Арустамян С.Р.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Яковлев С.Б.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Шахнович А.Р.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Красноперов И.В.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Сазонова О.Б.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Бочаров А.В.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Бухарин Е.Ю.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Белоусова О.Б.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Кафтанов А.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Результаты деконструктивных эндоваскулярных операций при лечении крупных и гигантских интракраниальных аневризм

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5): 22-31

Просмотров : 16

Загрузок :

Как цитировать

Арустамян С. Р., Яковлев С. Б., Шахнович А. Р., Красноперов И. В., Сазонова О. Б., Бочаров А. В., Бухарин Е. Ю., Белоусова О. Б., Кафтанов А. Н. Результаты деконструктивных эндоваскулярных операций при лечении крупных и гигантских интракраниальных аневризм. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5):22-31. https://doi.org/10.17116/neiro201680522-31

Авторы:

Арустамян С.Р.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (9)

Эндоваскулярное лечение крупных (15-25 мм) и гигантских (более 25 мм) интракраниальных аневризм в течение последних десятилетий постепенно стало замещать прямые хирургические вмешательства, которые сопряжены с высоким риском послеоперационных осложнений и летальности. Эндоваскулярное лечение, как правило, обладает более низким уровнем неблагоприятных исходов [1, 2]. Длительное время с момента применения Ф.А. Сербиненко баллон-катетерной техники в начале 70-х годов единственным методом эндоваскулярного лечения крупных и гигантских аневризм были деконструктивные операции [3]. Совершенствование и изобретение новых эндоваскулярных инструментов и устройств (микроспирали различной жесткости и конфигурации, комплаенсные баллоны, интракраниальные и потокоперенаправляющие стенты) привели к появлению и постоянному развитию реконструктивных методов эндоваскулярного лечения аневризм [4].

В НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко на протяжении последних 20 лет ежегодно оперируются около 60 больных с крупными и гигантскими интракраниальными аневризмами как прямым, так и эндоваскулярным методом. В подавляющем большинстве эндоваскулярных операций проводится реконструктивное вмешательство. Тем не менее в отдельных случаях методом выбора может стать деконструктивное вмешательство, в связи с чем необходимо иметь представление о показаниях, методиках выполнения и исходах таких операций.

В данной работе мы представляем результаты деконструктивных операций при лечении крупных и гигантских аневризм каротидного и вертебробазилярного бассейнов.

Цель исследования - уточнение показаний к деконструктивным эндоваскулярным операциям у больных с крупными и гигантскими интракраниальными аневризмами и оценка ближайших и отдаленных послеоперационных результатов.

Материал и методы

Работа основана на ретроспективном анализе результатов лечения 50 больных с крупными (15-25 мм) и гигантскими (более 25 мм) интракраниальными аневризмами в возрасте от 18 до 75 лет, находившихся на стационарном лечении в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с 2002 по 2014 г. Соотношение мужчин и женщин ‒ 1,0:2,8 (13 мужчин, 37 женщин). Подавляющее большинство составили пациенты в возрасте 41-60 лет - 28 человек; в возрасте до 20 лет были 4 человека, от 21 года до 40 лет - 13, старше 60 лет - 5. Средний возраст составил 44,5 года.

У 50 больных выявлено 5 крупных и 45 гигантских аневризм. У 6 больных дополнительно обнаружено 10 аневризм различных размеров, по поводу которых проводились эндоваскулярные или прямые хирургические вмешательства. Таким образом, у 50 больных выявлено 60 аневризм. Локализация крупных и гигантских аневризм представлена на рис. 1.

Рис. 1. Распределение аневризм по сосудистым бассейнам. Примечание. ПМА - передняя мозговая артерия; СМА - средняя мозговая артерия; ВББ - вертебробазилярный бассейн; кав - кавернозный сегмент внутренней сонной артерии; супракл - супраклиноидный сегмент внутренней сонной артерии; паракл - параклиноидный сегмент внутренней сонной артерии; ЗМА - задняя мозговая артерия; ПА - позвоночная артерия; БА прокс. - проксимальный сегмент базилярной артерии; БА ствол - ствол базилярной артерии.

Бессимптомное течение заболевания отмечено у 3 больных. Интракраниальные кровоизлияния перенесли 7 больных, 1 из которых был оперирован в остром периоде. Средний срок давности кровоизлияния у больных, оперированных в холодном периоде, составил 8,5 мес (от 1 до 35 мес). Псевдотуморозное течение имело место у 38 больных (у 2 из них - с транзиторными ишемическими атаками - ТИА). Еще у 2 пациентов наблюдались эпилептические приступы.

В большинстве случаев пациенты отбирались для окклюзии несущего сосуда только после отказа от возможных реконструктивных методов лечения. Ангиографическое исследование и эндоваскулярные операции проводили с использованием субтракционной цифровой ангиографии (АГ) на двухпроекционной ангиографической установке Axiom Artis BA («Siemens») с возможностью навигации в режиме roadmap. Всем больным выполняли предварительную АГ с исследованием коллатерального кровотока и баллон-окклюзионным тестом (БОТ). Первоначально при аневризмах каротидного бассейна перед операцией проводили исследование линейной скорости кровотока (ЛСК) по средней мозговой артерии (СМА) методом транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТКУЗДГ) или электроэнцефалографии (ЭЭГ) с кратковременным пробным пережатием ипсилатеральной общей сонной артерии (ОСА) на шее. С 2003 г. применяется мобильный мониторинг с помощью ТКУЗДГ и ЭЭГ в операционной, во время проведения временной окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) баллоном.

Эндоваскулярные операции выполняли трансфеморальным доступом под местной инфильтрационной анестезией. После пункции бедренной артерии проводили болюсную гепаринизацию (5000 ЕД внутривенно). Показания к дополнительному введению гепарина определяли по активированному времени свертывания. Целевые значения поддерживались на уровне >200 с. Во время исходной АГ оценивали состояние виллизиева круга. Затем проводили БОТ неразделяемым латексным баллон-катетером. В течение 15 мин наблюдали за динамикой неврологического статуса и параллельно регистрировали изменения ЛСК или биоэлектрических потенциалов. Стационарную (постоянную) окклюзию сосуда проводили при отсутствии изменений в неврологическом статусе, а также при компенсированном кровотоке, по данным ТКУЗДГ, или при отсутствии изменений, характерных для ранней ишемии, на ЭЭГ (отрицательный тест). Окклюзию проводили разделяемым баллон-катетером (РБК) GOLDBAL («Balt», Франция) или микроспиралями (GDC, TARGET - Styker, США; AXIUM - Covidien, EV3, США).

При гипоплазии или отсутствии соединительных артерий, а также при положительном БОТ пациентам превентивно проводили реваскуляризирующую операцию - наложение экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА). Такие операции потребовались в 6 случаях. Еще в 4 случаях наложение ЭИКМА выполнено в ближайшем послеоперационном периоде после появления признаков ишемии.

Всего окклюзировано 52 сосуда (2 пациентам проводилась окклюзия обеих позвоночных артерий - ПА). Для окклюзии несущего сосуда использовали РБК в 33 случаях, микроспирали - в 17, РБК и микроспирали - в 1, микроспирали с предварительной установкой в артерию стента - в 1 случае. Результаты оценивали при контрольной АГ сразу после окклюзии артерии. Окклюзию аневризмы считали тотальной в случае отсутствия контрастирования аневризмы как прямым, так и ретроградным путем (по коллатералям).

Состояние больных до операции (рис. 2) и после операции оценивали по модифицированной шкале Рэнкина (mRs), за исключением 2 пациентов, оперированных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (САК).

Рис. 2. Характеристика состояния больных до операции по mRs.

Результаты

Методика оценки коллатерального мозгового кровотока

Оценку коллатерального мозгового кровотока проводили по нескольким параметрам. В первую очередь оценивали анатомическую целостность виллизиева круга по данным мультиспиральной компьютерно-томографической АГ, магнитно-резонансной АГ и во время проведения селективной церебральной А.Г. Для оценки анатомической целостности передней соединительной артерии проводили катетеризацию и контрастирование контралатеральной ВСА и съемку в прямой проекции с пережатием ипсилатеральной ОСА на шее; для оценки задней соединительной артерии (ЗСА) - катетеризацию одной из позвоночных артерий (ПА) (как правило, левой) и АГ в боковой проекции с пережатием ипсилатеральной ОСА на шее. В случае предполагаемой окклюзии ПА возникала необходимость оценки состояния обеих ЗСА. Для этого проводили ангиографию ПА с последовательным пережатием обеих ОСА на шее.

Для оценки функциональной значимости окклюзируемого сосуда проводились различные вариации БОТ: временная окклюзия с ТКУЗДГ-мониторингом ЛСК по ипсилатеральной СМА; временная окклюзия с ЭЭГ-мониторингом полушарной биоэлектрической активности или соматосенсорных вызванных потенциалов; временная окклюзия с управляемой гипотензией и, наконец, временная окклюзия только с мониторингом неврологического статуса.

Методика БОТ с управляемой гипотензией заключалась в двукратном окклюзионном тесте: при нормальных показателях артериального давления (АД) и (при отсутствии неврологической симптоматики) дополнительно на фоне снижения систолического АД на 20 мм рт.ст. Тест считали отрицательным, если отсутствовала какая-либо динамика неврологического статуса, а изменения регистрируемых вспомогательных нейрофизиологических показателей (ЛСК или ЭЭГ) соответствовали компенсации.

Результаты деконструктивных операций в каротидном бассейне

Из 37 больных с аневризмами ВСА 4 человека имели анатомически хорошо развитые соединительные артерии, а также естественный каротидно-офтальмический анастомоз. Этим пациентам БОТ не проводили. БОТ с ТКУЗДГ-мониторингом был выполнен у 19 больных, с ЭЭГ-мониторингом - у 3, с управляемой гипотензией - у 4.

У 2 больных с отсутствием одной из соединительных артерий и слабым контрастированием другой превентивно проводили наложение ЭИКМА, без применения БОТ. В остальных 5 случаях проводили БОТ только с мониторингом неврологического статуса: 2 больным - из-за отсутствия ультразвукового окна, 3 - из-за критического сужения просвета ВСА в связи с выраженной компрессией аневризмой, что привело к развитию коллатералей в дистальном русле.

По результатам БОТ, 5 больным окклюзия ВСА проводилась после предварительного наложения ЭИКМА. Ни в одном из этих случаев нарастания неврологической симптоматики ишемического генеза не было. В 2 случаях решение о наложении ЭИКМА было принято на основании анатомических особенностей виллизиева круга (отсутствие или гипоплазия соединительных артерий). Несмотря на предварительную реваскуляризирующую операцию, в одном из этих случаев возникли ишемические нарушения в интересующем бассейне. У 4 пациентов после проведения перманентной окклюзии ВСА при отрицательном БОТ наблюдались ишемические расстройства в ипсилатеральном бассейне (транзиторная ишемическая атака, малый инсульт). В 2 случаях ишемические нарушения возникли при отрицательном БОТ с ТКУЗДГ-мониторингом (снижение ЛСК менее 30% и отсутствие очаговой неврологической симптоматики в течение 15 мин), в 2 других случаях - при мониторинге только неврологического статуса (отсутствие неврологической симптоматики в течение 15 мин). Трем из этих пациентов были проведены реваскуляризирующие операции в ближайшем послеоперационном периоде; у них наблюдалось частичное (2 больных) и полное (1) восстановление неврологического статуса к моменту выписки из стационара.

Таким образом, всего было проведено 10 реваскуляризирующих операций: 7 превентивных и 3 - в ближайшие сроки после окклюзии артерии, в связи с ишемическими осложнениями.

Варианты БОТ и сроки реваскуляризирующей операции представлены в таблице.

Варианты БОТ и сроки выполнения ЭИКМА при деконструктивных операциях по поводу аневризм каротидного бассейна

У пациентов с крупными и гигантскими аневризмами в каротидном бассейне в раннем послеоперационном периоде летальных исходов не было. Ухудшение клинической симптоматики с изменением состояния больного по mRs (на 1 ступень во всех случаях) наблюдалось у 5 (13,5%) пациентов.

Результаты деконструктивных операций в вертебробазилярном бассейне

В эту группу вошли 7 пациентов с крупными, гигантскими или фузиформными аневризмами (у 3 больных выявлены аневризмы дистального сегмента ПА, у 3 - аневризмы проксимального сегмента базилярной артерии - БА и области слияния ПА и у 1 - мегадолихоэктазия БА).

Трем больным с аневризмами дистального сегмента ПА проведена окклюзия ипсилатеральной ПА дистальнее устья задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) без проведения БОТ. В 2 случаях аневризмы тромбировались в раннем послеоперационном периоде без каких-либо осложнений. У 1 больной на фоне тромбирования аневризмы и увеличения компрессии ствола головного мозга на 5-е сутки после операции состояние резко ухудшилось, на 8-е сутки наступила смерть.

Одному пациенту с гигантской аневризмой проксимальной трети БА была проведена окклюзия базилярной артерии проксимальнее аневризмы с предварительным БОТ и записью соматосенсорных вызванных потенциалов. Кровоток в базилярном бассейне осуществлялся по хорошо развитым ЗСА с обеих сторон (рис. 3).

Рис. 3. 3D-реконструкция вертебробазилярного и каротидного бассейнов после окклюзии обеих ПА у пациентки с гигантской аневризмой проксимального сегмента БА. Вид сбоку. Баллон-катетер установлен в ПА дистальнее устья ЗНМА, кровоток по которой сохранен (указано стрелками). Кровоснабжение Б.А. и ее ветвей осуществляется из каротидного бассейна по ЗСА (указано стрелками).

Аневризма тромбировалась в раннем послеоперационном периоде. Осложнений в этом случае не наблюдалось. В 2 других случаях проведена этапная окклюзия обеих ПА с интервалами в 1 и 6 мес. В обоих случаях проводился БОТ с оценкой неврологического статуса. Оба пациента умерли в раннем послеоперационном периоде. В первом случае на 4-е сутки произошел разрыв аневризмы, во втором случае на 3-и сутки после операции внезапно наросла стволовая симптоматика, вызванная увеличением компрессии ствола головного мозга тромбированной аневризмой. Смерть наступила на 8-е сутки в результате нарушения кровообращения в стволе головного мозга.

У больного с мегадолихоэктазией БА выполнена окклюзия одной ПА, с предварительным БОТ с оценкой неврологического статуса. Послеоперационный период протекал без осложнений. Изменения размеров контрастируемой полости аневризмы не наблюдалось.

Таким образом, в группе больных с крупными и гигантскими аневризмами вертебробазилярного бассейна летальность после деконструктивных операций составила 42,8%. У выживших больных стойких неврологических осложнений не было.

Результаты деконструктивных операций при аневризмах ветвей магистральных артерий, начиная с сосудов первого порядка

В этой группе у 4 больных выявлены аневризмы ЗМА (сегмент Р1 - 2 пациента, сегмент Р2 - 1, сегмент Р3 - 1), у 1 больного - аневризма сегмента М3 СМА и у 1 - аневризма сегмента А1 передней мозговой артерии. Таким образом, в 3 случаях аневризмы располагались на уровне сосудов виллизиева круга (Р1 и А1), в остальных случаях - на дистальных артериях (Р2, Р3, М3). Следует отметить, что проведение БОТ в периферических сосудах зачастую невозможно из-за небольшой протяженности и малого калибра несущей артерии. В этих случаях мы использовали окклюзионный тест при помощи временной окклюзии артерии микроспиралью без ее отделения от толкателя. Достоверность этого теста является низкой, так как далеко не всегда удается одной микроспиралью достичь полной окклюзии артерии. Основным условием для проведения стационарной окклюзии несущего сосуда в этой группе являлось наличие хорошо развитых корковых анастомозов (для сосудов, расположенных дистальнее виллизиева круга) или целостности виллизиева круга для более проксимально расположенных аневризм.

Осложнение в виде ТИА наблюдалось в 1 случае (при окклюзии аневризмы сегмента М3 СМА) спустя 30 мин после операции. После подъема систолического АД на 15-20 мм рт.ст. симптоматика регрессировала. В течение 2 сут АД поддерживалось на этом уровне. Далее, после снижения АД до обычных для пациента показателей, ТИА не повторялись. В этой группе больных летальных исходов не было.

Отдаленные результаты деконструктивных операций

Катамнез прослежен у 31 (66%) больного в сроки от 1 до 104 мес (в среднем 42,7 мес). Контрольную оценку 23 пациентам проводили методами нейрорентгенологических исследований: МРТ - 15 пациентов, СКТ - 2, селективная церебральная АГ - 6. У 8 пациентов были собраны только клинические данные. Данные контрольных исследований представлены на рис. 4 и 5.

Рис. 4. Изменение гемодинамики и размеров аневризм в результате лечения.
Рис. 5. Уменьшение размеров аневризмы после деконструктивной операции. а - МРТ больного с гигантской аневризмой параклиноидного сегмента правой ВСА; б - МРТ спустя 20 мес после окклюзии правой ВСА.

Умер 1 пациент с периферической аневризмой (сегмент Р3), оперированный в остром периоде САК (H-H II). Через 1 мес после выписки пациент скончался от пневмонии в другом стационаре (со слов родственников, мед. документация отсутствует). Клиническая картина в отдаленном послеоперационном периоде у 31 больного представлена на рис. 6.

Рис. 6. Клиническая картина в отдаленном послеоперационном периоде (n=31).

Обсуждение

Крупные и гигантские артериальные аневризмы сосудов головного мозга наиболее часто проявляются компрессией окружающих структур. Прямое хирургическое выключение таких аневризм сопряжено с высоким риском осложнений [1]. Окклюзия крупных и гигантских аневризм микроспиралями, в том числе с использованием ассистирующих методик не приводит к регрессу имеющихся клинических симптомов. При этом довольно часто наблюдается реканализация аневризм [5]. До начала применения потокоперенаправляющих стентов (ППНС) основным методом эндоваскулярного лечения таких аневризм являлась окклюзия несущей артерии. В настоящее время этот метод остается востребованным для аневризм, где установка ППНС по разным причинам невозможна (анатомо-топографические параметры, противопоказания к использованию двойной дезагрегантной терапии, протяженное поражение артерии и др.). Об этом свидетельствует тот факт, что половина пациентов представленной группы оперированы в период активного использования в нашем институте ППНС (с 2009 по 2014 г.).

Окклюзия несущей артерии, выполняемая без тщательного предварительного отбора пациентов, сопровождается высоким риском летальности и выраженных ишемических нарушений [6]. В 1911 г. R. Matas [7] предложил проводить тест с временной компрессией ОСА на шее, чтобы выявить пациентов, толерантных к окклюзии ВСА. В 1974 г. Ф.А. Сербиненко [3] впервые предложил проводить селективную катетеризацию ВСА и ее временную окклюзию баллоном собственной конструкции. В настоящее время техническое обеспечение этой идеи претерпело существенные изменения, но она по-прежнему широко используется в деконструктивной хирургии.

Одним из часто применяемых методов оценки коллатерального кровотока при временной окклюзии ВСА является мониторинг ЛСК по ипсилатеральной СМА. W. Sorteberg и соавт. [8] опубликовали результаты исследования 33 больных во время БОТ с ТКУЗДГ-мониторингом ЛСК по СМА. Авторы указали на безопасную границу снижения ЛСК на 20-30%. В нашей работе мы использовали этот метод в 19 случаях. В 3 (15,8%) случаях тест оказался ложнонегативным: при снижении кровотока по СМА не более чем на 30% во время БОТ в течение первых суток после деконструкции появились ишемические нарушения. Следует отметить, что интраоперационный мониторинг ЛСК во время БОТ имеет ряд ограничений. К ним относятся: плохое ультразвуковое окно или его отсутствие; расположение гигантской аневризмы в зоне локации, создающее помехи для достоверной визуализации СМА; неудобство для бодрствующего пациента, находящегося в вынужденном положении на операционном столе со шлемом на голове. В некоторых случаях даже небольшие движения головой приводят к смещению датчика и потере сигнала. Это создает дополнительные сложности для оценки компенсации кровотока у пациентов с пограничными показателями.

В 1990 г. Ф.А. Сербиненко и соавт. [9] опубликовали результаты лечения 9 пациентов с гигантскими аневризмами ВСА, которым на основании данных ЭЭГ проводили реваскуляризирующие операции. Авторы указали на отсутствие летальности и послеоперационных осложнений. В нашей серии больных мы использовали мониторинг ЭЭГ при БОТ в 3 случаях. В 1 случае тест оказался положительным, и пациенту была проведена реваскуляризирующая операция с наложением ЭИКМА. Однако методика БОТ с ЭЭГ также не лишена недостатков. К таковым относятся артефакты, обусловленные помехами, создаваемыми находящимися в современной операционной приборами. В некоторых публикациях указывается на возможность ложнонегативных результатов, снижающих достоверность теста [10]. В этой связи мы практически не использовали тест с ЭЭГ. К. Kato и соавт. [11] опубликовали результаты окклюзии ВСА с использованием методики оценки давления в сосуде во время БОТ. Авторы сравнивали давление в окклюзированном сосуде дистальнее уровня окклюзии с системным А.Д. Было показано, что безопасную стационарную окклюзию ВСА можно выполнять при разнице давления, не превышающей 50%. Однако работа J. Kelly и соавт. [12] указывает на отсутствие корреляции между давлением в дистальных отделах артерии после ее окклюзии и изменениями на ЭЭГ, причем отмечены как позитивные (разница более 50% при отсутствии изменений на ЭЭГ), так и ложнонегативные (разница давления менее 50% при наличии изменений на ЭЭГ) результаты. В нашей работе эта методика не применялась.

В некоторых работах используются более сложные и дорогостоящие методики определения толерантности к перманентной окклюзии ВСА. Наиболее распространенные из них - БОТ с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ) с 99mTc или КТ-перфузия с Xe133 [13]. Первым этапом пациенту проводят БОТ с оценкой неврологического статуса. При отрицательном тесте баллон сдувают и пациента переводят в помещение, где должна проводиться ОФЭКТ или КТ-перфузия. Далее баллон в ВСА раздувают и повторяют тест с оценкой мозгового кровотока по данным ОФЭКТ. Однако Т. Origitano и соавт. [14] указали на наличие отсроченных (>72 ч) ишемических нарушений при отрицательном БОТ с ОФЭКТ (22% ложнонегативных тестов). Эту методику в нашей работе мы также не применяли.

БОТ с управляемой гипотензией является простым и надежным методом, который используется очень широко. К его преимуществам относится отсутствие необходимости перемещать больного в другое помещение для выполнения второго этапа теста и раздувания баллона «вслепую». T. Hassan [15] опубликовал результаты лечения 25 больных с крупными и гигантскими интракраниальными аневризмами с использованием данного метода. Пациентам с позитивным тестом при нормотензии накладывали высокопоточный анастомоз (high-flow bypass), пациентам с позитивным тестом при гипотензии - ЭИКМА. Автор указал на отсутствие летальных исходов и одно тромбоэмболическое осложнение. М. Labeyrie и соавт. [16] показали эффективность этого метода при лечении 56 больных крупными, гигантскими и фузиформными инфраклиноидными аневризмами. Тромбоэмболические осложнения наблюдались в 5,5% случаев, летальность отсутствовала. В нашей серии наблюдений мы использовали этот метод у 4 пациентов. Ложнонегативных или ложнопозитивных результатов не было. Осложнений и летальных исходов также не наблюдалось.

Отдельного внимания заслуживают многочисленные публикации, в которых используется еще один, относительно простой метод оценки устойчивости к постоянной окклюзии ВСА [17]. Его суть заключается в определении асимметрии заполнения вен в обоих полушариях. После временной окклюзии ВСА вторым катетером (через второй феморальный доступ) катетеризируют контралатеральную ВСА и проводят АГ в прямой проекции. При разнице в скорости заполнения вен в ипсилатеральном полушарии <2 с тест считают отрицательным. Однако и этот метод не лишен недостатков. Так, при контрастировании контралатеральной ВСА могут быть ложнопозитивные результаты (разница в скорости контрастирования венозных фаз в полушариях более 2 с), которые обусловлены конкурирующим кровотоком по ЗСА. Это приводит к частичному вымыванию контрастного вещества и задержке венозной фазы. Тем не менее некоторые авторы считают необходимым ориентироваться именно на этот показатель, поскольку риск осложнений при выполнении «ненужной» реваскуляризирующей операции (ЭИКМА) ниже риска ишемических осложнений при ложнонегативном тесте.

Возможно, и в нашей группе были пациенты с ложнопозитивными тестами. Это касается больных, которым выполняли реваскуляризирующие операции на основании данных ТКУЗДГ, ЭЭГ и А.Г. Установить достоверность этого утверждения не представляется возможным, так как ретроспективный анализ имеет свои ограничения. Однако бóльшую озабоченность вызывают ложнонегативные результаты БОТ. Они указывают на несовершенство большинства из существующих методов оценки переносимости ишемии. Основываясь на собственных результатах и данных литературы, мы считаем наиболее эффективной комбинацию 2 методик БОТ при планировании окклюзии ВСА: оценку асимметрии скорости венозной фазы и использование управляемой гипотензии.

Особого внимания заслуживают последствия лечения аневризм вертебробазилярного бассейна. R. Leibowitz и соавт. [18] опубликовали результаты лечения 13 больных с фузиформными аневризмами вертебробазилярного бассейна: клинически значимых осложнений не было; летальность составила 31%; преимущество наблюдалось у больных, у которых отсутствовало контрастирование аневризмы после окклюзии артерии (в том числе ретроградное) - такие эффекты наблюдались при аневризмах, расположенных проксимальнее области слияния П.А. Данные этого исследования коррелируют с нашими результатами, где лучше оказались исходы при проксимально расположенных аневризмах. M. Sluzewski и соавт. [19] опубликовали результаты лечения 6 пациентов с гигантскими аневризмами ПА и Б.А. Во всех случаях проводилась билатеральная окклюзия П.А. Летальность составила 50%. В нашей серии наблюдений летальность составила 42,8%. Вышесказанное свидетельствует о том, что больные с аневризмами вертебробазилярного бассейна - наиболее сложная категория пациентов и результаты лечения у них значительно хуже, чем у пациентов с аневризмами каротидного бассейна.

Отсроченные осложнения после окклюзии несущей артерии, вызванные увеличением компрессии окружающих структур, описаны R. Blanc и соавт. [20]. Авторы указывают на нарастание симптоматики из-за быстро развивающегося тромбоза полости аневризмы. В некоторых случаях тромбирование аневризмы может приводить к запуску механизма асептического воспаления в ее стенке. Этот фактор, наряду с механическим воздействием тромба на истонченную стенку аневризмы, может приводить к ее разрыву [21]. Вероятнее всего, в одном из наших случаев имел место этот феномен (разрыв тромбированной аневризмы области слияния ПА на 4-е сутки после билатеральной окклюзии ПА). Для снижения риска таких осложнений авторы рекомендуют проводить медикаментозную терапию, которая применяется при установке ППНС (назначение гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде), а также устанавливать в полость гигантских аневризм несколько микроспиралей перед окклюзией несущей артерии, что может уменьшить объем формирующегося тромба. Последнее положение является спорным, так как наличие микроспиралей в аневризме будет препятствовать в последующем уменьшению ее объема и регрессу имеющейся симптоматики.

Деконструктивные операции при периферических аневризмах имеют свои особенности. Проведение баллон-катетера и последующего окклюзионного теста зачастую становится невозможным ввиду малого диаметра артерии. D. Eckard и соавт. [22] рекомендуют вместо БОТ проводить амиталовый тест. Из 8 случаев ложнопозитивные результаты теста получены у 3 больных, тем не менее окклюзия артерии была проведена и не сопровождалась неврологическим дефицитом или он был минимальным. Ряд авторов [23, 24] не рекомендуют проводить амиталовый тест в связи с его низкой достоверностью. Мы также не проводили этот тест и основывались на ангиографических данных (наличие и степень развития корковых и лептоменингеальных анастомозов).

При сопоставлении нейрорентгенологических и клинических данных в отдаленном периоде отмечается четкая корреляция между тромбированием аневризмы, уменьшением ее размеров и улучшением клинической картины. Следовательно, если аневризма продолжает контрастироваться после проксимальной окклюзии несущей артерии, необходимо проводить ее треппинг (эндоваскулярный или комбинированный). Однако необходимо отметить, что некоторые аневризмы имеют плотные кальцинированные стенки. У этих больных восстановление или улучшение утраченных функций происходит реже. У наших пациентов с отсутствием регресса клинических симптомов стенки аневризмы в большинстве случаев были плотными. В таких ситуациях логично выглядит рассмотрение возможности прямого иссечения тромбированной аневризмы, оказывающей объемное воздействие на окружающие структуры. Такие операции возможны далеко не всегда, в связи с чем в литературе соответствующие работы встречаются редко [25, 26].

Заключение

В настоящее время, несмотря на успехи эндоваскулярной реконструктивной хирургии в лечении крупных и гигантских интракраниальных аневризм, деконструктивные эндоваскулярные операции остаются востребованными. Показанием для выполнения таких операций следует считать наличие аневризм сложной конфигурации, топографоанатомические особенности которых не позволяют выполнить реконструктивную операцию (невозможность катетеризации несущего сосуда выше уровня аневризмы, протяженное поражение несущего сосуда) либо прямое хирургическое вмешательство.

Во избежание ишемических осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах перед стационарной окклюзией несущего сосуда необходимо тщательное изучение компенсаторных возможностей коллатерального кровотока в заинтересованном бассейне.

Окклюзию ВСА следует проводить при отрицательном БОТ с управляемой артериальной гипотензией и при асимметрии венозных фаз в полушариях не более 2 с. Окклюзия П.А. дистальнее ЗНМА может проводиться при отрицательном БОТ с гипотензией. Окклюзия одной из ПА при аневризмах, расположенных проксимальнее устья ЗНМА, возможна при хорошо выраженном ретроградном кровотоке по контралатеральной ПА и отрицательном БОТ с управляемой гипотензией. Окклюзия обеих ПА, даже при наличии хорошо развитых ЗСА, сопряжена с наиболее высоким риском тяжелых ишемических осложнений.

Вопрос об окклюзии несущей артерии при периферических аневризмах должен решаться в зависимости от наличия и степени развития корковых артериальных анастомозов из смежных сосудистых бассейнов.

В случае контрастирования в отдаленном периоде после окклюзии несущей артерии остаточной полости аневризмы необходимо проведение треппинга аневризмы - дополнительной дистальной окклюзии артерии прямым или эндоваскулярным методом.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Лечение больных с крупными и гигантскими интракраниальными аневризмами до настоящего времени остается сложной задачей. Вопрос о выборе метода лечения не решен, так как в современной литературе отсутствуют четкие протоколы ведения таких больных. Это может быть микрохирургическая операция с клипированием и иссечением тела аневризмы в условиях внутрисосудистой аспирации крови или же эндоваскулярная операция с применением спиральных технологий и стентов. Возможны разные варианты сочетания микрохирургического и эндоваскулярного методов, но главным условием выключения подобных аневризм из кровотока остается сохранение кровотока по пораженному аневризмой сосуду! Что, к сожалению, удается не всегда как при прямых, так и при эндоваскулярных операциях. В последние десятилетия эндоваскулярная хирургия все больше замещает прямые операции. Поиски методов сохранения просвета несущего сосуда при крупных и гигантских аневризмах на рубеже ХХI века привели к созданию новых эндоваскулярных устройств - потокоперенаправляемых стентов, но при этом подняли ряд других вопросов, в частности связанных с соблюдением антитромботического протокола. В настоящее время, несмотря на успехи эндоваскулярной реконструктивной хирургии в лечении крупных и гигантских аневризм, деконструктивные эндоваскулярные операции продолжают занимать определенную нишу. Этому и посвящена настоящая статья.

Анализируется лечение 50 больных в НИИ нейрохирургии (2002-2014 гг.), преимущественно с гигантскими аневризмами ВСА (ретроспективный анализ). Определенный интерес вызывают методы оценки функциональной значимости коллатерального кровообращения мозга - это тот же баллон-окклюзионный тест (БОТ), примененный нами в 90-х годах XX века и усовершенствованный в настоящее время (БОТ + управляемая гипотензия). Вместе с тем послеоперационные ишемические осложнения, связанные с недостаточностью коллатерального кровообращения, остаются. Это может быть сопряжено с недостаточной эффективностью мониторинга перфузии мозга в условиях БОТ, а также недостаточно активным внедрением высокопотоковых анастомозов при деконструктивных эндоваскулярных операциях у больных с гигантскими аневризмами.

Статья актуальна и, несомненно, может быть опубликована в профильном журнале. Было бы также полезно провести анализ результатов лечения подобных больных методом деконструктивных и реконструктивных эндоваскулярных операций с применением потокоперенаправляющих стентов.

В.А. Лазарев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail