Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) широко распространен, встречается примерно у 5% детского населения, чаще у мальчиков, чем у девочек [1]. В современных классификациях СДВГ входит в группу нарушений неврологического и психического развития [1, 2], к его основным проявлениям относятся сложности концентрации и поддержания внимания, чрезмерная двигательная активность (гиперактивность) и несдержанность (импульсивность). Эти симптомы не соответствуют нормальным для возраста характеристикам поведения, постоянно наблюдаются не менее чем в двух видах окружающей обстановки (что считается важным диагностическим критерием): школа или дошкольные учреждения, дом, занятия в кружках или спортивных секциях, общественные места. Основные проявления СДВГ обычно сопровождаются трудностями обучения, проблемами поведения, заниженной самооценкой, сложностями во взаимоотношениях с окружающими людьми, ограничениями в социальной активности пациентов.
В основе СДВГ лежат нейробиологические факторы: генетические механизмы и раннее повреждение ЦНС в пре- и перинатальный периоды, которые могут сочетаться между собой [2, 3]. У пациентов с СДВГ отмечается ряд особенностей строения и функционирования структур мозга, преимущественно префронтально-стриато-таламокортикального комплекса. К детерминирующим предрасположенность к развитию СДВГ (роль некоторых подтверждена, другие изучаются в качестве кандидатных) относятся гены, регулирующие процессы обмена нейромедиаторов. СДВГ рассматривается как многофакторное заболевание, при котором одновременно существующие нарушения различных звеньев обмена нейромедиаторов перекрывают защитное действие компенсаторных механизмов [2, 3].
В настоящее время нет доступных лабораторных методов для подтверждения диагноза СДВГ. Хотя генетические и нейровизуализационные исследования отчетливо показывают определенные изменения у пациентов с СДВГ, отличающие их от здоровых ровесников, эти результаты применимы к различиям между группами и пока не используются для выявления отдельных случаев СДВГ.
Современная диагностика СДВГ основана главным образом на клинических проявлениях, которые тщательно анализируются по данным анамнеза, медицинской и иной документации, собеседования с родителями, непосредственного обследования ребенка. Применяются специальные шкалы оценки поведения ребенка, позволяющие охарактеризовать количество и степень выраженности симптомов СДВГ в домашних условиях и школе, провести разграничение между проявлениями СДВГ и других расстройств у детей [2, 4].
Для более объективной оценки СДВГ наряду с определением его основных проявлений в последние годы стали применяться показатели адаптивного функционирования пациентов (или функциональных нарушений) в различных сферах жизни и повседневной активности. Выявление таких нарушений направлено на решение не только диагностических, но и коррекционных задач, дает возможность разрабатывать индивидуальные программы комплексного лечения.
Цель исследования — определение уровня адаптивного функционирования у детей и подростков с СДВГ в возрасте 6—15 лет с помощью шкалы оценки функциональных нарушений М. Вейсс [5, 6].
Материал и методы
Обследовали 100 пациентов с СДВГ, 79 мужского и 21 женского полов.
Критерии включения: подтверждение диагноза СДВГ по классификациям МКБ-10 [7] и DSM-V [1]; возраст от 6 до 15 лет включительно; суммарный балл выраженности клинических проявлений СДВГ по шкале ADHD-DSM-IV [8] не менее 24; умеренная или выраженная степень тяжести расстройств при оценке по шкале общего клинического впечатления СДВГ (CGI-ADHD-severity) [9]; отсутствие терапии по поводу СДВГ в течение 1 мес или более до данного исследования.
Критерии невключения: возраст до 6 лет либо 16 лет и старше; суммарный балл выраженности клинических проявлений СДВГ по шкале ADHD-DSM-IV [8] менее 24; минимальная, легкая либо тяжелая, самая тяжелая степени СДВГ по шкале оценки тяжести СДВГ [9]; проведение на момент исследования терапевтических мероприятий по поводу СДВГ; наличие в анамнезе эпилепсии, снижения интеллекта, расстройств аутистического спектра, психотических расстройств, хронических соматических заболеваний, анемии, болезней эндокринной системы.
Обследование проводили в амбулаторных условиях после обращений родителей детей к врачам-неврологам в процессе динамического наблюдения. Для уточнения диагноза проводили консультации детского психиатра, педиатра, эндокринолога и использовали ряд шкал.
Шкала оценки тяжести СДВГ (CGI-ADHD-severity) [9] предусматривает определение врачом тяжести заболевания по следующей градации: 1 — норма, здоров; 2 — минимальная степень; 3 — легкая степень (некоторое ухудшение в каком-либо одном окружении); 4 — умеренная степень тяжести заболевания (некоторое ухудшение в минимум двух видах окружения, значительные трудности в школе и/или контроле за своим поведением); 5 — выраженная степень тяжести заболевания (ухудшение во всех видах окружения, значительный стресс для других, нарушены социальные связи); 6 — тяжело болен (значительное ухудшение постоянно во всех видах окружения, несостоятельность в учебе/социальном окружении, требуется ежедневный надзор в течение всего дня или большей его части); 7 — самые тяжелые пациенты.
Шкала ADHD-DSM-IV [8], версия для родителей, заполняемая исследователем, состоит из 18 пунктов, характеризующих основные симптомы СДВГ: 9 — нарушения внимания, 9 — гиперактивность и импульсивность. Выраженность каждого симптома оценивается по балльной системе: 0 — никогда или редко; 1 — иногда; 2 — часто; 3 — очень часто. Кроме суммарного балла, рассчитывали результаты по двум субшкалам: «нарушения внимания» и «гиперактивность-импульсивность». При этом в группе обследованных пациентов общая оценка в баллах в диапазоне 24—36 соответствовала умеренной степени тяжести СДВГ, а от 37 и более — выраженной степени тяжести СДВГ по шкале CGI-ADHD-severity [9]
Шкала оценки функциональных нарушений М. Вейсс, форма для родителей (Weiss functional impairment rating scale — WFIRS, parent report [5]), разработана для выявления у пациентов с СДВГ трудностей в шести критических для них областях повседневной жизни: «семья» (9 характеристик); «учеба и школа» (10); «базовые жизненные навыки» (10); «самооценка ребенка» (3); «общение и социальная активность» (7); «поведение, сопряженное с риском» (10). Степень нарушений определяется для каждой характеристики в баллах: 0 — никогда или ничуть; 1 — иногда или мало; 2 — часто или много; 3 — очень часто или очень много. Затем для каждой из шести областей рассчитываются сумма баллов и среднее арифметическое значение путем деления этой суммы на количество оцененных характеристик. Чем выше балльные оценки, тем более значительны функциональные нарушения в каждой из шести сфер. Использована адаптированная версия данной методики, опубликованная на русском языке [2, 6].
В табл. 1 представлена общая характеристика изученных случаев СДВГ. Из нее видно, что распределение больных по полу соответствует частоте СДВГ в общей популяции. Средний возраст обследованных мальчиков и девочек с СДВГ был близким (р=0,886). Средняя общая балльная оценка выраженности симптомов СДВГ значимо не различалась у мальчиков (34,94±0,80) и девочек (31,76±1,19), как и балльная оценка по признаку «нарушения внимания» — 17,88±0,43 и 18,43±0,67 соответственно. Гендерные различия отмечены в балльных оценках в группе симптомов «гиперактивность-импульсивность», которые больше были выражены у пациентов мужского пола: 17,06±0,58 и 13,33±0,85, р=0,003.
Клинические формы СДВГ были представлены комбинированным типом и типом с преимущественными нарушениями внимания при их соотношении у пациентов мужского пола 10,3:1 и женского — 3,2:1. Перечисленные гендерные особенности клинических проявлений СДВГ согласуются с данными литературы [1—3].
СДВГ был единственным диагнозом у 39 (29 мужского и 10 женского полов) из 100 пациентов. У 71 больного он являлся основным диагнозом, но одновременно наблюдались коморбидные заболевания, диагнозы которых также подтверждались по критериям классификаций МКБ-10 [7] и DSM-V [1]. В обследованной когорте пациентов наиболее часто выявлялись сопутствующие СДВГ эмоциональные, поведенческие нарушения, а также тикозные расстройства (хронические моторные тики, которые могли сопровождаться вокальными тиками), ночной энурез, что соответствует данным полученным в других исследованиях и отмеченным в международных рекомендациях [2-4].
При статистической обработке результатов использовали программный пакет SPSS Statistics, версия 23.0 (IBM, 2015). Сравнительный анализ (для независимых выборок) основан на определении достоверности разницы показателей по U-критерию Манна—Уитни для распределения, отличного от нормального. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Данные сравнительной оценки симптомов СДВГ и функциональных нарушений в группах детей и подростков с СДВГ приведены в табл. 2. В соответствии с характерной для СДВГ возрастной динамикой основных симптомов у подростков по сравнению с детьми были менее выраженными проявления по субшкале «гиперактивность-импульсивность» при сохранении симптомов по субшкале «нарушения внимания», что сопровождалось некоторым снижением общей балльной оценки по шкале ADHD-DSM-IV. Между тем у подростков по сравнению с детьми с СДВГ значительно наросли трудности в трех сферах функционирования: «семья», «учеба и школа», «базовые жизненные навыки» (p<0,05). Практически на прежнем уровне оставались нарушения в областях «самооценка ребенка», «общение и социальная активность» и «поведение, сопряженное с риском».
Примечание. Здесь и в табл. 3 и 4: достоверность различий между группами: * — p<0,05; ** — p<0,01, *** — p<0,001.
На рис. 1 представлены средние балльные показатели по 6 сферам функциональных нарушений в группах пациентов с СДВГ мужского и женского полов. В целом в обследованной когорте пациентов не было обнаружено гендерных различий по выраженности трудностей адаптивного функционирования в шести критических для пациентов с СДВГ областях. Однако можно отметить тенденцию к более значительной выраженности нарушений у мальчиков в сферах «семья», «учеба и школа», «базовые жизненные навыки», а у девочек — «самооценка ребенка».
Сравнительная оценка нарушений адаптивного функционирования в группах пациентов с умеренной и выраженной степенями тяжести СДВГ приведена в табл. 3, а с учетом наличия коморбидных расстройств — в табл.4.
Средний возраст обследованных пациентов c умеренной степенью тяжести СДВГ был 9,51±2,57 года, при выраженной степени тяжести СДВГ — 9,12±1,96 года, т.е. существенно не различался (р=0,869). Наряду со значительно более высокими оценками по шкале ADHD-DSM-IV, субшкалам «нарушения внимания», «гиперактивность-импульсивность» у пациентов с выраженной степенью тяжести СДВГ оказались достоверно выше балльные показатели по сферам «базовые жизненные навыки», «общение и социальная активность». Прослеживалась тенденция к нарастанию трудностей и в четырех остальных областях.
Коморбидные расстройства в обследованной группе были диагностированы у 61 из 100 пациентов с СДВГ. У большинства (48) пациентов наблюдали одно коморбидное заболевание: оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) поведения — у 31, тревожные расстройства (ТР) — у 13, первичный ночной энурез — у 4. У 12 пациентов с СДВГ имелись два коморбидных заболевания (в том числе у 9 — ОВР и ТР, у 2 — ТР и тики, у 1 — ОВР и тики), а у 1 — три (ОВР, ТР, тики).
Поскольку когорта формировалась из детей и подростков с СДВГ, находившихся под динамическим наблюдением детских неврологов, в нее не вошли пациенты с более тяжелыми формами нарушений поведения (социализированное расстройство поведения) и эмоций (биполярные и депрессивные расстройства), наличие которых служило показанием к переводу пациентов для дальнейшей курации врачами-психиатрами. Таким образом, эмоциональные расстройства в обследованной группе пациентов были представлены ТР (сепарационным, социальным и генерализованным, специфическими фобиями, паническим расстройством), расстройства поведения — ОВР.
Средний возраст обследованных пациентов c СДВГ без коморбидных расстройств (8,92±0,32 года) и с их наличием (9,65±0,33 года) значимо не различался (р=0,279). Средние оценки по шкале ADHD-DSM-IV оказались в этих двух группах близкими: как общий балл, так и баллы по субшкалам «нарушения внимания», «гиперактивность-импульсивность» (см. табл. 4). Между тем в группе пациентов c СДВГ и коморбидными расстройствами выявлены достоверно более значительно выраженные трудности и соответственно более высокие балльные оценки по пяти областям из шести, анализируемых с помощью методики WFIRS: «семья», «учеба и школа», «самооценка ребенка», «общение и социальная активность», «поведение, сопряженное с риском».
На рис. 2 представлены показатели в баллах по шкалам WFIRS-P в трех подгруппах пациентов с коморбидными нарушениями (СДВГ и ОВР, СДВГ и ТР, СДВГ и ОВР и ТР) в сравнении с подгруппой пациентов с СДВГ без коморбидности. Наиболее значительное (p<0,05) негативное влияние на адаптивное функционирование оказывали нарушения в сфере «семья» при сочетании СДВГ и ОВР, ТР; СДВГ и ОВР; в сфере «учеба и школа» при сочетании СДВГ и ОВР, ТР; СДВГ и ОВР; СДВГ и ТР; в сфере «самооценка ребенка» при сочетании СДВГ и ТР; в сфере «общение и социальная активность» при сочетании СДВГ и ОВР, ТР; СДВГ и ОВР; в сфере «поведение, сопряженное с риском» при сочетании СДВГ и ОВР, ТР; СДВГ и ОВР.
Таким образом, наличие у пациентов с СДВГ коморбидных расстройств приводит к значительному нарастанию нарушений адаптивного функционирования в большинстве сфер повседневной жизни.
Хотя клиническую картину СДВГ определяют нарушения внимания, гиперактивность и импульсивность, в современных диагностических критериях подчеркивается, что СДВГ приводит к нарушениям адаптации, проявляющимся в различных ситуациях и видах окружающей обстановки: дома, в образовательных учреждениях, общественных местах, в кружках и во время спортивных занятий [1]. Следует подчеркнуть, что в процессе диагностики СДВГ специалисты подтверждают у пациентов симптомы из перечня восемнадцати основных клинических проявлений СДВГ, но не всегда тщательно прослеживают постоянство этих симптомов и их распространение на различные области повседневной жизни.
Нарушения адаптивного функционирования могут быть определены как трудности, проявляющиеся в навыках и поведении, необходимых для надлежащего и умелого функционирования ребенка в окружающей обстановке и повседневных видах деятельности (включая дом, школу, сообщество людей, в которых он находится). У детей с СДВГ именно трудности в поведении, академической сфере и эмоциональном контроле служат поводами для обращения к специалистам и проведения клинического обследования [10]. По сравнению со сверстниками эти пациенты испытывают больше сложностей в социальных контактах, в частности имеют меньше друзей, переживают неприязнь и отвержение со стороны других детей [11]. Показано, что тяжесть симптомов СДВГ предопределяет ухудшение школьной успеваемости и социальных взаимоотношений [12]. Нарушения адаптивного функционирования у пациентов с СДВГ нередко сохраняются вплоть до подросткового и взрослого возраста, что может препятствовать достижению оптимальных результатов в таких важных сферах жизни, как умение заботиться о себе и следить за собой, занятость и профессиональные успехи, взаимоотношения с окружающими [13, 14].
Диагноз СДВГ чаще всего устанавливается в период обучения в начальной школе. Требования к вниманию и контролю поведения возрастают в образовательной среде, и дети с неспособностью контролировать свою гиперактивность и импульсивность, которые одновременно не могут сосредоточиться на учебных заданиях на уроках, становятся более «заметными», тем более что их поведение часто нарушает обстановку в классе. По данным исследования A. Garner и соавт. [12], в котором использовались оценки родителей и учителей по нарушениям у школьников с СДВГ по всем областям Международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья, симптомы невнимательности лучше всего предсказывали трудности в обучении, в то время как симптомы гиперактивности-импульсивности — деструктивное поведение в классе, даже после учета проблем с обучаемостью и наличия сопутствующего ОВР. Проявления ОВР и агрессивности значительно сказывались на межличностных взаимоотношениях и способности пациентов с СДВГ участвовать в организованных видах деятельности [12].
Результаты настоящего исследования показывают негативное влияние СДВГ на основные сферы повседневной жизни, которое сопровождается нарушениями социально-психологической адаптации в различных областях, таких как семья, учеба и школа, самооценка ребенка, его социальные контакты, формирование базовых жизненных навыков. Продемонстрировано, что у пациентов с СДВГ подросткового возраста по сравнению с детьми значительно нарастают трудности в таких областях, как «семья», «учеба и школа», «базовые жизненные навыки». При выраженной степени тяжести СДВГ по сравнению с умеренной существенно увеличивались трудности по сферам «базовые жизненные навыки», «общение и социальная активность», одновременно наблюдалась тенденция к нарастанию нарушений в других четырех областях, анализируемых с помощью методики WFIRS.
Известно, что дополнительные сложности внутрисемейной, школьной и социальной адаптации у пациентов с СДВГ могут быть связаны с наличием коморбидных расстройств, которые развиваются примерно у 2/3 из них на фоне СДВГ как основного заболевания [2—4]. В обследованной когорте пациентов в группе c СДВГ и коморбидными расстройствами выявлены достоверно более выраженные трудности по 5 из 6 областей, анализируемых с помощью методики WFIRS.
При СДВГ коморбидные расстройства поведения и эмоциональной регуляции рассматриваются в качестве неблагоприятных прогностических факторов, снижающих эффективность проводимого лечения и затрудняющих полное преодоление проявлений СДВГ и его негативных последствий. Нарушения социально-психологической адаптации детей и подростков с СДВГ считаются значимым предвестником хронического течения этого заболевания, усугубления расстройств поведения вплоть до возникновения антисоциального поведения и злоупотребления психоактивными веществами [2]. Результаты проведенного исследования подтверждают необходимость своевременного выявления и коррекции у пациентов с СДВГ коморбидных расстройств, так как последние оказывают наиболее значительное неблагоприятное воздействие на социально-психологическую адаптацию в различных ситуациях и видах окружающей обстановки.
Полученные в настоящем исследовании данные позволяют сформулировать следующие выводы: 1) клиническая диагностика СДВГ требует проведения детальной и всесторонней оценки. У пациентов с СДВГ наряду с основными симптомами заболевания отмечаются нарушения показателей адаптивного функционирования, которые могут быть объективно подтверждены с помощью специально разработанных методов, таких как шкала оценки функциональных нарушений М. Вейсс — WFIRS; 2) характерные для пациентов с СДВГ нарушения адаптивного функционирования в таких областях, как «семья», «учеба и школа», «базовые жизненные навыки», «общение и социальная активность», в большей степени проявляются при выраженной тяжести СДВГ по сравнению с умеренной тяжестью и нарастают при переходе от детского к подростковому возрасту; 3) наличие у пациентов с СДВГ коморбидных расстройств приводит к значительному нарастанию нарушений адаптивного функционирования в большинстве сфер повседневной жизни: «семья», «учеба и школа», «самооценка ребенка», «общение и социальная активность», «поведение, сопряженное с риском». Это определяет необходимость своевременной диагностики и коррекции коморбидных расстройств, а также комплексной оценки в процессе динамического наблюдения за такими пациентами не только симптомов СДВГ и коморбидных расстройств, но и показателей адаптивного функционирования в основных областях повседневной жизни.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.