Коновалов А.Н.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Кадыров Ш.У.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Височный трансхориоидальный доступ при опухолях среднего мозга и зрительного бугра

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(4): 16-25

Просмотров : 47

Загрузок : 2

Как цитировать

Коновалов А. Н., Кадыров Ш. У. Височный трансхориоидальный доступ при опухолях среднего мозга и зрительного бугра. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(4):16-25.

Авторы:

Коновалов А.Н.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Все авторы (2)

Опухоли глубинной локализации, такие как опухоли среднего мозга, опухоли зрительного бугра, имеют различное направление роста, могут деформировать прилежащие глубинные структуры и в том числе распространяться в охватывающую цистерну. Хирургический доступ зависит от преимущественной локализации опухоли. Задачей хирурга является использовать наименее травматичный подход к выборочным глубинно расположенным опухолям с возможностью радикального удаления опухоли и минимизацией риска нарастания неврологической симптоматики.

Основными хирургическими доступами при удалении опухолей среднего мозга и таламуса, которые распространяются в ножковую, охватывающую и четверохолмную цистерны, являются птериональный, подвисочный, затылочный межполушарный и инфратенториальный супрацеребеллярный.

Часть опухолей среднего мозга и базальных отделов зрительного бугра распространяется в охватывающую цистерну и может деформировать медиальные отделы височной доли. В этих случаях, как правило, используются подвисочный и птериональный доступы. Преимуществом этих доступов является возможность подхода к опухоли без рассечения мозга. Основной недостаток доступов — узкость операционного поля, риск повреждения вены Лаббе и вен базальной поверхности височной доли при тракции мозга, наличие в поле зрения хирурга ветвей перфорирующих сосудов при птериональном доступе [8, 11].

Альтернативным доступом при глубинных опухолях мозга, распространяющихся в охватывающую цистерну, может быть височный трансхориоидальный доступ [2, 3, 5, 8, 9, 13].

В настоящей статье нами описывается применение височного трансхориоидального доступа при отграниченных опухолях среднего мозга и зрительного бугра, дается оценка его преимуществ и недостатков.

Материал и методы

В течение последних 4 лет в НИИ нейрохирургии было проведено 12 операций по удалению опухолей глубинной локализации через височный трансхориоидальный доступ. Мы приводим 4 наглядных примера (три пациента были женского пола, один — мужского, возраст пациентов — 3 года, 4 года, 7 и 18 лет) удаления пилоидных астроцитом среднего мозга и зрительного бугра посредством этого доступа. В двух наблюдениях опухоль располагалась в пределах ножки мозга, в двух — в ножке мозга и базальных отделах зрительного бугра.

Во всех случаях подход к опухоли осуществлен через височный трансхориоидальный доступ. В двух наблюдениях произведено тотальное удаление опухоли, в двух — субтотальное. Во всех случаях в послеоперационном периоде отмечалось уменьшение степени выраженности очаговой неврологической симптоматики. Речевых нарушений после удаления опухоли в доминантном полушарии не отмечалось.

Описание доступа и клинические случаи

В 1988 г. S. Nagata и соавт. [9] опубликовали описание микрохирургической анатомии сосудистой щели и подходы к медиальным отделам височной доли и охватывающей цистерне через височный рог бокового желудочка. Височный трансхориоидальный доступ описан в литературе [1, 3, 4, 7, 10, 11, 14, 18] как малотравматичный доступ для подхода к сосудистым аневризмам Р2 сегмента задней мозговой артерии (ЗМА), артериовенозным мальформациям в области сосудистой щели и охватывающей цистерны, объемным образованиям супраселлярной ретрохиазмальной локализации, диэнцефальной области и среднего мозга.

Положение пациента на операционном столе — лежа на спине с поворотом головы на 90°. Производится дугообразный разрез мягких тканей в пределах волосистой части головы в лобно-височной области. Височная мышца отводится единым лоскутом с кожей и подкожной клетчаткой. Скелетируется супраорбитальный край, чешуя височной кости. Осуществляется остеопластическая птериональная краниотомия, включая чешую височной кости до ее основания. Твердая мозговая оболочка рассекается дугообразно, основанием, обращенным к большому крылу клиновидной кости. Обнажается боковая щель мозга, полюс височной доли.

Кортикотомия производится в нижних отделах средней височной извилины протяженностью 1,5—2,5 см на 3—4 см кзади от переднего края полюса височной доли, что проекционно соответствует расположению нижних отделов височного рога бокового желудочка и нижней хориоидальной точке (inferior choroidal point) — терминального отдела сосудистой щели (рис. 1).

Рисунок 1. Схематическое изображение направления доступа к сосудистой щели височного рога и охватывающей цистерне.
Направление доступа — перпендикулярно плоскости височной доли. Вход в височный рог располагается на глубине 2—3 см. Глубина входа в височный рог зависит от степени расширения желудочковой системы в случаях окклюзионной гидроцефалии. При щелевидных желудочках для определения просвета височного рога следует использовать ультразвуковое исследование или нейронавигацию. На рис. 1 представлено схематическое изображение подхода к сосудистой щели височного рога бокового желудочка и охватывающей цистерне.

После вскрытия височного рога важно определить анатомические структуры в его просвете для свободной ориентировки в ране. Основными анатомическими ориентирами на медиальной поверхности служат сосудистое сплетение и гиппокамп (рис. 2).

Рисунок 2. Анатомические структуры в просвете бокового желудочка. Temp. Horn — височный рог; Сhor. Fiss — сосудистая щель; Pulvinar — подушка зрительного бугра; Post. Limb — заднее бедро внутренней капсулы; Thalamus — таламус; Lent. Nucl., Ant. Limb — переднее бедро внутренней капсулы; Caud. Nucl. — хвостатое ядро; For. Monro — отверстие Монро; Hippo. Head — головка гиппокампа; Inf. Chor. Point — нижняя сосудистаяточка; Front. Horn — передний рог бокового желудочка; A.Ch.A. — передняя ворсинчатая артерия [12].
Сосудистое сплетение является указателем хода сосудистой щели. В височном роге сосудистое сплетение крепится к стенкам сосудистой щели между таламусом в верхне-медиальных отделах и бахромкой гиппокампа в нижнелатеральных (см. рис. 2).

При отведении сосудистого сплетения кверху и медиально обнажается сосудистая щель. Во время диссекции сосудистой щели рассекается tenia fimbria hyppocampi, начиная от нижней хориоидальной точки. Гиппокамп смещается книзу и латерально. При расширении сосудистой щели вскрываются верхние отделы охватывающей цистерны. В медиальной части цистерны визуализируется боковая поверхность среднего мозга. Кпереди расположен зрительный тракт, глазодвигательный нерв, кзади — латеральные коленчатые тела и зрительный бугор. Сосудистыми структурами, которые расположены в просвете охватывающей цистерны, являются Р2 сегмент ЗМА, задняя соединительная артерия (ЗСА), передняя ворсинчатая артерия (ПВА).

Опухоли среднего мозга, зрительного бугра и зрительного тракта в зависимости от размера могут распространяться в область охватывающей цистерны и деформировать гиппокамп, сосудистую щель, нижний рог бокового желудочка. Поэтому тщательное изучение данных МРТ может способствовать выбору не привычного субвисочного или птерионального подхода, а височного трансхориоидального доступа, который в этих случаях менее травматичен и позволяет добиться большей радикальности операции.

Ниже приводятся примеры удаления глубинных опухолей (пилоидных астроцитом) через височный трансхориоидальный доступ.

Наблюдение 1.

Пациентка О., 3 года. С раннего детства отмечалась задержка моторного развития. В течение последних 3 мес появился и стал нарастать левосторонний гемипарез, более выраженный в руке. При проведении МРТ головного мозга выявлена опухоль среднего мозга и зрительного бугра справа (рис. 3, а).

Рисунок 3. МР-томограммы головного мозга с контрастным усилением в аксиальной и фронтальной проекциях (а, в) и интраоперационное фото (б). Наблюдение 1. Пациентка О., 3 года. а — до операции: выявляется отграниченная опухоль правой ножки мозга и базальных отделов таламуса с кистозным компонентом. Узел опухоли интенсивно гомогенно накапливает контрастное вещество. Опухоль распространяется в ножковую и охватывающую цистерны, деформирует гиппокамп и сосудистую щель. Боковые желудочки несколько расширены; б — интраоперационное фото. В глубине раны визуализируется расширенная сосудистая щель и опухолевая ткань в области охватывающей цистерны и ножки мозга. Дефект мозга в области средней височной извилины после резекции опухоли; в — через 2 мес после операции. Визуализируется небольшой остаточный фрагмент опухоли в правой ножке мозга. Деформация среднего мозга и зрительного бугра регрессировала.
Отмечалось легкое гидроцефальное расширение желудочковой системы.

В клинической картине при обследовании в институте выявлялся левосторонний пирамидный синдром в виде гемипареза, более выраженного в руке (3 балла), пареза лицевой мускулатуры по центральному типу и недостаточность нерва 3 справа.

Учитывая преимущественное расположение опухоли в пределах правой ножки мозга и базальных отделов таламуса, распространение опухоли в просвет охватывающей цистерны и деформацию сосудистой щели и медиальных отделов височной доли, было решено произвести удаление опухоли через височный трансхориоидальный доступ.

Описание операции: поворот головы пациентки на 90° влево. Дугообразный разрез мягких тканей в правой лобно-височной области в пределах волосистой части головы. Осуществлена птериональная остеопластическая краниотомия. Твердая мозговая оболочка вскрыта дугообразно, основанием, обращенным к крылу основной кости. Произведена кортикотомия передних отделов средней височной извилины (см. рис. 3, б). На глубине 2,5 см вскрылся нижний рог правого бокового желудочка. Обнаружено сосудистое сплетение и сосудистая щель, начальные отделы которой расширены. В ее просвете видна опухоль серо-желтого цвета (см. рис. 3, б). Часть опухолевой ткани взята для гистологического исследования. Удаление опухоли осуществлялось при помощи биполярной коагуляции обычного и ультразвукового отсосов. Опухоль имела крупные размеры, располагалась в пределах ножки мозга и базальных отделов таламуса и занимала охватывающую цистерну. При удалении верхней части опухоли вскрылась опухолевая киста. Опухоль имела четкие границы с мозгом, за исключением участков инфильтрации в медиальной части. Постепенно резецирован весь объем опухоли до границ с внешне неизмененным мозгом. По ходу удаления опухоли обнаружен зрительный тракт в передних отделах операционного поля, выше визуализирована ЗСА и ЗМА. После удаления опухоли образовалась большая полость. Произведен гемостаз при помощи биполярной коагуляции и гемостатической ваты. Твердая мозговая оболочка зашита наглухо. Кость уложена на место и фиксирована. Наложены швы на мягкие ткани. Результат срочной биопсии — астроцитома с митозами.

К моменту выписки из стационара в неврологическом статусе отмечено увеличение силы и объема движений в левой руке. Поля зрения не исследовались в связи с малым возрастом ребенка.

Морфологический диагноз (после иммуногистохимии): пилоидная астроцитома, индекс лечения пролиферативного маркера Ki-67 менее 5%.

На контрольной МР-томограмме головного мозга с контрастным усилением через 2 мес после операции выявлен небольшой остаток опухоли в пределах правой ножки мозга. Узкий раневой ход в правой височной доле (см. рис. 3, в).

Планируется проведение стереотаксического радиохирургического облучения опухоли.

Наблюдение 2.

Пациентка Д., 7 лет. За 10 мес до госпитализации в институт появилось непостоянное косоглазие за счет левого глазного яблока. Тогда же появилась головная боль. Постепенно присоединились периодическая тошнота, рвота.

В динамике отмечено нарушение походки, тремор в правой руке. Проведена МРТ головного мозга: выявлено объемное образование левой ножки мозга с кистообразованием.

