В последние десятилетия в психиатрии отмечается повышенный интерес к нейробиологическим основам шизофрении и когнитивному функционированию пациентов этой нозологической группы. Нейрокогнитивный дефицит при шизофрении рассматривается как «третья группа симптомов» наряду с позитивными и негативными симптомами [1]. L.J. Seidman [2] в своем исследовании указывает, что нейрокогнитивный дефицит, появляющийся в начале заболевания, остается стабильным с течением времени.

Когнитивные нарушения являются центральной и устойчивой характеристикой шизофрении и часто встречаются в клинической практике эндогенных расстройств в сочетании с алкогольной зависимостью [3]. Нейрокогнитивные нарушения влияют на течение болезни и на исход лечения, но и злоупотребление алкоголем может только усугубить когнитивные нарушения [4]: часто у лиц с алкогольной зависимостью наблюдаются нейропсихологические нарушения и проблемы с эмоциональной регуляцией. По мнению M. Lähteenvuo [5], больные шизофренией имеют предрасположенность к формированию зависимости от психоактивных веществ в связи с наличием сходных генетических маркеров, низкого социально-экономического статуса и когнитивного дефицита.

Имеются данные о выраженном ухудшении когнитивного функционирования у больных шизофренией с синдромом зависимости от алкоголя по сравнению с пациентами без коморбидной патологии и о нарушениях основных характеристик управляющих функций, мнестических процессов и зрительно-пространственного гнозиса у таких больных [6]. Однако А.А. Булейко [7] в своем исследовании указывает, что не удалось обнаружить существенных особенностей когнитивной сферы у больных шизофренией с сопутствующей алкогольной зависимостью, и выявляет нарушение операционального компонента мыслительной деятельности с опорой на конкретно-ситуативные признаки, что характерно для органического симптомокомплекса. Таким образом, когнитивные нарушения, такие как трудности планирования, замедленность мыслительных процессов, снижение памяти, трудности в социальной адаптации, должны учитываться в психосоциальной адаптации пациентов с шизофренией в сочетании с алкогольной зависимостью. Необходимость в совершенствовании отечественной практики терапии и реабилитации вышеуказанной группы пациентов с коморбидными расстройствами и обусловливает актуальность данного исследования.

Можно предположить, что у пациентов с шизофренией, злоупотребляющих алкоголем по сравнению с больными шизофренией без коморбидной патологии, будут более выражены когнитивные нарушения, в том числе интеллектуальная гибкость и когнитивный контроль, конструктивный праксис и зрительная память.

Целью поискового исследования явилось сравнение когнитивного функционирования больных параноидной шизофренией с синдромом зависимости от алкоголя и пациентов с этим заболеванием без коморбидной алкогольной патологии.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе клинических отделений психиатрической клинической больницы №1 им. Н.А. Алексеева и на базе психоневрологического диспансера №24. Критерии включения: наличие клинически установленного и верифицированного диагноза параноидной шизофрении в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10, устойчивое состояние лекарственной ремиссии. Критериями невключения являлись: грубое интеллектуально-мнестическое снижение, симптомы злокачественного нейролептического синдрома. В исследовании приняли участие 34 пациентов с диагнозом «шизофрения, параноидная форма» (F20.0), в возрасте от 24 до 39 лет, из них 22 мужчины и 12 женщин. Из них было сформировано две группы. В 1-ю группу вошли 17 пациентов с параноидной шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя. Во 2-ю группу вошли 17 пациентов с аналогичным диагнозом без коморбидного расстройства. Группы испытуемых не различались по возрасту и гендеру. Все испытуемые на момент обследования находились в состоянии устойчивой лекарственной ремиссии, не проявляли признаков актуальных галлюцинаторно-бредовых переживаний и добровольно высказали желание участвовать в исследовании. Длительность заболевания в обеих группах составляла 5—10 лет.

Общее время психологического обследования одного испытуемого составляло полчаса, в один прием. Перед началом работы над каждой психологической методикой испытуемому подробно объясняли инструкции и правила выполнения задачи исследований.

Исходя из гипотезы исследования, для оценки когнитивных функций были использованы следующие стандартизированные тестовые методики: шкала MMSE (краткая шкала оценки психического статуса) для оценки уровня когнитивных функций, проба на конструктивный праксис, тест Бентона для оценки зрительной памяти и тест последовательных соединений (Trial Making Test — ТМТ), направленный на оценку скорости психических процессов, концентрации и устойчивости внимания, переключения и распределения внимания. Тест состоит из двух частей: часть A и часть B. В первой части (часть A) испытуемому предстоит последовательно соединить карандашом цифры в порядке возрастания (от 1 до 25), которые разбросаны на стандартном бланке в случайном порядке. В инструкции подчеркивается, что задание нужно выполнить как можно скорее, однако отсутствие ошибок является приоритетом. Во второй части теста (часть B) соединять необходимо последовательно цифры в порядке возрастания (от 1 до 13) и буквы в соответствии с алфавитом (от А до Л), чередуя цифры и буквы. Результаты теста оцениваются по времени выполнения.

Математико-статистическая обработка полученных данных была осуществлена с использованием программных продуктов Excel 2010 и Statistica 6.0.

Результаты

Согласно полученным данным, были обнаружены статистически значимые различия между исследуемыми группами пациентов (p<0,001) (см. таблицу). В то время как пациенты без коморбидной патологии не демонстрировали нарушений когнитивных функций, пациенты с алкогольной зависимостью демонстрировали умеренные когнитивные нарушения. Для испытуемых с коморбидной патологией особенно сложными представлялись субтесты на конструктивный праксис, на серийный счет и на память, в то время как испытуемые без коморбидной патологии не обнаруживали подобных трудностей в ходе выполнения заданий.

Результаты исследований нарушений в когнитивной сфере по шкале MMSE, конструктивного праксиса, скорости психических процессов, переключение и распределение внимания по тесту последовательных соединений (ТМТ) (с), зрительной памяти посредством методики «проба Бентона»

Представлены статистически достоверные различия по результатам исследования нарушений конструктивного праксиса (p<0,001) (см. таблицу). Для испытуемых без коморбидной патологии эта проба не представляла сколько-нибудь серьезных затруднений, но испытуемые с коморбидной патологией не смогли справиться с представленной пробой. При копировании фигуры пациенты с коморбидной патологией допускали следующие ошибки: грубые искажения размера и нарушение пропорций фигур.

Также отмечаются различия выполнения испытуемыми теста последовательных соединений (TMT) (см. таблицу). Полученные результаты свидетельствуют о значимом различии по первой части теста (p<0,001). Также эти результаты подкрепляют указанные выше. Испытуемые без коморбидной патологии продемонстрировали более сохранные когнитивные функции. Несмотря на это, результаты этой группы испытуемых превышают средние показатели, но не доходят до показателей, при которых можно говорить о наличии дефицита когнитивного контроля и интеллектуальной гибкости (78 с). В группе испытуемых с алкогольной зависимостью показатели преимущественно либо превышают, либо находятся у верхней границы, при пересечении которой можно говорить о наличии нарушения когнитивного контроля и интеллектуальной гибкости. Стоит особенное внимание уделить величине стандартного отклонения. Подобный результат связан с двумя испытуемыми, продемонстрировавшими особенно серьезные сложности в ходе выполнения задания (450 и 570 с соответственно). Очевидно, на подобные результаты повлияли нарушения переключаемости внимания и целенаправленности когнитивной активности, характерные для больных с коморбидной патологией.

Результаты второй части теста не демонстрируют значимых различий между группами (см. таблицу). Испытуемые без коморбидной патологии, как и испытуемые с коморбидной патологией, не демонстрируют нарушений в переключении и распределении внимания. Безусловно, результаты определенно выше средних показателей (75 с), но не превышают порог дефицита (273 с) в большинстве случаев. При этом значимых различий между группами испытуемых не наблюдается. В основном группа испытуемых без коморбидной патологии затруднялась в выполнении методики, а вторая группа испытывала сложности с переключением внимания.

По методике «проба Бентона» испытуемые без коморбидной патологии не демонстрировали каких-либо нарушений (см. таблицу). В случае же испытуемых с коморбидной патологией в каждом случае были обнаружены нарушения зрительной памяти, непосредственной репродукции и простраственного восприятия. При выполнении задания пациенты из первой группы допускали грубые ошибки, которые практически не встречались у пациентов с шизофренией без аддиктивной патологии: грубо искажали размер фигур, нарушали пропорции, пропускали второстепенные детали фигур.

Обсуждение

В настоящем исследовании удалось обнаружить у больных шизофренией с сопутствующей алкогольной зависимостью существенные нарушения когнитивной сферы, представленные более выраженным когнитивным дефицитом по сравнению с группой испытуемых без коморбидной патологии, что, с одной стороны, подтверждает данные A.H. Mazumder [6], а с другой, опровергает результаты исследования А.А. Булейко [7], при котором не было выявлено существенных различий когнитивных функций у больных с шизофренией с коморбидным расстройством и без нее.

По первой части TMT испытуемые без коморбидной патологии демонстрировали более низкие (а значит и более нормативные) показатели, по сравнению с группой испытуемых с зависимостью от алкоголя. Значимых различий между группами по второй части теста обнаружено не было. Возможно, это связано с утомлением испытуемых без коморбидной патологии. К тому же пациентам с шизофренией и зависимостью от алкоголя свойственно медленнее усваивать инструкцию, но они лучше выполняют задание со временем, совершая меньше ошибок. Вероятно, эти два фактора повлияли на полученный результат.

В исследовании также подтвердилось, что отмечаются грубые нарушения конструктивного праксиса и нарушения зрительной памяти у пациентов с коморбидной патологией, что свидетельствует о поражении затылочно-теменных отделов головного мозга. У пациентов с шизофренией без коморбидной патологии не отмечаются нарушения конструктивного праксиса и зрительная память более сохранна. Таким образом, в процессе исследования выявлены когнитивные нарушения у пациентов с шизофренией в сочетании с алкогольной зависимостью: нарушения перцептивной организации, нарушение когнитивной гибкости и переключения внимания, нарушение зрительной памяти. У пациентов с эндогенно-процессуальным расстройством подобные когнитивные нарушения не регистрируются.

Заключение

В настоящем исследовании установлено, что сопутствующая алкогольная зависимость является значительным фактором для изменения когнитивных функций у больных шизофренией. У пациентов с шизофренией в сочетании с алкогольной зависимостью страдают управляющие функции (нарушение переключаемости внимания, низкая целенаправленность когнитивной активности), что свидетельствует о поражении лобно-центральных отделов обоих полушарий головного мозга. При этом поражаются затылочно-теменные отделы обоих полушарий головного мозга, что приводит к нарушению зрительной памяти и конструктивного праксиса. В дальнейших исследованиях планируется более подробно изучить влияние алкоголя на нейрокогнитивное функционирование пациентов с коморбидными эндогенно-процессуальными расстройствами в сочетании с синдромом зависимостьи от алкоголя.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.