условием треппинга было анатомически «правильно» сформированные сосуды виллизиева круга с сохранными коллатералями. Решение о треппинге принимали на основании положительной флоуметрической пробы, в ходе которой объемный кровоток в СМА оценивали с помощью флоуметра исходно и при пробной окклюзии. Снижение кровотока не более чем на 20% от исходного оценивали как компенсированный кровоток [10]. При индивидуальных (атипичные) формах строения сосудов виллизиева круга (гипоплазия или аплазия ПМА или ЗСА) операцию заранее планировали с возможностью выделения поверхностной височной артерии для создания ЭИКМА.

Виды операций в исследуемой группе представлены в табл. 5.

Таблица 5. Виды хирургических вмешательств в исследуемой группе пациентов

Больных при выписке осматривали офтальмолог и невролог отделения, функциональный исход оценивали по шкале исходов Глазго (ШИГ).

Результаты

У большинства пациентов аневризму удалось клипировать (223 пациента, 85,7%), в том числе с формированием просвета ВСА в 25 (9,6%) случаях. В 12 случаях операция завершена треппингом аневризмы, у 4 больных произведен треппинг аневризмы с предварительным наложением анастомоза (3 - ЭИКМА, 1 - широкопросветный). В 16 случаях аневризмы укреплены марлей. Радикальность хирургического лечения составила 94,3%.

Методика прямой (открытой) ВАК использована у 133 больных, эндоваскулярная ВАК посредством баллон-катетера - у 26. Проксимальное дробное выключение ВСА на шее без аспирации применено в 13 случаях. У 7 больных ВАК оказалась неэффективна, добиться релаксации мешка аневризмы не удалось из-за суженной на фоне атеросклероза ВСА на шее или неспадающихся стенок аневризмы.

Ниже приведены клинические примеры успешного выключения параклиноидных аневризм. Больной С., 41 год, поступил с диагнозом «гигантская (2,8 см) параклиноидная (медиальная) аневризма ВСА слева (подострый период)». Аневризма выключена с использованием методики ВАК 3-тоннельными клипсами с формированием просвета ВСА (рис. 1).

Рис. 1. а - при ЦКАГ выявляется гигантская параклиноидная аневризма левой ВСА; б - клипированная с применением методики ВАК тоннельными клипсами; в - при видеоангиографии с индоцианином хорошо контрастируется передняя ворсинчатая артерия (указана стрелкой); г - контрольная ЦКАГ подтвердила полное выключение аневризмы.

Во втором случае представлена больная П., 46 лет, с гигантской (3,2 см) аневризмой ВСА, шейка которой начиналась от дистального отдела ВСА и распространялась на бифуркацию. Виллизиев круг был разобщен (аплазия А1 сегмента справа). В качестве хирургического лечения была предпринята операция наложения обходного широкопрофильного анастомоза с треппингом гигантской аневризмы (рис. 2).

Рис. 2. а - по данным ЦКАГ визуализируется гигантская, частично тромбированная аневризма правой ВСА; б - произведена операция наложения широкопрофильного анастомоза; в - проходимость которого подтверждена при видеоангиографии c индоцианином; г - после чего выполнен треппинг аневризмы; д - при селективном контрастировании ВСА справа после операции отмечается хорошее заполнение бассейна ипсилатеральной ЗМА; е - бассейна правой СМА, питаемой анастомозом.

В следующем примере у больной К., 52 года, с быстро прогрессирующей потерей зрения на оба глаза, планировалась операция клипирования гигантской (2,5 см) аневризмы в условиях ВАК. В ходе операции, по данным флоуметрических измерений, выяснилось, что временное выключение ВСА приводит к заметному (40% от исходного) снижению объемного кровотока в СМА. С протективной целью наложен ЭИКМА, после чего аневризма успешно клипирована, вскрыта и произведена тромбоэкстракция (рис. 3).

Рис. 3. На серии СКТ-ангиографии выявлена гигантская параклиноидная аневризма верхнего расположения и аплазия А1 сегмента справа (а). Интраоперационная флоуметрия (б) показала снижение объемной скорости кровотока в правой СМА в условиях пробного выключения ВСА на шее с 33 до 20 мл/мин. После наложения защитного ЭИКМА (в) объемный кровоток в СМА повысился до 29 мл/мин, аневризма успешно клипирована и вскрыта (г). По данным контрольной ЦКАГ, аневризма выключена полностью, ЭИКМА (указан стрелкой) хорошо контрастируется (д, е).

Клипирование в условиях разрыва отмечено у 31 (11,9%) больного. Кровотечение из кавернозного синуса при резекции наклоненного отростка произошло в 1 случае. В раннем послеоперационном периоде отмечен 1 случай миграции («сползания») клипсов с шейки аневризмы с развитием кровоизлияния, что потребовало ревизии и повторного клипирования. У 18 больных операция завершена расширенной наружной декомпрессией черепа с пластикой твердой мозговой оболочки; еще у 8 больных наружная декомпрессия выполнена отсроченно в связи с нарастающим отеком мозга.

Ухудшение в неврологическом статусе в раннем послеоперационном периоде отмечено у 72 (27,7%) больных, главным образом, в сфере зрения (гемианопсия) и двигательных функций (гемипарез). Причинами осложнений были ишемические (дисгемические) поражения мозга на фоне временного выключения артерий, механическая травма при выделении аневризмы, нарушения кровотока в артериях (перфорантах) при клипировании аневризмы (табл. 6). Появление или усугубление зрительного дефицита в виде снижения остроты зрения или ограничения полей зрения отмечено в 63 (24,2%) случаях, глазодвигательные нарушения (парез III нерва) у 28 (10,7%) больных, очаговая симптоматика в виде сочетания двигательных, чувствительных, речевых и психических нарушений отмечена у 25 (9,6%) пациентов.

Таблица 6. Характер неврологических нарушений после операции

В целом благоприятные результаты лечения (4-5 баллов по ШИГ) получены у 224 (86,2%), удовлетворительные - у 29 (11,1%) пациентов (табл. 7). У 2 (0,7%) больных были выявлены диэнцефальные (электролитные) нарушения, успешно корригированные заместительной терапией. Летальность составила 2,7% (7 пациентов). В 6 случаях причиной смерти служило развитие отека головного мозга на фоне массивной ишемии, в 1 случае больной скончался из-за прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне менингита и сепсиса.

Таблица 7. Функциональные исходы по ШИГ в исследуемой группе пациентов

Обсуждение

Впервые термин «параклиноидная аневризма» был использован S. Nutik [11] в 1978 г. для описания аневризм больших размеров, формирующихся в области устья офтальмической артерии. В зарубежной литературе предложено несколько классификаций параклиноидных аневризм интракраниального отдела ВСА, из которых чаще всего используется классификация H. Batjer и соавт. [12], которая подразделяет аневризмы по отношению к ветвям ВСА. В 1996 г. проф. Ш.Ш. Элиава предложил упрощенную классификацию, описывающую 4 типа параклиноидных аневризм по отношению к стенке ВСА, которая участвует в формировании аневризмы: верхние, медиальные, нижние и латеральные. Указанная классификация, на наш взгляд, является более практичной, с точки зрения хирургии, так как предполагает определенное типичное расположение зрительного нерва (например, зрительный нерв при медиальных аневризмах всегда расположен над аневризмой, а при верхних - под ней) и определенный «стандартный» подход в выключении аневризмы (медиальные аневризмы типично выключаются тоннельными клипсами с формированием просвета ВСА, верхние и задние - угловыми и прямыми клипсами).

До 90-х годов XX века хирургия крупных и гигантских параклиноидных аневризм включала деконструктивные операции, клипирование и лигирование аневризм, которые сопровождались, по данным В.А. Лазарева [13], достаточно высоким риском послеоперационных осложнений (22,7%) и летальностью (4,1-13,0%). В 1990 г. H. Batjer и D. Samson [14] впервые описали методику ретроградной аспирации крови из ВСА на шее с целью выключения гигантской параклиноидной аневризмы, которая позволила заметно улучшить результаты лечения. Впервые в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко подобная операция была выполнена в 1995 г. Настоящее исследование включало 260 больных, оперированных за последние 15 лет (2000-2015 гг.), более ранних пациентов ввиду отсутствия полных данных было решено исключить.

Несмотря на постоянную эволюцию эндоваскулярных инструментов, микрохирургическое лечение оставалось предпочтительным методом лечения параклиноидных аневризм, отличаясь высокой радикальностью и надежностью. Эндоваскулярная окклюзия микроспиралями зачастую требовала стент-ассистенции и назначения антиагрегантов. Кроме того, как показало накопление данных катамнеза, аневризмы больших размеров отличались относительно высокой частотой реканализации (17,2-29%), необходимостью реопераций (23%), а показатели инвалидизации и смертности принципиально не отличались от прямой микрохирургии [15-18].

Микрохирургическое клипирование аневризмы в нашей серии выполнено у 93,8% больных, паллиативные вмешательства (укрепление марлей) у 16 (6,2%) больных. Причиной неудачных вмешательств были: неэффективность ВАК за счет атеросклероза ВСА на шее, плотных или припаянных стенок аневризмы (7 больных), распространение аневризмы в кавернозный синус (2), частичное тромбирование (3), сочетание факторов (4). Из 16 пациентов 9 больных были впоследствии направлены на эндовазальное лечение, 6 - оставлены под наблюдение, 1 - умер в отделении от повторного кровоизлияния.

К факторам, снижающим радикальность хирургического лечения и повышающим риск осложнений, относят: атеросклероз, кальциноз и истончение стенок аневризмы (разрыв часто происходит в области перехода плотной стенки в тонкую), гигантские размеры, фузиформный тип строения, наличие тромбов, распространение аневризмы в кавернозный синус, спаянность функционально важных мелких артерий (ЗСА и перфоранты) с аневризмой и основанием, острый период кровоизлияния, декомпенсированный коллатеральный кровоток [9, 19]. Согласно нашему опыту, применение методики ВАК позволяет облегчить этап выделения и клипирования аневризмы, повышая эффективность микрохирургического лечения.

Частоту развития осложнений, в частности ишемических нарушений кровообращения, можно снизить благодаря деликатной микрохирургической технике, соблюдению дробного режима временного клипирования артерий и использованию современных методик контроля кровотока (контактная допплерография, видеоангиография с индоцианином, нейромониторинг моторных потенциалов и др.). В случае острого интраоперационного тромбоза ветвей можно прибегнуть к внутриартериальному введению фибринолитиков [20].

В случаях, когда клипировать аневризму не представляется возможным, рассматривается вариант деструктивной операции (треппинга). Треппинг аневризмы (от англ. trap - «ловушка») - это «операция спасения», обращаться к которой следует в безвыходных ситуациях. Типично треппинг параклиноидной аневризмы проводится путем клипирования ВСА на шее или интракраниально сразу проксимально относительно аневризмы и дистально относительно аневризмы с обязательным сохранением кровотока в ЗСА и передней ворсинчатой артерии. Как показал исторический опыт, деконструкция ВСА сопряжена с высоким риском осложнений и должна выполняться только после оценки коллатерального кровотока. Во время операции такое исследование можно провести с помощью флоуметра, как описано нами ранее [21].

Накопленный нами опыт позволяет в значительной мере предвидеть перспективы клипирования аневризмы при планировании операции. В случаях, когда стандартный подход может оказаться неэффективным, следует предусмотреть возможность реваскуляризации низко- (ЭИКМА) или высокопоточным анастомозом. Выбор метода реваскуляризации и типа анастомоза зависит от дефицита церебральной перфузии, коллатералей и клинического состояния больного [22, 23].

Доминирующими неврологическими осложнениями в исследуемой серии стали зрительные нарушения: ухудшение полей зрения или глазодвигательных функций суммарно были выявлены почти у ¼ оперированных. Эти данные соответствуют аналогичным зарубежным публикациям (4-30%) и не меняются при анализе по годам [24]. Высокий риск повреждения черепных нервов обусловлен сложной анатомией параселлярного региона, вынужденной необходимостью манипуляций в области зрительного нерва, резекции переднего наклоненного отростка и прочими механическими и термическими факторами травмы. Профилактике зрительных расстройств способствует резекция крыши канала зрительного нерва, переднего наклоненного отростка и рассечение серповидной связки перед началом выделения аневризмы. Декомпрессия мешка аневризмы позволяет улучшить зрение в послеоперационном периоде. Стоит отметить, что, как показал проведенный нами в 2013 г. анализ катамнеза, длительно существующие зрительные нарушения имеют слабую тенденцию к восстановлению независимо от метода хирургического лечения [25].

По данным литературы [24], ухудшение зрения возникает после эндоваскулярного лечения гигантских аневризм примерно с такой же частотой - 4-25%. Связано это с сохранением масс-эффекта от тромбированной аневризмы, хотя в нашей практике отмечены случаи улучшения зрительной функции, возникающие, по всей видимости, за счет ретракции сгустков и уменьшения объема аневризмы. Операция реваскуляризации и деконструкции ВСА позволяет добиться высокой радикальности при низком числе осложнений. По данным недавней публикации Y. Ishishita и соавт. [26], в серии из 38 больных с крупными и гигантскими аневризмами ВСА, выключенными после наложения широкопрофильного анастомоза, радикальность составила 100% при осложнениях у 5,2% больных. Механическая травма зрительного нерва при операциях треппинга аневризмы с реваскуляризацией минимальна, и они являются методом выбора в случаях, когда принципиально важно сохранить зрение. В условиях треппинга хирург имеет возможность вскрыть аневризму, удалив тромботические массы, и таким образом провести декомпрессию зрительного нерва и хиазмы. При таких операциях нет необходимости отделять нерв от аневризмы и выполнять резекцию костных структур.

Представленная нами серия крупных и гигантских аневризм, оперированных с помощью микрохирургических методов, является самой большой из опубликованных работ. Благоприятные исходы хирургического лечения получены у 224 (86,2%) оперированных пациентов, летальность составила 2,7%, что по сравнению с данными литературы можно считать достаточно хорошим результатом. Тем не менее с появлением в арсенале эндоваскулярной хирургии потокоперенаправляющих стентов тренд к использованию этой малоинвазивной техники за последние годы стал очевидным.

Хирургия ППС не лишена осложнений: неврологические выпадения в результате лечения возникают у 3,5-23,1% больных, кровоизлияния - у 0,5-5,8%, ишемические (эмболические) нарушения - у 4,1-13,5%, хирургическая летальность составляет 3,4-5,8% [4, 27, 28]. Однако в целом эти цифры, безусловно, меньше показателей прямой хирургии.

Следует отметить, что установка ППС является операцией реконструкции стенки артерии и результаты, полученные в конце процедуры, являются промежуточными. Тромбирование аневризмы происходит в первые месяцы, у 25,7% пациентов, по данным F. Briganti и соавт. [27], в течение 6 мес. Результаты хирургии оценивают минимум через 6 мес, а большинство хирургов - через 12 мес. Частота неполной окклюзии, по данным литературы, значительно варьирует, составляя 7,9-21,0%. К числу редких (1,8-10,0%) осложнений, требующих изучения, относят отсроченные паренхиматозные кровоизлияния, возникающие через несколько месяцев после установки ППС. Патогенез этих осложнений не ясен, специалисты предполагают как причину формирование ишемических очагов с геморрагией, микроэмболию материалов катетеров, аутоиммунную трансформацию стенки тромбированной артерии и т. д.

В табл. 8 суммированы данные эффективности разных методов лечения крупных и гигантских аневризм на основе недавних многоцентровых исследований, метаанализа и крупных серий.

Таблица 8. Сравнительный анализ эффективности современных методик лечения крупных и гигантских аневризм ВСА

Эндоваскулярные операции следует рассматривать как основной вариант лечения у больных с неразорвавшимися аневризмами, возрастных пациентов (>65 лет), а также в холодном периоде САК. В остром периоде, а также при псевдотуморозном типе клинического течения, особенно когда страдает зрение, следует думать о микрохирургии. Наш опыт показывает, что в крупных, специализированных нейрохирургических центрах сложные операции на параклиноидных аневризмах можно выполнять с хорошими функциональными результатами. Реваскуляризирующие операции достойны особого внимания, так как позволяют избежать ряда последствий, которые вынужденно возникают при клипировании.

Заключение

Хирургическое лечение параклиноидных аневризм крупных и гигантских размеров представляет собой сложную задачу на стыке двух специальностей. План лечения определяется рядом клинических факторов и должен быть результатом коллегиальной работы врачей и строго индивидуального подхода к каждому больному. Эндоваскулярное лечение является основным у больных с крупными и гигантскими аневризмами ВСА, в то время как микрохирургические методики позволяют помочь в сложных, нестандартных случаях, когда эндоваскулярное лечение представляется неэффективным или технически невозможным. Планирование микрохирургического лечения должно в обязательном порядке предполагать возможность реваскуляризирующей процедуры, которая может стать необходимой во время вмешательства. Лечение больных с крупными и гигантскими аневризмами ВСА целесообразно осуществлять в крупных специализированных центрах, имеющих соответствующий опыт и технические возможности для проведения микрохирургического, эндоваскулярного и комбинированного этапного лечения.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Авторы в своей статье подробно освещают роль и место микрохирургического лечения крупных (больших и гигантских) аневризм внутренней сонной артерии (ВСА), основываясь на опыте НИИ НХ им. Н.Н. Бурденко, включающем 260 пациентов, пролеченных в течение 15 лет. Рассматриваемые в статье крупные и гигантские аневризмы ВСА данной локализации относят к так называемым «сложным аневризмам», хирургия которых в настоящее время, несмотря на бурное развитие эндоваскулярных методик, остается одной из основных проблем в сосудистой нейрохирургии, каждый раз требуя тщательной предоперационной подготовки и индивидуального подхода к выбору методов выключения аневризмы из кровотока, в том числе применение комбинированных вмешательств.

Общепринятой классификации сложных аневризм в настоящее время не существует, но ряд авторитетных нейрохирургов (L. Hacein-Bey [1], L. Sekhar [2], R. Hanel и R. Spetzler [3], N. Andaluz [4]) определяют несколько параметров, при наличии которых можно прогнозировать возникновение технических сложностей, как при микрохирургическом лечении, так и при эндоваскулярных вмешательствах. К таким параметрам относят наличие широкой шейки аневризмы (соотношение купол/шейка менее 1,5 или диаметр шейки аневризмы более 4 мм) или ее отсутствие (фузиформные, мешотчато-фузиформные, блистерные аневризмы), выраженные атеросклеротические изменения в области шейки, тромбоз полости аневризмы, отхождение функционально значимых артерий от купола или шейки аневризмы, расслаивающие аневризмы, гигантские аневризмы, локализация аневризмы в области кавернозного отдела или офтальмического сегмента внутренней сонной артерии, аневризмы сосудов вертебробазилярного бассейна, недостаточность коллатерального кровообращения, наличие предыдущей микрохирургической операции на данной аневризме или эндоваскулярного вмешательства, спаянность аневризматического мешка с окружающими нервными структурами и костями основания черепа.

Статья представляет несомненный интерес, так как именно сложные аневризмы ВСА параклиноидной локализации в настоящее время в первую очередь рассматриваются как кандидаты на эндоваскулярное лечение. На долю же микрохирургического вмешательства остаются те аневризмы, которые не могут быть выключены из кровотока с использованием стентов и спиралей, что, естественно, предполагает определенные технические трудности при манипуляции на аневризме и повышение риска неблагоприятного исхода.

В статье освещены вопросы выбора тактики хирургического лечения на основании оценки коллатерального кровообращения по результатам различных методов нейровизуализации и баллонного окклюзионного теста. Особое внимание уделено применению такой методике, облегчающей манипуляции на больших и крупных аневризмах ВСА, как внутрисосудистая аспирация крови. Подробно описан алгоритм выбора типа реваскуляризирующего вмешательства (низко- или високопотоковое обходное шунтирование) на основании интраоперационной флуометрической пробы.

Хотя первый отечественный опыт выполнения реваскуляризирующих вмешательств при аневризмах данной локализации описан еще в начале 90-х годов прошлого столетия (Ф.А. Сербиненко, 1990 [5]), до настоящего времени эти операции (особенно, выполнение высокопотокового обходного шунтирования), несмотря на их несомненную значимость, в РФ не являются широко распространенными (В.И. Матвеев, 2009 [6]; В.В. Крылов, 2011 [7]; В.В. Крылов, 2013 [8]; А.В. Дубовой, 2014 [9]), поэтому эта статья будет интересна всем нейрохирургам, занимающимся хирургией аневризм сосудов головного мозга.

В.В. Крылов, Н.А. Полунина (Москва)

Списоклитературы:

1. Hacein-Bey L, Connolly ESJr, Mayer SA, Young WL, Pile-Spellman J, Solomon RA. Complex intracranial aneurysms: combined operative approaches. Neurosurgery. 1998;43(6):1304-1312.

2. Sekhar LN, Natarajan SK, Ellenbogen RG, Ghodke B. Cerebral revascularization for ischemia, aneurysms, and cranial base tumors. Neurosurgery. 2008;62 [shc suppl 3]; shc1373-1410.

3. Hanel RA. Spetzler R.F. Surgical treatment of complex intracranial aneurysms. Spetzler R.F.. Neurosurgery. 2008;62:6:Suppl. 3:1289-1299.

4. Andaluz N, Zuccarello M.Treatment strategies for complex intracranial aneurysms: review of a 12-year experience [Text]. Skull Base. 2011;21:4:233-242.

5. Serbinenko FA, Filatov JM, Spallone A, Tchurilov MV, Lazarev VA. Management of giant intracranial ICA aneurysms with combined extracranial-intracranial anastomosis and endovascular occlusion. JNeurosurg. 1990 Jul;73(1):57-63.

6. Матвеев В.И., Глущенко А.В., Ланецкая В.М., Малахов В.Б., Бачурин Г.М., Щеголеватых Б.Б., Гончарова Г.А. Успешное хирургическое лечение гигантской интракавернозной артериальной аневризмы с применением широкопросветного экстра-интракраниального аутовенозного шунта в условиях системной гипотермии. Нейрохирургия. 2009;3:57-61.

7. Крылов В.В., Нахабин О.Ю., Полунина Н.А., Лукьянчиков В.А., Куксова Н.С., Григорьева Е.В., Хамидова Л.Т. Успешное наложение экстренного широкопросветного экстра-интракраниального анастомоза у больной с гигантской аневризмой офтальмического сегмента внутренней сонной артерии. Российский нейрохирургический журнал им. А.Л. Поленова. 2011;4:44-51.

8. Крылов В.В., Нахабин О.Ю., Полунина Н.А., Лукьянчиков В.А., Винокуров А.Г., Куксова Н.С., Григорьева Е.В., Хамидова Л.Т., Ефременко С.В. Первый опыт выполнения широкопросветных экстра-интракраниальных анастомозов для лечения больных с гигантскими аневризмами внутренней сонной артерии. Нейрохирургия. 2013;2:25-39.

9. Дубовой А.В., Овсянников К.С., Рзаев Д.А., Амелин М.А. Успешное хирургическое лечение гигантской аневризмы офтальмического сегмента левой внутренней сонной артерии. Нейрохирургия. 2014;4:70-74.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail