Ботулинотерапия (таргетное введение препаратов ботулинического токсина типа А, БТА) является необходимым современным инъекционным методом лечения. Значимость применения этого метода сложно переоценить, его эффективность подтверждена большим количеством проведенных исследований, зарегистрирован широкий спектр показаний для применения препаратов БТА. В данной резолюции суммированы ключевые выводы по двум прошедшим экспертным советам, один из которых был посвящен вопросам применения отечественного препарата Релатокс во взрослой неврологической реабилитационной практике, а другой — новым подходам к ведению пациентов детского возраста с детским церебральным параличом (ДЦП).
Во всем мире цервикальная дистония и головные боли (ГБ) являются важными причинами нетрудоспособности и снижения качества жизни социально активного населения. Мигрень — одно из самых распространенных заболеваний, хроническая мигрень (ХМ) является тяжелой дезадаптирующей формой мигрени, лечение которой ассоциировано со значительными материальными затратами. Лечение ХМ является сложной задачей. Для профилактического лечения ХМ, согласно клиническим рекомендациям, утверждено проведение ботулинотерапии (уровень доказательности A).
ДЦП — наиболее частая причина двигательных нарушений и детской неврологической инвалидности во всем мире. В Российской Федерации распространенность ДЦП составляет 2,78 случая на 1000 новорожденных детей. Несмотря на многолетнее изучение ДЦП, проблема лечения больных детей далека от разрешения. Одним из активно развивающихся терапевтических подходов является ботулинотерапия. В последние годы получены результаты ряда лонгитудинальных проспективных исследований оценки влияния ботулинотерапии на улучшение двигательных возможностей пациентов с ДЦП, уменьшение болевого синдрома, повышение качества жизни, профилактику вторичных ортопедических нарушений и др. Также большой интерес вызывают исследования, изучающие влияние препаратов БТА на морфологические и биомеханические свойства инъецированных мышц.
Основные положения резолюции экспертного совета
1. Важнейшей задачей ботулинотерапии является облегчение тяжести симптомов заболевания: при цервикальной дистонии (ЦД) — выраженного функционального дефекта, связанного с формированием патологических поз головы, непроизвольными сокращениями мышц шеи; при ХМ — хронической боли и высокого риска злоупотребления обезболивающими лекарственными препаратами; при ДЦП — снижение спастичности, увеличение функциональных возможностей ребенка, улучшение позиционирования, предотвращение развития контрактур, уменьшение болевого синдрома и т.д.
2. Ботулинотерапия остается методом выбора в лечении ЦД, ХМ у взрослых и ДЦП у детей, что обосновано доказанной эффективностью и безопасностью метода, а также длительным успешным опытом применения в реальной клинической практике.
3. В утвержденных в 2021 г. действующих клинических рекомендациях ботулинотерапия рекомендована в качестве лечения первой линии для коррекции ЦД: уровень убедительности рекомендаций — A, уровень достоверности доказательств — 1. Согласно принятым рекомендациям и Стандарту медицинской помощи взрослым при мигрени, БТА — гемагглютинин комплекс также рекомендован в качестве средства первой линии для профилактики ХМ (уровень убедительности рекомендаций — A, уровень достоверности доказательств — 1). У детей с ДЦП ботулинотерапия включена в стандарты медицинской помощи, хотя актуальных клинических рекомендаций на сегоднящний день нет.
4. Учитывая медицинские аспекты течения ЦД, ХМ и ДЦП, важным для ботулинотерапии как метода лечения данных заболеваний является регулярность проводимых инъекций, а следовательно, и доступность препаратов БТА.
5. В 2022 г. для отечественного препарата БТА (Релатокс) были зарегистрированы такие показания, как: «лечение цервикальной дистонии» и «лечение хронической мигрени». Для лечения спастичности при ДЦП у препарата Релатокс зарегистрировано большое количество инъецируемых мышц (24), что обеспечивает легальное применение ботулинотерапии в рамках инструкции по медицинскому применению и создает оптимальные условия для проведения реабилитационных процедур. Только для препарата Релатокс в инструкции по применению для его введения зарегистрирована большая грудная мышца, участвующая в формировании основных паттернов спастичности у детей с ДЦП.
6. Как свидетельствуют результаты клинических регистрационных исследований, Релатокс оказался сопоставим по основным параметрам эффективности и безопасности с референтным препаратом. В исследовании, посвященном применению Релатокса при ЦД, была отмечена положительная динамика по всем блокам шкалы TWSTRS: уменьшение тяжести ЦД, увеличение показателей качества жизни и снижения боли. Межгрупповые значимые различия в пользу Релатокса по снижению тяжести ЦД были получены на 12-й (p=0,024) и 16-й (p=0,030) неделях. Исследование ХМ показало, что профилактическое лечение препаратом Релатокс уменьшает частоту и интенсивность ГБ уже на 4-й неделе, с сохранением эффекта до 12 нед, а также значимо повышает качество жизни и снижает уровень дезадаптации, связанной с мигренью. Отмечено достоверное преимущество препарата Релатокс по числу пациентов, преодолевших злоупотребление обезболивающими средствами для купирования ГБ на 8-й (p=0,004) и 12-й (p=0,044) неделях по сравнению с референтным препаратом. В настоящий момент Релатокс является единственным доступным препаратом на российском рынке с зарегистрированным показанием ХМ.
7. На экспертном совете, посвященном тактике ведения детей с ДЦП, разработаны рекомендации проведения многоуровневых инъекций в несколько этапов с учетом возраста и уровня моторного развития ребенка, сформулированы ключевые подходы, позволяющие избежать превышения общей дозы препарата на инъекционную сессию у пациентов с высоким уровнем спастичности и вовлечением в патологический паттерн большого количества мышц. Для детей ДЦП с массой тела <15 кг рекомендовано не превышать общую дозу Релатокса 200 ЕД. При большем весе ребенка и необходимости многоуровневых инъекций рекомендован пересмотр суммарной максимальной дозы препарата (200 ЕД) в сторону увеличения.
8. Доказанная в рандомизированных клинических исследованиях эффективность и безопасность Релатокса расширяет спектр показаний для его применения, а также позволяет решать вопросы импортозамещения.
9. Полный цикл производства отечественного препарата Релатокс предоставляет возможность возможность бесперебойного обеспечения медицинских учреждений страны препаратом БТА, что обеспечивает государственную фармакоэкономическую безопасность.
Основные решения резолюции экспертного совета
1. С целью информирования врачей-неврологов о появлении новых возможностей ботулинотерапии ЦД, ХМ, ДЦП отечественным препаратом Релатокс разработать:
1.1. Методические научно-информационные материалы в целях расширения практики применения ботулинотерапии Релатоксом в лечении и реабилитации пациентов с ЦД, ХМ и ДЦП.
1.2. Программу внедрения в клиническую практику, в том числе посредством проведения научно-информированных мероприятий для врачей по ЦД, ХМ и ДЦП.
1.3. Программу работы с источниками сомнительных данных в средствах массовой информации ввиду появляющейся недостоверной информации о пользе и вреде ботулинотерапии при разных заболеваниях.
1.4. Рассмотреть возможность применения препарата Релатокс для повышения качества медико-социальной реабилитации детей с ДЦП в рамках паллиативной помощи.
1.5. Определить рабочую группу, уполномоченную проводить обучение специалистов по применению препарата Релатокс у пациентов с ЦД, ХМ и ДЦП. Обучение должно включать несколько ступеней: базовую (первичная) и углубленную (повышение квалификации для врачей-ботулинотерапевтов, применяющих другие препараты БТА).
Участники экспертного совета
| 1 | Артеменко Ада Равильевна | Д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института последипломного образования ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, врач-невролог высшей категории, Москва |
| 2 | Гайнетдинова Дина Дамировна | Д.м.н., профессор кафедры неврологии Казанского государственного медицинского университета Минздрава России, заслуженный врач России, Казань |
| 3 | Залялова Зулейха Абдуллазяновна | Д.м.н., профессор кафедры неврологии и реабилитации ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань |
| 4 | Красавина Диана Александровна | Д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней детского возраста ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург |
| 5 | Куренков Алексей Львович | Д.м.н., заведующий лабораторией нервных болезней ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, врач-невролог высшей категории, Москва |
| 6 | Наприенко Маргарита Валентиновна | Д.м.н., профессор кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации Сеченовского университета, Москва |
| 7 | Орлова Ольга Ратмировна | Д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и кафедры пластической и реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий РНИМУ, президент Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МООСБТ), директор Центрального института ботулинотерапии и актуальной неврологии (ЦИБиАН), Москва |
| 8 | Хатькова Светлана Евгеньевна | Д.м.н., профессор, заведующая отделением медицинской реабилитации взрослых с нарушениями функции ЦНС и ПНС, главный внештатный невролог ФГАУ «НМИЦ Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, руководитель научно-методического отдела МООСБТ, председатель Экспертного совета по спастичности, Москва |
| 9 | Новиков Дмитрий Вениаминович | К.м.н., заведующий неврологическим отделением Приморской краевой клинической больницы №1, главный внештатный невролог Департамента здравоохранения Приморского края, Владивосток |
| 10 | Антипова Людмила Николаевна | К.м.н. врач высшей категории, невролог, реабилитолог, главный внештатный невролог МЗДКК, Краевая клиническая больница №2, Краснодар |
| 11 | Бальберт Александр Анатольевич | К.м.н., доцент кафедры адаптивной физической культуры УралГУФК, Екатеринбург |
| 12 | Инадворская Наталья Владимировна | К.м.н., невролог, «Медицинский центр Продвижение», Калининград |
| 13 | Кольцов Андрей Анатольевич | К.м.н., заведующий первым детским травматолого-ортопедическим отделением ФГБУ «ФНЦРИ им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России, Санкт-Петербург |
| 14 | Матвеева Ирина Владиславовна | К.м.н., зав. отделением неврологии Иркутской государственной медицинской академии постдипломного образования, Иркутск |
| 15 | Мингазова Лениза Рифкатовна | К.м.н., невролог, доцент кафедры нервных болезней ИПО ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва |
| 16 | Рыжов Павел Викторович | К.м.н., доцент, главный внештатный детский травматолог-ортопед Минздрава Самарской области, врач травматолог-ортопед высшей категории, Самара |
| 17 | Шперлинг Лариса Павловна | К.м.н., асс. кафедры неврологии НГМУ, заведующая кабинетом экстрапирамидных расстройств, Новосибирск |
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1«Экспертный совет по новым возможностям применения ботулинотерапии в детской неврологической практике российского препарата Релатокс», 26 мая 2023 г., Казань.
«Expert Council on the Botulinum Therapy Prospective in Pediatric Neurological Practice with the Russian Drug Product Relatox», May 26, 2023, Kazan.
«Экспертный совет по новым возможностям применения ботулинотерапии во взрослой реабилитационной и неврологической практике российского препарата Релатокс», 31 мая — 1 июня 2023 г., Москва.
«Expert Council on the Botulinum Therapy Prospective in Adult Medical Rehabilitation and Neurological Practice with the Russian Drug Product Relatox», May 31 — June 1, 2023, Moscow.
Поступила 02.11.2023
Received 02.11.2023
Принята в печать 17.11.2023
Accepted 17.11.2023