Яковленко Ю.Г.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко», Москва

Роль оценки кровоснабжения краниофациальных опухолей в планировании хирургического лечения

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(5): 108-114

Просмотров : 10

Загрузок : 1

Как цитировать

Яковленко Ю. Г. Роль оценки кровоснабжения краниофациальных опухолей в планировании хирургического лечения. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(5):108-114. https://doi.org/10.17116/neiro2015795108-114

Авторы:

Яковленко Ю.Г.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко», Москва

Все авторы (1)

Опухоли основания черепа, распространяющиеся в глазницу, полость носа, околоносовые пазухи, подвисочную и крылонебную ямки (далее краниофациальные), — это новообразования различной гистологической природы как доброкачественной, так и злокачественной, удаление которых часто сопровождается обильной кровопотерей. Причиной этого являются особенности кровоснабжения, осуществляемого из разных сосудистых бассейнов. На сегодняшний день краниофациальные хирурги располагают большим арсеналом диагностических и лечебных возможностей, а основными принципами краниобазальной хирургии являются стремление к максимальной радикальности удаления опухолей с минимизацией послеоперационного функционального дефицита.

Послеоперационные функциональные осложнения могут быть представлены нарушениями зрения, глазодвигательными симптомами, трофическими нарушениями глазного яблока, дистрофией и спазмом жевательной мускулатуры, патологическими изменениями слизистой носоглотки, околоносовых пазух и др. [1—3], а их основными причинами являются механическое повреждение тканей в результате хирургической манипуляции и нарушение кровоснабжения из-за повреждения питающих нормальные структуры сосудов, особенно таких конечных не анастомозирующих артерий, как центральная артерия сетчатки, цилиарные артерии и др. Вероятность развития послеоперационных нарушений существенно возрастает на фоне интенсивного кровотечения во время удаления опухоли.

Таким образом, основным путем минимизации послеоперационного дефицита и интраоперационного кровотечения является планирование техники хирургического лечения на основании особенностей кровоснабжения опухоли.

Сосудистая анатомия краниофациальной области в норме изучена достаточно. При опухолях основания черепа, распространяющихся в область лицевого скелета, кровоснабжение существенно меняется. Возникают новообразованные сосуды со своими анастомозами, изменяются пути венозного оттока, что наряду с интенсивностью кровоснабжения стромы опухоли подлежит тщательному анализу при подготовке к хирургической операции.

Современный алгоритм обследования и лечения пациента с краниофациальными новообразованиями является интегративным отражением достижений ряда медицинских дисциплин. Основными радиологическими методами служат спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) в стандартных, перфузионных и ангиографических режимах.

На хирургическом этапе, благодаря основополагающим исследованиям анатомии и микрохирургической технике, на смену травматичным трансфациальным доступам приходят менее травматичные транскраниальные и комбинированные (орбитозигоматический, птериональный, доступ через лобную пазуху, супраорбитальный доступ, латеральная орбитотомия) [4]. В Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в лаборатории нейрохирургической анатомии впервые в мире разработана и опубликована в J. of Neurosurgery работа по транскраниальному доступу к внутриглазничной части зрительного нерва (S.M. Blinkov, G.A. Gabibov, V.A. Tcherekayev, 1986) [5].

При гиперваскулярных опухолях, таких как ювенильная ангиофиброма, гемангиоперицитома, параганглиомы, метастатические поражения, менингиомы, гемангиобластомы, для уменьшения кровопотери, продолжительности операции и повышения радикальности хирургического лечения рекомендуется проводить предоперационную эмболизацию доступных афферентов [6—8]. Эмболизация может быть суперселективной (сосуды второго порядка — ветви магистральных артерий) и селективной (сосуды первого порядка, такие как наружная и внутренняя сонные артерии). В подавляющем большинстве случаев при лечении краниофациальных опухолей выполняется выключение доступных афферентов только из системы наружной сонной артерии (НСА). Если последняя является единственным источником, а также при отсутствии возможности суперселективной эмболизации (рентгенологически или фармакологически выявленные анастомозы с системой внутренней сонной артерией, далее — ВСА), производится селективная эмболизация, позволяющая хотя бы частично деваскуляризировать опухоль и обеспечить бескровный хирургический доступ. В остальных случаях проводится суперселективная эмболизация афферентов опухоли, иногда в сочетании с селективной [9]. M. Bendszus и соавт. [10] в своем исследовании показали, что для значимого уменьшения интраоперационного кровотечения необходима полная деваскуляризация опухоли.

Как было отмечено, опухоли краниофациальной локализации — это разнородная по гистологической структуре группа, включающая более 50 нозологических форм и объединенная лишь по топографоанатомическому принципу. На сегодняшний день существует несколько классификаций опухолей основания черепа. Согласно классификации, предложенной M. Chernov и F. DeMonte [11], выделяется группа опухолей базальных нейроваскулярных структур и оболочек (менингиома, шваннома, параганглиома, гемангиоперицитома), злокачественные и доброкачественные опухоли собственно основания черепа (хордома, хондросаркома, остеосаркома, плазмацитома, метастатические опухоли), а также экстракраниальные опухоли с интракраниальным распространением (синоназальные карциномы, ольфакторные нейробластомы, ювенильные ангиофибромы, назофарингеальные карциномы, аденокистозные карциномы, первичные саркомы).

По другой классификации, предложенной Stephen B. Beals и Garold L. Rekate [12], основанной на исходном месте роста опухоли и ее гистологической природе, базальные опухоли можно разделить на 5 основных групп: интракраниальные доброкачественные (менингиома, аденома, шваннома, краниофарингиома, параганглиома), экстракраниальные злокачественные (плоскоклеточный рак, аденокистозный рак, рабдомиосаркома, гемангиоперицитома), интракраниальные злокачественные (ольфакторная нейробластома, злокачественная опухоль периферических нервов), доброкачественные новообразования собственно основания черепа (фиброзная дисплазия, остеома, остеобластома, хордома), первичные и вторичные злокачественные опухоли собственно основания черепа (хондросаркома, остеогенная саркома, метастатические поражения).

Частота краниофациальных опухолей среди общего количества пациентов, проходящих лечение в НИИ нейрохирургии, составляет 5%, с 2007 г. по 2011 г. прооперированы 647 пациентов. В таблице отражена частота встречаемости различных нозологических вариантов опухолей.

Гистологическая классификация краниофациальных опухолей по данным материала НИИ нейрохирургии

Обобщенной статистики осложнений краниофациальной хирургии в литературе мы не встретили, представленные серии наблюдений в основном касаются хирургии менингиом. Согласно данным литературы, самыми частыми проявлениями функционального послеоперационного дефицита являются глазодвигательные нарушения, косметические дефекты (отек век, деформация мягких тканей), реже возникают зрительные и чувствительные нарушения. Все эти симптомы могут иметь постоянный или перманентный характер, что, вероятно, зависит от соотношения механического и сосудистого повреждающих факторов [2, 13—16].

Сосудистая анатомия и онтогенез. В большинстве случаев питание краниофациальных опухолей осуществляется как из системы НСА, так и системы ВСА, но преимущественно из первой. Для понимания общих принципов изменения сосудистой системы при возникновении и развитии краниофациальных новообразований прежде всего необходимо четко представлять анатомо-функциональные особенности кровоснабжения краниофациальной области в физиологических условиях.

На 3-й неделе внутриутробного развития от артериального ствола сердца отходят 2 вентральные аорты, которые при помощи шести пар аортальных дуг (жаберных артерий) соединяются с начальными отделами дорсальных аорт. I, II дуги редуцируются, превращаясь в часть верхнечелюстной и стременную артерии соответственно. Образуются примитивные верхнечелюстная и нижнечелюстная артерии, а замещение кровоснабжения в этом регионе происходит из переходной вентральной глоточной артерии, возникающей, как и вся каротидная система, из III аортальной дуги [17]. Таким образом, развитие сосудистой системы в эмбриональном периоде основано на принципе гемодинамического баланса, когда из нескольких афферентов обеспечивается равномерное кровоснабжение анатомической области, а результатом этого баланса является сложный процесс образования и сохранения одних сосудистых анастомозов и инволюция других, утративших свою функцию. Результатом нарушения баланса между системами наружной и внутренней сонных артерий может стать возникновение различных анатомических вариантов [18].

Областью кровоснабжения ВСА является головной мозг, зрительные нервы, глазные яблоки и образования орбиты, НСА кровоснабжает все костные и мягкотканные структуры основания черепа и краниофациальной области, включая твердую мозговую оболочку и краниальные нервы, в меньшей степени — ткани орбиты [7, 19]. Имеющие общие источники развития в онтогенезе, наружная и внутренняя сонные артерии сохраняют большое количество анастомозов, которые в эмбриологическом аспекте являются редуцированными питающими артериями зачатка головного мозга, но их значение как самостоятельных афферентов черепных нервов сохраняется и у взрослых [19]. Изучение экстра-интракраниальных анастомозов при оценке рисков в предоперационной деваскуляризации краниофациальных опухолей имеет важное клиническое значение [9, 20].

Важнейшими артериальными системами краниофациальной области являются глазная (ГА), верхнечелюстная (ВЧА), лицевая, восходящая глоточная (ВГА), их ветви и анастомозы. В эмбриональном периоде кровоснабжение орбиты происходит сбалансированно из 3 артерий, которые впоследствии преобразуются в систему ГА:

а) дорсальная ГА, отходящая из нижнелатерального ствола (НЛС) кавернозного сегмента ВСА и проникающая в орбиту через верхнюю глазничную щель (ВГЩ). У взрослых из этой артерии происходит переднемедиальная ветвь НЛС и возвратная ветвь намета системы Г.А. Очень редко дорсальная ГА является основным источником кровоснабжения орбиты у взрослых;

б) вентральная ГА, возникающая из супраклиноидного сегмента ВСА или передней мозговой артерии и проникающая в орбиту через зрительный канал, анастомозирующая с дорсальной Г.А. Для некоторых млекопитающих эта артерия является доминантным источником кровоснабжения орбиты;

с) средняя менингеальная артерия (СМенА) на 7—8-й неделе эмбрионального развития возникает из стременной артерии (I аортальная дуга) и в своем развитии является результатом передачи кровоснабжения краниофациальной области от системы ВСА к НСА. СМенА питает ткани орбиты посредством менинго-лакримальной ветви.

Вариант, при котором нормальная ГА кровоснабжает глазное яблоко у взрослых, а СМенА напрямую питает слезную железу, называется менинго-лакримальным, но и в этом случае между системами могут быть анастомозы, что надо учитывать при выполнении эмболизации СМенА.

В анатомическом исследовании P. Perrini и соавт. [21] было изучено 14 систем ГА на 7 трупах. В 13 случаях ГА отходила от верхнемедиальной области супраклиноидного сегмента ВСА в проекции переднего изгиба и перед входом в канал находилась ниже и медиальнее зрительного нерва. Через 5 мм от своего устья ГА прободает твердую мозговую оболочку зрительного нерва в нижнелатеральной области и в зрительном канале также пролегает в нижнелатеральном отделе. Отделяясь от оболочки нерва, ГА выходит в полость орбиты. В одном случае ГА, отделившись от клиноидного сегмента ВСА, входила в орбиту через ВГЩ. Описаны варианты, при которых ГА входит в полость орбиты через собственное отверстие. Интраорбитальный отдел ГА условно разделен на три сегмента. Первый сегмент — отрезок ГА от места входа в орбиту до точки пересечения зрительного нерва, второй сегмент поворачивает медиально и под (43%) или над (57%) нервом их нижнелатерального отдела глазницы переходит в верхнемедиальный, затем артерия направляется вперед, формируя третий сегмент, продолжающийся до верхнемедиальной части глазничного края. Во всех случаях центральная артерия сетчатки возникала из первого или второго сегментов ГА нижнелатерально от зрительного нерва и медиально от ресничного ганглия. В 43% случаев ЦАС возникала непосредственно из ГА, в остальных — общим стволом с задней цилиарной артерией или мышечными ветвями, прободала зрительный нерв в нижнемедиальной области, примерно в 10 мм от глазного яблока и достигала сетчатки через вещество зрительного нерва. ЦАС являлась конечной неанастомозирующей ветвью во всех случаях. В 71% случаев слезная артерия происходила из основного ствола ГА, в других — из СМенА как отдельная менинго-лакримальная система без анастомозов с ГА.

НЛС проникает в орбиту через ВГЩ и анастомозирует с возвратной ветвью намета, глубокая передняя височная артерия — с лакримальными ветвями глазной артерии, угловая ветвь лицевой артерии и инфраорбитальная артерия — с содержимым орбиты в области нижнемедиального ее края. При сохранении дорсального варианта ГА происходит из НЛС кавернозного сегмента ВСА. Нормальный и дорсальный варианты ГА могут существовать одновременно, при этом нормальная артерия происходит от супраклиноидного сегмента ВСА, проникая в орбиту через зрительный канал и снабжая сосудистую оболочку глаза, а дорсальная артерия — из кавернозного сегмента ВСА, проникая в орбиту через ВГЩ и питая экстраокулярные мышцы.

Возвратные артерии ГА делятся на медиальные и латеральные. К медиальным относятся глубокая и поверхностная ветви, отходящие от проксимального сегмента и медиальных ветвей ГА, проходящие в среднюю черепную ямку через ВГЩ или зрительный канал и анастомозирующие с НЛС и краевой ветвью намета (артерия Кассинари—Бернаскони) соответственно. Латерально залегает возвратная менингеальная артерия, отходящая от проксимального участка слезной артерии и покидающая орбиту через латеральные отделы ВГЩ, собственное лакримальное отверстие Гиртла (средний диаметр 7 мм) или множество мелких отверстий, анастомозируя с медиальной порцией лобной ветви СМенА. Областью кровоснабжения возвратной менингеальной артерии являются структуры ВГЩ и прилежащая твердая мозговая оболочка.

По данным P. Perrini и соавт. [21], СМенА принимала участие в кровоснабжении орбиты в двух вариантах. В первом слезная артерия происходила из ГА (71%), при этом медиальная порция лобной ветви средней менингеальной артерии, проходя по гребню крыльев основной кости, соединялась с возвратной менингеальной (орбитальной, сфеноидальной) ветвью, следовавшей по узкому желобку и далее через верхушку ВГЩ, анастомозируя в области последней со слезной артерией. В 29% случаев от фронтальной ветви СМенА отходила менинго-лакримальная ветвь, проникающая через так называемый канал Хиртла к слезной железе и, следуя над верхним краем латеральной прямой мышцы, кровоснабжала последнюю. При втором варианте наличие анастомоза с ГА отмечено в четверти случаев. В 14% случаев лобная ветвь СМенА разделяется на менинго-лакримальную и меньшую по диаметру возвратную менингеальную артерии, которые проникают в орбиту через ВГЩ, при этом возвратная ветвь снабжает мелкие мышечные сосуды и с одной из сторон анастомозирует с Г.А. Анастомоз между ГА и СМенА посредством возвратной артерии выявлен в 78% случаев.

R. Mames и соавт. [22] описали потерю зрения у пациента после эмболизации дистальных отделов ВЧА по поводу посттравматических носовых кровотечений, причиной которой явилась миграция эмболизирующего агента через СМенА в систему Г.А. По данным литературы, риск развития гомолатеральной слепоты при эмболизации СМенА перед удалением менингиом передних отделов основания черепа равен 1,8%. При менингеальном варианте происхождения ГА основным источником питания тканей орбиты становится СМенА. Это очень редкий вариант, Hayreh и Dass (1962) описали 2 случая из 170 исследований [21]. Данный вариант имеет крайне важную клиническую значимость как для оценки возможности эмболизации СМенА, так и для планирования прямого хирургического доступа к опухолям передних отделов основания черепа. K. Shima и соавт. [23] опубликовали наблюдение пациента, потерявшего зрение после птериональной краниотомии с коагуляцией СМенА, являвшейся единственным источником кровоснабжения тканей орбиты.

Одной из богато анастомозирующих с системой ВСА артерий является верхнечелюстная — одна из конечных ветвей НСА, частично возникающая из регрессирующей I аортальной дуги. Эту артерию, в зависимости от отношения к латеральной крыловидной мышце, условно принято разделять на 3 отдела: нижнечелюстной крыловидный, проходящий снаружи или кнутри (82 и 18% соответственно, по данным J. Kim и соавт. [24]) от латеральной крыловидной мышцы, и крылонебный, располагающийся в крылонебной ямке и имеющий большую анатомическую вариабельность. Изучению клинической анатомии крылонебного сегмента ВЧА посвящен ряд анатомических исследований, что продиктовано развитием эндоскопической хирургии с разработкой методов дистального контроля ВЧА при удалении краниофациальных опухолей. Оценка отношения крыловидного сегмента к латеральной крыловидной мышце имеет важное значение на этапе хирургического доступа. По данным исследования R. Sashi и соавт. [25], ВЧА располагалась снаружи от латеральной крыловидной мышцы в 93% случаев.

Одним из важнейших анастомозов между каменистым сегментом ВСА и ВЧА является видиева артерия, которая возникает из первой аортальной дуги, располагается в одноименном канале и кровоснабжает видиев нерв и евстахиеву трубу. Зона ее кровоснабжения существенно увеличивается при гипоплазии и окклюзии/повреждении ВЧА, краниофациальных опухолях, в частности, при ювенильных ангиофибромах носоглотки [23]. Очень часто в кровоснабжении краниофациальных опухолей принимает участие ВГА, широко анастомозирующая с интракраниальными сосудистыми системами и ВЧА [27, 28].

Таким образом, становится очевидным, что артериальная система краниофациальной области является результатом онтогенетической оптимизации гемодинамического равновесия между наружной и внутренней каротидными системами, что необходимо учитывать при анализе кровоснабжения в условиях патологии.

Методы исследования. «Золотым стандартом» изучения микрососудистой анатомии краниофациальных опухолей остается раздельная цифровая субтракционная ангиография наружной и внутренней сонных артерий (прямая ангиография). Исследование позволяет выявить основные источники кровоснабжения опухоли и межсистемные анастомозы, а также особенности венозного оттока [29].

Дополнительными и весьма перспективными, а подчас и конкурирующими методиками оценки кровоснабжения являются СКТ-ангиография, МР-ангиография высокого разрешения (3D TOF HR, TRICKS), а также СКТ- и МРТ-перфузионные методики. Возможности CКТ-ангиографии на современном уровне позволяют получить детальную информацию о соотношении сосудов с костными структурами основания черепа, что крайне важно для планирования хирургического доступа. МР-ангиография позволяет проводить информативные исследования без применения контрастного вещества [30]. СКТ-перфузионная методика, основанная на оценке объема (CBV) и скорости (CBF) кровотока, позволяет определить зоны гипоперфузии, гиперперфузии, гетерогенной перфузии, гиперперфузии матрикса, стромы или перифокальной части опухоли [31].

Гиперваскулярные опухоли. Краниофациальными опухолями с богатым кровоснабжением являются ювенильные ангиофибромы, менингиомы, гемангиоперицитомы, первичные и метастатические злокачественные опухоли, капиллярные гемангиомы, менее выраженная васкуляризация характерна для неврином [32], нейрофибром, злокачественных опухолей периферических нервов, опухолей хордоидного ряда.

Одними из самых высоковаскуляризированных опухолей являются ювенильные ангиофибромы — гистологически доброкачественные, но клинически агрессивные мезенхимальные опухоли с инвазивным ростом в структуры лицевого черепа, а также интракраниальным распространением в область средней черепной ямки. Встречается опухоль исключительно у лиц мужского пола в подростковом возрасте, составляя примерно 0,5% всех опухолей головы и шеи. Местом исходного роста ангиофибром чаще всего является крылонебная ямка, а источником — сосудистое сплетение, сохраняющееся после инволюции I артериальной дуги, поэтому в подавляющем большинстве случаев опухоль кровоснабжается из системы верхнечелюстной артерии с ипси-, а часто и с контралатеральной стороны (глубокие височные артерии, передние и задние верхние альвеолярные артерии, клиновидно-небные артерии), а также из ВГА. При интракраниальном распространении опухоль также получает источники питания от кавернозного сегмента внутренней сонной артерии [9, 33].

Перед удалением ювенильной ангиофибромы носоглотки в абсолютном большинстве случаев проводится эндоваскулярная эмболизация афферентов из наружной сонной артерии. По данным С.Р. Арустамяна и соавт. [20], всем из 10 исследуемых пациентов с ангиофибромами проведена предоперационная эмболизация. По данным G. Roger и соавт. [34], предоперационная эмболизация проведена в 19 из 20 описываемых наблюдений. J. Paris и соавт. [33] провели ретроспективный анализ 33 случаев ангиофибром, в 22 из которых проведена предоперационная эмболизация. При перфузионном исследовании ювенильной ангиофибромы определяются однородные изменения гемодинамических показателей, достоверно высокие по отношению к данным, получаемым от белого вещества мозга [31]. При МР-ангиографии визуализируется гипертрофия ветвей НСА, особенно ВЧА [30].

Самой частой опухолью краниофациальной локализации, по данным литературы, является менингиома. Около 16% менингиом можно отнести к краниофациальным. Частота встречаемости менингиом в структуре краниофациальных опухолей составляет 63,4%. До 95% менингиом относятся к WHO Grade I, около 5% менингиом могут сопровождаться гиперостотическими изменениями костей черепа, в основе чего лежит прорастание опухоли по гаверсовым каналам в прилежащие отделы кости. Разработана классификация типов кровоснабжения для всех локализаций менингиом: наличие только оболочечных афферентов; кровоснабжение оболочечными и другими ветвями наружной сонной артерии; смешанное кровоснабжение (с доминирующим оболочечным, пиальным или равным участием оболочечных и пиальных сосудов), менигиомы с афферентами от оболочечных сосудов, других ветвей наружной сонной артерии и пиальными источниками; а также внутрижелудочковые менингиомы с хороидальными источниками [29, 35].

Основными источниками кровоснабжения краниофациальных менингиом служат ветви верхнечелюстной артерии (СМенА, добавочная оболочечная артерия, глубокие височные артерии и другие афференты из средней и дистальной частей верхнечелюстной артерии). При распространении опухоли в орбиту в ее питании принимают участие ветви глазничной артерии, а при значительном интракраниальном распространении — ветви кавернозного и других сегментов ВСА [8, 9, 36]. При КТ-перфузии большинство менингиом характеризуются выраженным кровотоком с повышением основных показателей на фоне различных изменений среднего времени транзита [30].

В литературе все чаще появляются сообщения о предоперационной деваскуляризации распространенных менингиом передней черепной ямки путем прямого выключения решетчатых артерий в проксимальных сегментах, с использованием различных трансорбитальных и трансназальных подходов с эндоскопической ассистенцией.

Гиперостотические менингиомы передней черепной ямки получают основное кровоснабжение преимущественно от системы решетчатых артерий, происходящих из ГА, а также дополнительное кровоснабжение из лобной и клиновидной ветвей СМенА, клиновидно-небной ветви ВЧА, передних мозговых и передней соединительной артерии.

При удалении опухолей больших размеров и выраженном перифокальном отеке быстрое выключение афферентов из системы решетчатых артерий резко затруднено. White и соавт. представили анатомическое исследование уни- и билатеральной фронтоорбитальной краниотомии для доступа к менингиомам передней черепной ямки. Продемонстрирована возможность проксимального контроля решетчатых артерий на трех уровнях: в области глазничной пластинки медиальной стенки глазницы на уровне переднего решетчатого отверстия, в среднем в 22 мм от слезного гребня; в области латеральной решетчатой стенки, где передняя решетчатая артерия заходит в решетчатое отверстие и проходит в переднем решетчатом канале; экстрадурально в области продырявленной пластинки, где решетчатая артерия пересекает решетчатый синус и поворачивает кпереди. McDermott и соавт. продемонстрировали технологию контроля обеих решетчатых артерий из транскраниального экстрадурального доступа с поднадкостничной диссекцией [8].

Риск развития зрительных осложнений при эмболизации решетчатых артерий, по данным литературы, составляет до 10%. Turner и соавт. описали развитие окклюзии центральной артерии сетчатки, а Kunikata и Tamai — цилиарной артерии с развитием зрительных нарушений после эндоваскулярной эмболизации решетчатой артерии у пациентов с менингиомами передней черепной ямки [10]. Аналогичные случаи описаны краниофациальными хирургами и при попытках эмболизации решетчатых артерий при метастатических опухолях [36].

При носовых кровотечениях, неоперабельных назофарингеальных и карциномах основной пазухи, удалении краниофациальных опухолей, включающих максиллэктомию и экзентерацию глазницы, применяются малоинвазивные технологии прямого выключения решетчатых артерий с эндоскопической ассистенцией. К таким относятся доступы через медиальную область орбиты к проксимальным отделам решетчатых артерий по Lynch и транскарункулярный, а также и эндоназальная методика.

S. Manjila и соавт. [8] описали 3 пациентов с гигантскими менингиомами передней черепной ямки, 2 из которых за сутки до операции проведена эмболизация дополнительных источников из верхнечелюстных артерий. Двум пациентам непосредственно перед операцией выполнен доступ по Lynch и клипирование с коагуляцией передних решетчатых артерий с двух сторон и передней и задней решетчатых артерий с одной стороны соответственно, третьему из транскарункулярного доступа выполнено выключение передних решетчатых артерий. В каждом случае удаление опухоли начиналось с дебалкинга посредством ультразвуковой аспирации. Интраоперационная кровопотеря составила от 500 до 1100 мл, операционных осложнений не отмечено. T. Ung и соавт. [36] описали успешное удаление большой менингиомы передней черепной ямки после предварительной деваскуляризации посредством выключения решетчатых артерий транскарункулярным доступом, интраоперационная кровопотеря при этом составила 500 мл.

Для успешного выполнения доступа к решетчатым артериям через медиальные отделы орбиты и полость носа необходимо знание анатомических вариантов костно-сосудистых взаимоотношений и тщательное планирование с использованием СКТ-реконструкции и ангиографических методик.

Caliot и соавт. описывают различные варианты анатомии решетчатой артерии, при которых имеется до 4 решетчатых отверстий. Наличие всего лишь одного отверстия можно объяснить отсутствием задней решетчатой артерии, а четырех — наличием дополнительных решетчатых артерий. Классический тип с двумя отверстиями найден в 80%, а изолированное переднее отверстие — только в 2% случаев. L. Wang и соавт. [37] в анатомическом исследовании на 22 трупах (44 стороны) выявили 14 (31,8%) добавочных средних решетчатых артерий, в 3 (14%) случаях из 22 — билатерально.

По мнению ряда авторов, эндоназальный подход может быть более успешным при раскрытом решетчатом канале или наличии костной «брызжейки» решетчатой артерии, при этом рекомендуется выполнение передней этмоидэктомии. Solares и соавт. в своем исследовании показали возможность эффективного эндоскопического эндоназального подхода к решетчатым артериям с предоперационным СКТ-планированием только в 3 из 16 сторон.

При эндоназальном выключении решетчатых артерий не всегда требуется клипирование, а при полном погружении последних в структуры основания оно может быть и вовсе невозможным. Альтернативой может быть коагуляция, при этом необходимо тщательно контролировать орбитальный сегмент сосуда, который при недостаточном выключении и дистракции может стать причиной ретроорбитальной гематомы со зрительным дефицитом. D. Brouzas и соавт. [38] описывают случай травматической оптической нейропатии после коагуляции задней решетчатой артерии по поводу носовых кровотечений.

Изучению кровоснабжения злокачественных опухолей в литературе посвящены лишь единичные серии наблюдений. В работе С.Р. Арустамяна [9] выполнены прямые ангиографии 13 пациентам со злокачественными опухолями краниофациальной локализации. Кровоснабжение опухолей в передней группе (саркомы, ольфакторная нейробластома, гемангиоэндотелиома) осуществлялось преимущественно из ветвей средней и дистальной третей ВЧА, ГА, иногда — из кавернозного сегмента ВСА. При симметрично расположенных опухолях (ольфакторная нейробластома) питание осуществлялось из бассейнов НСА и ВСА билатерально. Опухоли средней локализации (аднокарциномы, гемангиоперицитома, гигантоклеточная опухоль) получали кровоснабжение из ветвей средней трети ВЧА (средняя оболочечная, глубокие височные) и кавернозного сегмента ВСА, редко в питании опухоли принимали участие афференты из ВГА. Источниками кровоснабжения метастатических опухолей краниофациальной локализации могут являться афференты как из системы ВСА, так и из системы НСА, что чаще всего обусловлено локализацией очага.

Заключение

В связи со стремительным развитием диагностических и лечебных технологий в краниобазальной хирургии требования к ее качеству и радикальности крайне высоки. При подготовке к хирургическому лечению необходимо учитывать значительную вариабельность сосудистой анатомии как в физиологических, так и в патологических условиях, определять оптимальный алгоритм ангиографической диагностики, оценивать возможности предоперационной и планировать технику интраоперационной деваскуляризации опухолей. Несмотря на опубликованные отдельные серии по оценке кровоснабжения краниофациальных опухолей в планировании хирургического лечения, систематических обобщающих работ в литературе мы не встретили, что делает актуальным дальнейшее изучение данной проблемы, определение оптимальных хирургических подходов и их этапности.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail