Черекаев В.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Гольбин Д.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Белов А.И.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН

Радченков Н.С.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва

Ласунин Н.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Винокуров А.Г.

Федеральный научно-клинический центр ФМБА России, Москва, Россия

Орбитозигоматические доступы к основанию черепа

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(4): 95-101

Просмотров : 146

Загрузок : 7

Как цитировать

Черекаев В. А., Гольбин Д. А., Белов А. И., Радченков Н. С., Ласунин Н. В., Винокуров А. Г. Орбитозигоматические доступы к основанию черепа. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(4):95-101. https://doi.org/10.17116/neiro201579495-101

Авторы:

Черекаев В.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (6)

Определение понятия и история создания орбитозигоматического доступа

Орбитозигоматический доступ (ОЗД) является одним из наиболее универсальных переднелатеральных доступов к основанию черепа наряду с птериональным. Синонимами термина «орбитозигоматический» являются определения «односторонний трансбазальный» и «орбитозигоматический-инфратемпоральный». В настоящее время орбитозигоматические доступы — это группа хирургических доступов к основанию черепа, которые предполагают включение в формируемый при остеотомии костный блок элементов стенок глазницы (верхней и латеральной) и скуловой кости. ОЗД объединил несколько более ограниченных базальных доступов — птериональный, супраорбитальный, зигоматический — представляет собой комбинированный переднелатеральный доступ, который идеально соответствует концептуальному принципу хирургии основания черепа — свести до минимума тракцию мозга. Как и любой другой доступ к основанию черепа, он обеспечивает широкий обзор, короткое расстояние до области-мишени, прямой подход и возможность работы под различными углами с минимальной травматизацией и тракцией критических нейроваскулярных структур [1].

История хирургических доступов к основанию черепа, связанных с остеотомией стенок глазницы и скуловой кости, началась еще в конце XIX века. Резекцию наружной стенки орбиты вместе со скуловой костью впервые осуществил Czermak в 1894 г., затем появились способы Gangolphe, Rollet (1901), Kocher (1907).

В 1967 г. болгарский нейрохирург Л. Карагезов [2] описал новый, транскраниальный доступ к орбите, который также был удобен для подхода к интракраниальным медиобазальным структурам. При этом в костно-пластический лоскут входила большая часть верхней и наружной стенок глазницы. Однако доступ оказался технически сложным и распространения не получил.

В 1982 г. J. Jane и соавт. [3] предложили удачную модификацию краниоорбитального доступа на основе работ L. McArthur и С. Frazier [4, 5], который был назван супраорбитальным. Этот метод получил широкое распространение, были созданы различные его модификации, включающие в лоскут височную кость, скуловую кость и скуловую дугу (супраорбитальный-птериональный, орбитозигоматический, срединный супраорбитальный) [6—10]. P. Pellerin и соавт. [11] в 1984 г. описали двухэтапный орбито-фронто-зигоматический хирургический доступ к гиперостотическим менингиомам крыльев основной кости и пластику основания черепа аутокостью (кортикальный слой подвздошной кости). Взяв за основу способ P. Pellerin, A. Hakuba и соавт. [12] в 1986 г. разработали новый хирургический доступ — орбитозигоматический-инфратемпоральный, широко открывающий глазницу, основание передней и средней черепных ямок. Можно сказать, что это наиболее универсальный доступ к распространенным опухолям основания передней, средней и верхних отделов задней черепных ямок.

ОЗД применялся в двух вариантах: односоставном по K. Ikeda и соавт. [13] (единый лобно-височно-орбитозигоматический костный лоскут) и двухсоставном, который предполагает сначала выполнение конвекситальной краниотомии, а затем формирование орбитозигоматического костного лоскута. Дальнейшая практика показала, что второй вариант является предпочтительным (см. далее).

I. Janecka и L. Sekhar [14] в 1993 г. описали два комбинированных краниофациальных доступа: передний и переднелатеральный. Переднелатеральный краниофациальный доступ производился через бикоронарный и лицевой разрез по Weber—Fergusson. Выпиливали лобно-височный костный лоскут, а затем лицевой лоскут, размеры которого зависели от распространенности опухоли.

Y. Taguchi и соавт. [15] в 1996 г. усовершенствовали двухлоскутный краниоорбитальный доступ, устранив возможность возникновения послеоперационного энофтальма путем сохранения целостности латеральной стенки глазницы.

В 1998 г. J. Zabramski и соавт. [16] представили большой материал (83 наблюдения) по использованию собственной модификации ОЗД, при которой костный блок выделялся с минимальной потерей костных тканей, что в конце операции позволяло полностью восстановить контуры лицевого скелета.

В настоящее время ОЗД существует в двух классических модификациях: односоставный ОЗД (костный лоскут включает скуловой отросток лобной кости, лобный отросток скуловой кости, ½ или 1/3 тела скуловой кости, височный отросток скуловой кости и скуловой отросток височной кости) и двухсоставный ОЗД (орбитозигоматический костный лоскут дополняется птериональной и лобно-височной краниотомией). Выполнение двухсоставного ОЗД обеспечивает лучшую визуализацию базальных отделов лобной доли и снижает риск энофтальма и косметических дефектов [17].

Хирургическая техника

Приводим описание техники выполнения ОЗД с учетом современных принципов краниобазальной хирургии [2, 18—20].

Пациент находится в положении лежа, голова ротирована контралатерально на 45—60° и слегка разогнута.

Кожный разрез начинают на уровне скуловой дуги, на 1 см кпереди от козелка, продолжают выше вдоль коронарного шва, отступая как минимум на 2 см от линии роста волос (рис. 1 и 2). Такое расположение разреза позволяет избежать повреждения основного ствола поверхностной височной артерии. Кожно-апоневротический лоскут отслаивают от надкостницы и височной фасции, не доходя 2,5 см до лобно-скулового шва в целях сохранения лобной ветви лицевого нерва, располагающейся в межфасциальной клетчатке. На уровне верхней височной линии формируют миофасциальную «манжетку» с помощью двух параллельных разрезов. Первым разрезом рассекают надкостницу выше верхней височной линии, вторым — височную фасцию ниже ее. Оба разреза соединяют спереди, не доходя 2,5 см до лобно-скулового шва. Дальнейшую диссекцию осуществляют поднадкостнично и субфасциально (см. далее).

Рис. 1. Топография анатомических ориентиров свода черепа, височной и скуловой областей применительно к орбитозигоматическому доступу. 1 — коронарный шов; 2 — верхняя височная линия; 3 — поверхностная височная артерия; 4 и 5 — лобная и теменная ветви поверхностной височной артерии; 6 — лобная ветвь лицевого нерва; 7 — надглазничный сосудисто-нервный пучок; 8 — лобно-скуловой шов; 9 — задний край лобного отростка скуловой кости; 10 — скуловая дуга.
Рис. 2. Разрезы кожи, надкостницы и височной фасции. 1 — разрез кожи; 2 — разрез надкостницы, параллельный разрезу кожи; 3 — разрез надкостницы, параллельный верхней височной линии; 4 — «треугольник» надкостницы; 5 — разрез височной фасции, параллельный разрезу кожи; 6 — разрез височной фасции, параллельный верхней височной линии; 7 — «треугольник» височной фасции; 8 — височная мышца; 9 — миофасциальная «манжетка»; 10 — жевательная мышца.

Надкостницу дополнительно рассекают в медиальном направлении от заднего края имеющегося разреза вдоль разреза кожи, формируя «треугольный» лоскут, обращенный основанием к надглазничному краю. Распатором скелетируют чешую лобной кости, достигая верхнего края глазницы. Височную фасцию рассекают от «манжетки» латерально к скуловой дуге также параллельно разрезу кожи, в результате чего образуется «треугольный» лоскут фасции (см. рис. 2). Оба «треугольника» оттягивают кпереди и книзу. Затем осуществляют субфасциальную диссекцию, отслаивая фасцию от мышцы и попутно коагулируя и пересекая вены, в направлении верхнелатерального края скуловой кости. Таким образом, поднадкостнично скелетируют верхний край глазницы, скуловой отросток лобной кости, лобный отросток скуловой кости, тело скуловой кости, височный отросток скуловой кости и скуловой отросток височной кости. Выходящую из латеральной поверхности тела скуловой кости скулолицевую артерию коагулируют и пересекают. Жевательную мышцу, прикрепляющуюся к нижнему краю скуловой дуги, рекомендуется не отсекать, чтобы минимизировать риск послеоперационого остеомиелита орбитозигоматического костного лоскута.

Лоскут надкостницы, височная фасция и собственно височная мышца (целиком или внутренний слой) могут быть использованы в конце операции для пластики дефекта основания черепа в виде перемещенных лоскутов на питающем основании. Если изначально предполагается формирование обширного дефекта, то целесообразно использовать бикоронарный разрез кожи с формированием большого лоскута надкостницы свода черепа на питающем основании со стороны надбровной дуги, где лоскут получает кровоснабжение из надглазничных и надблоковых артерий.

Следующий этап — диссекция височной мышцы (рис. 3). Как и височную фасцию, ее рассекают вертикально и горизонтально и отслаивают от височной ямки распатором поднадкостнично, чтобы сохранить проходящие в надкостнице ветви глубоких височных артерий, кровоснабжающих мышцу. Это снижает риск послеоперационной атрофии височной мышцы, которая проявляется выраженным косметическим дефектом. Височную мышцу отсепаровывают от чешуи височной кости, большого крыла основной кости и задней поверхности скуловой кости максимально низко, после чего мышцу прошивают и оттягивают латерально.

Рис. 3. Разрезы надкостницы, фасции и височной мышцы. Скелетирование костных структур. 1 — граница скелетирования костных структур (синий цвет); 2 — миофасциальная «манжетка»; 3 — лоскут височной мышцы; 4 — откинутый кожно-апоневротический лоскут; 5 — откинутый «треугольник» надкостницы; 6 — откинутый «треугольник» височной фасции.

Надкостницу глазницы аккуратно отслаивают на глубину 2—3 см от верхней и наружной стенок глазницы. Остеотомию при ОЗД осуществляют с помощью бора или осциллирующей пилы в три этапа (рис. 4):

Рис. 4. Линии остеотомий. 1 — скуловой отросток лобной кости; 2 — лобно-скуловой шов; 3 — лобный отросток скуловой кости; 4 — тело скуловой кости; 5 — височный отросток скуловой кости; 6 — скуло-височный шов; 7 — скуловой отросток височной кости; a — остеотомия скулового отростка лобной кости; b — остеотомия тела скуловой кости, с – остеотомия скулового отростка височной кости. Зеленым цветом отмечена птериональная краниотомия.

а) первый распил начинают на границе наружной и средней третей верхнего края глазницы и продолжают вниз параллельно латеральному глазничному краю, защищая гибким шпателем надкостницу глазницы, располагая бор со стороны височной ямки. Эта остеотомия проходит вертикально вниз через большое крыло основной кости и заканчивается в области нижней глазничной щели;

б) второй распил, проходящий через тело скуловой кости на границе его средней и верхней третей либо на уровне середины, начинают со стороны глазницы, предварительно установив шпатель для защиты надкостницы. Одномоментно крючком оттягивают мягкие ткани, максимально обнажая латеральную поверхность тела скуловой кости до его задненижнего края, обращенного в сторону подвисочной ямки. При выполнении этого распила возможно вскрытие верхнечелюстной пазухи, как правило, если остеотомия проходит через середину тела скуловой кости. В стандартной ситуации такой низкий распил не требуется, он необходим только для дополнительного увеличения угла операционного действия и в особых ситуациях при выраженном экстракраниальном распространении краниофациального новообразования. В остальных случаях тело скуловой кости пересекают на границе его средней и верхней третей;

в) третий, заключительный распил осуществляют через скуловой отросток височной кости в вертикальном направлении, предварительно сместив височную мышцу кпереди; при этом шпателем отводят мягкие ткани во избежание их повреждения.

Остаточную фиксацию орбитозигоматического костного лоскута к скуловой и клиновидной костям преодолевают путем осторожного приподнимания его со стороны тела скуловой кости, после чего лоскут окончательно мобилизуют. Его оттягивают на жевательной мышце книзу, открывая доступ в подвисочную ямку.

Очередность этапов выполнения двухсоставного ОЗД очевидна — краниотомия должна предшествовать выпиливанию орбитозигоматического костного лоскута. Это обеспечивает большую сохранность верхней и наружной стенок глазницы, которые, таким образом, включаются в состав орбитозигоматического лоскута, что позволяет достичь лучших функциональных и косметических результатов в послеоперационном периоде.

Птериональную краниотомию, если она необходима, выполняют в соответствии со стандартными принципами, освещенными в руководствах по нейрохирургической технике.

Дальшейшие этапы операции необходимо выполнять под оптическим увеличением, желательно под контролем операционного микроскопа.

Твердую мозговую оболочку отсепаровывают от клиновидного гребня и крыльев основной кости до переднего наклоненного отростка, верхней глазничной щели, круглого, овального и рваного отверстий и пирамиды височной кости при необходимости. Надкостницу глазницы отслаивают от ее стенок до верхней и нижней глазничной щелей, после чего на нее и на твердую оболочку устанавливают ретракторы для обеспечения безопасности остеотомии. Оставшуюся медиальную часть гребня клиновидной кости резецируют до обнажения верхней глазничной щели. Латеральный и верхний края верхней глазничной щели удаляют бором. В нашей практике мы предпочитаем минимально резецировать крышу глазницы для профилактики послеоперационного пульсирующего энофтальма.

Зрительный канал открывают экстрадурально при помощи тонких костных кусачек для выделения собственной оболочки зрительного нерва. Передний наклоненный отросток для выделения клиновидной части внутренней сонной артерии спиливается вместе с его нижней ножкой при помощи небольшой шаровидной фрезы с алмазным напылением в условиях ирригации Эти манипуляции облегчают мобилизацию внутренней сонной артерии и зрительного нерва после вскрытия твердой мозговой оболочки, упрощают хирургические действия в передней и средней черепных ямках, в параселярной области и межножковой цистерне. Передний наклоненный отросток выпиливается изнутри до тонкой костной пластинки, которую легко удаляют при помощи кусачек.

Резекция нижнелатеральных отделов большого крыла основной кости позволяет широко открыть нижнюю глазничную щель и расположенное в ее проекции круглое отверстие, кзади от которого визуализируется овальное отверстие. При экстрадуральной диссекции можно выделить среднюю оболочечную артерию, входящую в полость черепа через остистое отверстие. При дальнейшей диссекции кзади от овального отверстия визуализируется большой каменистый нерв, повреждение которого может вызвать ипсилатеральный ангидроз. Большой каменистый нерв пересекают в редких случаях, когда необходимо осуществить подход к каменистому сегменту внутренней сонной артерии.

На наш взгляд, с целью сохранения нервов верхней глазничной щели кавернозного синуса целесообразно использование электрофизиологического мониторинга, что уменьшает количество осложнений, связанных с дисфункцией глазодвигательных мышц [21].

Выбор экстрадурального или интрадурального доступа основывается на особенностях расположения и распространения новообразований.

По завершении хирургической манипуляции выполняется герметичное зашивание твердой мозговой оболочки. Дефекты оболочки могут быть закрыты свободным лоскутом надкостницы свода черепа. При наличии большого дефекта твердой оболочки в области верхней глазничной щели и передних отделов кавернозного синуса, что нередко наблюдается при менингиомах медиальных отделов крыльев основной кости, целесообразна комбинированная пластика с применением лоскута надкостницы и перемещенного лоскута жирового тела щеки на питающей ножке (техника этого метода пластики подробно описана и иллюстрирована в наших публикациях) с фиксацией пластического материала швами и клеевыми композициями [22, 23]. Орбитозигоматический (и птериональный — в случае двухсоставного ОЗД) лоскут устанавливают на место и фиксируют титановыми минипластинами и винтами либо нерассасывающимися швами. Если при установке костных лоскутов выявляется значительный дефицит костной ткани стенок глазницы, прежде всего крыши, то для профилактики пульсирующего экзофтальма следует выполнить реконструкцию костных дефектов. Височную мышцу укладывают в ее ложе и подшивают отдельными швами к миофасциальной «манжетке» и к ее задней отсеченной части. Височную фасцию аналогичным образом зашивают отдельным слоем. Апоневроз и кожу зашивают в два слоя.

Стандартной практикой является наложение П-образного (матрасного) шва на веки и умеренно давящей повязки на глазное яблоко в целях профилактики нарастания отека тканей глазницы и хемоза. Очень важно увлажнять конъюнктиву, поскольку в отсутствие увлажнения при наличии хемоза в конъюнктиве могут произойти рубцовые изменения [20]. Поэтому начиная с первых послеоперационных суток пациент должен ежедневно осматриваться офтальмологом для туалета конъюнктивальной полости. На 5-е сутки после операции при отсутствии отека век и конъюнктивы снимают шов с век и прекращают наложение давящей повязки. Для борьбы с отеком периорбитальной области полезно использовать пузырь со льдом или холодные компрессы.

Преимущества орбитозигоматического доступа в хирургии опухолей основания черепа и аневризм виллизиева круга

ОЗД получил широкое распространение в нейрохирургии и по праву считается «рабочей лошадкой» в хирургии основания черепа [24, 25]. Являясь, в сущности, расширением птерионального доступа [24], ОЗД превосходит его благодаря удалению лоскута, включающего верхнюю и латеральную стенки глазницы и скуловую дугу, и тракции височной мышцы и содержимого глазницы для увеличения угла обзора. Эти отличия имеют ключевое значение для расширения хирургического коридора и уменьшения тракции лобной и височной долей [20, 26, 27]. Специальные измерения показали, что различия в углах операционного действия при птериональном и орбитозигоматическом доступах являются существенными. По данным A. Nanda и соавт. [28], переднезадний угол при ОЗД составил 56±5° против 48±6° при птериональном (p<0,01), а рострокаудальный — 61±9° против 51±9° (p<0,05). Увеличение объема костной резекции при использовании ОЗД вместо птерионального превращает узкое пространство в широкий коридор, позволяя хирургу работать ближе к цели без дополнительной тракции мозга. L. Gonzalez и соавт. [29] оценивают разницу вертикального угла обзора в 10,2±0,7°, а при включении в орбизигоматический лоскут фрагмента верхнечелюстной кости (максиллярное расширение) дополнительно прибавляется 4,8±0,6°. Эти данные согласуются с результатами наших измерений: по сравнению с птериональным доступом угол операционного обзора при ОЗД увеличивается на 27° (84%) во фронтальной плоскости и на 19° (60%) в горизонтальной плоскости.

В исследовании E. Figueiredo и соавт. [30] вертикальный и горизонтальный углы доступа при ОЗД также оказались больше, чем при птериональном. Так как вертикальный угол доступа ограничен тракцией лобной доли, то он достоверно больше при ОЗД. По величине горизонтального угла обзора ОЗД также достоверно превосходил птериональный доступ. В работе V. Filipce и соавт. [31] площадь области обзора операционного поля с помощью операционного микроскопа при ОЗД оказалась наибольшей (204,5±33,9 мм2) по сравнению с супраорбитальным (114,8±26 мм2) и птериональным (170±20,4 мм2) (р<0,05).

Ряд авторов [20] утверждают, что достаточно дополнить птериональную краниотомию мобилизацией скуловой дуги. Но при таком варианте височная мышца ограничивает вертикальный угол обзора, поэтому идеальным решением является остеотомия всей скуловой кости, как при ОЗД, что обеспечивает выведение височной мышцы за пределы хирургического коридора.

ОЗД активно применяется при опухолях основания черепа и сосудистой патологии [27]. Доступ обеспечивает широкий обзор передней и средней черепных ямок, области вершины базилярной артерии и верхних отделов ската, подвисочной и крылонебной ямок, вершины пирамиды височной кости и области вырезки намета мозжечка [1, 20, 26—28, 32]. Показаниями к использованию ОЗД являются аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерий, менингиомы крыльев основной кости, аневризмы развилки базилярной артерии, краниофарингиомы, аденомы гипофиза, хордомы, менингиомы параселлярной локализации, опухоли меккелевой полости (менингиомы, невриномы) [20].

Отмечено удобство применения ОЗД при удалении неврином тройничного нерва, расположенных в средней и задней черепных ямках и вызывающих эрозию вершины пирамиды височной кости, но при больших размерах узла опухоли в задней черепной ямке доступ не позволяет удалить опухоль тотально [26].

ОЗД увеличивает обзор медиальных отделов височной доли и обладает преимуществами перед традиционными подвисочными доступами благодаря тому, что обеспечивает минимально травматичный и удобный подход к ветвям внутренней сонной артерии (передняя ворсинчатая, задняя мозговая и задняя соединительная артерии), позволяет минимизировать тракцию височной доли и риск повреждения вены Лаббе и избежать транскортикальных манипуляций или лобэктомии с риском для функции речи и памяти [33].

В нейроваскулярной хирургии ОЗД получил распространение как один из подходов к передним отделам виллизиева круга и к вершине базилярной артерии. Заслуга в популяризации ОЗД в хирургии церебральных аневризм принадлежит M. Yasargil [29].

Преимуществом ОЗД является улучшение обзора А1—А2 сегментов передних мозговых артерий и передней соединительной артерии по вертикальной и горизонтальной осям без необходимости резекции прямой извилины [30, 31]. По мнению M. Kinoshita и соавт.[34], ОЗД — единственный доступ, который позволяет визуализировать эти структуры без существенной тракции мозга.

Область вершины базилярной артерии является одной из самых сложных и труднодоступных зон на основании мозга, и здесь нельзя не отметить достоинства эндоскопической ассистенции, которая предоставляет превосходный обзор развилки базилярной артерии без необходимости препаровки латеральной стенки кавернозного синуса, что упрощает подход к этой анатомической зоне [28].

Послеоперационные результаты и исходы стали объектом ряда работ, в которых ОЗД сравнивался с птериональным и другими доступами к передним и задним отделам основания черепа. В литературе приводятся довольно противоречивые данные. Так, по мнению A. Nanda и соавт. [28], ОЗД является более травматичным и увеличивает длительность операции. G. Lemole и соавт. [27] утверждают, что такой расширенный доступ увеличивает послеоперационную морбидность по сравнению с птериональным. В то же время A. Youssef и соавт. [25] свидетельствуют, что ОЗД достоверно не увеличивает послеоперационную морбидность и не приводит к плохим косметическим результатам. Согласно мнению W. van Furth и соавт. [20], косметический результат при правильно выполненном ОЗД такой же, как при птериональном доступе, а птоз может сохраняться в течение нескольких недель после операции, но, как правило, полностью регрессирует. Только у 2 из 250 пациентов частичный птоз сохранялся дольше 6 мес.

A. Youssef и соавт. [25] проанализировали серию из 75 пациентов, оперированных по поводу различных поражений краниобазальной локализации с применением ОЗД, и привели следующие данные по осложнениям: ограничение подвижности глазного яблока — 2,4%, неврологический дефицит со стороны черепных нервов — 8,5%, ликворея — 1,2%, псевдоменингоцеле — 2,4%, внутримозговое кровоизлияние — 1,2%. Ни одно наблюдение дефицита со стороны черепных нервов не было связано с доступом, за исключением одного случая повреждения зрительного нерва при клиноидэктомии. Следует отметить, что послеоперационные осложнения чаще наблюдались при опухолях, чем при сосудистой патологии. 78,5% пациентов были удовлетворены косметическим результатом операции.

Заключение

ОЗД остается одним из базовых доступов в хирургии основания черепа благодаря очевидным преимуществам и доступности для выполнения. Статистически достоверное увеличение угла атаки, возможность расширения хирургического пространства и отсутствие необходимости тракции лобной и височной долей — неоспоримые достоинства этого доступа, которые делают его незаменимым в ряде ситуаций. Следует отметить, что в современной нейрохирургии предпочтение отдается двухсоставному ОЗД, поскольку хирургическая техника его выполнения позволяет минимизировать резекцию костных стенок глазницы за счет включения их в орбитозигоматический лоскут, что технически невозможно при формировании единого лобно-височно-орбитозигоматического лоскута.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail