Древаль О.Н.

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Рынков И.П.

Центральная клиническая больница гражданской авиации, Москва

Каспарова К.А.

Кафедра нейрохирургии ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования"

Брускин А.

Клиника Carmel, Хайфа, Израиль

Александровский В.

Клиника Carmel, Хайфа, Израиль

Зильбернштейн В.

Клиника Carmel, Хайфа, Израиль

Результаты применения Spine Assist Mazor в хирургическом лечении заболеваний позвоночника

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(3): 14-20

Просмотров : 28

Загрузок : 1

Как цитировать

Древаль О. Н., Рынков И. П., Каспарова К. А., Брускин А., Александровский В., Зильбернштейн В. Результаты применения Spine Assist Mazor в хирургическом лечении заболеваний позвоночника. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(3):14-20.

Авторы:

Древаль О.Н.

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Все авторы (6)

Роботы в течение многих лет постепенно внедряют в медицину с целью улучшения качества различных процедур и оперативных вмешательств, сокращения времени, разрабатываются для помощи хирургу во время операции. Роботы производят не только для выполнения хирургических манипуляций, но и для помощи пациенту во время реабилитации. Согласно Robotic Institute of America, робот - репрограммируемое, мультифункциональное устройство, предназначенное для передвижения материалов, частей, инструментов или других специальных приборов посредством различных программируемых движений для выполнения множества задач.

Медицинские роботы делятся на четыре группы [5, 9, 11, 12, 21-23, 25-27].

1. Дистанционные манипуляторы (телехирургия);

2. Пассивные роботы: хирургические действия выполняются только под контролем хирурга;

3. Полуактивные роботы: определенные этапы операции выполняются хирургом, часть действий выполняется роботом;

4. Активные роботы, полностью выполняющие хирургическое вмешательство посредством компьютера.

В нейрохирургии в большинстве случаев операции выполняются с помощью микроскопа и требуют высокой точности и бережного отношения к нервным структурам. В настоящее время проведены различные исследования по применению роботов в специфических отраслях нейрохирургии, таких как хирургия эпилепсии, стереотаксические операции, стабилизирующие вмешательства (транспедикулярные фиксации) [5, 6, 9, 22].

В 2004 г. в Израиле разработан и опробован в клинике спинальный робот Spine Assist (Mazor Surgical Technologies, Caesarea, Израиль). Это первая роботизированная система, одобренная Food and Drug Administration для использования в спинальной хирургии [18]. Spine Assist Mazor относится к пассивным роботам [16, 22, 24]. Одна из основных задач, которая учитывалась при проектировании робота, - необходимость жесткой фиксации робота в пределах операционного поля во время хирургического вмешательства. Фиксация робота достигается за счет крепления платформы (моста) за костный элемент (остистый отросток) в операционном поле посредством специальной клипсы при открытом вмешательстве или с помощью спицы Киршнера при транскутанных вмешательствах, также платформа (мост) фиксируется металлическими балками к подвздошным остям пациента наружно. Эта идея особенно актуальна при установке транспедикулярных систем. Система роботоассистенции включает рабочую станцию с операционной системой Windows, в которой выполняется предоперационное планирование на основе КТ-снимков (в формате DICOM), и самого робота. В движение робот приводится также с рабочей станции. Рука робота имеет радиус свободного действия 6°. Сама рука представляет собой жесткий стальной штифт. Хирург и робот во время оперативного вмешательства работают вместе, робот указывает траекторию введения инструмента, а хирург накладывает отверстия для введения имплантов. Во время операции проводится поэтапный рентген-контроль, но в целом полный контроль за ходом оперативного вмешательства лежит на хирурге [2, 3, 20]. Использование робота Spine Assist демонстрирует высокую точность при выполнении транскутанных оперативных вмешательств с использованием металлоконструкций [10, 19, 22]. Также проводятся оперативные вмешательства открытым способом с использованием Spine Assist при постановке транспедикулярных систем [2, 3, 7]; точность постановки практически идеальна под контролем Spine Assist транскутанным или открытым способом [14]. Spine Assist Mazor применяется при выполнении вертебропластики тел позвонков вследствие их перелома или при поражении гемангиомами. Именно в высокой точности заключается преимущество Spine Assist. Недостатком системы является высокая стоимость робота [13, 15].

Применение робота Spine Assist Mazor

За период с 2011 по 2013 г. выполнено 77 вмешательств (39 мужчин и 38 женщин, средний возраст 56,1±2 года) с использованием робота Spine Assist Mazor.

Все пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от патологии и вида оперативного вмешательства (табл. 1):

- 1-я группа - пациенты с дегенеративным стенозом позвоночного канала, спондилолистезом на уровне одного сегмента позвоночника, которым была выполнена стабилизация системой Go-Lif с билатеральной декомпрессией позвоночного канала или без декомпрессии позвоночного канала;

- 2-я группа - пациенты с дегенеративным стенозом, спондилолистезом и поражением двух уровней позвоночника и более, которым выполнялась стабилизация классическими транскутанными транспедикулярными системами (Viper, Romeo);

- 3-я группа - пациенты с изменениями тел позвонков различного генеза (гемангиомы, переломы, деформации), которым выполнялась вертебропластика;

- 4-я группа - пациенты, которым выполнялась биопсия измененных тканей тел позвонков.

1-я группа - 36 пациентов, которым при необходимости выполнялась билатеральная декомпрессия с межтеловой стабилизацией или без нее и была выполнена транскутанная транспедикулярная трансдисковая стабилизация системой Go-Lif (Guided Oblique Lumbar Interbody Fusion) основным этапом (рис. 1).

Рисунок 1. Робот Spine Assist Mazor в операционном поле с прикрепленной «рукой» и направляющими для последующей установки винтов.
Межтеловая стабилизация выполнялась кейджами различных видов, в том числе и кейджами с наполнением их аутокостью.

Хорошие результаты получены у 35 (97,22%) пациентов (рис. 2), неудовлетворительный результат - у 1 (2,78 %), что связано с патоанатомическими особенностями на оперируемом уровне (экзостозы, гипертрофия фасеточных суставов) и порозностью тел позвонков, что не позволило правильно зафиксировать винт.

Рисунок 2. КТ-контроль - система Go-Lif установлена на уровне LIV-LV.
Система была удалена, выполнена билатеральная декомпрессия. В послеоперационном периоде болевой синдром и неврологическая симптоматика регрессировали.

Наиболее часто мы сталкивались с поражением уровня LV-SI (рис. 3).

Рисунок 3. Распределение уровней поражения (процентное соотношение и абсолютное число).

Преимущество системы Go-Lif заключается в ее миниинвазивности; отсутствии травмы фасеточных суставов, минимальной травмы мягких тканей; в возможности стабилизировать сегмент позвоночника с помощью двух винтов, которые проводятся через ножку нижележащего позвонка в тело вышележащего.

Имплантация системы стабилизации Go-Lif возможна только при помощи спинальной роботоассистенции Spine Assist Mazor.

Показаниями к стабилизации системой Go-Lif являются:

- спондилолистез I-III степени;

- стеноз позвоночного канала;

- дегенеративные заболевания позвоночника[1].

Противопоказания к стабилизации системой Go-Lif:

- поясничный гиперлордоз;

- аномалии развития крестца;

- инфекционные заболевания позвоночника (остеомиелит);

- остеопороз (Т-показатель менее 2,5);

- ожирение (индекс массы тела более 40).

2-я группа - 14 пациентов с многоуровневым поражением позвоночника (рис. 4) - стеноз позвоночного канала, компрессионные переломы тел позвонков.

Рисунок 4. Распределение стабилизируемых сегментов.

Всем пациентам выполнена установка транспедикулярной фиксирующей системы Viper или Romeo с помощью роботоассистенции: при переломе тел позвоночника (3 случая), при дегенеративном стенозе на нескольких уровнях (11). Во всех случаях стабилизация была выполнена транскутанным способом (рис. 5).

Рисунок 5. Этапный рентген-контроль при постановке системы Viper. Установлено 6 винтов (а) и одна балка (в) (4 винта и балка с одной стороны и 2 винта с другой стороны). Видны направляющие канюли (б).
Также всем пациентам была выполнена билатеральная декомпрессия.

В раннем послеоперационном периоде наблюдался регресс болевого синдрома и неврологической симптоматики. Пациентов активизировали на 2-е сутки после операции.

Результаты вмешательств: во всех случаях хорошие.

3-я группа - 16 пациентов с различными изменениями в телах позвонков (гемангиомы, переломы), в 1 случае - с множественными гемангиомами тел поясничного отдела позвоночника (рис. 6).

Рисунок 6. Распределение по уровням поражения.
Во всех случаях выполнена вертебропластика с использованием роботоассистенции.

Все гемангиомы относились к симптоматическим неагрессивным по своей клинической картине [1, 4, 8, 17]. Применение системы спинальной роботоассистенции Spine Assist Mazor позволило ввести пломбировочный материал непосредственно в тела пораженных позвонков с хорошим результатом у всех пациентов (рис. 7).

Рисунок 7. КТ-контроль после выполнения вертебропластики (перелом тела ThVII). Пломбировочный материал располагается только в теле позвонка.

4-я группа - 11 пациентов, у которых роботоассистенция Spine Assist Mazor была использована для выполнения биопсии объемных образований тел позвонков (табл. 2).

Применение роботоассистенции позволило безопасно, надежно и качественно выполнить взятие материала в труднодоступных участках тел позвонков (рис. 8).

Рисунок 8. Предоперационная КТ (а): отчетливо видно объемное образование (выделено стрелками). Предоперационное планирование хода биопсийной иглы на основе КТ-снимков (б, в).

Клинический пример.

Пациент N., 30 лет, диагноз «Дефект тела LIV позвонка неясного генеза», госпитализирован с жалобами на постоянные ноющие боли в области поясничного отдела позвоночника, усиливающиеся при движении (рис. 9).

Рисунок 9. Предоперационные КТ (а и б). Стрелками указана полость тела LIV позвонка (а) и дефект замыкательной пластинки (б).
Биопсия выполнена для определения характера процесса в полости тела позвонка. Материал взят на гистологическое исследование, патологической ткани не выявлено (вероятно, полость после перенесенного спондилодисцита). Вторым этапом была выполнена вертебропластика дефекта тела позвонка (рис. 10).
Рисунок 10. Интраоперационая рентгенограмма: введение пломбирующего материала в полость тела LIV позвонка.

Заключение

Применение роботоассистенции Spine Assist Mazor позволяет выполнять миниинвазивные транспедикулярные транскутанные вмешательства безопасно, с высокой точностью введения винтов. Систему стабилизации Go-Lif можно комбинировать с выполнением микродискэктомии, декомпрессии позвоночного канала. Стабилизация сегментов позвоночника системой Go-Lif без использования роботоассистенции Spine Assist Mazor невозможна. Выполнение вертебропластики с роботоассистенцией Spine Assist Mazor позволяет вводить пломбировочный материал непосредственно в полость гемангиом, в область перелома тела позвонка. Проведение биопсии из труднодоступных мест тел позвонков с использованием роботоассистенции позволяет получить гистологический материал для исследования по оптимальной и безопасной траектории.

Таким образом, с помощью системы спинальной роботоассистенции возможно выполнение высокотехнологичных оперативных вмешательств с высокой точностью, безопасно и эффективно.

Комментарий

Данная статья посвящена актуальным проблемам в хирургии позвоночника и спинного мозга - повышению эффективности и точности проводимых операций за счет применения современных интраоперационных навигационных систем. Система Spinal Assist Mazor представляет собой сочетание навигационной системы и робота-манипулятора, который задает траекторию направления введения и определяет положение имплантов для стабилизации позвоночника или игл для биопсии и вертебропластики. В статье приведены данные применения Spinal Assist Mazor у 77 пациентов. Все пациенты в зависимости от вида вмешательства были разделены на четыре группы. 1-я группа - пациенты, у которых была проведена стабилизация пораженного сегмента системой Gо-LIF. 2-я группа - пациенты, у которых была проведена стабилизация пораженного сегмента транспедикулярной системой; 3-я группа - пациенты, у которых была проведена вертебропластика тел позвонков; 4-я группа - пациенты, у которых была проведена биопсия тел позвонков. Статья носит описательный характер использования системы Spinal Assist Mazor при дегенеративной патологии, травме и опухолях позвоночника. Группы, на которые разделены пациенты, не могут быть сравнимы между собой. По нашему мнению, название необходимо расширить - результаты применения робота Spinal Assist Mazor в хирургическом лечении заболеваний позвоночника. При описании хирургических этапов в 1-й группе не указано, что вначале просверливается траектория нижнего позвонка, потом осуществляется декомпрессия позвоночного канала и установка межтелового импланта с аутокостью или ВСР. Следующим этапом является просверливание траектории винта в верхнем позвонке. Операция завершается стабилизацией сегмента введением винта Go-Lif.

В общем, статья является современным научным трудом, посвященным передовым технологиям в хирургии позвоночника. Популяризация метода роботоассистенции позволит расширить знания хирургов-вертебрологов. Несомненно, что такие технологии, как навигация и роботоассистенция, в ближайшем будущем появятся во всех специализированных учреждениях и работать на них надо учиться уже сегодня.

А.Н. Коновалов (Москва)

[1]После установки системы Go-Lif в ряде случаев необходимо открытое оперативное вмешательство для устранения стеноза позвоночного канала, выполнения микродискэктомии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail