Анатомо-клиническая характеристика барабанной струны

Барабанная струна (chorda tympani) является важным анатомическим образованием и представляет трудный объект для изучения, поскольку, наряду с типичным строением и расположением, встречаются различные варианты, обусловленные возрастными и индивидуальными особенностями. Базовые знания о топографо-анатомических взаимоотношениях барабанной струны с соседними образованиями среднего уха имеют важное клиническое значение в практике врачей ряда специальностей — оториноларингологов, неврологов, нейрохирургов, стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и др., так как позволяют проводить топическую диагностику и определять тактику лечения. Кроме того, данные об атипичном расположении и аномалиях развития необходимы при планировании операций и позволяют хирургу лучше ориентироваться интраоперационно, минимизируя риск ятрогенной травмы.

Открытие барабанной струны принадлежит двум известным итальянским врачам и анатомам — Габриелю Фаллопию (1523—1562), впервые описавшему в «Анатомических наблюдениях» («Observationes anatomicae», 1561) канал лицевого нерва и барабанную струну [1], и Бартоломео Евстахио (Евстахию) (1510—1574), идентифицировавшему барабанную струну не как кровеносный сосуд, а как нерв [2]. В 1726 г. шотландский хирург и анатом Александр Монро Примус (1697—1767) указал на сообщение барабанной струны с язычным нервом [3]. Впервые способность барабанной струны проводить вкусовые ощущения отметил итальянский врач, анатом и физиолог Луиджи Гальвани (1737—1798) [4], что в последующем с развитием электрофизиологии было экспериментально подтверждено исследованиями электрической активности барабанной струны. Французский физиолог Клод Бернар (1813—1878) опубликовал первую работу по анатомии и физиологии барабанной струны — «Анатомо-физиологическое исследование барабанной струны в анамнезе лицевой гемиплегии» («Recherches anatomiques et physiologiques sur la corde du tympan pour servira l’histoire de l’hémiplégie faciale», 1843 г.) [5].

На 4-й неделе эмбрионального развития лицевой нерв и его коленчатый узел начинают развиваться из первичной зародышевой ткани, происходящей из заднего мозгового пузыря. Первая появляющаяся ветвь лицевого нерва — chorda tympani — начинает формироваться у эмбрионов примерно на 5-й неделе развития, она локализуется вентральнее вдавления первой жаберной (мандибулярной) дуги. Уже на 6-й неделе барабанная струна увеличивается в размерах и погружается в первую жаберную дугу; на 7-й неделе — заканчивает свое формирование в среднем ухе и соединяется с язычным нервом. Закладка канала лицевого нерва происходит из первичного ушного пузырька (отоциста) (в эктодерме головы эмбриона образуются утолщения — слуховые плакоды, при впячивании которых последовательно появляются слуховые ямки и слуховые пузырьки) и хряща второй жаберной дуги (хрящ Рейхерта). Первоначально канал представлен бороздой в хрящевой ушной капсуле, а процессы его оссификации начинаются на 21-й неделе гестации и заканчиваются к концу 1-го года жизни ребенка [6—8].

У новорожденного барабанная струна расположена в своем собственном костном канале, тогда как лицевой нерв не полностью покрыт костью и лежит непосредственно под кожей при выходе из височной кости, поэтому очень уязвим для повреждений, особенно при оперативных вмешательствах в области околоушной слюнной железы, а также такое расположение объясняет его частое поражение (парез) при острых отитах [9, 10].

По мере формирования сосцевидного отростка (процессов пневматизации) и тимпанального кольца изменяется соотношение между барабанной струной и лицевым нервом. Барабанная струна оказывается расположенной внутри височной кости примерно к концу 1-го года жизни, а к концу 2-го года лицевой нерв принимает более глубокую позицию.

Барабанная струна — внутричерепная ветвь лицевого нерва, представляет прямое продолжение его составной части — промежуточного нерва (n. intermedius). Она отходит от ствола лицевого нерва в канале лицевого нерва (фаллопиев канал), расположенном внутри каменистой части височной кости на 1,2—10 мм проксимальнее шилососцевидного отверстия. Встречаются самые разные варианты места отхождения от лицевого нерва барабанной струны — от второго (наружного) коленца до шилососцевидного отверстия.

Канал лицевого нерва дает ветвь — каналец барабанной струны (canaliculus chordae tympani), в составе которого барабанная струна проникает в барабанную полость (cavum tympani) со стороны задней стенки, образуя небольшую дугу, обращенную вогнутостью вниз, и залегает под слизистой оболочкой между рукояткой молоточка и длинной ножкой наковальни [11, 12].

Через узкое пространство между барабанной частью височной кости и выступающим наружу краем крыши барабанной полости — каменисто-барабанную щель (fissura petrotympanica Glaseri) — барабанная струна выходит на наружную поверхность основания черепа. Каменисто-барабанная щель сообщает барабанную полость с нижнечелюстной ямкой височной кости, являющейся суставной поверхностью височно-нижнечелюстного сустава. В ней, кроме барабанной струны, проходят передняя барабанная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии), барабанные вены (притоки занижнечелюстной вены), а также передняя связка молоточка [13]. Тесные топографо-анатомические взаимоотношения вышеуказанных структур способствуют распространению нисходящей инфекции из среднего уха на височно-нижнечелюстной сустав.

По данным В.Н. Михеева и А.Г. Цыбулькина [14], барабанная струна может выходить из барабанной полости через отверстие, расположенное на 0,3—0,7 мм ниже и латеральнее барабанного отверстия слуховой трубы, локализуясь на медиальной поверхности заднего края ости клиновидной кости. Такое расположение, как правило, предохраняет нерв от возможного воздействия со стороны головки нижней челюсти. Однако в детском возрасте в связи с анатомо-физиологическими особенностями, а именно небольшим размером ости клиновидной кости, а также при значительном смещении головки нижней челюсти медиально (более чем на 4 мм) возможно ее давление на барабанную струну. Кроме того, у лиц с дефектами зубных рядов происходит изменение суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава с уменьшением размеров головки нижней челюсти, что в свою очередь способствует ее патологическому смещению и сдавлению барабанной струны [15, 16].

Барабанная струна в норме занимает около 10% поперечного диаметра фаллопиевого канала. Патологические процессы, приводящие к отеку с увеличением диаметра барабанной струны более чем в 2 раза, способствуют развитию компрессионно-ишемической нейропатии лицевого нерва (паралич Белла) за счет сдавления двигательных волокон и, как следствие, развития туннельного синдрома.

Выйдя из барабанной полости, барабанная струна направляется книзу, залегает между медиальной и латеральной крыловидными мышцами (mm. pterygoideus medialis et lateralis) и под острым углом соединяется с язычным нервом (n. lingualis), относящимся к системе V черепного нерва. После выхода из черепа в месте перекреста с нижним альвеолярным нервом барабанная струна дает соединительную ветвь к ушному узлу (ganglion oticum) [17]. Этот анастомоз расположен в рыхлой клетчатке и контактирует с венами крыловидного венозного сплетения, что может способствовать распространению воспалительного процесса в пещеристый синус с развитием его тромбоза.

В качестве внешнего анатомического ориентира, помогающего в идентификации барабанной струны при оперативных вмешательствах, используют тимпаномастоидальный шов, который лежит немного кпереди от лицевого нерва и близко к ходу барабанной струны. При этом барабанная струна расположена глубже этого шва.

Помимо представленного классического хода барабанной струны, в литературе встречаются и другие варианты ее отхождения и прохождения: начало от узла коленца (ganglion geniculatum) или после выхода лицевого нерва из шилососцевидного отверстия. В этом случае барабанная струна огибает шиловидный отросток с латеральной стороны и присоединяется к язычному нерву, не проходя через толщу височной кости. Описаны аномалии барабанной струны в виде ее отсутствия, недоразвития, бифуркаций (частичной или полной) и других деформаций (встречается большая барабанная струна, несущая аберрантные двигательные волокна из основного ствола лицевого нерва к мимическим мышцам). Нетипичное расположение барабанной струны, как правило, сочетается с аномалиями развития среднего и внутреннего уха. Довольно часто встречаются дегисценции в фаллопиевом канале (присутствует приблизительно в 50% височных костей) со смещением его книзу в тимпанальном отделе. Нет единого мнения относительно того, является ли нормой или патологией наличие дегисценций в канале лицевого нерва, однако их наличие считают предрасполагающим фактором травматизации нерва [18—22].

Барабанная струна образована двумя видами волокон: преганглионарными парасимпатическими, представленными аксонами клеток верхнего слюноотделительного ядра (nucl. salivatorius superior), и волокнами вкусовой чувствительности, представленными периферическими отростками клеток узла коленца лицевого нерва, центральные отростки его клеток заканчиваются в ядре одиночного пути (nucl. tractus solitarii). Преганглионарные парасимпатические волокна барабанной струны направляются к подъязычному (поднижнечелюстному) узлу. Часть волокон барабанной струны, входящих в состав язычного нерва, иннервирует поднижнечелюстные и подъязычные слюнные железы, а другая часть обеспечивает вкусовую чувствительность передних ²/₃ языка и неба.

Предполагается наличие анатомической связи волокон преддверно-улиткового нерва с промежуточным нервом во внутреннем слуховом проходе, т.е. возможное участие в иннервации сосудов внутреннего уха афферентных волокон барабанной струны, что косвенно подтверждается положительным результатом резекции барабанной струны при лечении вестибулярных расстройств, в частности болезни Меньера [23, 24].

По данным Л.А. Майорова [25], при морфологическом исследовании барабанная струна имеет однопучковое строение и состоит из миелизированных волокон среднего диаметра. При этом упомянутая ранее соединительная ветвь, идущая от ушного узла к барабанной струне, содержит небольшое количество тонких миелинизированных нервных волокон и единичные волокна среднего диаметра. Они образуют в составе барабанной струны отдельный пучок, который в дальнейшем выявляется на значительном протяжении и язычного нерва после их соединения. Указанные особенности архитектоники барабанной струны, в том числе индивидуальная вариабельность количественных показателей миелинового компонента, отражают степень выраженности вегетативных и чувствительных расстройств при поражении нерва [25—27].

Поражение барабанной струны возможно в пределах барабанной полости или после выхода из нее и до вхождения в язычный нерв. Поражение барабанной струны в барабанной полости наиболее часто возникает при хронических средних отитах, реже — после хирургических вмешательств на среднем ухе или при опухолях этой области [28—31].

Основными клиническими проявлениями будут нарушение вкуса передних ²/₃ языка в виде выпадения восприятия кислого и сладкого, также возможны вкусовые парестезии. При этом в слизистой оболочке рта возникают явления атрофии, повышенное ороговение эпителия, эрозии, а также уменьшается количество вкусовых сосочков [32, 33].

При пересечении барабанной струны во время хирургического вмешательства наблюдается нарушение вкуса в виде ощущения металлического вкуса на соответствующей половине языка. Описаны случаи восстановления вкусовой функции у таких пациентов в результате регенерации барабанной струны [34, 35].

Причинами поражения барабанной струны после выхода ее из барабанной полости являются новообразования основания черепа и носоглотки с распространением в подвисочную ямку, паратонзиллярный абсцесс, опухоли или абсцесс околоушной слюнной железы. При локализации процесса в этой области обычно вовлекаются крыловидные мышцы, поэтому, кроме нарушений вкусовых ощущений, у пациентов ограничено открывание рта, отмечаются дисфункция евстахиевой трубы и снижение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата. Барабанная перепонка втянута, мутная [36, 37].

Кроме указанных классических симптомов, при дисфункции барабанной струны могут встречаться и другие клинические проявления. В частности, J. Costen и соавт. [38] и S. Rosen [39] показали, что при вовлечении в патологический процесс барабанной струны возникают приступообразная боль вокруг ушной раковины, приступы головокружения и шум в ухе. Данную симптоматику объясняют вовлечением в патологический процесс преддверно-улиткового нерва (при синдроме Рамсея—Ханта с кохлеовестибулопатией). Кроме того, сдавление барабанной струны при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава может проявляться ощущением жжения в полости рта [40].

Поскольку при поражении барабанной струны изменяются вкусовые ощущения и происходит уменьшение секреции слюны, то для обнаружения данных симптомов применяют специальные методы исследования. Наибольшее клиническое распространение получил химический капельный метод, позволяющий провести качественный анализ вкусовых ощущений. Сущность данного метода заключается в том, что вкусоощущение исследуют различными по концентрации растворами сахара и поваренной соли. Для количественного анализа вкусовых ощущений и определения порога вкуса используют электрометрическое исследование — электрогустометрию, при которой для стимуляции вкусовых рецепторов применяют электрический ток с пороговым значением. Нормальные пороги вкуса для левой половины языка 25,62 мкА, для правой — 25,47 мкА. Разница порогов вкусовых ощущений обусловлена тем, что вкусовых сосочков больше на левой половине языка. Еще один метод диагностики — исследование под бинокулярным микроскопом передних ²/₃ языка для выявления атрофии сосочков — объективного признака, появляющегося спустя 5—10 дней после повреждения барабанной струны [41].

Для исследования слюноотделения определяют объем секреции и биохимический состав слюны. Исследование слюноотделения (сиалометрия) проводят с помощью капсул, располагающихся в области отверстий выводных протоков желез или специальных канюль, которые в них вводятся [42, 43]. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики используют радиологические методы исследования слюнных желез — сканирование и сиалосцинтиграфию [44].

В клинической практике нередко встречается дисфункция барабанной струны, возникающая в результате травм барабанно-сосцевидной области, оперативных вмешательств на структурах среднего уха, гнойных средних отитов и других патологических состояний. Практический интерес к данной проблеме объясняется тем, что топографо-анатомические особенности строения барабанной струны определяют различную устойчивость ее к повреждающим факторам, механизмы вовлечения в патологические процессы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.