К вопросу об МРТ-диагностике спинальных метастазов медуллобластомы. Клиническое наблюдение и обзор литературы

Описанные нами в спинном мозге образования в англоязычной литературе называют по-разному: «субдуральное накопление контраста» (subdural contrast enchancement) [1, 3, 4], «послеоперационное интраспинальное субдуральное скопление» (postoperative intraspinal subdural collection — PISC) или даже «контраст-позитивное послеоперационное интраспинальное субдуральное скопление» (PISC+). Мы предлагаем термин «послеоперационное контраст-позитивное утолщение мозговых оболочек», как наиболее точный.

До настоящего времени неясно, чем обусловлен наблюдаемый феномен [5]. Впервые его описал B. Kaufman и соавт. в 1995 г. [1]. Суть этого феномена заключается в том, что у пациентов после операций по удалению злокачественных опухолей ЗЧЯ (чаще всего медуллобластом) при скриннинговом исследовании спинного мозга для выявления метастазов в ранние послеоперационные сроки внезапно обнаруживают большие контраст-позитивные утолщения мозговых оболочек, которые имитируют (реже скрывают) истинные метастазы. При неправильной интерпретации МРТ-картины контраст-позитивные утолщения мозговых оболочек ошибочно расцениваются как метастазы опухоли М3-стадии, и больной переводится на более интенсивное лечение. Образования самостоятельно исчезают или значительно уменьшаются через 2—3 нед, хотя могут обнаруживаться и в значительно более поздние сроки [1, 3—5].

По данным литературы [4, 5], контраст-позитивные утолщения мозговых оболочек выявляют в 15—20% случаев у детей после операций по удалению опухоли ЗЧЯ. Как правило, эти образования обнаруживают, если МРТ проводят в достаточно ранние сроки после операции — в первые несколько суток. Чем позже проводились исследования, тем реже они фиксировали утолщение мозговых оболочек. Однако их выявление возможно через 2—3 нед после хирургического вмешательства [5].

Послеоперационные контраст-позитивные утолщения мозговых оболочек изоинтенсивны или слабо гиперинтенсивны по сравнению с ликвором на Т2 и нативных Т1-изображениях, и часто не видны на его фоне. Они хорошо накапливают контраст на Т1, где видны наиболее отчетливо и могут быть ошибочно приняты за метастазы [5].

Описанный феномен выявляется только у пациентов, перенесших операцию по удалению объемного образования ЗЧЯ. Его не описывают при супратенториальных опухолях или гидроцефалии. Как правило, до операции у всех больных выявляется вклинение миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие [4, 5].

Несмотря на большие размеры образований, у больных нет симптоматики сдавления спинного мозга [1, 4, 5].

Природа описанного феномена не совсем ясна. Скорее всего, причиной является резкое снижение давления в спинальном канале после операции, что ведет к временному увеличению спинального субарахноидального пространства, либо к увеличению кровенаполнения сосудов арахноидальной оболочки [4, 5]. Косвенным подтверждением этому служит тот факт, что аналогичные изменения выявляются у больных со спонтанной внутричерепной гипотензией (например, при ликворее) [4—9]. Биопсия утолщенных оболочек у больных с интракраниальной гипотензией не выявляет никаких патологических изменений, кроме фиброзно-коллагеновой пролиферации в мягкой и арахноидальной оболочках, без признаков воспаления или опухолевого поражения [6, 7].

В нашем наблюдении послеоперационные контраст-позитивные утолщения мозговых оболочек скрывали истинные метастатические узлы, которые стали отчетливо видны через 3 нед.

Таким образом, послеоперационные контраст-позитивные утолщения мозговых оболочек — это феномен, который описан у больных после удаления опухоли ЗЧЯ при раннем МРТ-исследовании спинного мозга. Их нельзя путать с метастазами, и для дифференциальной диагностики необходимо повторить МРТ через 2 нед. Оптимальным решением является дооперационное сканирование спинного мозга. Откладывать МРТ на 2—3 нед после операции также не следует, так как описанное явление встречается не часто, а определение стадии опухолевого процесса желательно проводить как можно раньше для начала химиолучевой терапии.