Шестифакторная модель PANSS

Шизофрения — заболевание с многофакторной этиологией, имеющее сложную клиническую картину, которая проявляется сочетанием продуктивной симптоматики (включающей главным образом галлюцинаторные и бредовые расстройства) и негативной симптоматики (в том числе апатии, абулии, алогии и социальной аутизации) [1, 2]. Шизофрения также сопровождается нарушениями поведения и когнитивных функций, включая память, внимание и исполнительные (управляющие) функции, что в итоге ведет к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям [3—5].

Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS), разработанная S. Kay и соавт. в 1987 г. [6], является одним из наиболее часто используемых инструментов для многомерной оценки психопатологической симптоматики у больных шизофренией. В своей первоначальной версии данная шкала характеризовалась разделением симптомов на позитивные и негативные, игнорируя широкий спектр других клинических проявлений. В связи с этим в дальнейшем была разработана и предложена пятифакторная модель шкалы PANSS, которая состоит из следующих групп симптомов (факторов): позитивный, негативный, дезорганизованный/когнитивный, возбуждения/агрессии и депрессивный [7]. Тем не менее ряд исследователей ставят под сомнение, что пятифакторная модель PANSS дает полное представление о симптомах, характеризующих шизофрению [8, 9], в связи с чем в литературе продолжаются споры о том, какая модель наиболее полезна в клинической практике.

Анализ данных литературы показал, что некоторые исследователи используют все 30 пунктов шкалы PANSS, в то время как другие — исключают определенные пункты из окончательной модели [10—18]. Как правило, существуют два критерия для того, чтобы исключить конкретный пункт: факторная нагрузка не достигается ни по одному фактору (факторная нагрузка ниже 0,35 или 0,50 в зависимости от исследования), или когда конкретный пункт имеет значимую факторную нагрузку более чем по одному фактору. Одним из примеров являются исследования M. Van der Gaag и соавт. [10, 11], в которых проводился факторный анализ PANSS, в результате чего были предложены две модели с пятью факторами. Первая модель включала все 30 пунктов, составляющих PANSS, где некоторые пункты относились сразу к нескольким факторам. Вторая модель включала 25 пунктов, которые были типичны только к одному из факторов (не имели перекрытий с разными факторами).

Сказанное свидетельствует о том, что возможности PANSS не ограничены существующими моделями. В частности, взаимосвязь между фактором дезорганизации, который считается показателем нарушения мышления, и данными нейропсихологических инструментов, которые являются объективными показателями когнитивного функционирования пациентов с шизофренией, возможно, не стохастическая. Так, некоторые исследователи выявили взаимосвязь между данными методиками и, следовательно, сделали вывод, что PANSS может использоваться в качестве надежного инструмента для оценки когнитивных функций [12—14]. Однако другими авторами не было обнаружено связи между фактором дезорганизации и нейропсихологическими методиками или же были обнаружены лишь незначительные корреляции [15—17]. Эти исследования показывают, что отдельно фактор дезорганизации не может быть использован для оценки когнитивных нарушений у больных шизофренией, что подтвердили D. Gil и соавт. [18], но при этом ими была впервые получена шестифакторная модель PANSS, в которой отдельно выделенный когнитивный фактор был связан со всеми субтестами Барселонского теста.

Упомянутые выше модели PANSS, а также те, которые будут цитироваться в данном разделе ниже, показывают, что дезорганизованный/когнитивный фактор складывается из следующих симптомов: концептуальная дезорганизация, нарушение абстрактного мышления, стереотипное мышление, дезориентация и нарушение внимания (пункты P2, N5, N7, G10 и G11). Тем не менее существуют значимые различия в отношении включения и других пунктов, таких как нарушение абстрактного мышления (N5), снижение критичности и осознания болезни (G12), манерность и поза (G5) или загруженность психическими переживаниями (отрешенность от реальности) (G15). Фактически ни в одной из проанализированных нами моделей дезорганизованный/когнитивный фактор не включал в себя одинаковые пункты. Они варьируют от модификации, используемой C. Lançon и соавт. [19], которая включает только два пункта, до моделей, включающих семь пунктов [12, 20, 21]. В данном исследовании было предположено, что для повышения ценности PANSS в качестве средства оценки когнитивных нарушений у пациентов с шизофренией фактор дезорганизации и когнитивный фактор целесообразно разделять.

Цель исследования — анализ факторной структуры PANSS в выборке пациентов с шизофренией, находящихся на стационарном лечении, и сопоставление факторов с данными нейропсихологической оценки их когнитивных функций.

В исследование были включены 110 пациентов (50 (45,5%) женщин и 60 (54,5%) мужчин) с установленным диагнозом шизофрения. Все пациенты проходили лечение в клинике НИИ психического здоровья Томского НИМЦ.

Критерии включения: возраст пациентов от 18 до 55 лет, диагноз шизофрения по критериям МКБ–10, согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: умственная отсталость, деменция, тяжелая органическая патология или соматические расстройства в стадии декомпенсации.

Средний возраст пациентов составил 35,9±9,2 года. Возраст манифестации заболевания — 24,2±6,1 года, длительность заболевания — 11,6±8,8 года. Высшее образование имели 35 (31,8%) пациентов, неоконченное высшее — 18 (16,4%), среднее профессиональное — 30 (27,3%), среднее — 23 (20,9%) и неполное среднее — 4 (3,6%).

Протокол исследования был одобрен локальным Этическим комитетом при НИИ психического здоровья (протокол № 157 от 18.11.2022). Все пациенты подписали письменное информированное согласие после получения подробной информации об исследовании.

На момент включения в исследование все пациенты принимали базисную антипсихотическую терапию (средняя продолжительность которой составила 5,8±2,3 года) препаратами из группы атипичных антипсихотиков — 95 (86,4%) пациентов (рисперидон, кветиапин, оланзапин, клозапин) и конвенциональных — 15 (13,6%) (галоперидол, алимемазин, хлорпротиксен, трифлуоперазин), в терапевтических дозировках, одобренных Минздравом России. Общая антипсихотическая нагрузка в переводе на хлорпромазиновый эквивалент (CPZeq) составила 511,8±171,1 мг/сут.

Оценка психопатологической симптоматики проводилась с использованием PANSS в адаптированной русской версии — SCI–PANSS [22]. Показатели когнитивного функционирования оценивались с помощью Краткой оценки когнитивных функций больных шизофренией (Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia, BACS) в адаптированной русскоязычной версии с показателями, рассчитанными для Томской популяции [23], состоящей из 6 субтестов: (I) Заучивание списка слов (вербальная память); (II) Последовательность чисел (рабочая память); (III) Двигательный тест с фишками (моторные функции); (IV) Речевая беглость (семантическая беглость); (V) Шифровка (внимание); (VI) Башня Лондона (исполнительные функции). В исследовании оценивались баллы по каждому субтесту, а также общий (суммарный) балл по всем субтестам. Ранее в предыдущих исследованиях была показана высокая информативность данной шкалы для объективной оценки когнитивных нарушений у пациентов с шизофренией [24—26].

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения Statistica версии 12.0 для Windows (StatSoft, Inc). Для оценки факторной структуры PANSS был использован метод главных компонент с вращением (Varimax raw). В модель включались пункты с факторной нагрузкой >0,50 и соответствующие только одному фактору. Взаимосвязи между факторами PANSS и субтестами BACS были рассчитаны с использованием корреляции Пирсона.

С помощью метода главных компонент была построена шестифакторная модель PANSS (табл. 1). Выделено шесть независимых факторов с собственными значениями (объясненной дисперсией — Eigenvalue) >1, на долю которых приходилось 60,9% дисперсии. На основании данных литературы, шесть выделенных факторов соответствовали следующим: негативный фактор (собственное значение=7,2; дисперсия=23,9%), позитивный фактор (собственное значение=4,1; дисперсия=13,5%), депрессивный фактор (собственное значение=2,4; дисперсия=8,2%), фактор возбуждения (собственное значение=1,7; дисперсия=5,8%), дезорганизованный фактор (собственное значение=1,6; дисперсия=5,3%) и когнитивный фактор (собственное значение=1,3; дисперсия=4,2%). Каждый выделенный нами фактор включал только пункты с факторной нагрузкой >0,50. Пункты N6 (нарушения спонтанности и плавности общения), G4 (физическое напряжение), G5 (манерность и поза), G12 (снижение критичности и осознания болезни) и G15 (загруженность психическими переживаниями (отрешенность от реальности)) не были значимыми ни для одного фактора и, следовательно, были исключены из модели.

Таблица 1. Конфигурация пяти- и шестифакторной модели PANSS

Примечание. Фактор 1 — негативный фактор, фактор 2 — позитивный фактор, фактор 3 — депрессивный фактор, фактор 4 — фактор возбуждения, фактор 5 — дезорганизованный фактор, фактор 6 — когнитивный фактор; 5× — пятифакторная модель PANSS, 6× — шестифакторная модель PANSS.

Одно из существенных различий между факторным анализом, проведенным в этом исследовании, и пятифакторными моделями шкалы PANSS заключается в том, что был выделен отдельный (6-й) фактор — когнитивный, который отличался от дезорганизованного. Поэтому, чтобы оценить пользу данной шестифакторной модели по сравнению с пятифакторной, был проведен новый факторный анализ с принудительным выделением пяти факторов, на долю которых пришлось 56,7% дисперсии. В данном случае пункт N1 (уплощение аффекта) был отнесен к негативному фактору, а пункт P7 (враждебность) — к дезорганизованному (см. табл. 1). Остальные факторы в обеих моделях состояли из одних и тех же элементов (пунктов).

Чтобы оценить взаимосвязи между факторами PANSS (в пяти- и шестифакторной модели) и показателями когнитивного функционирования, полученными с помощью субтестов BACS, сначала были рассчитаны средние баллы для каждого фактора. В табл. 2 приведены диапазоны баллов (min—max) для каждого фактора, а также среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD). В табл. 2 также включены переменные PANSS в классической трехфакторной модели (позитивные симптомы, негативные симптомы, общепсихопатологические симптомы).

Таблица 2. Диапазон баллов, средних значений (M) и стандартных отклонений (SD) для каждого фактора шкалы PANSS

Корреляции выделенных факторов в шестифакторной модели PANSS с данными BACS приведены в табл. 3. Когнитивный фактор был единственным, который связан с некоторыми субтестами, а также с общим баллом BACS. Обнаружены отрицательные корреляции с запоминанием последовательности чисел (r=–0,184, p=0,045), двигательным тестом с фишками (r=–0,250, p=0,019), тестом на речевую беглость (r=–0,186, p=0,043), тестом «Шифровка» (r=–0,291, p=0,002) и общим баллом BACS (r=–0,228, p=0,017). Остальные факторы не показали статистически значимых корреляций с BACS (p>0,05).

Таблица 3. Корреляция Пирсона между факторами PANSS в шестифакторной модели и субтестами BACS

Примечание. Здесь и в табл. 4: I — заучивание списка слов, II — последовательность чисел, III — двигательный тест с фишками, IV — речевая беглость, V — Шифровка, VI — Башня Лондона; * — уровень статистической значимости при p<0,05.

В пятифакторной модели значимых корреляций между дезорганизованным/когнитивным фактором и данными BACS не обнаружено (p> 0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Корреляция Пирсона между факторами PANSS в пятифакторной модели и субтестами BACS

В представленном исследовании были проведены анализ факторной структуры PANSS в выборке 110 больных шизофренией и сопоставление выделенных факторов с данными нейропсихологических тестов BACS. Факторы, полученные в пятифакторной модели PANSS, были сопоставимы с теми, которые были получены в предыдущих исследованиях [11—18, 22]: позитивный фактор, негативный фактор, дезорганизованный фактор, фактор возбуждения/агрессии, депрессивный фактор; причем негативный фактор объяснял большую часть дисперсии баллов. Основное различие между данным исследованием и предыдущими работами заключается в получении шестифакторной модели PANSS, где мы выделили шестой фактор — когнитивный как отличный от фактора дезорганизации. Как было сказано ранее, разные авторы включают в дезорганизованный/когнитивный фактор различные пункты шкалы PANSS, до сих пор не существует единого мнения на этот счет. Данный факт, по-видимому, может быть связан с тем, что фактор дезорганизации и когнитивный фактор относились к одной и той же группе симптомов.

Однако в шестифакторной модели дезорганизация и когнитивный фактор включают разные пункты PANSS. Таким образом, результаты, полученные в этом исследовании, не подтвердили вывод о том, что одни и те же симптомы составляют фактор, известный как дезорганизация/когнитивный; оба фактора состоят из разных симптомов. В частности, фактор дезорганизации состоит из следующих пунктов: идеи величия (P5), чувство вины (G3), необычное содержание мыслей (G9), дезориентация (G10). Между тем когнитивный фактор включает уплощение аффекта (N1), нарушение абстрактного мышления (N5), стереотипное мышление (N7).

Корреляции с субтестами BACS также подтвердили различия между этими двумя факторами. Как в шестифакторной, так и в пятифакторной модели фактор дезорганизации не показал значимых корреляций, в то время как когнитивный фактор в шестифакторной модели коррелировал с большинством субтестов (4 из 6), а также с общим баллом по шкале BACS. В связи с чем целесообразно дифференцировать когнитивный фактор от фактора дезорганизации. В этом смысле полученные результаты подтверждают вывод о том, что PANSS можно использовать для оценки нейрокогнитивных нарушений при шизофрении. Тем не менее, учитывая, что когнитивный фактор, используемый в данном исследовании, состоит из пунктов, отличных от тех, которые использовались в предыдущих исследованиях, полученные результаты лишь частично согласуются с корреляциями, обнаруженными в предыдущих исследованиях. Так, например, разные авторы, которые обнаружили корреляции между дезорганизованным/когнитивным фактором и нейропсихологическими оценочными инструментами [12, 14], а также те, кто не нашел значимых корреляций [16, 18], в дезорганизованный/когнитивный фактор включали такие симптомы, как нарушение абстрактного мышления, стереотипное мышление, необычное содержание мыслей, дезориентация и др. (N5, N7, G9, G10). В проведенном исследовании эти пункты разделялись между фактором дезорганизации и когнитивным фактором. Причем фактор дезорганизации не имел корреляций с субтестами BACS в отличие от когнитивного фактора. Отсутствие корреляций в предыдущих исследованиях может быть связано с включением симптомов, которые, согласно нашим результатам, относятся к разным факторам и должны анализироваться отдельно. Так, например, S. Klingberg и соавт. [16] проводили оценку корреляций между отдельными пунктами, принадлежащими к дезорганизованному/когнитивному фактору, и когнитивными тестами. Они обнаружили, что пункт N5 (нарушение абстрактного мышления) статистически значимо коррелирует с показателями внимания и памяти, тогда как для пункта G9 (необычное содержание мыслей) корреляций не было выявлено.

С другой стороны, отсутствие значимых корреляций между субтестами BACS и позитивным, негативным и депрессивным факторами, а также фактором дезорганизации, в данном исследовании подтверждает идею о том, что когнитивные нарушения являются отдельной, независимой группой симптомов при шизофрении (когнитивный фенотип) [5, 27].

Одним из аспектов, который изучается многими исследователями, является оценка взаимосвязей между депрессивными расстройствами и когнитивными нарушениями при шизофрении; отчасти это связано с тем, что существует сопряженность негативной и депрессивной симптоматики [28, 29]. В некоторых исследованиях обнаружена связь между депрессивной симптоматикой и дефицитом внимания и памяти [30, 31]. Однако другие авторы не подтвердили эту взаимосвязь или обнаружили только связи с симптомами двигательной функции, такими как замедление моторики [29, 32]. Полученные в настоящем исследовании результаты, по-видимому, подтверждают вывод о том, что тревожные или депрессивные симптомы оказывают минимальное влияние на когнитивные функции пациентов с шизофренией, поскольку между депрессивным фактором и показателями BACS не было выявлено значимых корреляций.

Таким образом, для повышения ценности PANSS в качестве скрининга когнитивных нарушений у пациентов с шизофренией целесообразно использовать шестифакторную модель с дифференцированием фактора дезорганизации и когнитивного фактора. При этом последний может служить инструментом скрининга когнитивных нарушений у пациентов с шизофренией. Однако использование данной модели не исключает применения полноценной нейропсихологической батареи тестов, а для подтверждения полученных результатов требуются дальнейшие исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.