Введение

Клювовидный отросток (КО) лопатки (processus coracoideus scapulae) (от греческого κόραξ, ворон) — небольшая костная структура крючковидной формы, нередко вовлекающаяся в патологические состояния плечевого пояса. Это касается не только таких банальных травматологических ситуаций, как переломы и вывихи; в силу значительной функциональной нагрузки этого отдела нередко формируются такие специфические патологические состояния, как «синдром надостной мышцы», «дисфункция вращательной (ротаторной) манжеты плеча» или «импинджмент-синдром», обусловленный особенностями анатомического строения структур надплечья и, в частности, КО [1]. Клювовидный отросток называют «маяком плеча» или «маяком хирурга», так как он служит ориентиром, позволяющим избежать повреждений сосудистых и нервных образований (располагающихся, как известно, медиальнее КО) во время хирургических манипуляций в подключичной области. Верхушку КО легко пропальпировать чуть ниже ключицы в проекции борозды между краями дельтовидной и большой грудной мышц. Эта топографическая особенность используется в анестезиологии для осуществления блокады плечевого сплетения как метода проводниковой анестезии [2—4]. Кроме того, КО играет важную роль в конфигурации клювовидно-акромиальной дуги, в состав которой входят клювовидный и акромиальный отростки, а также клювовидно-акромиальная связка (КАС). Разрыв анатомических структур, образующих верхний поддерживающий комплекс плеча, может привести к серьезным функциональным нарушениям [5].

Цель обзора литературы: изучение и систематизация материалов о клинической анатомии клювовидного отростка лопатки человека, в частности, обобщение и анализ имеющихся в литературе сведений об особенностях строения, топографии и вариантной анатомии КО в прикладном аспекте.

Материал и методы

Поиск литературы для обзора проводили в базах и библиотеках PubMed, Medline, Scopus, SpringerLink, eLibrary, CyberLeninka с отбором статей по ключевым словам «клювовидный отросток», «импинджмент-синдром», «вращательная манжета», «анатомия клювовидного отростка», «перелом клювовидного отростка», «кровоснабжение клювовидного отростка», «сосуды и нервы надплечья», «боль в плече» на русском и английском языках.

Критериями включения статей в работу являлись релевантность, актуальность, методологическая строгость, научная значимость, полнотекстовый формат. Критериями исключения были реферативность или устаревание источника. Глубина поиска составила 20 лет, более 50% работ датированы 2020—2025 гг., исключение было сделано для нескольких статей, датированных 1958 г. и 1990-ми годами, так как они являются основополагающими в соответствующих разделах темы. Методология отбора работ (источник: https://www.prisma-statement.org/) следующая: идентификация → скрининг → включено. Кроме того, проводили анализ цитирований для дополнительного опосредованного поиска источников информации.

Результаты и обсуждение

Развитие и анатомия клювовидного отростка. Филогенетически КО представляет собой редуцированную коракоидную кость (коракоид) плечевого пояса позвоночных. В онтогенезе, в отличие от большей части лопатки, развивающейся эндесмально, КО развивается путем энхондрального окостенения и на момент рождения представляет собой хрящевую структуру. Эмбриональное развитие лопатки уникально по сравнению с остальными костями тем, что она происходит из нескольких популяций клеток-предшественников, включая дермомиотом, соматоплевру и нервный гребень, причем развивается она путем дермомиотомного хондрогенеза. Хондрогенная закладка КО появляется на 18-й стадии по Карнеги (44-й день эмбрионального развития) как вентромедиальный вырост мезенхимального уплотнения неправильной формы на месте будущей лопатки. Первая точка окостенения в КО появляется в его центре на первом году жизни, вторая (в его основании) — приблизительно в 10-тилетнем возрасте. Процесс окостенения КО и его сращения с лопаткой завершается к 15—19 годам жизни. В редких случаях в верхушке отростка появляется третья точка оссификации, и в случае несращения с остальной частью отростка может расцениваться рентгенологически как его перелом [6, 7]. В целом КО проходит более длительный по сравнению с другими эпифизами лопатки процесс созревания от его первоначального появления до срастания в подростковом возрасте. Несмотря на то, что КО относится к первичным центрам окостенения, он, как вторичные центры, срастается постнатально. Эти особенности делают отросток полезной структурой для оценки возраста скелета [8].

КО лопатки взрослого человека выглядит как изогнутая структура, которая начинается широким основанием от верхней части шейки лопатки, проходит сначала вверх и медиально, затем, уменьшаясь, меняет свое направление и следует вперед и латерально. Начальная часть отростка сплющена в переднезаднем направлении, с его передней поверхностью соприкасается подлопаточная мышца. Такая тесная взаимосвязь кости и мышцы может обусловливать (при определенных особенностях строения КО) повреждение этой мышцы, хотя V. Tollemar и соавт. [9] (2020) доказали отсутствие корреляции между морфологией КО и патологией подлопаточной мышцы. Длина отростка в среднем составляет 39,47±3,29 мм, ширина — 13,91±1,36 мм. Средняя толщина КО достигает 8,24±1,003 мм. В прикладном аспекте средняя полезная длина КО, его ширина и высота в средней точке составляют 21,8, 13,7 и 8,6 мм соответственно [10, 11]. Морфометрические исследования C. Jen и соавт. (2019) [12], Y. Jia Y, и соавт. (2020) [13], D. Limskul и соавт. (2022) и др. показали, что у населения Малайзии, Таиланда и Китая КО имеет меньшие размеры, чем у европеоидов. Средний размер КО составил 13,1±2,3 мм (диапазон 9,6—19,3 мм) в ширину, 23,7±4,8 мм (диапазон 14,4—33,3 мм) в длину и 8,9±1,4 мм (диапазон 6,7—12,5 мм) в толщину. При этом имеется преобладание размеров КО у мужчин. По данным D. Kim и соавт. (2025) [15], у представителей корейской популяции средняя длина КО составила 19,2±2,0 мм, ширина — 15,5±1,7 мм, высота — 11,5±1,6 мм [12—15].

Форма отростка отличается достаточно выраженной изменчивостью. Одна из классификаций формы КО, основанная на данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) с вычислением клювовидно-плечевого индекса (КПИ) и клювовидно-гленоидного наклона, предполагает три типа строения отростка — слишком короткий (КПИ менее 0,2); стандартный (КПИ от 0,2 до 0,5); и перекрывающий (КПИ более 0,5; клювовидное перекрытие определяется на томограммах как расстояние между суставной впадиной и вершиной КО в аксиальной плоскости). Кончик отростка по форме разделен на два типа: плоский и крючкообразный (H. Zhang и соавт., 2019 [16]). При этом наиболее частый вариант — стандартный КО с крючковидным кончиком (встречается в 46,8% случаев) — характерен для травм со стороны сустава (разрывы вращательной манжеты со стороны сустава — это повреждения, распространяющиеся с суставной стороны во вращательную манжету). Пациенты при перекрывающем коракоиде с крючковидным кончиком отростка в 16,2% случаев имеют тенденцию к травме со стороны суставной сумки («бурсальным разрывам» или повреждениям, распространяющимся со стороны сумки во вращательную манжету). Авторы полагают, что варианты строения КО, клювовидно-плечевой индекс и клювогленоидальная инклинация являются потенциально ценными предикторами типов дегенеративных разрывов сухожилий подлопаточной мышцы [16]. Морфометрические исследования, проведенные M. Leite и соавт. (2020) [17] и Y.Mi и соавт. (2024) [18] подтверждают эту точку зрения.

В более поздней классификации L. Xin и соавт. (2021), [19], а также H. Zhang и соавт. (2022) описали пять специфических типов КО: I — отросток 8-образной формы (или в виде тыквы; 31%); II — отросток в форме «длинного стержня» (22,3%); III — вариант в виде «короткого стержня» (20%); IV — в форме капли воды; V — клиновидной формы (10,3%). Тип I (30%) и тип III (29%) более распространены в Китае. Ширина вершины КО IV типа была наименьшей, в отличие от наибольшей у типа V. Толщина вершины КО I типа была наименьшей и значительно отличалась от других типов [19, 20]. Предложен также иной вариант классификации верхушки КО по форме, где она подразделяется на три типа — плоский, круглый и клювовидный. Авторы отмечают, что форма кончика КО имеет клиническое значение: при круглом и клювовидном типах наблюдается значительно более высокий уровень возможности синдрома «SSC-AST» (разрыв вращательной манжеты со стороны сустава по верхнему краю подлопаточной мышцы), чем в случаях плоской формы кончика КО (соответственно, при импинджменте был обнаружен плоский тип в 21,8%; круглый тип — в 64,7% и клювовидный тип — в 46,3%) [21]. Некоторые исследователи с практической точки зрения выделяют верхний и нижний «столбы» («pillars») в структуре КО с целью объяснения патогенеза субакромиального или субклювовидного импинджмента. Нижний «столб», или основание КО, начинается от шейки лопатки и идет вверх и медиально. Затем отросток меняет направление, идя более горизонтально вперед и латерально, с этого момента называясь верхним «столбом» [3].

Недавние исследования доказывают значение формы и расположения КО для развития импинджмент-синдрома — более низкое положение КО может привести к смещению клювовидно-акромиальной дуги кпереди, тем самым сужая субакромиальное пространство и увеличивая вероятность субакромиального импинджмента. Чем ниже расположена верхушка КО, тем выше вероятность субакромиального импинджмента, и тем выше вероятность повреждения сухожилия надостной мышцы [22].

Топография клювовидного отростка. Связки и мышцы. К КО прикрепляется ряд мышц — малая грудная, клювовидно-плечевая и короткая головка двуглавой мышцы плеча, а также связки — клювовидно-плечевая, клювовидно-акромиальная (КАС), клювовидно-ключичная (ККС, состоящая из трапециевидной и конической связок), и верхняя поперечная связка лопатки. КАС и ККС являются статическими стабилизаторами акромиально-ключичного сочленения. Обилие прикрепляющихся к КО структур делает его центром функциональной нагрузки плечевого пояса (рис. 1) [3, 23, 24].

Рис. 1. Мышцы и связки, прикрепляющиеся к клювовидному отростку.

Названия частей КО выделены курсивом. Названия мышц и сухожилий выделены квадратами. Клювовидно-плечевая связка расположена позади клювовидно-акромиальной связки, и поэтому на рисунке не видна. По данным K. Ogawa и соавт. (2021) [25].

До некоторых пор в анатомии КАС традиционно описывалась как волокнистая треугольная пластинка, вставленная своей вершиной в конец акромиона, а основанием — в латеральный край КО. Считалось, что она просто замыкала клювовидно-акромиальную дугу и не играла никакой функциональной роли. Однако наблюдения M. Gallino и соавт. (1995) [26] показали, что связка часто имеет трапециевидную форму с расположенной ниже акромиона широкой рефлекторной частью, при этом ее толщина варьирует от 2 до 5,6 мм. Таким образом, связка выглядит как прочная структура КО, противодействующая мышцам, которые прикрепляются к нему. Из этих наблюдений напрашивается патогенная гипотеза субакромиального импинджмента [26]. Исследования ряда авторов доказали, что КА имеет вариабельную морфологию. E. Holt и R. Allibone (1995) [27] кроме трех основных типов: четырехугольная, Y-образная и «широкая полоса» описали новый тип КА — «многополосчатый». Такая связка имеет самое обширное клювовидное прикрепление, похожа на форму Y, но с дополнительной полосой, простирающейся вниз и медиально к основанию КО [27]. По данным P.D. Sonje и соавт. (2024) , КАС в 16% случаев представлена в виде одного пучка волокон, в 38% случаев раздваивается, а в большинстве (46%) случаев состоит из трех и более частей. В виде широкой полосы связка встречается в 6% случаев, имеет четырехугольную форму — в 10% случаев, Y-образную — в 38% случаев и многополосчатую — в 46% случаев Прикрепляется связка или к медиальной поверхности акромиона (60%) и КО (75%), или к участку, ограниченному передним краем акромиона (40%) и задней поверхностью КО (25%). Первый вариант более характерен для «многополосчатых» связок, а второй — для «однополосчатых» [28]. Исследование C. Kopuz и соавт. (2002) [29] показало, что в развитии патологии сухожилий вращательной манжеты плеча, связанной со сдавлением тканей клювовидно-акромиальной связкой, первостепенное значение имеет анатомическое строение связки, а не ее вторичная деформация в результате дегенеративных изменений. У новорожденных на достаточно большом анатомическом материале авторами выявлены три основных типа формы КА: четырехугольная, широкополосная и U-образная. Таким образом, уже в неонатальном периоде имеются различные типы КАС, и окончательная форма связки определяется в процессе развития, а не в результате воздействия патогенных факторов [29].

Клювовидно-ключичная связка натянута между КО и нижним краем латерального конца ключицы, являясь главным укрепляющим фактором для акромиально-ключичного сустава [19]. ККС образована двумя составляющими — трапециевидной и конусовидной связками. Трапециевидная связка натянута между гребнем на нижней поверхности дистального отдела ключицы и верхней поверхностью КО. Конусовидная связка прикрепляется к клювовидной бугристости той же части ключицы с одной стороны, и к соответствующей впадине на основании КО с другой. Трапециевидная связка располагается спереди и латерально по отношению к конусовидной [3]. Клиническое значение ККС выражается, прежде всего, в том, что во время хирургических вмешательств по поводу нестабильности акромиально-ключичного сустава требуется укрепление или замена ККС, для чего через КО и дистальную часть ключицы просверливают костные туннели. При этом возможны такие специфические осложнения, как ятрогенные интраоперационные переломы КО и ключицы. Во избежание подобных осложнений следует грамотно рассчитывать размеры планируемых костных каналов, для чего необходимо точное знание вариантной анатомии упомянутых структур [12, 14, 30]. Клювовидно-ключичные связки отличаются выраженной изменчивостью формы и параметров. В одном из исследований (R. Harris и соавт., 2001 [31]) подчеркивается, что клювовидные порции конусовидных связок особенно вариабельны, при этом в 33% случаев их волокна сливаются с латеральными отделами верхней поперечной связки лопатки. А в 15% случаев эти связки представлены как дополнительный латеральный пучок. Авторы также предложили три не описанных ранее варианта конусовидной связки (типы I, II и III). Это анатомические варианты конусовидной части с учетом месторасположения нижней точки ее прикрепления. Связка I, самого распространенного, типа начинается от задней поверхности спинки КО и области за задним клювовидным выступом. Структура II типа представляет собой слияние конусовидной связки и поперечной связки лопатки, при этом формируется непрерывная структура от медиальной вырезки лопатки через КО к ключице. III тип по сути является II типом плюс добавочный конусовидный латеральный пучок, начинающийся от латерального края вырезки лопатки [31]. Наличие анатомической информации о местах прикрепления ККС к КО чрезвычайно важно, так как позволяет избежать повреждений и переломов КО и ключицы во время реконструкции ККС во время хирургических вмешательств по поводу нестабильности акромиально-ключичного сустава [20].

Топография сосудисто-нервных образований в области клювовидного отростка. Важной топографической особенностью КО является прохождение сосудисто-нервного пучка (плечевое сплетение, подмышечные сосуды) в непосредственной близости от отростка с его переднемедиальной стороны. Благодаря этому в хирургии КО называют «маяком плеча», подчеркивая его важную роль в выборе хирургических доступов и полезность в качестве анатомического ориентира для хирургических вмешательств в области плечевого сустава [3]. Кровоснабжение КО осуществляется из трех основных источников: 1) надлопаточная артерия (отходящая от щитошейного ствола из системы подключичной артерии), конечная ветвь которой входит в отросток в области его основания. Вторая конечная ветвь надлопаточной артерии, направляясь к вертикальной части КО, отдает к нему внутрикостную питательную артерию; 2) акромиальная ветвь грудоакромиальной артерии (от первого отдела подмышечной артерии), кровоснабжающая преимущественно вертикальную часть отростка; 3) недавно обнаруженная артерия (R. Khundkar, H. Giele, 2019 [32]), отходящая непосредственно от второго отдела подмышечной артерии. Этот сосуд диметром 1—1,5 мм снабжает кровью дистальную часть КО длиной 2—3 см. Средняя длина ножки этой артерии составляет 4,46 см (диапазон от 3,1 до 5,6 см). Венозный отток осуществляется по одноименным венам [32].

Сложность топографии сосудисто-нервных образований в области КО обусловливает высокий риск повреждений подмышечной артерии и ее ветвей во время хирургических вмешательств. С целью оценки расположения подмышечной артерии относительно костных ориентиров был проведен ряд морфологических исследований. Так, по данным M. Stone и соавт. (2021) [33], среднее расстояние от подмышечной артерии до основания КО составляет 21,1±7,3 и 22,3±7,4 мм соответственно, тогда как среднее расстояние до вершины КО — 30,7±9,3, 52,1±20,2 и 46,5±14,3 мм соответственно. Ни одно измерение из любой точки относительно КО не было меньше 1 см, при этом среднее расстояние, измеренное от основания отростка, составило 21,1±7,3 мм (С1) [33]. Среднее расстояние между верхушкой КО и грудоакромиальной артерией составляет 31,89±15,43 мм (т.е. находится в диапазоне от 9,23 до 49,66 мм). Среднее расстояние между верхушкой КО и акромиальной ветвью — 11,02±3,15 мм (диапазон 9,32—13,90 мм). Расстояние между верхушкой КО и ключичной ветвью в среднем составляет 23,76±6,69 мм (диапазон 20,56—25,95 мм. Результаты морфологических исследований показывают, что область в пределах от 30 до 40 мм от верхушки КО, где расположена торакоакромиальная артерия, обеспечивает относительно низкий риск повреждения сосудов при осуществлении хирургического доступа. Акромиальные и ключичные ветви, демонстрирующие значительную вариабельность, также чаще всего располагаются на расстояниях, обеспечивающих безопасную диссекцию в этой области [24].

Нервные структуры изучаемой области включают подмышечный нерв, мышечно-кожный нерв и латеральный пучок плечевого сплетения. I. Lo и соавт. (2004) [34] определили, что расстояние от верхушки КО до латерального пучка плечевого сплетения составляет 2,9 см, подмышечного нерва — 3,0 см, мышечно-кожного нерва — 3,3 см, подмышечной артерии — 3,7 см, а от основания отростка до этих структур — 3,7, 2,9, 3,7 и 4,3 см соответственно. В итоге латеральный пучок плечевого сплетения подвергается наибольшему риску во время разрезов в области верхушки КО, а подмышечный нерв легче всего повредить в области основания КО. В целом, по мнению ряда авторов, безопасность артроскопической коракопластики обеспечивается тем, что основной объем работы выполняется на боковой поверхности КО — наиболее отдаленной от сосудисто-нервных образований [34, 35]. Однако другие исследования показали, что подмышечный нерв располагается на 1,5—2±0,5 см, а мышечно-кожный нерв — на 1,6±0,6 см медиальнее верхушки КО, в связи с чем авторы рекомендуют проявлять особую осторожность при артроскопической работе в подклювовидном пространстве [36]. Расположение сосудов и нервов в непосредственной близости от отростка, с одной стороны, позволяет использовать его как костный ориентир для осуществления доступа к ним, а с другой, в случае необходимости осуществления доступа к глубже расположенным структурам, вынуждает осуществлять доступ латеральнее отростка для предотвращения повреждения элементов сосудисто-нервного пучка [4]. Следует учитывать также топографию надлопаточного нерва, который располагается на расстоянии 3,9 см от медиального края основания КО (в диапазоне от 3,1 см до 5,2 см). Средние расстояния от надлопаточного нерва до акромиально-ключичного сустава и до медиального края основания КО составляют 4,7 и 3,9 см соответственно. Эти данные имеют важное значение для хирургических вмешательств по поводу переломов ключицы и КО, операций с использованием отростка в качестве трансплантата и вправления акромиально-ключичного вывихов, так как надлопаточный нерв находится в зоне риска, особенно в медиальной и задневерхней областях основания КО [37].

Патологические состояния, связанные с клювовидным отростком. В силу анатомических особенностей и высокой функциональной активности плечевой сустав часто становится объектом внимания травматологов по поводу вывихов и их осложнений. Нередко формируется состояние «нестабильности плеча». Консервативная терапия в таких случаях малоэффективна, обычно показано хирургическое лечение. На современном этапе часто используется малотравматичная методика артроскопической стабилизации плечевого сустава. Однако в случаях повреждения костных поверхностей показаны более радикальные методы хирургического лечения [38]. Наиболее известна из них процедура по пересадке КО — операция Бристоу, Латарже или Бристоу—Латарже с ее вариантами. Показанием к ней служит вариант передней нестабильности плеча в сочетании с дефицитом костной ткани со стороны суставной впадины лопатки. Хирургическая техника операции Латарже подразумевает этап остеотомии КО дистальнее клювовидно-ключичной связки с целью формирования костного трансплантата, для чего проводится горизонтальный разрез в сухожилии подлопаточной мышцы, а также рассекается КАС. Затем трансплантат пересаживается на передний нижний костный дефект суставной впадины лопатки [3]. Недостаточное знание морфологии КО, неточный расчет длины костного трансплантата во время операции Латарже приводят иногда к осложнениям, таким, как неправильное положение трансплантата и даже его интраоперационные переломы [20]. Следует также учитывать, что операция Латарже влечет за собой закономерные и клинически значимые изменения в топографо-анатомических взаимоотношениях мышечно-кожных и подмышечных нервов, что может сделать их уязвимыми к травмам в некоторых обстоятельствах, например, во время ревизионной операции [39].

Переломы КО в травматологической практике признаны нечастой патологией (2—13% от общего числа переломов лопатки) и обычно являются результатом высокоэнергетической травмы, такой как автомобильные аварии или падения со значительной высоты. Они редко бывают изолированными и комбинируются с переломами других костей в этой области, что может привести к запоздалой или неточной диагностике. Практика показывает, что переломы КО происходят преимущественно в области его основания [5, 40, 41]. Предложены различные классификации переломов КО. Так, вариант K. Eyres и соавт. (1995) [42] предполагает пять типов переломов: 1 — перелом верхушки отростка; 2 — в средней части КО; 3 — базальный; 4 — с захватом верхней части тела лопатки; 5 — с распространением на гленоидальную ямку (из них наиболее распространенным является 3-й тип). Классификация K. Ogawa и соавт. (1997) [43] подразделяет переломы на две группы по локализации: 1-й тип — проксимальнее клювовидно-ключичной связки, и 2-й тип, с расположением линии перелома дистальнее указанной связки при сохраненном лопаточно-ключичном соединении (рис. 2) [5, 42, 43].

Рис. 2. Классификации переломов клювовидного отростка.

а — функциональная классификация Огавы; б — анатомическая классификация Эйреса. По данным K. Ogawa и соавт. (2021) [25].

Вид лечения изолированных переломов КО зависит от локализации повреждения относительно места прикрепления ККС. Если проксимальнее ККС (ближе к основанию отростка), то, вероятнее всего, потребуется хирургическое вмешательство. Этот вариант нарушает лопаточно-ключичное соединение, более нестабилен и часто требует открытой репозиции и внутренней фиксации. Если дистальнее ККС (ближе к верхушке отростка), то перелом может быть вызван сокращениями клювовидно-плечевой мышцы, короткой головки бицепса или малой грудной мышцы и обычно лечится консервативно [3, 41, 44]. Зачастую переломы КО трудно диагностируются и чреваты риском несращения. Кроме того, лечение переломов КО без знания анатомического строения отростка может привести к вторичному перелому [20].

В течение жизни примерно у 2,5% населения между tuberculum conoideum ключицы и КО лопатки формируется ККС, иногда в виде соединения между двумя костными поверхностями по типу ложного сустава, а нередко в виде полноценного синовиального сочленения. ККС — достаточно редкое явление, диагноз уточняется с помощью методов визуализации — рентгенографии и компьютерной томографии. В 50% случаев такой сустав образуется с двух сторон; при одностороннем формировании количество право- и левосторонних вариантов также почти одинаковое. В основном ККС обнаруживается у взрослых мужчин, реже у женщин, и очень редко — у подростков. Хотя по данным E. Harlow и соавт. (2021) [48] такое сочленение чаще встречается у женщин и более характерно для афроамериканцев. В целом наибольшее число таких анатомических находок зарегистрировано в азиатских странах. Предположительно ККС формируется под воздействием сжатия в результате трения КА между ключицей и КО. Чаще обнаруживается случайно, так как болевой синдром имеется не всегда, но при наличии боли состояние квалифицируется как супракоракоидный импинджмент. В случаях дискомфорта подлежит консервативному лечению, в случаях безуспешной терапии подвергается хирургическому иссечению [45—48].

Причиной возникновения такого феномена, как «синдром клювовидного отростка» при ишемической болезни сердца или инфаркте миокарда служит то, что к КО прикрепляется малая грудная мышца. В основе этого явления лежит иррадиация кардиальных болевых ощущений в малую грудную мышцу, что влечет за собой спазм последней и, как следствие, натяжение сухожилия, прикрепляющегося к КО [49]. В медицинской практике встречаются подобные ситуации, чреватые постановкой неверного диагноза с риском несвоевременного оказания медицинской помощи по поводу основного заболевания [50]. Клиницисты систематически стали наблюдать и описывать синдром около 100 лет назад, а в 1947 г. О. Штейнброкер (O. Steinbrocker) [51] на основе анализа литературы и собственных наблюдений ввел термин «синдром плечо—рука», указав на сходство симптоматики, возникающей при таких различных расстройствах, как инфаркт миокарда, гемиплегия, травма, диффузный васкулит, шейный артрит и панникулит, и предположил идентичный механизм во всех случаях.

Особого внимания заслуживает вопрос вовлечения КО в специфическое патологическое состояние «импинджмент плеча» (иначе синдром соударения, синдром надостной мышцы, или плечелопаточный периартроз), сопровождающееся болевым синдромом. В настоящее время боль в плече — третий по частоте симптом среди заболеваний опорно-двигательной системы, встречающийся с различной частотой в разных странах, достигая в некоторых 32% [52]. В зависимости от места ущемления мягких тканей импинджмент делят на четыре основных типа: 1) синдром субакромиального импинджмента (внешний импинджмент); 2) субкоракоидный импинджмент; 3) задневерхнее внутреннее соударение; 4) передневерхний внутренний импинджмент [53]. А.Н. Каралин и соавт. (2013) [49] предложили классификацию болевого синдрома плечевого сустава, базирующуюся на патогенезе его возникновения. Особенности анатомии и топографии КО, его биомеханическое значение как центра нагрузки и фиксации верхнего плечевого пояса позволили авторам объединить понятия «замороженное плечо», «синдром плечо—кисть» и «плечелопаточный периартроз» как «синдром клювовидного отростка».

Подклювовидный импинджмент развивается в результате ущемления сухожилия подлопаточной мышцы в момент прохождения через клювовидно-плечевое пространство. Менее распространенный, чем субакромиальный импинджмент, он клинически проявляется болью в передней части плеча и болезненностью, усиливающейся при сгибании вперед, приведении и внутренней ротации верхней конечности [3]. Морфология клювовидного отростка влияет на размер и форму подклювовидного пространства, в котором проходит сухожилие подлопаточной мышцы. Расположенная ниже обычного уровня верхушка КО сужает подклювовидное пространство за счет уменьшения клювовидно-плечевого промежутка, что приводит к возникновению подклювовидного импинджмента. Болевой синдром возникает из-за «вторжения» сухожилий вращательной манжеты в подклювовидное пространство и проявляется во время сгибания верхней конечности, супинации и приведения. Ущемление этого сухожилия приводит к боли в передней части плеча при определенных движениях, нарушению функции плеча и в итоге к разрыву сухожилия [10, 14, 22].

Наиболее редкой патологией КО являются опухоли. Клинически они проявляются болью в передней части плеча, и так как симптоматика неспецифична и может симулировать иные варианты боли в плече или совпадать с ними, диагностика обычно проводится с запозданием. Из злокачественных вариантов первичных опухолей КО чаще всего встречается хондросаркома [3].

Заключение

Таким образом, клювовидный отросток — не только важная анатомическая структура лопатки, несущая определенную функциональную нагрузку, будучи местом прикрепления целого ряда сухожилий мышц и связок, но и анатомический ориентир для проведения хмирургических вмешательств и хирургических манипуляций в области надплечья и плечевого сустава.

Форма отростка отличается достаточно выраженной изменчивостью и является одним из предикторов дегенеративных разрывов сухожилий подлопаточной мышцы. В соответствии с предложенными классификациями выделены различные типы строения клювовидного отростка — слишком короткий, стандартный и перекрывающий (в качестве критерия был использован клювовидно-плечевой индекс). При этом кончик клювовидного отростка по форме подразделен на два типа — плоский и крючкообразный. Другая классификация описывает пять типов строения отростка — 8-образной формы, в форме «длинного стержня», в виде «короткого стержня», в форме капли воды, клиновидной формы. Как оказалось, I и III типы наиболее распространены в Китае. Форма и расположение клювовидного отростка имеют значение для развития импинджмент-синдрома — чем ниже расположена верхушка клювовидного отростка, тем выше вероятность повреждения сухожилия надостной мышцы и развития субакромиального и подклювовидного импинджмента. Морфометрические исследования ряда авторов показали, что у населения азиатских стран клювовидный отросток имеет меньшие размеры, чем у европеоидов.

Клювовидный отросток характеризуется сложными взаимоотношениями с рядом важных анатомических структур. К нему прикрепляются малая грудная, клювовидно-плечевая мышцы и короткая головка двуглавой мышцы плеча, а также клювовидно-плечевая, клювовидно-акромиальная, клювовидно-ключичная связки и верхняя поперечная связка лопатки. Обилие прикрепляющихся к отростку структур делает его центром функциональной нагрузки плечевого пояса. Соприкосновение с передней поверхностью клювовидного отростка подлопаточной мышцы при определенных особенностях строения отростка обусловливает повреждение этой мышцы. Прикрепление к клювовидному отростку малой грудной мышцы служит причиной возникновения такого феномена, как «синдром клювовидного отростка» при ишемической болезни сердца или инфаркте миокарда. Аспект изменчивости актуален и для связок в этой области. Доказано, что клювовидно-акромиальная и клювовидно-ключичная связки являются статическими стабилизаторами акромиально-ключичного сочленения. До недавних пор считалось, что клювовидно-акромиальная связка просто замыкает клювовидно-акромиальную дугу, не неся функциональной нагрузки. Однако исследования показали, что связка является прочной структурой, противодействующей мышцам, которые прикрепляются к клювовидному отростку. Из этих наблюдений напрашивается патогенная гипотеза субакромиального импинджмента. Доказано также, что в развитии патологии сухожилий вращательной манжеты плеча, связанной со сдавлением тканей клювовидно-акромиальной связкой, первостепенное значение имеет анатомическое строение этой связки, а не ее вторичная деформация в результате дегенеративных изменений. Важной топографической особенностью клювовидного отростка является близкое к нему расположение плечевого сплетения и подмышечных сосудов и возможность использования отростка в качестве анатомического ориентира во время хирургических манипуляций в этой области.

Разнообразные виды патологии клювовидного отростка, достаточно высокая степень вовлечения его в комплексные синдромы и наличие затруднений в дифференциальной диагностике требуют дальнейшего тщательного изучения особенностей строения и вариантной анатомии этой костной структуры.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кутя С.А., Фоминых Т.А.

Сбор и обработка материала — Захарова А.Н., Петровский Д.В.

Написание текста — Фоминых Т.А.

Редактирование — Кутя С.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Kutya S.A., Fominykh T.A.

Data collection and processing — Zakharova A.N., Petrovsky D.V.

Text writing — Fominykh T.A.

Editing — Kutya S.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.