При обследовании в НИИ нейрохирургии в неврологическом статусе выявлялся гипертензионный синдром (головная боль, тошнота, рвота, начальный застой на глазном дне); правосторонний пирамидный синдром (парез правого лицевого нерва по центральному типу, правосторонний гемипарез, более выраженный в руке 3—4 балла); экстрапирамидный синдром (интенционный тремор в правой руке, усиливающийся при целенаправленных движениях); среднемозговая симптоматика (легкая анизокария d>s, нарушение конвергенции, нистагм). Поля зрения без выпадений.

По данным МРТ головного мозга — кистозная опухоль левой ножки мозга. Сóлидная часть опухоли имеет четкую границу с прилежащим мозгом, гомогенно и интенсивно накапливает контрастное вещество. Желудочковая система гидроцефально расширена (рис. 4, а).

Рисунок 4. МР-томограммы головного мозга с контрастным усилением в аксиальной и фронтальной проекциях. Наблюдение 2. Пациентка Д., 7 лет. а — до операции: опухоль располагается в пределах ножки мозга, распространяется в ножковую и охватывающую цистерны, деформирует Uncus и сосудистую щель. Боковые желудочки гидроцефально расширены; б — через 6 мес после операции. Остатки опухоли не визуализируются. Отмечается послеоперационный дефект в области удаленной опухоли левой ножки мозга и операционный ход в левой височной доле.

Произведено удаление опухоли через височный трансхориоидальный доступ. Выбор доступа был обусловлен наличием опухоли ножки мозга в доминантном полушарии, наличием гидроцефального расширения боковых желудочков и деформацией медиальных отделов височной доли и сосудистой щели.

После остеопластической птериональной краниотомии и вскрытия твердой мозговой оболочки при помощи ультразвукового сканера визуализирован расширенный нижний рог левого бокового желудочка на глубине 2,5 см. Кора нижней височной извилины прокоагулирована и рассечена на протяжении 1—1,5 см в средних ее отделах. Осуществлен доступ в нижний рог бокового желудочка, из раны стал выделяться прозрачный ликвор, напряжение мозга уменьшилось. При осмотре нижнего рога обнаружено сосудистое сплетение. Распрепарована сосудистая щель, вскрылась цистерна боковой поверхности ножки мозга, визуализирована ПВА в месте входа ее в сосудистую щель, ЗСА. Книзу отмечено выбухание мозгового вещества, которое перфорировано при помощи микрохирургического пинцета. Вскрылась опухолевая киста, выделилось содержимое кисты желтого цвета. В переднемедиальных отделах кистозной полости обнаружена опухолевая ткань серо-розового цвета. Опухоль удалялась при помощи биполярной коагуляции, обычного и ультразвукового отсосов. Часть опухолевой ткани взята для гистологического исследования. Опухоль располагалась в пределах ножки мозга, имела четкие границы, что позволило резецировать ее полностью. Осуществлен гемостаз путем биполярной коагуляции и гемостатической марли. Твердая мозговая оболочка зашита наглухо. Кость уложена на место и фиксирована. Послойные швы на мягкие ткани. Результат срочной биопсии — пилоидная астроцитома.

В клинической картине после операции практически полностью регрессировал правосторонний гемипарез и экстрапирамидный тремор в руке. Поля зрения в послеоперационном периоде без выпадений.

На МР-томограмме головного мозга через 6 мес после операции (см. рис. 4, б): данных о наличиии остатков опухоли и ее продолженном росте нет. Отмечается послеоперационный дефект в левой ножке мозга и левой височной доле.

Наблюдение 3.

Пациентка Б., 18 лет. За 6 мес до госпитализации в НИИ нейрохирургии у пациентки появилась головная боль с нарастающей частотой и интенсивностью, тошнота, рвота. Со временем возникло двоение предметов, слабость в правых конечностях. На высоте головной боли отмечен эпизод судорожного пароксизма. Проведена МРТ головного мозга — выявлена опухоль среднего мозга и зрительного бугра слева, выраженная окклюзионная гидроцефалия. По месту жительства произведена вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену. Послеоперационный период осложнился ликвореей. На фоне терапии ликворея регрессировала.

При обследовании в институте в клинической картине выявлялась: 1) грубая среднемозговая симптоматика в виде отсутствия зрачковой реакции на свет, отсутствия произвольного взора вверх, резкого ограничения рефлекторного взора вверх; 2) правосторонний пирамидный синдром в виде пареза лицевого нерва по центральному типу, правостороннего гемипареза со снижением мышечной силы до 4 баллов. Поля зрения без явных выпадений.

На МР-томограммах головного мозга выявлялась кистозная опухоль левой половины среднего мозга и базальных отделов таламуса. Опухоль деформировала прилежащие структуры мозга, в том числе сосудистую щель в области височного рога бокового желудочка. Желудочковая система гидроцефально расширена (рис. 5, а).

Рисунок 5. МР-томограммы головного мозга в режимах FLAIR и Т1 в аксиальной и фронтальной проекциях (а); компьютерная томограмма головного мозга с контрастным усилением на 2-е сутки после операции (б). Наблюдение 3. Пациентка Б., 18 лет. а — выявляется крупная опухоль левой половины среднего мозга и левого зрительного бугра с кистозным компонентом. Опухоль деформирует III желудочек, внутреннюю капсулу, височную долю, сосудистую щель. Выявляется гидроцефальное расширение желудочковой системы; б — остатки опухоли не визуализируются. Послеоперационные изменения в ложе удаленной опухоли среднего мозга и таламуса слева. Желудочковая система уменьшилась в размере. Операционный ход в передних отделах левой височной доли.

Учитывая расположение опухоли в доминантном полушарии и существующий риск развития речевых нарушений при тракции височной доли при подвисочном доступе, распространение опухоли в охватывающую цистерну и наличие деформации сосудистой щели и медиальных отделов височной доли, гидроцефальное расширение желудочковой системы, принято решение об использовании подхода к опухоли через височный трансхориоидальный доступ.

Осуществлена птериональная остеопластическая краниотомия. Твердая мозговая оболочка очень напряжена. В связи с этим пунктирован нижний рог левого бокового желудочка. После выведения ликвора напряжение мозга регрессировало. Твердая мозговая оболочка вскрыта полуовальным разрезом, основанием, обращенным к крылу основной кости. Произведена кортикотомия в передних отделах средней височной извилины на протяжении около 1,5 см, осуществлен вход в нижний рог бокового желудочка. Визуализировано сосудистое сплетение, деформированный гиппокамп и парагиппокампальная извилина. Сосудистое сплетение отведено кверху. Разъединены арахноидальные сращения и расширены начальные отделы сосудистой щели. Обнаружена опухоль серо-желтого цвета. Часть опухолевой ткани взята для гистологического исследования. Опухоль имела гетерогенную структуру, местами была мягкой и удалялась отсосом, местами — более плотной, резецировалась при помощи ультразвукового отсоса. Опухоль располагалась в пределах ножки мозга и базальных отделов таламуса. По мере удаления опухоли вскрылась крупная киста. Опухоль имела компактное строение, однако в периферических отделах она инфильтрировала мозг. Удален весь объем опухоли до границ с внешне неизмененным мозгом. Визуализирован край намета мозжечка, ЗСА и ЗМА, базальная вена мозга. Осуществлен гемостаз при помощи биполярной коагуляции и гемостатической ваты. Результат срочной биопсии — астроцитарная глиома.

В послеоперационном периоде отмечен регресс среднемозгового синдрома, увеличилась сила в правых конечностях. Речевых нарушений не отмечено.

На контрольной компьютерной томограмме головного мозга с контрастным усилением (см. рис. 5, б) выявлены послеоперационные изменения в ложе удаленной опухоли. Данных, свидетельствующих об остатках опухоли, не выявлено. Визуализируется раневой ход в левой височной доле.

Гистологический диагноз — пилоидная астроцитома с выраженным полиморфизмом ядер и клеток и большим количеством эозинофильных гранулярных телец. Иммуногистохимическое исследование выявило положительную экспрессию глиофибриллярного кислого белка GFAP, экспрессию синаптофизина в единичных клетках, экспрессию CD34 в стенке сосудов. Индекс мечения пролиферативного маркера Ki-67 менее 5%.

Наблюдение 4.

Пациент В., 4 года. За 5 мес до обследования и лечения появилась слабость в левой руке (перестал пользоваться рукой при игре, самообслуживании), в ноге — часто спотыкался при ходьбе, неловко бегал. Слабость в левых конечностях медленно нарастала. В динамике появилась периодическая рвота по утрам, головная боль, слабость, быстрая утомляемость. При МРТ головного мозга с контрастным усилением выявлена крупная опухоль среднего мозга справа.

При обследовании в институте выявлялась гипертензионная симптоматика (головная боль, рвота), нарастающий левосторонний гемипарез, парез 7 нерва слева по центральному типу, задержка речевого развития, дислалия. При ориентировочном исследовании полей зрения — без грубых выпадений.

По данным МРТ головного мозга выявлена больших размеров опухоль правой половины среднего мозга, равномерно накапливавшая контраст, с кистозным компонентом. Опухоль резко деформировала прилежащие глубинные структуры мозга, медиальные отделы височной доли, височный рог и сосудистую щель (рис. 6, а).

Рисунок 6. МР-томограммы головного мозга с контрастным усилением в аксиальной и фронтальной проекциях (а, в) и интраоперационное фото (б). Наблюдение 4. Пациент В., 4 года. а — до операции: выявляется отграниченная опухоль среднего мозга и зрительного бугра справа с кистозным компонентом. Опухоль распространяется в охватывающую цистерну, деформирует подкорковые узлы, III желудочек и височную долю; б — интраоперационное фото. Доступ к опухоли осуществлен через кортикотомию средней височной извилины и нижний рог бокового желудочка. В ране визуализируется опухоль в области охватывающей цистерны и среднем мозге. После резекции опухоли визуализирован глазодвигательный нерв, ЗСА, ПВА; в — МР-томограммы через 3 мес после операции. Выявляется небольшой остаток опухоли в пределах правой ножки мозга. Деформация прилежащих структур регрессировала. Желудочковая система уменьшилась в размерах. Операционный ход в передних отделах правой височной доли.

Произведено удаление опухоли через височный трансхориоидальный доступ.

Остеопластическая птериональная краниотомия. Твердая мозговая оболочка вскрыта дугообразно, основанием, обращенным к крылу основной кости. Произведена кортикотомия в передних отделах средней височной

извилины, осуществлен вход в нижний рог правого бокового желудочка на глубине 3 см. Визуализирована деформированная сосудистая щель. Она расширена, обнаружена опухоль серо-розового цвета (см. рис. 6, б). Часть опухолевой ткани взята для гистологического исследования. Опухоль, в основном, имела мягкую консистенцию. Она удалялась при помощи лапчатого пинцета, отсоса, биполярной коагуляции, диссектора. Строма опухоли содержала большое количество мелких сосудов и несколько более крупных ветвей перфорирующих сосудов. Первым этапом удалена центральная часть опухоли. В дальнейшем удалялись периферические ее отделы. По мере удаления опухоли вскрылось несколько кист. Визуализирована ВСА, ЗСА, ЗМА, ПВА, глазодвигательный нерв (см. рис. 6, б). В медиальных отделах опухоль удалена до границ с внешне неизмененным мозгом, вскрылось дно III желудочка. После удаления опухоли образовалась большая полость. Гемостаз при помощи биполярной коагуляции и гемостатической марли. Мозг резко запал. Твердая мозговая оболочка ушита наглухо. Кость уложена на место и фиксирована. Наложены швы на мягкие ткани. Результат срочной биопсии — астроцитома.

В послеоперационном периоде регрессировал гипертензионный синдром, значительно регрессировал левосторонний гемипарез, появилась мелкая моторика в кисти. К моменту выписки двигательный дефицит был минимальным, регрессировал центральный парез лицевого нерва. Поля зрения при ориентировочном исследовании без грубых выпадений.

Гистологический диагноз — пилоидная астроцитома. Индекс лечения пролиферативного маркера Ki-67 менее 5%.

При контрольной МРТ головного мозга с контрастированием выявлена небольших размеров остаточная опухоль в пределах правой ножки мозга (см. рис. 6, в). Деформация смежных структур регрессировала.

В связи с небольшим остаточным объемом глубинной опухоли пациент консультирован радиологом, планируется стереотаксическая радиохирургия.

Обсуждение

Опухоли среднего мозга и зрительного бугра являются одними из наиболее сложных для хирургического удаления. Выбор хирургического доступа к этим опухолям зависит от преимущественной локализации и направления роста опухоли. Основными хирургическими доступами к опухолям, распространяющимся в охватывающую цистерну, являются птериональный, подвисочный и затылочный межполушарный транстенториальный. Преимуществом вышеперечисленных доступов является возможность подхода к опухоли без рассечения мозга. Недостатком этих доступов является узость операционного поля, риск повреждения вещества височной доли, вены Лаббе и вен базальной поверхности височной доли при чрезмерной тракции мозга, что приводит к венозному инфаркту височной доли и может приводить к нарушению речи при повреждении доминантного полушария.

Альтернативным доступом при опухолях среднего мозга и зрительного бугра, распространяющихся в охватывающую цистерну, является височный трансхориоидальный доступ [3, 6, 9, 10, 13, 15—17].

Этот доступ описан в литературе [1, 3, 4, 7, 10, 11, 14, 18] при подходе к сосудистым мальформациям в области охватывающей цистерны и базально-медиальных отделах височной доли, аневризмам Р2 сегмента ЗМА, опухолям среднего мозга, опухолям ретрохиазмальной и диэнцефальной локализации, при амигдалогиппокампэктомии.

Кортикотомию при этом доступе необходимо производить в нижних отделах средней височной извилины, на границе ее с нижней височной извилиной на 3 см кзади от полюса височной доли. Это позволяет осуществлять вход в височный рог бокового желудочка без повреждения зрительной лучистости, проходящей в области крыши височного рога. Некоторые авторы [5] с целью сохранения зрительного пути предпочитают подход в височный рог через нижнюю височную, фузиформную и коллатеральную извилины. Кортикотомия в этой области позволяет сохранить центр сенсорной речи, расположенный в верхней и средней височных извилинах доминантного полушария на 5—6 см кзади от края полюса височной доли.

Сложностью при подходе в височный рог может являться узость его просвета при отсутствии гидроцефалии. В этих случаях помощью является использование нейронавигации и ультразвукового сканера.

При подходе к глубинной опухоли через височный трансхориоидальный доступ важно знание анатомических ориентиров в просвете височного рога и анатомических структур и сосудов в области охватывающей цистерны. Главными ориентирами в височном роге являются сосудистое сплетение, сосудистая щель, нижняя хориоидальная точка. Важно идентифицировать их в просвете желудочка, особенно в случаях деформации медиальных отделов височной доли опухолью среднего мозга и зрительного бугра.

A. Hamlat и соавт. [3] предлагают частичную резекцию гиппокампа и миндалевидного тела с целью расширения доступа при резекции ретрохиазмальных краниофарингиом и опухолях диэнцефальной локализации, в том числе гамартом гипоталамуса.

По мере резекции опухоли среднего мозга и зрительного бугра в области охватывающей цистерны в зависимости от отрезка цистерны необходимо идентифицировать ЗСА, ЗМА, ПВА, глазодвигательный нерв, зрительный тракт.

Преимуществами височного трансхориоидального доступа являются больший угол атаки во время резекции глубинной опухоли при меньшей тракции мозга в сравнении с субвисочным подходом и отсутствие риска повреждения вены Лаббе и вен базальной поверхности височной доли (рис. 7).

Рисунок 7. Схематическое изображение углов операционного действия при субвисочном (а) и височном (б) трансхориоидальном доступах. Височный трансхориоидальный доступ имеет больший угол при одинаковой тракции мозга.
Данный доступ, в отличие от подвисочного, позволяет производить инспекцию как нижней, так и верхней части охватывающей цистерны (см. рис. 7). Недостатком доступа является необходимость рассечения мозгового вещества, риск повреждения зрительной лучистости в крыше височного рога бокового желудочка. Однако при хорошем знании анатомии и правильном выборе места кортикотомии в нижних отделах средней височной извилины и выборе правильной траектории доступа в височный рог риск повреждения зрительного пути минимален.

Выводы

Височный трансхориоидальный доступ является малотравматичным при подходе и удалении отграниченных опухолей ножки мозга, базальных отделов таламуса, зрительного тракта. Этот доступ, в отличие от подвисочного и птерионального, позволяет визуализировать нижние и верхние отделы охватывающей цистерны при меньшей тракции мозга. Это важно при резекции глубинных опухолей в доминантном полушарии, когда имеется риск появления речевых нарушений при чрезмерной тракции височной доли. При хорошем знании анатомии желудочковой системы и области охватывающей цистерны, выборе оптимальной траектории при подходе к опухоли риск повреждения зрительной лучистости при височном трансхориоидальном доступе минимален.

Вышеописанный доступ представляется оптимальным и малотравматичным при резекции опухолей глубинной локализации, которые распространяются в охватывающую цистерну и деформируют сосудистую щель.

Комментарий

Труднодоступные глубинно расположенные опухоли головного мозга до настоящего времени представляют сложную микрохирургическую проблему. Делаются попытки оптимизировать минимально травматичные варианты хирургических доступов при оптимальном угле операционного действия для максимально возможного радикального удаления этих опухолей и соответственно получения благополучных послеоперационных результатов. Именно этим проблемам и посвящена данная работа — улучшить микрохирургические возможности удаления опухолей среднего мозга, зрительного бугра, распространяющихся в охватывающую, четверохолмную и ножковую цистерны, что в конечном итоге положительно отразится на результатах лечения этой тяжелой категории онкологических больных.

В статье представлен анализ данных НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН за последние 4 года — оперированы 12 больных с кистозными опухолями среднего мозга и зрительного бугра с применением височного трансхориоидального доступа, дается оценка его преимуществ и недостатков.

Подробно описаны 4 клинических наблюдения, позволяющие наглядно убедиться в преимуществах использованного микронейрохирургического доступа при удалении двух пилоидных астроцитом, локализовавшихся в ножке мозга, и двух — в ножке мозга и базальных отделах зрительного бугра. Во всех случаях после операции отмечалась положительная динамика исходных неврологических данных и, что существенно важно, не зафиксировано возникновения речевых нарушений после удаления опухолей в доминантном полушарии.

Приводится очень краткий исторический опыт применения данного метода, преимущественно разработанного для удаления анапластических астроцитом задней мозговой артерии и артериовенозных мальформаций в области охватывающей цистерны, опухолей ретрохиазмальной локализации, некоторых опухолей диэнцефальной области. Подробно описаны нюансы выполнения данного доступа, начиная с положения больного на операционном столе, планирование кожного разреза и формирование костного лоскута, выполнение разреза твердой мозговой оболочки, проведение кортикотомии в нижних отделах средней височной извилины. Подчеркивается значимость идентификации внутренних ориентиров — сосудистое сплетение, сосудистая щель и нижняя хориоидальная точка при выполнении доступа. Обсуждаются варианты доступа при гидроцефально расширенном височном роге. Все этапы наглядно иллюстрированы схемами, интраоперационными фотографиями, соответствующими корреляциями с дооперационными и послеоперационными МРТ-исследованиями.

В результате проведенных исследований авторы уточнили преимущества разработанного доступа — больший угол атаки во время резекции глубинных опухолей; меньшая тракция мозга в сравнении с субвисочным подходом; практически отсутствие риска повреждения вены Лаббе и вен базальной поверхности; возможность визуальной оценки верхних отделов охватывающей цистерны.

Недостатки доступа — естественная необходимость рассечения мозгового вещества, некоторый риск повреждения зрительной лучистости в крыше височного рога бокового желудочка.

Несомненно, что по мере накопления клинического материала можно будет с еще большей убедительностью оценить роль данного интересного и важного доступа в арсенале возможных микронейрохирургических вмешательств.

Статья весьма интересная, познавательная, особенно для современных практикующих нейрохирургов, и отражает актуальные тенденции в поисках оптимальных путей совершенствования техники микрохирургических операций, разработки различных вариантов доступов при лечении опухолей головного мозга глубинной локализации.

В.Л. Пучков (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail