Шулёв Ю.А.

Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург; Кафедра нейрохирургии Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова

Трашин А.В.

Отделение нейрохирургии Городской многопрофильной больницы №2, Санкт-Петербург

Григорьев Г.Б.

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург; СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия

Печиборщ Д.А.

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия

Случай псевдоменингоцеле с компрессией спинного мозга после удаления менингиомы на уровне Th3-Th4 позвонков

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(5): 77-81

Просмотров : 27

Загрузок :

Как цитировать

Шулёв Ю. А., Трашин А. В., Григорьев Г. Б., Печиборщ Д. А. Случай псевдоменингоцеле с компрессией спинного мозга после удаления менингиомы на уровне Th3-Th4 позвонков. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(5):77-81. https://doi.org/10.17116/neiro201579577-81

Авторы:

Шулёв Ю.А.

Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург; Кафедра нейрохирургии Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова

Все авторы (4)

Псевдоменингоцеле определяют как патологическое экстрадуральное скопление ликвора в мягких тканях, сообщающееся через дефект твердой мозговой оболочки (ТМО) с арахноидальным пространством [1]. Впервые спинальное псевдоменингоцеле, возникшее вследствие гемиляминэктомии, описано O. Hyndman и W. Gerber в 1946 г. [2]. Выделяют врожденные, травматические и ятрогенные псевдоменингоцеле. Ятрогенные псевдоменингоцеле чаще возникают при непреднамеренных повреждениях ТМО при оперативных вмешательствах на шейном и поясничном уровнях.

Наиболее частое клиническое проявление псевдоменингоцеле — периодическая боль в спине [3]. Реже у пациентов могут быть прогрессирующие неврологические проявления, которые возникают при выпячивании нервных структур через дефект ТМО либо их компрессии.

Псевдоменингоцеле на грудном уровне с компрессией спинного мозга — крайне редкое явление. В доступной нам литературе мы обнаружили только 2 случая псевдоменингоцеле на грудном уровне с неврологическими проявлениями в форме миелопатии [4, 5].

В нашей клинике мы столкнулись лишь однажды с псевдоменингоцеле, которое возникло после удаления экстрамедуллярной опухоли грудного отдела, вызвавшего компрессию спинного мозга с неврологической симптоматикой.

Описание клинического случая

Пациентка В., 66 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в межлопаточной области, усиливающиеся при физической нагрузке. Интенсивность боли оценивала в 6—7 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Боль в межлопаточной области беспокоит в течение 14 лет. При МРТ выявлено экстрамедуллярное объемное образование на уровне Th3—Th4 позвонков слева, с экстра- и интрадуральным компонентом, распространяющееся в межпозвонковое отверстие Th3—Th4 (рис. 1).

Рис. 1. МР-томограммы (Т1-ВИ с контрастным усилением) пациентки с менингиомой на уровне Th3—Th4 позвонков перед операцией в аксиальной (а) и фронтальной (б) проекциях. Определяется объемное образование (менингиома) на уровне Th3—Th4 позвонков, распространяющееся в межпозвонковое отверстие.

Пациентка неврологически интактна, оценка по шкале Klekamp—Samii [6] — 24 балла (4 балла по показателю «чувствительные нарушения или боль», 5 баллов по остальным показателям).

Выполнено оперативное вмешательство — гемиламинэктомия Th3 позвонка слева, тотальное удаление объемного образования. Макроскопически опухоль представляла собой плотную ткань, «стелющуюся» по ТМО, в виде муфты облегающей корешок Th3 позвонка. Произведено тотальное удаление опухоли вместе с пораженными участками ТМО (матрикс опухоли) и нервным корешком. Пластика дефекта ТМО выполнена с использованием свободного жирового лоскута из ягодичной области. Гистологическое заключение: менинготелиоматозная менингиома.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. В неврологическом статусе появилась зона гипестезии в зоне иннервации Th3 корешка слева, в остальном — без нарастания симптоматики. Оценка по шкале Klekamp—Samii при выписке — 24 балла, оценка боли по ВАШ — 4—5 баллов. Выписана из стационара на 7-е сутки послеоперационного периода.

На следующий после выписки день пациентка отметила появление припухлости в области послеоперационного рубца, онемение и слабость в ногах, что послужило причиной для повторной госпитализации в стационар. В неврологическом статусе при поступлении доминирует синдром заднестолбовой атаксии (снижение вибрационной чувствительности с уровня Th5—Th6 позвонков, неустойчивость в позе Ромберга), оценка по шкале Klekamp—Samii 18 баллов. При МРТ верифицирована ликворная киста (псевдоменингоцеле) в зоне оперативного вмешательства, дислоцирующая спинной мозг кпереди (рис. 2).

Рис. 2. МР-томограммы пациентки (Т2-ВИ) с менингиомой на уровне Th3—Th4 позвонков перед второй операцией в аксиальной (а) и сагиттальной (б) проекциях. Определяется компрессия спинного мозга жировым лоскутом и ликворной кистой больших размеров.

На 10-е сутки после первой операции выполнено повторное хирургическое вмешательство — пластика дефекта ТМО лоскутом широкой фасции бедра. Произведена дополнительная герметизация ликворных пространств свободным жировым лоскутом и фибриновым клеем. В послеоперационном периоде синдром заднестолбовой атаксии частично регрессировал, при этом пациентка ходила с опорой на ходунки. На 20-е сутки после удаления опухоли и 10-е сутки после герметизации ликворных пространств отмечено усугубление неврологической симптоматики в виде нарастания слабости в нижних конечностях (до 4 баллов в левой ноге и до 3 баллов — в правой), увеличение размеров ликворной кисты в области оперативного вмешательства. При контрольной МРТ верифицировано увеличение размеров ликворной кисты с дислокацией спинного мозга (рис. 3).

Рис. 3. МР-томограммы (Т2-ВИ) пациентки с менингиомой на уровне Th3—Th4 позвонков перед 3-й операцией в аксиальной (а) и сагиттальной (б) проекциях. Определяется компрессия спинного мозга жировым лоскутом и псевдоменингоцеле больших размеров.

На 20-е сутки после первой операции выполнено очередное (3-е) оперативное вмешательство: наложение дополнительных герметизирующих швов на фасциальную заплату ТМО, удаление из эпидурального пространства жирового лоскута, герметизация ТМО мышечным лоскутом на ножке. В послеоперационном периоде отмечено увеличение силы в ногах до 4 баллов. В удовлетворительном состоянии выписана из стационара при сохраняющихся явлениях заднестолбовой атаксии, оценка по шкале Klekamp—Samii — 18 баллов.

При контрольном осмотре через 5 мес после удаления опухоли несколько улучшилась чувствительность в ногах, ходит с опорой на костыли, оценка по шкале Klekamp—Samii — 19 баллов. Контрольная МРТ пациентки через 5 мес после операции представлена на рис. 4.

Рис. 4. МР-томограммы (Т2-ВИ) пациентки с менингиомой на уровне Th3—Th4 позвонков в аксиальной (а) и сагиттальной (б) проекциях через 5 мес после операции. Определяется небольшая ликворная киста без компрессии спинного мозга.

Обсуждение

Наиболее частые причины компрессии спинного мозга — травмы, опухоли, дегенеративные изменения и воспалительные процессы в позвоночнике. Послеоперационное псевдоменингоцеле, вызывающее компрессию спинного мозга с клиническими проявлениями в форме миелопатии, — крайне редкое явление. Pereira Filho и соавт. [5] описали случай компрессии спинного мозга псевдоменингоцеле через 10 мес после удаления шванномы на уровне Th11—Th12 позвонков, а Mohamed Macki и соавт. (2014) описали подобный случай, проявившийся через 2 мес после дискэктомии на уровне Th10—Th11 позвонков [4].

Псевдоменингоцеле на грудном уровне разделяют на три группы: врожденные, травматические и ятрогенные [7]. Врожденные дефекты ассоциированы с генетическими заболеваниями, такими как синдром Марфана или нейрофиброматоз I типа. Травматические псевдоменингоцеле обычно возникают при травмах плечевого или поясничного сплетений в результате повреждения твердой и арахноидальной оболочек корешковых манжеток. Ятрогенные псевдоменингоцеле встречаются наиболее часто. Они возникают после непреднамеренных повреждений ТМО, либо после операций со вскрытием мозговых оболочек. Большая частота ятрогенных псевдоменингоцеле на поясничном уровне объясняется большим числом поясничных ляминэктомий в сочетании с бо́льшим ликворным давлением по сравнению с грудным и поясничным уровнями.

Истинная частота послеоперационных псевдоменингоцеле неизвестна, так как большинство из них асимптомны [8].

Патофизиология псевдоменингоцеле связана с дефектом ТМО. Если арахноидальная оболочка при этом не повреждена, она может пролабировать в дефект с формированием арахноидального пространства с ликвором. При повреждении одновременно и ТМО, и арахноидальной оболочки ликвор попадает в паравертебральные мягкие ткани и приводит к формированию фиброзной капсулы. Большие дефекты ТМО могут спонтанно закрываться, благодаря сращениям между оболочками и паравертебральными мягкими тканями. Маленькие дефекты, наоборот, несут больший риск формирования псевдоменингоцеле из-за образования клапанного механизма с односторонним током ликвора [9]. По нашему мнению, у описанной пациентки сформировался именно такой механизм компрессии спинного мозга, когда ликвор поступал через отверстие в ТМО в мягкие ткани спины без возможности обратного тока и вызывал компрессию спинного мозга через уложенный свободный жировой лоскут.

Клинические проявления псевдоменингоцеле крайне вариабельны и зависят от вовлечения в процесс подлежащих нервных структур. Как правило, псевдоменингоцеле бессимптомны и представлены флюктуирующим образованием под послеоперационным рубцом. Оно может увеличиваться при кашле, чихании, при этом в полости псевдоменингоцеле будет аккумулироваться еще больше ликвора [10]. У пациентов появляется головная боль, обусловленная ликворной гипотензией. Достаточно часто возвращаются симптомы, имевшие место до операции, боль в спине и корешковые боли.

Диагностика послеоперационных псевдоменингоцеле включает МРТ, КТ-миелографию, ретроградную миелографию. Хотя МРТ является диагностической процедурой выбора, КТ-миелография помогает лучше визуализировать расположение псевдоменингоцеле по отношению к хирургическому дефекту благодаря отчетливой визуализации костных структур.

Лечебные опции при псевдоменингоцеле включают консервативное лечение, эпидуральное введение крови, люмбальный субарахноидальный дренаж и хирургическое лечение. Консервативные мероприятия включают наблюдение, постельный режим, повторные пункции псевдоменингоцеле [11]. Эффективность установки люмбального субарахноидального дренажа в настоящее время спорна. Хирургическое закрытие дефекта ТМО остается единственным окончательным мероприятием при псевдоменингоцеле. Как правило, показаниями для хирургического лечения служат неэффективность консервативных мероприятий, прогрессирование радикулопатии или возникновение миелопатии. В большинстве случаев ТМО может быть герметично ушита, при необходимости герметизации больших дефектов используется фасциальный трансплантат либо другой заменитель ТМО. В нашем случае хирургическое лечение было проведено из-за возникновения признаков миелопатии и компрессии спинного мозга по данным МРТ.

В целях профилактики формирования псевдоменингоцеле важно тщательно герметизировать дефекты ТМО. Для этого накладывают водонепроницаемый шов, при необходимости линию шва дополнительно укрепляют различными герметиками. При невозможности тщательно зашить ТМО применяют различные пластические материалы (аутоплантаты, аллоплантаты, ксеноплантаты, синтетические материалы). В нашей клинике для пластики дефектов ТМО уже более 10 лет мы используем жировой аутотрансплантат, взятый из ягодичной области.

Комментарий

Все спинальные хирурги за свою практику неоднократно сталкиваются с ятрогенным псевдоменингоцеле. Это происходит по причине негерметичного закрытия разреза или повреждения ТМО после удаления опухоли, ревизии спинного мозга, декомпрессии позвоночного канала. В нашей клинике мы уделяем особое внимание закрытию разрезов или дефектов ТМО. В случае несостоятельности швов на ТМО мы используем Тахокомб, иногда в сочетании с фибриновым клеем. Также возможно послойное использование этих материалов: слой Тахокомба на ТМО, область заливается фибриновым клеем, сверху Тахокомб большей площади. При необходимости пациенту устанавливается люмбальный дренаж. В ряде случаев при закрытии дефектов после удаления менингиом с иссечением матрикса применялась резодура (коллагеновый биоматрикс для регенерации твердой мозговой оболочки), которую можно укладывать и подшивать к дефекту ТМО как снаружи, так и изнутри. Эта методика укладки и подшивания резодуры изнутри дурального мешка используется нами при вентрально расположенных дефектах ТМО. При вентрально-латеральных дефектах ТМО мы производим их ушивание изнутри с последующим укрытием Тахокомбом также изнутри дурального мешка. После этого линейный разрез ТМО зашивается обычным способом.

В подавляющем большинстве случаев ятрогенные псевдоменингоцеле не вызывают проводниковой симптоматики. Послеоперационное псевдоменингоцеле, вызывающее компрессию спинного мозга с клиническими проявлениями в форме миелопатии, — крайне редкое явление, требующее повторного хирургического вмешательства. Именно пример клинически значимого послеоперационного псевдоменингоцеле и тактики его лечения приводится в данной статье. В российской литературе мало работ, посвященных осложнениям при спинальных операциях. Поэтому представленная авторами картина осложненного течения хирургического лечения менингиомы спинного мозга является познавательным для хирургов, занимающихся данной проблемой.

Несомненно, что основной акцент должен делаться на профилактике развития послеоперационного псевдоменингоцеле посредством тщательного ушивания ТМО с использованием различных современных герметизирующих материалов.

Н.А. Коновалов (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail