Арустамян С.Р.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Яковлев С.Б.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Бочаров А.В.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Бухарин Е.Ю.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Дорохов П.С.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Микеладзе К.Г.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Белоусова О.Б.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Эндоваскулярное лечение крупных и гигантских интракраниальных аневризм с использованием стент-ассистирующей методики

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(4): 28-37

Просмотров : 37

Загрузок :

Как цитировать

Арустамян С. Р., Яковлев С. Б., Бочаров А. В., Бухарин Е. Ю., Дорохов П. С., Микеладзе К. Г., Белоусова О. Б. Эндоваскулярное лечение крупных и гигантских интракраниальных аневризм с использованием стент-ассистирующей методики. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(4):28-37. https://doi.org/10.17116/neiro201579428-37

Авторы:

Арустамян С.Р.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (7)

С момента применения баллон-катетерной техники в начале 70-х гг. (Ф.А. Сербиненко) и отделяемых микроспиралей в начале 90-х (G. Guglielmi) накоплен значительный опыт эндоваскулярного лечения церебральных аневризм. Наряду с клиническим опытом, постоянно совершенствовалась инструментальная база, появлялись спирали различных конфигураций, что привело к расширению показаний к эндоваскулярным вмешательствам. Тем не менее сохранялись проблемы эндоваскулярного лечения аневризм с широкой шейкой, а также крупных и гигантских аневризм. Было установлено, что частота реканализации аневризм с широкой шейкой при субтотальной окклюзии составляет 37%, а частота реканализации крупных и гигантских аневризм достигает 90% [1—3]. Эти показатели напрямую связаны с размером аневризмы и шириной ее шейки. Чем больше размер аневризмы и шире ее шейка, тем выше вероятность отдаленной реканализации. Кроме этого, существенное значение имеет степень окклюзии аневризмы [4].

Использование баллон-ассистирующей методики, внедренной в клиническую практику J. Moret и соавт. [5], позволило увеличить степень окклюзии аневризм с широкой шейкой. На основании опыта лечения 56 больных авторы показали неплохие результаты лечения: тотальная окклюзия аневризмы достигнута в 77%, субтотальная — в 17%, частичная — в 6% случаев. Осложнения развились в 1% случаев, летальных исходов не было. Однако эта методика не лишена недостатков, среди которых необходимость длительного перекрытия несущего сосуда, возможность разрыва аневризмы при быстром раздувании баллона, а также образование тромбов проксимальнее баллона.

Дальнейшие поиски улучшения результатов лечения привели к появлению в начале XXI века специальных интракраниальных стентов, изготовленных из нитинола. Первая серия успешных наблюдений по применению таких стентов была опубликована R. Benitez и соавт. [6]. Частота тотальной окклюзии аневризм с широкой шейкой с использованием стентов увеличилась почти в 2 раза (73%), при частоте осложнений 11%. В последние годы изменялись дизайн стентов, системы доставки, линейка предлагаемых размеров. Это в значительной степени повысило эффективность их применения [7—9].

Использование стентов предусматривает проведение дезагрегантной терапии как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. Этот факт ограничивает применение методики в остром периоде разрыва аневризмы у больных с сопутствующей патологией, сопровождающейся геморрагическим синдромом, а также у ряда больных с системными нарушениями гемостаза.

Использование баллон- и стент-ассистирюущих методик отличается несколько большим количеством осложнений по сравнению с обычной окклюзией аневризмы микроспиралями [10—12]. К наиболее типичным осложнениям относятся тромбоэмболии (до 18%) и интраоперационные разрывы аневризм, связанные с раздуванием баллона вблизи шейки. Несмотря на это, методики в определенных случаях, несомненно, имеют ряд преимуществ, а постоянное совершенствование устройств и способов их применения ведут к снижению числа негативных последствий операций. С учетом преимуществ и недостатков каждой из ассистирующих методик их рациональное применение в зависимости от конкретной ситуации позволяет достичь положительного результата.

По данным литературы, ассистирующие методики довольно часто применяются при лечении аневризм небольшого размера с широкой шейкой. Однако обобщающих сведений по эффективности этих методик в лечении крупных и гигантских аневризм крайне мало.

Цель настоящей работы — оценка эффективности окклюзии крупных и гигантских интракраниальных аневризм при помощи микроспиралей с использованием стент-ассистирующей методики.

Материал и методы

Работа основана на анализе результатов лечения 37 больных с крупными (15—25 мм) и гигантскими (более 25 мм) интракраниальными аневризмами в возрасте от 18 до 72 лет, находившихся на стационарном лечении в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с 2004 по 2014 г. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,6 (14 мужчин, 23 женщины). Подавляющее большинство (25 больных) составили пациенты в возрасте от 41 года до 60 лет. В возрасте до 40 лет — 8 больных, старше 60 лет — 4.

Отбор больных для эндоваскулярного лечения с использованием стент-ассистенции (СА) производился по анатомическим параметрам аневризмы и несущего сосуда. Основным определяющим фактором являлся индекс соотношения размеров тела и шейки аневризмы. Операцию с использованием СА считали показанной при соотношении менее 2.

У 29 больных аневризмы были крупными, у 8 — гигантскими. У 11 больных аневризмы были множественными — дополнительно к крупным и гигантским аневризмам у них обнаружено 18 аневризм средних и малых размеров, по поводу которых проводились различные эндоваскулярные или прямые хирургические вмешательства. Таким образом, всего у 37 больных выявлено 55 аневризм. Локализация крупных и гигантских аневризм представлена на рис. 1.

Рис. 1. Распределение крупных и гигантских аневризм по сосудистым бассейнам.

Бессимптомное течение заболевания было у 6 больных. Интракраниальные кровоизлияния перенесли 14 больных, 4 из которых были оперированы в остром периоде. Средний срок давности кровоизлияния у больных, оперированных в «холодном» периоде, составил 32 мес (от 2 до 120 мес). Псевдотуморозное течение отмечено у 16 больных, транзиторные ишемические атаки — у 1. Средний срок клинических проявлений до операции составил в этих случаях 8,4 мес (от 1 до 38 мес). У 7 пациентов имелась гипертоническая болезнь.

Ангиографическое исследование и эндоваскулярные операции проводили с использованием субтракционной цифровой ангиографии (DSA) на двухпроекционной ангиографической установке Axiom Artis BA («Siemens») с возможностью работы в режиме roadmap. Всем больным проводилась ротационная 3D-ангиография. Параметры аневризм изучали на 3D-станции Leonardo. Помимо изучения анатомических параметров аневризмы, исследовали состояние виллизиева круга на случай возможной или непреднамеренной окклюзии несущего сосуда.

Эндоваскулярные операции выполняли трансфеморальным доступом. В качестве анестезиологического пособия использовали местную анестезию с внутривенной седацией (до 2008 г.), а также интубационный наркоз (в основном после 2008 г.). Всем больным, которым планировалась имплантация стента, назначали двойную дезагрегантную терапию (плавикс 75мг/сут, тромбо-АСС 100 мг/сут) за 72 ч до операции и в течение 6 мес после нее. После пункции бедренной артерии проводили болюсную гепаринизацию (5000 ЕД в/в). Показания к дополнительному введению гепарина определяли по активированному времени свертывания (АСТ). Целевые значения поддерживались на уровне 180—200 с.

Окклюзия аневризм осуществлялась микроспиралями различной конфигурации, в том числе с биологически активным покрытием: MDS («Balt», Франция); Matrix 2, GDC («Boston Scientific», США); AXIUM (ev3, США). Для стент-ассистенции использовали саморасширяемые стенты как с открытым (Neuroform 2—3, «Boston Scientific», США), так и с закрытым (Enterprise, «Codman», США) дизайном ячеек.

Все крупные и гигантские аневризмы (37) были окклюзированы с применением стент-ассистирующей методики (из них в 3 случаях эндоваскулярные операции проведены после неудачной попытки или неполного клипирования). При лечении остальных аневризм применялись различные методики — окклюзия микроспиралями, окклюзия со стент- или баллон-ассистенцией, окклюзия несущего сосуда, а также прямые вмешательства. Всего прооперированы 54 аневризмы: 42 эндоваскулярным методом, 12 — прямым. Не оперирована 1 аневризма средних размеров в экстракраниальном сегменте внутренней сонной артерии (ВСА).

Результаты вмешательства на крупных и гигантских аневризмах оценивали по контрольной ангиографии сразу после окклюзии аневризмы. Окклюзию считали тотальной в случае отсутствия контрастирования аневризмы с сохранением кровотока по несущему сосуду, а также при окклюзии несущего сосуда. Субтотальной окклюзии соответствовало контрастирование пришеечной части аневризмы. Частичная окклюзия характеризовалась проникновением контрастного вещества между витками спиралей в тело аневризмы.

Состояние больных с неразорвавшимися аневризмами, а также разорвавшимися аневризмами в «холодном» периоде, до и после операции оценивали по модифицированной шкале Ренкина (mRs). У большинства больных отсутствовала какая-либо неврологическая симптоматика, либо она была минимальна. Состояние больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (САК) оценивали по шкале Hunt&Hess (рис. 2).

Рис. 2. Характеристика состояния больных до операции.

Результаты

Окклюзию аневризм со стент-ассистенцией осуществляли несколькими способами. Первый способ заключался в имплантации стента и последующей катетеризации полости аневризмы через ячейки стента (рис. 3, а). Второй способ заключался в предварительной катетеризации полости аневризмы микрокатетером. Затем на уровне шейки аневризмы устанавливали стент (см. рис. 3, б). В такой ситуации катетер, доставляющий микроспирали, располагался между стентом и стенкой сосуда, а кончик его находился в полости аневризмы. Такой прием позволял избегать сложно выполнимой катетеризации через ячейки стента.

Рис. 3. Техника стент-ассистенции. Схема. Пояснения в тексте.

Третий способ использовали при окклюзии аневризм в области бифуркации базилярной артерии (БА) (Y-стентирование). Суть его заключалась в последовательной катетеризации и стентировании из основной артерии каждой задней мозговой артерии (ЗМА). Затем проводилась катетеризация аневризмы и ее окклюзия при помощи микроспиралей. Этот метод позволяет одновременно ремоделировать устья обеих ЗМА и тем самым предотвращает их непреднамеренную окклюзию (рис. 4).

Рис. 4. Техника Y-стентирования. Схема. Пояснения в тексте.

Четвертый способ — технику «вафельного стаканчика» (waffle cone technique) — использовали для окклюзии аневризм, расположенных в области бифуркации БА, когда угол отхождения ЗМА не позволял провести ее катетеризацию: передний отрезок стента устанавливали из несущего сосуда в аневризму (рис. 5), далее проводили катетеризацию аневризмы и ее окклюзию микроспиралями.

Рис. 5. Техника «вафельного стаканчика». Схема. Пояснения в тексте.

Непосредственные результаты операций

У большинства больных использование стентов планировали изначально. Им проводили плановую пред- и послеоперационную дезагрегантную терапию. В 3 случаях стенты были имплантированы в связи со смещением витков спиралей при первичной окклюзии аневризмы микроспиралями. Этим больным, а также больным в остром периоде САК (5) в течение последующих 2 дней вводили прямые антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин) и назначали дезагреганты. Далее больные принимали дезагреганты по обычной схеме.

Технические результаты операций. При лечении 37 крупных и гигантских аневризм использовано 40 стентов. Из них 13 — стенты Neuroform, 27 — Enterprise. Первым способом (катетеризация аневризмы, затем — имплантация стента) оперированы 10 пациентов, вторым способом (имплантация стента, затем — катетеризация аневризмы) — 17. У 5 пациентов проводилась имплантация стента с использованием техники «вафельного стаканчика». Y-стентирование использовали у 2 с крупной и гигантской аневризмами развилки БА. В 1 случае была применена комбинация двух методик: Y-стентирования и «вафельного стаканчика» (один из стентов был установлен из БА в ЗМА, а второй — из БА в аневризму).

У 9 больных аневризмы содержали тромботические массы, 27 больным окклюзию аневризмы проводили сразу после установки стента, у 10 — окклюзию аневризмы микроспиралями выполнили через несколько месяцев после имплантации стента. Это определялось возникшими трудностями проведения микрокатетера внутри стента на первом этапе, связанными с угрозой его смещения. После указанного периода, когда наступала полная эндотелизация стента, проведение микрокатетера не сопровождалось смещением стента. Отсроченную окклюзию аневризмы проводили в сроки от 1 до 10 мес (в среднем 4,3 мес). Еще у одного пациента в отсроченном периоде был имплантирован второй стент, из-за смещения первого.

Реконструктивные операции проведены у 33 больных, деконструктивные — у 3. Деконструктивные операции проводили в случае невозможности адекватной установки стента (1 случай), либо при технических неудачах, которые описаны далее. В 1 случае наблюдался бессимптомный тромбоз стента с тотальной окклюзией аневризмы, который был выявлен при контрольной АГ спустя 3 дня после операции. По данным ангиографии, в подавляющем большинстве случаев была достигнута тотальная и субтотальная окклюзия аневризмы (рис. 6).

Рис. 6. Непосредственные АГ-результаты.

Технические осложнения во время имплантации стента имели место у 2 больных и были связаны с миграцией стента. В обоих случаях стенты были удалены. Затем в плановом порядке была проведена окклюзия несущего сосуда с предварительным созданием экстраинтракраниального микроанастомоза.

При установке микроспиралей в 1 случае произошла миграция и зацеп витков за ячейки стента в момент вывихивания микрокатетера в просвет несущего сосуда. При попытке удаления микроспирали проксимальный ее отрезок растянулся и самопроизвольно отсоединился от толкателя. Свободный отрезок спирали был перемещен в наружную сонную артерию (НСА), при этом удалось полностью сохранить просвет ВСА.

Интраоперационные тромбоэмболические осложнения наблюдались в 2 случаях. У 1 пациента наступил острый тромбоз стента после окклюзии полости аневризмы из-за неадекватной подготовки по антитромботическому протоколу (рис. 7). Во втором случае произошла тромбоэмболия из аневризмы во время ее катетеризации. В обоих случаях была проведена интраартериальная локальная тромболитическая терапия в сочетании с внутривенным тромболизисом. В результате в обоих случаях была достигнута полная реканализация сосудов.

Рис. 7. Ангиограммы пациентки с острым тромбозом стента, возникшим во время операции. а — исходная боковая каротидная ангиограмма; б — ангиограмма во время тромбоза стента; в — ангиограмма после тромболизиса и реканализации.

Таким образом, технический успех (успешная имплантация стентов и спиралей с тотальной или субтотальной окклюзией аневризмы) составил 94,5%.

Клинические результаты операций. В послеоперационном периоде в подавляющем большинстве случаев (29 пациентов) состояние больных оставалось на исходном уровне. У 1 пациента отмечено улучшение состояния (частичный регресс симптомов) в раннем послеоперационном периоде. У другой пациентки отмечено ухудшение состояния из-за увеличения компрессии окружающих структур. На фоне проводимой консервативной терапии симптоматика регрессировала. Трое пациентов жаловались на появление или усиление головных болей, которые к моменту выписки значительно регрессировали. Еще у 1 пациента после выписки из стационара на 5-е сутки после операции развился ишемический инсульт в области подкорковых узлов, с выраженной очаговой неврологической симптоматикой. Интраоперационные тромбоэмболические осложнения, развившиеся в 2 случаях, не привели к неврологическому дефициту.

Умер 1 пациент с гигантской аневризмой бифуркации основной артерии. Больному была проведена тотальная окклюзия аневризмы микроспиралями со стент-ассистенцией (по типу «вафельного стаканчика»). В послеоперационном периоде у пациента наросли стволовые симптомы, вследствие увеличения компрессии окружающих структур уплотненным объемом аневризмы. На 3-и сутки из-за нарастания окклюзионной гидроцефалии был установлен наружный вентрикулярный дренаж. На фоне приема дезагрегантов после установки вентрикулярного дренажа по ходу штифт-канала образовалась гематома. Пациент скончался на 5-е сутки после операции от отека и дислокации мозга.

Таким образом, послеоперационная инвалидизация составила 2,7%, летальность — 2,7%.

Отдаленные результаты лечения. Катамнез прослежен у 28 больных в период от 5 до 84 мес (в среднем 20 мес). В 13 случаях проводили АГ-контроль (селективная церебральная АГ), в 6 случаях МР-АГ, еще в 2 случаях — СКТ-АГ. В остальных 7 случаях получены только клинические данные. Улучшение ангиографической картины наблюдалось у 3 пациентов: у 2 — спустя 9 и 36 мес после операции субтотальная окклюзия перешла в тотальную окклюзию аневризмы; у 1 — спустя 15 мес после операции частичная окклюзия перешла в субтотальную окклюзию аневризмы. В 10 случаях наблюдалась стабильная ангиографическая картина (в основном при тотальной окклюзии). Ухудшение ангиографической картины наблюдалось в 9 случаях: в 5 случаях тотальная окклюзия перешла в субтотальную окклюзию аневризмы спустя 6—34 мес; в 4 случаях — субтотальная окклюзия перешла в частичную окклюзию спустя 6—84 мес после операции. У 6 пациентов проводились повторные операции. В 1 случае проведена деконструктивная операция, в остальных резидуальная часть аневризмы окклюзирована микроспиралями. Трое пациентов продолжают оставаться под наблюдением.

Таким образом, в отдаленном периоде доля тотальной и субтотальной окклюзии, включая результаты повторных операций, составила 90%.

Клинический статус 19 больных в отдаленном периоде в большинстве случаев оставался стабильным. У 6 пациентов отмечено улучшение состояния в виде частичного или полного регресса имеющихся симптомов. У 3 больных отмечено ухудшение состояния, связанное с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу на стороне оперированной аневризмы (2 случая) или увеличением размеров аневризмы (1). Скончалась 1 пациентка в возрасте 73 лет спустя 10 мес после операции по невыясненным причинам.

В отдаленном периоде инвалидизация составила 10,7%, летальность — 3,5%.

Обсуждение

Появление и внедрение методик стент-ассистенции и баллон-ассистенции расширили показания к эндоваскулярному лечению крупных и гигантских аневризм. Особенно отчетливо это проявилось в период до появления потокоперенаправляющих стентов (ППНС), когда единственно возможным видом лечения крупных и гигантских аневризм с широкой шейкой была окклюзия несущего сосуда (деконструктивные операции). В нашей серии больных до этого периода были прооперированы 11 пациентов. Использование стент-ассистирующей методики было единственной альтернативой деконструктивным операциям у этих больных. Однако большинство пациентов нашей группы были оперированы начиная с 2009 г. (в период активного использования ППНС).

На наш взгляд, в лечении крупных и гигантских аневризм есть определенная ниша, которая устойчиво может быть занята стент- и баллон-ассистирующими методиками. В первую очередь это больные с разорвавшимися аневризмами в остром и ближайшем (до 6 мес) «холодном» периодах кровоизлияния. Этим больным противопоказана установка ППНС в связи с высоким риском повторного разрыва аневризмы. К этой группе можно отнести и аневризмы с наличием дивертикула, который, как правило, является наиболее вероятным потенциальным местом разрыва. Кроме этого, окклюзия аневризм с применением стент- и баллон-ассистирующих методик может быть выполнена и в тех случаях, когда анатомо-топографические параметры сосудов не позволяют имплантировать ППНС. К ним относятся закрытый сифон ВСА, выраженная извитость экстракраниальных сегментов брахиоцефальных артерий, большая разница в диаметре между дистальным и проксимальным сегментом стентируемой артерии, малый диаметр несущей артерии, область бифуркации.

Анализ публикаций за последние годы указывает на увеличение количества операций с использованием ассистирующих методик [13—17]. Полученные нами результаты соответствуют результатам, представленным в мировой литературе. Однако методики имеют ряд ограничений. В первую очередь это связано с потенциальным увеличением компрессии окружающих структур мозга. Для пациентов, у которых ведущим является именно объемное воздействие аневризмы, эта проблема наиболее актуальна. Отчасти она может быть решена применением микроспиралей, покрытых биоразрушаемым полимером, который в течение последующих 6 мес полностью рассасывается. Тем самым уменьшается объем аневризмы. Однако применение этих микроспиралей увеличивает частоту реканализаций аневризм. Кроме того, провести плотную тампонаду полости аневризм, которые содержат тромбы (25% аневризм в нашей серии), зачастую не представляется возможным и, как показывает опыт, в отдаленном периоде микроспирали «проваливаются» в тромботическую массу. В результате наступает реканализация аневризмы, что может привести к увеличению ее размеров. В этом плане указанные методики уступают эндоваскулярным операциям с использованием ППНС.

Основные технические проблемы возникали на первичном этапе освоения методики (в течение первого года) и были связаны с использованием стентов Neuroform первого поколения. Этот факт отражает не только недостаток опыта стентирования на первом этапе, но и недостатки конструкции указанного стента, который имеет открытый тип ячеек и не связан жестко с доставляющей системой. С появлением стентов с закрытым дизайном ячеек количество технических осложнений значительно уменьшилось. В связи с этим более предпочтительными стентами мы считаем стенты Enterprise.

Дальнейшее улучшение качества операций с применением стент-ассистирующих методик связано с решением ряда проблем. Среди них главное место занимает проблема профилактики тромбоэмболических осложнений. В нашей серии именно у той больной, которой первоначально не планировалось использование стента, но он был имплантирован ввиду сложной интраоперационной ситуации, развился тромбоз стента. Этот факт подтверждают данные исследований, проведенных H. Henkes и соавт. [18] и V. Katsaridis и соавт. [19], в серии которых подготовка больных перед установкой стента не проводилась. Большинство этих больных были оперированы в остром или подостром периоде САК. Удельный вес тромботических осложнений составил 23—35%. В нашей серии в тех случаях, когда больным проводили полноценную предоперационную фармакологическую подготовку, таких осложнений не было. В случаях разорвавшихся аневризм предоперационная подготовка может осложнять течение повторных кровоизлияний, более вероятных, чем в случаях неразорвавшихся аневризм. Как правило, на фоне этой терапии кровоизлияния носят фатальный характер. В литературе нет однозначного ответа на вопрос о возможности использования стентов в остром периоде САК. Некоторые авторы считают возможным применение высокой дозы плавикса накануне операции (прием 3—4-кратной суточной дозы однократно) или прямо на операционном столе, если будет принято решение об использовании стента после проведения ангиографического исследования. Однако известно, что максимум терапевтического эффекта антиагрегантной терапии наступает в среднем на 3-и сутки, следовательно, требуется назначение антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде минимум на 2-е сутки до момента появления эффекта от применения плавикса. Это условие может быть успешно реализовано только в тех случаях, когда аневризма в ходе эндоваскулярного вмешательства окклюзирована тотально, что не всегда прогнозируемо. Другие авторы [20—22] предлагают частично окклюзировать тело аневризмы или наиболее «проблемные» ее участки (например, область дивертикулов), затем осуществлять полноценную подготовку больного и вторым этапом полностью окклюзировать аневризму после имплантации стента. Однако и этот прием не всегда осуществим, поскольку при аневризмах с широкой шейкой зафиксировать микроспирали только в «проблемном» участке аневризмы чаще всего не удается. Так или иначе, тактика лечения таких аневризм должна быть избрана в каждом конкретном случае индивидуально.

Еще одна проблема, которая связана с использованием стентов, — это особенность первичного позиционирования стента. Наибольшие трудности, как по публикациям, так и на нашем материале, были связаны с использованием стентов Neuroform, не имеющих жесткого сцепления с толкателем, что соответственно не позволяет репозиционировать их в случае неадекватной имплантации [23]. Каких-либо рекомендаций по устранению такой проблемы мы в литературе не встретили. В серии наших наблюдений в 2 случаях нам удалось удалить стент. Аналогичных примеров мы в литературе не обнаружили. В последующем этим больным была проведена преднамеренная окклюзия несущей артерии с предварительным созданием экстра-интракраниального микроанастомоза. Указанная проблема разрешилась в 2007 г., когда на отечественном рынке появились стенты Enterprise, которым мы отдаем предпочтение до настоящего времени.

Вместе с тем открытый дизайн ячеек позволяет использовать стенты Neuroform при Y-стентировании при аневризмах бифуркации базилярной или внутренней сонной артерии с широкой шейкой [24]. Мы использовали такую методику (комбинация стентов Neuroform и Enterprise) у 2 больных с хорошим ангиографическим и клиническим результатом (рис. 8).

Рис. 8. Ангиограммы пациентки с крупной аневризмой бифурации БА. а — исходные ангиограммы в прямой проекции; б — контрольные ангиограммы после тотальной окклюзии аневризмы микроспиралями со стент-ассистенцией (Y-стентирование); в — ангиограмма без субтракции. Контуры стентов обведены белым (Neutoform) и черным (Enterptise) пунктиром.

Выводы

1. Стент-ассистирующая методика позволяет достичь тотальной или субтотальной окклюзии крупных и гигантских аневризм в 90% случаев. В определенных клинических ситуациях она является альтернативой другим существующим методикам.

2. Использование стент-ассистирующих методик предпочтительно при крупных и гигантских аневризмах со сложной анатомией, когда использование потокоперенаправляющих стентов нецелесообразно (закрытый сифон ВСА, аневризмы бифуркаций, артерии малого диаметра или с большим его перепадом).

3. Планирование операции с применением интракраниальных стентов при неразорвавшихся аневризмах должно основываться на тщательном соблюдении предоперационного антитромботического протокола с целью предупреждения тромбоэмболических осложнений.

4. Использование стент-ассистирующей методики у больных с разорвавшимися аневризмами в остром периоде САК требует индивидуального планирования и применения антитромботического протокола.

Комментарий

Работа С.Р. Арустамяна и соавт. посвящена анализу результатов использования стент-ассистирующих методик в лечении 37 пациентов с интракраниальными крупными и гигантскими аневризмами. В этой группе больных выявлено 55 аневризм, из которых 42 подверглись эндоваскулярному вмешательству, а остальные — прямому хирургическому.

Эндоваскулярные вмешательства проводились с помощью различных вариантов стент-ассистирующих методик, которые представлены в тексте статьи понятными схемами и пояснениями. Применение стент-ассистирующих методик установки микроспиралей в полость аневризм привело к полной и субтотальной окклюзии в 94,5% случаев в ближайшем послеоперационном периоде. Смертность и неврологические осложнения в результате нарушений кровообращения составили по 2,7%.

Нейровизуализационные исследования проведены в отдаленном послеоперационном периоде только у 21 пациента. Отмечено улучшение ангиографической картины у 3 человек и ухудшение, т.е. частичная реканализация аневризмы, в 9 наблюдениях. Повторные эндоваскулярные вмешательства проведены в 6 случаях и, по мнению авторов, окончательная результативность в представленном исследовании составила 90% полных и субтотальных окклюзий при летальности 3,5% и морбидности 10,7%.

Авторы уделяют большое внимание подготовке пациентов к эндоваскулярным стент-ассистирующим окклюзиям аневризм и подробно обсуждают необходимость антиагрегантной терапии, подчеркивая сложность ее проведения и имеющиеся риски в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. В статье рассмотрены также различные варианты комбинированного использования разнообразных методик стент-ассистенции и дана сравнительная оценка стентов разных производителей.

С.Р. Арустамян и соавт. на основании полученных хороших результатов применения стент-ассистенции для окклюзии микроспиралями крупных и гигантских церебральных аневризм подчеркивают значение и роль представленной методики. Особое значение окклюзия спиралями со стент-ассистенцией имеет при невозможности использования по различным причинам так называемых потоковых стентов и в некоторых, строго индивидуализированных случаях в остром периоде субарахноидального кровоизлияния.

Представленная работа, основанная на личном опыте авторов, является достойным примером тщательного и последовательного анализа собственных методических приемов и доступных литературных данных для формулировки положений, регламентирующих применение той или иной нейрохирургической методики. Не все аспекты эндоваскулярной стент-ассистирующей эмболизации крупных и гигантских церебральных аневризм нашли должное отражение в статье, например, эволюция размеров тотально/субтотально тромбированных аневризм, компрессия нервных структур при тромбозе окклюзированных аневризм, место и роль обходного сосудистого шунтирования, одновременность выключения аневризм обычных размеров и т.д. Подобная «незавершенность» исследования лишь подчеркивает сложность хирургического лечения крупных и гигантских аневризм, а также указывает на необходимость последующих публикаций, обобщающих результаты практической работы и научного поиска.

Ю.А. Григорян (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail