Непосредственные результаты операций

У большинства больных использование стентов планировали изначально. Им проводили плановую пред- и послеоперационную дезагрегантную терапию. В 3 случаях стенты были имплантированы в связи со смещением витков спиралей при первичной окклюзии аневризмы микроспиралями. Этим больным, а также больным в остром периоде САК (5) в течение последующих 2 дней вводили прямые антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин) и назначали дезагреганты. Далее больные принимали дезагреганты по обычной схеме.

Технические результаты операций. При лечении 37 крупных и гигантских аневризм использовано 40 стентов. Из них 13 — стенты Neuroform, 27 — Enterprise. Первым способом (катетеризация аневризмы, затем — имплантация стента) оперированы 10 пациентов, вторым способом (имплантация стента, затем — катетеризация аневризмы) — 17. У 5 пациентов проводилась имплантация стента с использованием техники «вафельного стаканчика». Y-стентирование использовали у 2 с крупной и гигантской аневризмами развилки БА. В 1 случае была применена комбинация двух методик: Y-стентирования и «вафельного стаканчика» (один из стентов был установлен из БА в ЗМА, а второй — из БА в аневризму).

У 9 больных аневризмы содержали тромботические массы, 27 больным окклюзию аневризмы проводили сразу после установки стента, у 10 — окклюзию аневризмы микроспиралями выполнили через несколько месяцев после имплантации стента. Это определялось возникшими трудностями проведения микрокатетера внутри стента на первом этапе, связанными с угрозой его смещения. После указанного периода, когда наступала полная эндотелизация стента, проведение микрокатетера не сопровождалось смещением стента. Отсроченную окклюзию аневризмы проводили в сроки от 1 до 10 мес (в среднем 4,3 мес). Еще у одного пациента в отсроченном периоде был имплантирован второй стент, из-за смещения первого.

Реконструктивные операции проведены у 33 больных, деконструктивные — у 3. Деконструктивные операции проводили в случае невозможности адекватной установки стента (1 случай), либо при технических неудачах, которые описаны далее. В 1 случае наблюдался бессимптомный тромбоз стента с тотальной окклюзией аневризмы, который был выявлен при контрольной АГ спустя 3 дня после операции. По данным ангиографии, в подавляющем большинстве случаев была достигнута тотальная и субтотальная окклюзия аневризмы (рис. 6).

Технические осложнения во время имплантации стента имели место у 2 больных и были связаны с миграцией стента. В обоих случаях стенты были удалены. Затем в плановом порядке была проведена окклюзия несущего сосуда с предварительным созданием экстраинтракраниального микроанастомоза.

При установке микроспиралей в 1 случае произошла миграция и зацеп витков за ячейки стента в момент вывихивания микрокатетера в просвет несущего сосуда. При попытке удаления микроспирали проксимальный ее отрезок растянулся и самопроизвольно отсоединился от толкателя. Свободный отрезок спирали был перемещен в наружную сонную артерию (НСА), при этом удалось полностью сохранить просвет ВСА.

Интраоперационные тромбоэмболические осложнения наблюдались в 2 случаях. У 1 пациента наступил острый тромбоз стента после окклюзии полости аневризмы из-за неадекватной подготовки по антитромботическому протоколу (рис. 7). Во втором случае произошла тромбоэмболия из аневризмы во время ее катетеризации. В обоих случаях была проведена интраартериальная локальная тромболитическая терапия в сочетании с внутривенным тромболизисом. В результате в обоих случаях была достигнута полная реканализация сосудов.

Таким образом, технический успех (успешная имплантация стентов и спиралей с тотальной или субтотальной окклюзией аневризмы) составил 94,5%.

Клинические результаты операций. В послеоперационном периоде в подавляющем большинстве случаев (29 пациентов) состояние больных оставалось на исходном уровне. У 1 пациента отмечено улучшение состояния (частичный регресс симптомов) в раннем послеоперационном периоде. У другой пациентки отмечено ухудшение состояния из-за увеличения компрессии окружающих структур. На фоне проводимой консервативной терапии симптоматика регрессировала. Трое пациентов жаловались на появление или усиление головных болей, которые к моменту выписки значительно регрессировали. Еще у 1 пациента после выписки из стационара на 5-е сутки после операции развился ишемический инсульт в области подкорковых узлов, с выраженной очаговой неврологической симптоматикой. Интраоперационные тромбоэмболические осложнения, развившиеся в 2 случаях, не привели к неврологическому дефициту.

Умер 1 пациент с гигантской аневризмой бифуркации основной артерии. Больному была проведена тотальная окклюзия аневризмы микроспиралями со стент-ассистенцией (по типу «вафельного стаканчика»). В послеоперационном периоде у пациента наросли стволовые симптомы, вследствие увеличения компрессии окружающих структур уплотненным объемом аневризмы. На 3-и сутки из-за нарастания окклюзионной гидроцефалии был установлен наружный вентрикулярный дренаж. На фоне приема дезагрегантов после установки вентрикулярного дренажа по ходу штифт-канала образовалась гематома. Пациент скончался на 5-е сутки после операции от отека и дислокации мозга.

Таким образом, послеоперационная инвалидизация составила 2,7%, летальность — 2,7%.

Отдаленные результаты лечения. Катамнез прослежен у 28 больных в период от 5 до 84 мес (в среднем 20 мес). В 13 случаях проводили АГ-контроль (селективная церебральная АГ), в 6 случаях МР-АГ, еще в 2 случаях — СКТ-АГ. В остальных 7 случаях получены только клинические данные. Улучшение ангиографической картины наблюдалось у 3 пациентов: у 2 — спустя 9 и 36 мес после операции субтотальная окклюзия перешла в тотальную окклюзию аневризмы; у 1 — спустя 15 мес после операции частичная окклюзия перешла в субтотальную окклюзию аневризмы. В 10 случаях наблюдалась стабильная ангиографическая картина (в основном при тотальной окклюзии). Ухудшение ангиографической картины наблюдалось в 9 случаях: в 5 случаях тотальная окклюзия перешла в субтотальную окклюзию аневризмы спустя 6—34 мес; в 4 случаях — субтотальная окклюзия перешла в частичную окклюзию спустя 6—84 мес после операции. У 6 пациентов проводились повторные операции. В 1 случае проведена деконструктивная операция, в остальных резидуальная часть аневризмы окклюзирована микроспиралями. Трое пациентов продолжают оставаться под наблюдением.

Таким образом, в отдаленном периоде доля тотальной и субтотальной окклюзии, включая результаты повторных операций, составила 90%.

Клинический статус 19 больных в отдаленном периоде в большинстве случаев оставался стабильным. У 6 пациентов отмечено улучшение состояния в виде частичного или полного регресса имеющихся симптомов. У 3 больных отмечено ухудшение состояния, связанное с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу на стороне оперированной аневризмы (2 случая) или увеличением размеров аневризмы (1). Скончалась 1 пациентка в возрасте 73 лет спустя 10 мес после операции по невыясненным причинам.

В отдаленном периоде инвалидизация составила 10,7%, летальность — 3,5%.

Обсуждение

Появление и внедрение методик стент-ассистенции и баллон-ассистенции расширили показания к эндоваскулярному лечению крупных и гигантских аневризм. Особенно отчетливо это проявилось в период до появления потокоперенаправляющих стентов (ППНС), когда единственно возможным видом лечения крупных и гигантских аневризм с широкой шейкой была окклюзия несущего сосуда (деконструктивные операции). В нашей серии больных до этого периода были прооперированы 11 пациентов. Использование стент-ассистирующей методики было единственной альтернативой деконструктивным операциям у этих больных. Однако большинство пациентов нашей группы были оперированы начиная с 2009 г. (в период активного использования ППНС).

На наш взгляд, в лечении крупных и гигантских аневризм есть определенная ниша, которая устойчиво может быть занята стент- и баллон-ассистирующими методиками. В первую очередь это больные с разорвавшимися аневризмами в остром и ближайшем (до 6 мес) «холодном» периодах кровоизлияния. Этим больным противопоказана установка ППНС в связи с высоким риском повторного разрыва аневризмы. К этой группе можно отнести и аневризмы с наличием дивертикула, который, как правило, является наиболее вероятным потенциальным местом разрыва. Кроме этого, окклюзия аневризм с применением стент- и баллон-ассистирующих методик может быть выполнена и в тех случаях, когда анатомо-топографические параметры сосудов не позволяют имплантировать ППНС. К ним относятся закрытый сифон ВСА, выраженная извитость экстракраниальных сегментов брахиоцефальных артерий, большая разница в диаметре между дистальным и проксимальным сегментом стентируемой артерии, малый диаметр несущей артерии, область бифуркации.

Анализ публикаций за последние годы указывает на увеличение количества операций с использованием ассистирующих методик [13—17]. Полученные нами результаты соответствуют результатам, представленным в мировой литературе. Однако методики имеют ряд ограничений. В первую очередь это связано с потенциальным увеличением компрессии окружающих структур мозга. Для пациентов, у которых ведущим является именно объемное воздействие аневризмы, эта проблема наиболее актуальна. Отчасти она может быть решена применением микроспиралей, покрытых биоразрушаемым полимером, который в течение последующих 6 мес полностью рассасывается. Тем самым уменьшается объем аневризмы. Однако применение этих микроспиралей увеличивает частоту реканализаций аневризм. Кроме того, провести плотную тампонаду полости аневризм, которые содержат тромбы (25% аневризм в нашей серии), зачастую не представляется возможным и, как показывает опыт, в отдаленном периоде микроспирали «проваливаются» в тромботическую массу. В результате наступает реканализация аневризмы, что может привести к увеличению ее размеров. В этом плане указанные методики уступают эндоваскулярным операциям с использованием ППНС.

Основные технические проблемы возникали на первичном этапе освоения методики (в течение первого года) и были связаны с использованием стентов Neuroform первого поколения. Этот факт отражает не только недостаток опыта стентирования на первом этапе, но и недостатки конструкции указанного стента, который имеет открытый тип ячеек и не связан жестко с доставляющей системой. С появлением стентов с закрытым дизайном ячеек количество технических осложнений значительно уменьшилось. В связи с этим более предпочтительными стентами мы считаем стенты Enterprise.

Дальнейшее улучшение качества операций с применением стент-ассистирующих методик связано с решением ряда проблем. Среди них главное место занимает проблема профилактики тромбоэмболических осложнений. В нашей серии именно у той больной, которой первоначально не планировалось использование стента, но он был имплантирован ввиду сложной интраоперационной ситуации, развился тромбоз стента. Этот факт подтверждают данные исследований, проведенных H. Henkes и соавт. [18] и V. Katsaridis и соавт. [19], в серии которых подготовка больных перед установкой стента не проводилась. Большинство этих больных были оперированы в остром или подостром периоде САК. Удельный вес тромботических осложнений составил 23—35%. В нашей серии в тех случаях, когда больным проводили полноценную предоперационную фармакологическую подготовку, таких осложнений не было. В случаях разорвавшихся аневризм предоперационная подготовка может осложнять течение повторных кровоизлияний, более вероятных, чем в случаях неразорвавшихся аневризм. Как правило, на фоне этой терапии кровоизлияния носят фатальный характер. В литературе нет однозначного ответа на вопрос о возможности использования стентов в остром периоде САК. Некоторые авторы считают возможным применение высокой дозы плавикса накануне операции (прием 3—4-кратной суточной дозы однократно) или прямо на операционном столе, если будет принято решение об использовании стента после проведения ангиографического исследования. Однако известно, что максимум терапевтического эффекта антиагрегантной терапии наступает в среднем на 3-и сутки, следовательно, требуется назначение антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде минимум на 2-е сутки до момента появления эффекта от применения плавикса. Это условие может быть успешно реализовано только в тех случаях, когда аневризма в ходе эндоваскулярного вмешательства окклюзирована тотально, что не всегда прогнозируемо. Другие авторы [20—22] предлагают частично окклюзировать тело аневризмы или наиболее «проблемные» ее участки (например, область дивертикулов), затем осуществлять полноценную подготовку больного и вторым этапом полностью окклюзировать аневризму после имплантации стента. Однако и этот прием не всегда осуществим, поскольку при аневризмах с широкой шейкой зафиксировать микроспирали только в «проблемном» участке аневризмы чаще всего не удается. Так или иначе, тактика лечения таких аневризм должна быть избрана в каждом конкретном случае индивидуально.

Еще одна проблема, которая связана с использованием стентов, — это особенность первичного позиционирования стента. Наибольшие трудности, как по публикациям, так и на нашем материале, были связаны с использованием стентов Neuroform, не имеющих жесткого сцепления с толкателем, что соответственно не позволяет репозиционировать их в случае неадекватной имплантации [23]. Каких-либо рекомендаций по устранению такой проблемы мы в литературе не встретили. В серии наших наблюдений в 2 случаях нам удалось удалить стент. Аналогичных примеров мы в литературе не обнаружили. В последующем этим больным была проведена преднамеренная окклюзия несущей артерии с предварительным созданием экстра-интракраниального микроанастомоза. Указанная проблема разрешилась в 2007 г., когда на отечественном рынке появились стенты Enterprise, которым мы отдаем предпочтение до настоящего времени.

Вместе с тем открытый дизайн ячеек позволяет использовать стенты Neuroform при Y-стентировании при аневризмах бифуркации базилярной или внутренней сонной артерии с широкой шейкой [24]. Мы использовали такую методику (комбинация стентов Neuroform и Enterprise) у 2 больных с хорошим ангиографическим и клиническим результатом (рис. 8).

Выводы

1. Стент-ассистирующая методика позволяет достичь тотальной или субтотальной окклюзии крупных и гигантских аневризм в 90% случаев. В определенных клинических ситуациях она является альтернативой другим существующим методикам.

2. Использование стент-ассистирующих методик предпочтительно при крупных и гигантских аневризмах со сложной анатомией, когда использование потокоперенаправляющих стентов нецелесообразно (закрытый сифон ВСА, аневризмы бифуркаций, артерии малого диаметра или с большим его перепадом).

3. Планирование операции с применением интракраниальных стентов при неразорвавшихся аневризмах должно основываться на тщательном соблюдении предоперационного антитромботического протокола с целью предупреждения тромбоэмболических осложнений.

4. Использование стент-ассистирующей методики у больных с разорвавшимися аневризмами в остром периоде САК требует индивидуального планирования и применения антитромботического протокола.

Комментарий

Работа С.Р. Арустамяна и соавт. посвящена анализу результатов использования стент-ассистирующих методик в лечении 37 пациентов с интракраниальными крупными и гигантскими аневризмами. В этой группе больных выявлено 55 аневризм, из которых 42 подверглись эндоваскулярному вмешательству, а остальные — прямому хирургическому.

Эндоваскулярные вмешательства проводились с помощью различных вариантов стент-ассистирующих методик, которые представлены в тексте статьи понятными схемами и пояснениями. Применение стент-ассистирующих методик установки микроспиралей в полость аневризм привело к полной и субтотальной окклюзии в 94,5% случаев в ближайшем послеоперационном периоде. Смертность и неврологические осложнения в результате нарушений кровообращения составили по 2,7%.

Нейровизуализационные исследования проведены в отдаленном послеоперационном периоде только у 21 пациента. Отмечено улучшение ангиографической картины у 3 человек и ухудшение, т.е. частичная реканализация аневризмы, в 9 наблюдениях. Повторные эндоваскулярные вмешательства проведены в 6 случаях и, по мнению авторов, окончательная результативность в представленном исследовании составила 90% полных и субтотальных окклюзий при летальности 3,5% и морбидности 10,7%.

Авторы уделяют большое внимание подготовке пациентов к эндоваскулярным стент-ассистирующим окклюзиям аневризм и подробно обсуждают необходимость антиагрегантной терапии, подчеркивая сложность ее проведения и имеющиеся риски в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. В статье рассмотрены также различные варианты комбинированного использования разнообразных методик стент-ассистенции и дана сравнительная оценка стентов разных производителей.

С.Р. Арустамян и соавт. на основании полученных хороших результатов применения стент-ассистенции для окклюзии микроспиралями крупных и гигантских церебральных аневризм подчеркивают значение и роль представленной методики. Особое значение окклюзия спиралями со стент-ассистенцией имеет при невозможности использования по различным причинам так называемых потоковых стентов и в некоторых, строго индивидуализированных случаях в остром периоде субарахноидального кровоизлияния.

Представленная работа, основанная на личном опыте авторов, является достойным примером тщательного и последовательного анализа собственных методических приемов и доступных литературных данных для формулировки положений, регламентирующих применение той или иной нейрохирургической методики. Не все аспекты эндоваскулярной стент-ассистирующей эмболизации крупных и гигантских церебральных аневризм нашли должное отражение в статье, например, эволюция размеров тотально/субтотально тромбированных аневризм, компрессия нервных структур при тромбозе окклюзированных аневризм, место и роль обходного сосудистого шунтирования, одновременность выключения аневризм обычных размеров и т.д. Подобная «незавершенность» исследования лишь подчеркивает сложность хирургического лечения крупных и гигантских аневризм, а также указывает на необходимость последующих публикаций, обобщающих результаты практической работы и научного поиска.

Ю.А. Григорян (Москва)