Шульц Е.И.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Пронин И.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Калинин П.Л.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Туркин А.М.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Кутин А.М.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Тоноян А.С.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАН, Москва

Золотова С.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Щуров И.Н.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Пронин А.И.

ГБУ «Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения Москвы»

Фомичев Д.В.

ФГАУ «Нaциональный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Шарипов О.И.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Фадеева Л.М.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Корниенко В.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

СКТ-перфузия в диагностике опухолей селлярной и околоселлярной локализации

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(4): 71-77

Просмотров : 84

Загрузок : 4

Как цитировать

Шульц Е. И., Пронин И. Н., Калинин П. Л., Туркин А. М., Кутин А. М., Тоноян А. С., Золотова С. В., Щуров И. Н., Пронин А. И., Фомичев Д. В., Шарипов О. И., Фадеева Л. М., Корниенко В. Н. СКТ-перфузия в диагностике опухолей селлярной и околоселлярной локализации. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(4):71-77. https://doi.org/10.17116/neiro201579471-77

Авторы:

Шульц Е.И.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (13)

По данным разных авторов, опухоли хиазмально-селлярной области (ХСО) составляют до 15—18% всех новообразований головного мозга у взрослых. Пик встречаемости приходится на активный трудоспособный возраст (20—50 лет). Опухоли ХСО представляют собой неоднородную группу заболеваний, требующую различного подхода к выбору тактики лечения. В некоторых случаях предпочтительным является радикальное удаление новообразования, в других — возможна только биопсия с последующим проведением комбинированного адъювантного лечения. У ряда больных целесообразным является динамическое наблюдение, выжидательная тактика и проведение широкого дифференциально-диагностического поиска.

Хирургическое лечение пациентов с опухолевыми поражениями ХСО представляет серьезную проблему современной нейрохирургии. Как правило, уже на момент первичного обследования диагностируется вовлечение в патологический процесс важнейших анатомических структур, в частности, сифонов внутренних сонных артерий, кавернозных синусов с проходящими в их стенке черепно-мозговыми нервами. Наряду с глубоким расположением это обусловливает существенные трудности выбора адекватного хирургического доступа с целью радикального удаления опухоли с минимальным риском интра- и послеоперационных осложнений [1—4].

Надо отметить, что поражения ХСО включают широкий спектр различных патологических состояний как опухолевого, так и неопухолевого (например, воспаление) генеза. Несмотря на то что возможности современных спиральных компьютерных томографических (СКТ) и МРТ-сканеров в большинстве случаев позволяют визуализировать патологические изменения в ХСО, правильная интерпретация полученных данных порой представляет собой сложную проблему для нейрорадиолога. Прежде всего это связано с тем, что стандартные КТ- и МРТ-протоколы сканирования позволяют получить и проанализировать только информацию о структурных изменениях в ХСО. Безусловно, любой дифференциальный диагноз в нейрорадиологии проводится с учетом комплекса данных, включающих пол, возраст пациента, клинико-лабораторные исследования. Так, в детском возрасте при наличии объемного образования в ХСО с петрификатами на КТ, мультикистозными изменениями на МРТ и эндокринными расстройствами в клинике в первую очередь предполагается диагноз краниофарингиомы. При увеличении аденогипофиза у взрослого пациента речь прежде всего идет об аденоме гипофиза. Тем не менее в ряде случаев, особенно при небольших образованиях в этой области или, наоборот, при больших объемных поражениях, когда невозможно уточнить первичные особенности роста и локализации новообразования, структурных данных оказывается недостаточно для суждения об истинной природе патологии.

В связи с этим в нейрохирургической клинике стали использовать новые технологии, позволяющие выявлять функциональные особенности, типичные для определенного вида патологической ткани, независимо от объема патологического очага. Такими методами стали ПЭТ, ОФЭКТ, МРТ-перфузия, МР-спектроскопия и др. [5—10]. Каждый из этих методов имеет определенные ограничения. Так, ПЭТ и ОФЭКТ, хорошо зарекомендовавшие себя в изучении метаболической активности глиальных опухолей, по-прежнему недостаточно доступны для широкого клинического использования (небольшое количество ПЭТ-центров). Кроме того, высокая вариабельность имеющихся радиофармацевтических препаратов требует проведения клинических испытаний для определения их эффективности и валидизации результатов исследований. Широко применяемый для оценки гемодинамических изменений в глиальных новообразованиях метод МРТ Т2*-перфузии оказался малоинформативным при оценке образований на уровне основания черепа в связи с появлением артефактов, исходящих от костных структур. МР-спектроскопия в оценке метаболических изменений в опухоли также пока еще ограниченно используется в диагностике патологических процессов, расположенных вблизи массивных костных образований.

По нашему мнению, наибольшими перспективами для широкого применения в клинике на всех этапах подготовки к оперативному или консервативному лечению опухолей ХСО обладает КТ-перфузионная технология. Преимущества метода — распространенность и доступность СКТ-сканеров во многих центрах и регионах Российской Федерации, быстрота проведения исследования, возможность одновременного получения анатомической, структурной и патофизиологической (гемодинамика) информации в рамках одной процедуры, относительно низкая себестоимость (по сравнению с ПЭТ и ОФЭКТ). В сравнении с МР-перфузией, КТ-технология демонстрирует более высокую разрешающую способность при отсутствии пространственных искажений, присущих методу магнитно-резонансной томографии (МРТ), что особенно важно при оценке опухолей основания черепа. Метод КТ-перфузии — количественная методика, а МРТ-перфузия — полуколичественная, так как используются только относительные показатели.

Цель работы — определение эффективности метода СКТ-перфузии в качестве дополнительного критерия дифференциальной диагностики опухолей основания черепа.

Материал и методы

В настоящем исследовании СКТ-перфузия была проведена 115 пациентам с опухолями различного гистогенеза (табл. 1).

Таблица 1. Распределение опухолей по гистологическому типу

Всем пациентам предварительно была проведена МРТ в стандартных режимах до и после контрастного усиления (T1, T2, T2-FLAIR, DWI).

КТ-перфузионный протокол состоял из трех отдельных частей. В первой части выполнялась низкодозная аксиальная КТ головного мозга с толщиной среза 5 мм (90 кВ), которая использовалась для выбора области интереса с учетом результатов ранее выполненной МРТ с контрастным усилением. Далее следовал перфузионный протокол, выполняемый по пролонгированной схеме, с проведением двух последовательных непрерывных серий сканирования. Первая часть этого протокола включала динамическую серию КТ-срезов, выполняемых каждую секунду в течение 50 с [11]. Далее следовала дополнительная серия динамических срезов, выполняемых каждые 20 с в течение последующих 3 мин (всего 10 серий). В качестве контрастного вещества использовался высококонцентрированный раствор йодсодержащего препарата (350—370 мг J/мл, вводимого в кубитальную вену при помощи автоматического инъектора). Всего вводилось 40 мл контрастного препарата со скоростью 4 мл/с. В зависимости от типа КТ-сканера (16- или 64-срезовые системы) для перфузионного исследования были получены от 4 до 8 КТ-срезов толщиной 5 мм. Завершающим этапом общего КТ-протокола была постконтрастная серия КТ-изображений, полученных в спиральном режиме сканирования. СКТ-перфузия выполнялась при напряжении на трубке 80 кВ и радиационной дозе 200 мАc. Общая лучевая нагрузка для всего КТ-исследования составляла от 5 до 7 мЗв.

Полученные данные обрабатывались на отдельной рабочей станции (Advantage Window, GE) с использованием версии программы по обработке данных перфузии — Рerfusion III. При расчетах с помощью алгоритма обратной свертки нормировочный коэффициент для скорости кровотока в артерии и вене составлял 1000 мл/100 г/мин. Показатели кровотока оценивались по 4 картам: скорость кровотока (TBF, мл/100 г/мин), объем кровотока (TBV, мл/100 г), время среднего транзита крови (МТТ, с) и микроваскулярная проницаемость (PS, мл/100 г/мин). В качестве зон интереса были определены наиболее васкуляризированные участки опухоли и непораженное белое вещество головного мозга (в некоторых случаях белое и серое вещество мозжечка при локализации опухоли в области основания черепа и задней черепной ямке) в качестве показателя сравнения. При этом в непораженном веществе, как правило, выбирали зону на противоположной стороне с исключением крупных сосудов.

Всем пациентам, включенным в исследование, в последующем были проведены хирургическое вмешательство или биопсия с определением гистологического диагноза.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением методов описательной статистики и корреляционного анализа (программный пакет — Statistica 8).

Результаты и обсуждение

При анализе результатов количественных измерений опухолевого кровотока у 111 пациентов самые высокие показатели объема (ТBV) и скорости кровотока (TBF) по сравнению с другими опухолевыми поражениями ХСО и области основания черепа были выявлены при параганглиомах пирамиды височной кости и юношеских ангиофибромах носоглотки (рис. 1). Указанные показатели гемодинамики были в несколько раз выше, чем у большинства опухолей, вошедших в исследование, составляя 30 мл/100 г, 709 мл/100 г/мин и 11 и 250 соответственно (табл. 2). Самые низкие количественные значения TBV и TBF были зарегистрированы при холестеатомах и хордомах (8,44 мл/100 г/мин, 0,89 мл/100 г).

Таблица 2. Средние величины абсолютных значений параметров кровотока для опухолей и непораженного вещества мозга
Рис. 1. Юношеская ангиофиброма. КТ с контрастным усилением во фронтальной (а) и аксиальной (б) проекциях, цветовая карта объема кровотока (в). Отмечается гомогенное контрастирование стромы опухоли с выраженным повышением показателя TBF.

В самой большой группе наблюдений с менингиомами были выявлены также достаточно высокие (если сравнивать с количественными показателями в белом веществе мозга) значения скорости кровотока (109,25 мл/100 г/мин) и объема кровотока (5,89 мл/100 г). При этом также отмечалось выраженное повышение проницаемости сосудов опухоли при низких величинах времени транзита контрастного препарата (PS=15,54, MTT=4,18). Чаще всего в группе менингиом встречались опухоли, локализованные в задней черепной ямке и кавернозном синусе (табл. 3).

Таблица 3. Распределение менингиом по локализации

Гистологически превалировал менинготелеоматозный вариант строения менингиом (41 случай), при этом встречались также фибробластический (2), псаммоматозный (1) и смешанный (5) подтипы. Какой-либо статистически достоверной разницы в показателях кровотока при разных гистологических типах менингиом выявлено не было. С учетом данных МР-ангиографии в большей мере повышенные гемодинамические показатели были обусловлены обильностью кровоснабжения менингиом — чем более крупные кровеносные сосуды питают опухоль и чем более выражен опухолевый сосудистый матрикс, тем выше показатели скорости и объема кровотока. Самое обильное кровоснабжение имели менингиомы крыльев основной кости, медиального края пирамиды височной кости, петрокливальной области и кавернозного синуса. Опухолями с минимальной перфузией были конвекситальные менингиомы затылочной области.

Поскольку в нашей серии наблюдений отмечались как высокая гистологическая вариабельность опухолей, так и достаточно разнообразная локализация в области основания черепа и ХСО, что затрудняло адекватное сравнение новообразований только на основе их гемодинамических характеристик (более того, в определенной степени отмечались перекрытия по отдельным показателям перфузии между опухолями и небольшое число наблюдений отдельных гистологических вариантов), то мы разделили опухоли на отдельные группы в зависимости от анатомической области и провели сопоставления с учетом данных клиники и результатов проведенной структурной нейровизуализации.

При локализации новообразований в проекции турецкого седла и околоселлярной зоне чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между аденомами гипофиза и краниофарингиомами (КФ). При анализе кровотока в 8 наблюдениях с КФ нами были выявлены практически идентичные с мозгом показатели скорости кровотока (17 мл/100 г/мин) и слабо повышенные значения объема кровотока (до 1,5 мл/100 г). При этом отмечалась относительная пролонгация МТТ и увеличение абсолютных значений проницаемости. В свою очередь среди КФ СКТ-перфузия позволила дифференцировать опухоли по гистологическому типу на адамантиноподобные (6 наблюдений) и папилломатозные (2) варианты. Так, в подгруппе адамантиноподобных КФ были выявлены низкие показатели ТBF и ТBV, тогда как папилломатозные КФ демонстрировали умеренное повышение TBF и высокие значения TBV. Показатели МТТ и PS оказались схожи у обоих гистотипов — пролонгация временных значений и повышение проницаемости соответственно.

Для 8 наблюдений с аденомами гипофиза абсолютные значения скорости кровотока в опухолевой структуре были более высокими по сравнению с К.Ф. Нормированные по мозгу TBV и PS (см. табл. 2) также были достоверно выше у аденом гипофиза, что позволяет использовать перфузию в сложных диагностических случаях при атипичных росте и локализации представленных образований.

Краниофарингиомы при атипичном росте и необычной рентгенологической картине также приходилось дифференцировать с хордомами ХСО и, реже, с первичными раковыми поражениями. Сложность дифференциальной диагностики атипично растущих КФ, аденом гипофиза и хордом кроется иногда в схожести рентгеносемиотики (деструкция костных структур, наличие петрификатов (до 93% для КФ [12] и до 50% для хордом [13]) и клинической симптоматики. С применением СКТ-перфузии процесс дифференциальной диагностики стал более объективным и специфичным. Отличительной общей чертой хордом в области основания черепа, вне зависимости от локализации, обширности костной деструкции и степени контрастного усиления, являются низкие значения всех четырех измеряемых в нашем исследовании показателей, как абсолютных, так и относительных (нормированных по мозгу) (см. табл. 2).

При локализации новообразований в области кавернозного синуса чаще всего дифференциальный диагноз приходится проводить между менингиомами и невриномами, реже — между кавернозными гемангиомами и артериальными аневризмами внутренних сонных артерий. По частоте встречаемости у взрослых менингиомы выходят на первый план, и в большинстве случаев поставить правильный диагноз можно при помощи стандартных исследований КТ и МРТ (распространенность опухоли, характер контрастирования, наличие «дуральных хвостов» и т. д.). В случае возникновения проблем при постановке диагноза КТ-перфузия показала высокую чувствительность и специфичность в диагностике данных образований (рис. 1). По нашим данным, у 21 пациента с менингиомами кавернозного синуса последние характеризовались значительным повышением TBF и TBV, а также высокими значениями PS (см. табл. 2), в то время как при невриномах TBF и TBV демонстрировали достаточно умеренные или близкие к нормальному веществу мозга значения (TBF=14,45, TBV=1,63 для неврином), пролонгацию МТТ (10,46 с), а также повышение PS (5,90). В артериальных аневризмах перфузионные показатели были близкими к показателям в магистральных сосудах, а в 2 наблюдениях с кавернозными гемангиомами были выявлены низкие значения гемодинамических показателей и практически нулевые показатели PS.

Как показывает ежедневная клиническая практика, применение современных возможностей МРТ и СКТ в оценке новообразований ХСО (а это в основном внемозговые поражения) во многих случаях позволяет достаточно хорошо визуализировать объемный процесс в основании мозга, а иногда по анатомическим деталям даже предполагать гистологический диагноз новообразования. Однако это касается в основном опухолей гипофиза и в меньшей степени краниофарингиом, которые характеризуются типично срединной локализацией, возрастными отличиями и, в большинстве наблюдений, клинической картиной гормональной дисфункции. В то же время в ряде клинических случаев структурно-анатомических данных, полученных на основе стандартных МРТ- и КТ-протоколов, даже с внутривенным контрастным усилением, оказывается недостаточно для суждения о гистологическом строении опухоли и выработки дальнейшей тактики лечения. Некоторые опухоли, особенно когда они достигают больших размеров и распространенности, изменяют окружающие анатомические структуры и приобретают новые свойства строения, что существенно затрудняет их предоперационную дифференциальную диагностику. Более того, структурные методы нейровизуализации не дают очевидного ответа относительно такого важного аспекта, как степень васкуляризации опухолевой ткани, делая необходимым применение инвазивных вмешательств, таких как прямая интраартериальная ангиография. Некоторые опухоли ХСО, наоборот, даже при небольших первичных размерах изначально имеют схожие как клинические, так и диагностические (включая анатомические и рентгенологические) признаки. В этих условиях малоинвазивное СКТ-перфузионное исследование с оценкой как структурной, так и функциональной информации о гемодинамических изменениях в опухолевой ткани может считаться методом выбора неинвазивной оценки гистологии патологических процессов в области, труднодоступной как для прямой хирургии, так и для стереотаксической биопсии. Методика может быть также использована как важный дополнительный диагностический маркер в дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых поражений ХСО и области основания черепа.

Чувствительность и специфичность метода СКТ-перфузии в нашем исследовании объемных образований в области основания черепа составили 100 и 81,2% соответственно.

Выводы

СКТ-перфузия является малоинвазивным, клинически доступным инструментом визуализации, который предоставляет дополнительную информацию о степени васкуляризации опухолевой ткани, — это делает его хорошим помощником в дифференциальной диагностике новообразований основания черепа. Соответствие определенным критериям гемодинамики с комплексной оценкой структурной и функциональной информации позволяет с высокой степенью достоверности ставить правильный гистологический диагноз на дооперационном уровне, делая эту технологию процедурой «in-vivo-гистологией». Хотелось бы отметить важную роль данной методики в оценке опухолей, расположенных в труднодоступной как для прямой хирургии, так и для стереотаксической биопсии области интракраниального пространства. Комплексное применение технологий КТ и МРТ позволяет не только усовершенствовать дифференциальную диагностику новообразований, но и вывести на более высокий уровень достоверности оценку проведенного лечения, а также послеоперационного и постлучевого патоморфоза.

Комментарий

Представленная статья посвящена дифференциальной диагностике объемных образований основания черепа. Опухоли данной локализации представляют собой неоднородную группу заболеваний, которая в свою очередь требует различного подхода к выбору тактики лечения (хирургическое удаление, радиохирургия, динамическое наблюдение). В данной работе авторы обсуждают эффективность использования методики КТ-перфузии в целях получения дополнительной информации о гистологической природе новообразований. Данный метод основан на многостороннем количественном анализе гемодинамических свойств различных по гистоструктуре опухолей. Использование данной методики в нейровизуализации практикуется уже давно, однако большинство работ посвящено изучению метаболических изменений при остром нарушении мозгового кровообращения. В своей работе авторы провели анализ 115 наблюдений пациентов с опухолями селлярной и параселлярной локализации, в последующем прошедших лечение в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Метод показал высокую чувствительность (100%) и специфичность (81,2%) в дифференциальной диагностике опухолей данной локализации. Достоверно показаны возможности метода в проведении дифференциальной диагностики параганглиом, менингиом, неврином и аденомы гипофиза, что, несомненно, влияет на выбор последующей тактики лечения.

На мой взгляд, важность представленной работы и полученные положительные результаты обусловливают применение данного метода в рутинной практической деятельности. Статья представляет, несомненно, большой интерес для нейрорадиологов и нейрохирургов.

М.Б. Долгушин (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail