Одним из наиболее сложных видов лечебной и профилактической деятельности в медицине и здравоохранении является организация и проведение лечебных и превентивных мер, направленных на предупреждение совершения общественно опасных действий (ООД) гражданами, страдающими психическими расстройствами.

Под ООД понимаются деяния, предусмотренные особой частью Уголовного кодекса РФ, а к психически больным относятся лица с психическими расстройствами, лишающими их способности к осознанию общественной опасности совершаемых действий и управления ими (статья 11 УК РФ). Такие граждане не могут нести ответственность за содеянное, поэтому суд признает их невменяемыми и направляет на принудительное лечение, организацию и проведение которого осуществляют медицинские работники психиатрических учреждений.

К пациентам с психическими расстройствами, склонным к совершению ООД, применяется четыре вида медицинских мер принудительного характера (статья 99 УК РФ). Наиболее строгой мерой является принудительное лечение, проводимое в стационарных условиях общих или специализированных психиатрических больниц с интенсивным наблюдением и лечением, — стационарное принудительное лечение общего типа. Менее строгой мерой является амбулаторное принудительное наблюдение и лечение, которое избирается в отношении лиц, совершивших не тяжкие правонарушения и способных к соблюдению лекарственных назначений врача-психиатра (статья 100 УК РФ). Этих граждан не изолируют от общества. Они получают психиатрическое лечение, сохраняя свои социальные связи и привычный образ жизни. Для закрепления достигнутого терапевтического эффекта используют метод активного диспансерного наблюдения. Его применяют в отношении лиц, прошедших принудительное лечение в стационарных и амбулаторных условиях (вторичная профилактика), а также лиц с высоким риском совершения ООД на основании заключения врача-психиатра (первичная профилактика).

Методом выбора лечения и формирования длительных ремиссий у пациентов психиатрических клиник является психофармакотерапия. Ее успех зависит от выполнения пациентом лекарственных назначений врача. Распространенность несоблюдения режима терапии в психиатрии является очень высокой, достигающей при шизофрении 40—50% [1]. Почти вдвое больший уровень распространенности нонкомплаенса при психических заболеваниях (70—80%) приводят Н.Г. Незнанов, В.Д. Вид [2], S. Magura и соавт. [3]. Нонкомплаенс выражается в уменьшении дозы лекарственных препаратов, изменении режима их приема или даже полного отказа от лечения [4]. Низкий комплаенс пациентов с психическими нарушениями делает усилия медицинских работников мало- и даже совсем неэффективными. Ситуацию усугубляет более высокая по сравнению с остальным населением подверженность людей, страдающих психическими расстройствами, табачной (в 2,7 раза выше) [5] и алкогольной [6] зависимости.

На формирование приверженности лечению влияет множество факторов. Они варьируют от психопатологических и фармакокинетических до социально-демографических, социально-структурных (семейное положение, образование, занятость, место жительства, доходы), социально-психологических, поведенческих и контекстных факторов, связанных с особенностями психологических ситуаций, условиями и образом жизни пациента, его взаимодействием с врачом-психиатром. Кроме того, принудительный характер психиатрического лечения создает дополнительные факторы риска развития нонкомплаенса у лиц с психическими расстройствами. Им обычно свойственны: недоверие, агрессия, дисконгруэнтность, развивающиеся на фоне ригидности инициальных установок и снижения способности к критическому осмыслению психического состояния. В таких условиях исследования, посвященные изучению приверженности лечению пациентов с психическими расстройствами, склонных к социально опасному поведению, приобретают особую актуальность.

Цель исследования — изучение поведенческих факторов как предикторов приверженности пациентов с психическими расстройствами, склонных к совершению ООД, психофармакотерапии.

Настоящая работа представляет собой эпидемиологическое, обсервационное, аналитическое исследование, по времени — поперечное, одномоментное.

Изученную выборку составили пациенты психоневрологического диспансера Череповца, склонные к совершению ООД, проходившие принудительное лечение в стационарных (стационарное принудительное лечение общего типа) и амбулаторных (амбулаторное принудительное наблюдение и лечение) условиях, а также находящиеся на активном диспансерном наблюдении.

По состоянию на 01.01.2019 общая численность лиц, страдающих психическими расстройствами и представляющих опасность для общества, в Череповце составляла 148 человек. В исследование были включены 83 (56,1%) человека. В исследование не были включены лица моложе 18 лет, переведенные в психиатрические учреждения других городов, заключенные в пенитенциарные учреждения, отказавшиеся от участия в обследовании.

Нарушения психического здоровья лиц, склонных к социально опасному поведению, в основном обусловлены расстройствами шизофренического спектра (F20) — 75,9%; существенно реже — умственной отсталостью (F70) — 16,9%; значительно реже — расстройствами личности и поведения, обусловленными болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга (F07) — 6% и расстройствами поведения (F91,2) — 1,2%. Лица, находящиеся на принудительном лечении в стационарных и амбулаторных условиях, в основном совершили тяжкие преступления 47,4%; имущественные и не тяжкие правонарушения составили 30,2 и 13,2% соответственно; преступления, связанные с оборотом наркотиков, — 9,2%. Каждый десятый (11,8%) обвинялся по нескольким статьям У.К. Лица, не совершившие ООД, но взятые на активное диспансерное наблюдение по заключению психиатра, являлись склонными к физической агрессии (85,7%), расстройствам влечения сексуального характера (9,5%), кражам (4,8%).

Изученный контингент пациентов с психическими расстройствами в основном представлен одинокими (86,8%) мужчинами (89,2%) трудоспособного возраста (97,6%) со средним уровнем образования (среднее общее — 42,2%, среднее профессиональное — 55,4%), низким социальным (неработающие — 75,9%) и экономическим статусом (доходы ниже прожиточного минимума — 72,3%) (табл. 1).

Учитывая, что при терапевтическом опросе пациенты могут давать ложную информацию из-за стремления завысить уровень комплаенса, чтобы избежать порицания врача и ответственности за ухудшение состояния, сбор материала проводили методом анонимного социологического опроса (в апреле 2019 г.). При обследовании пациентов была использована специально разработанная авторами «Анкета для изучения поведенческих факторов при приеме психотропных лекарственных средств пациентами с психическими расстройствами». В основу анкеты положены методические разработки А.В. Решетникова и С.А. Ефименко [7]. Разработанная методика валидизирована в ходе пилотного исследования. Для валидизации содержания анкеты до начала исследования было проведено фокус-групповое интервью со случайно отобранными пациентами с психическими расстройствами, склонными к социально опасному поведению (8 человек). Результаты проведенного интервью показали, что вопросы анкеты и варианты ответов на них пациенты понимают правильно, а реакция на них является адекватной. Структура анкеты представлена двумя блоками: вводным (6 вопросов) и основным (26 вопросов). Первый (вводный) блок анкеты отражает социально-демографические (пол, возраст) и социально-структурные (семейное положение, образование, род занятий, доход) характеристики пациентов (6 вопросов). Второй (основной) блок анкеты включает следующее: 1) самооценка здоровья и терапевтическая практика пациента (21 вопрос); 2) характеристика взаимоотношений, складывающихся между пациентом и врачом (5 вопросов).

При интерпретации полученных данных учитывали качественные характеристики и рассчитывали количественные показатели. Определение 95% доверительных интервалов (ДИ) для частот и долей проводили методом Fisher. Статистическую обработку результатов анкетного опроса — с помощью программного обеспечения SPSS-17.

Прежде всего внимание было обращено на большую долю в группе обследованных курящих и потребляющих алкоголь пациентов — 69,9 и 41% соответственно (табл. 2).

Данные самооценки здоровья и практики его поддержания представлены в табл. 3.

Каждый второй (47,0%) пациент принимает и другие лекарственные средства, кроме или взамен тех, которые были рекомендованы лечащим врачом. Основными причинами изменения врачебных назначений являются следующие: отсутствие лечебного эффекта (24,4%), возникновение побочных реакций (32,4%), высокая стоимость лекарственных средств и выбор более дешевых аналогов (43,2%). Лекарственным средствам, синтезированным в лабораторных условиях, отдают предпочтение лишь 42,2% пациентов (табл. 4).

Терапевтические практики поддержания здоровья у данной группы пациентов являются нерациональными: каждый второй либо занимается самолечением (54,2%), либо не согласен с лекарственными назначениями врача (53%), либо изменяет назначенную врачом терапию (47%).

Представления 57,8% пациентов о назначении лекарственных средств являются неадекватными: каждый второй (45,8%) наиболее эффективными считает природные сырьевые материалы (39,8%) и гомеопатические препараты (6%), а 12% вообще не верят в эффективность лекарственных средств. Половина (50,6%) пациентов считает, что цена и эффективность лекарственных средств не связаны между собой. Мнение остальных (49,4%) разделилось примерно поровну: одни (27,7%) считают эффективными дорогие препараты, другие (21,7%) — дешевые. О несформированности представлений о лекарственных средствах свидетельствует тот факт, что для 61,8% пациентов наиболее значимыми являются второстепенные фармакологические характеристики лекарственных средств: отсутствие побочных эффектов (30,9%), низкая кратность приема (14,0%), небольшая дозировка (8,8%), доступный способ применения (4,4%), удобная лекарственная форма (3,7%). При выборе лекарственных средств подавляющее большинство (83,1%) пациентов ориентируется на низкую стоимость и отечественных производителей (78,3%). В среднем пациенты с психическими расстройствами ежемесячно готовы тратить на лекарственные средства довольно значительную сумму — 2700 руб.

При анализе оценок пациентов характера их терапевтического взаимодействия с лечащим врачом у 28,9% выявлены трудности в установлении доверительных отношений, у 51,8% — в получении достаточного объема медицинской информации. Каждый пятый (22,9%) пациент не удовлетворен качеством медицинского обслуживания (табл. 5).

Термин приверженность (англ. compliance) в широком понимании обозначает поведение пациента в отношении всего спектра медицинских назначений: правильности приема лекарств, точности выполнения нелекарственных процедур, следования диете, ограничения вредных привычек, формирования здорового образа жизни [4]. Другими словами, приверженность можно определить как медицинское поведение пациента, согласованное с медицинскими требованиями. Соответственно неприверженность (англ. noncompliance — несогласие, несоответствие) будет заключаться в любом отклонении медицинского поведения пациента от предписанных врачом медицинских рекомендаций. В узком понимании термин «комплаенс» означает добровольное следование пациента предписанному врачом режиму лечения, а «нонкомплаенс» характеризует действия пациента от уменьшения дозы препарата или изменения режима приема до полного отказа от лечения, что при тяжелых соматических заболеваниях рассматривается как пассивный или активный незавершенный суицид соответственно [8].

В настоящее время общепринятый инструментарий для изучения приверженности лечению отсутствует. Для ее оценки используется широкий спектр подходов — от фармакологических исследований [4] до клинических [1] и медико-социологических. Учитывая тот факт, что медицинское поведение пациентов с психическими расстройствами, склонными к социально опасным действиям, является результатом как внешней (принудительное лечение), так и внутренней (добровольное лечение) мотивации, развитие социологического направления в исследовании проблемы приверженности лечению может дать наилучшие результаты.

Пациенты с психическими нарушениями, склонные к ООД, в основном страдают расстройствами шизофренического спектра (75,9%). На особую важность фармакотерапии в этих случаях обращают внимание С.Н. Мосолов и Э.Э. Цукарзи [9]. В совокупности множества факторов, формирующих комплаенс пациентов с психическими расстройствами, особое значение принадлежит социально-демографическим характеристикам как факторам предиспозиции, определяющим медицинское поведение пациентов. Как указывалось выше, изученная нами группа пациентов представлена в основном одинокими мужчинами с невысоким уровнем образования, относящимися к низкому социоэкономическому слою общества. Образ жизни данной социальной группы характеризуется низким уровнем социальной активности и социального функционирования, усугубляемых широким распространением курения и злоупотребления алкоголем.

Представления пациентов с психическими расстройствами о симптоматике психического заболевания и его прогнозе, основном действии психотропных лекарственных средств, их эффективности и нежелательных побочных эффектах являются еще одним фактором, влияющим на формирование приверженности лечению. Компетентность пациентов в отношении лекарственной терапии вследствие несформированности (61,8%) и неадекватности (57,8%) имеющихся медицинских знаний является весьма низкой, что обусловливает нерациональность демонстрируемых ими терапевтических практик поддержания психического здоровья. Сведения о полном незнании каждым вторым (54%) пациентом содержания проводимой психофармакотерапии приводит и J. Geller [10].

На формирование комплаенса значительное влияние оказывают отношения, складывающиеся между врачом и пациентом, которые в настоящее время становятся все более и более сложными [1] и во многом определяются коммуникативными умениями врача [11]. Отсутствие доверительных отношений с врачом (28,9%) и недостаточный объем предоставляемой врачом медицинской информации (51,8%) являются еще одной причиной негативного эмоционального реагирования пациентов [12] и прерывания терапии при появлении побочных эффектов [2].

Феномен комплаенса как одного из компонентов медицинского поведения тесно связан с мотивацией пациентов. Необходимым условием осуществления перехода внешней мотивации во внутреннюю является решение трех первостепенных задач:

1) знание (понимание) — овладение пациентами исчерпывающими сведениями о своем заболевании, основном действии лекарственных препаратов и побочных эффектах, негативно влияющих на повседневную жизнь и затрудняющих выполнение социальных функций. Повышение медицинской грамотности пациентов необходимо в связи с тем, что информированные пациенты реже прерывают терапию при появлении нежелательных побочных явлений, чем неинформированные [2];

2) вера (желание, внутренняя мотивация) — ослабление вплоть до полного исчезновения скептического отношения к возможности положительных сдвигов в симптоматике психических расстройств; уменьшение чувства принуждения [13], связанного с ощущением стигматизации [14] как наиболее часто встречающихся затруднений при проведении принудительного лечения;

3) социальное взаимодействие (поддержка) — обеспечение психологической потребности пациентов во взаимосвязи с другими людьми путем целенаправленного создания и постоянного поддержания качественного межличностного взаимодействия с медицинскими работниками на всем протяжении лечебного процесса, проводимого как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Признание врачом личностной автономии пациента, проявление уважения и заботы, честное и доверительное отношение к нему могут уменьшить восприятие принудительности лечения, повысить мотивированность и укрепить терапевтические отношения [15].

Таким образом, результаты проведенного медико-социологического исследования позволяют выделить группу модифицируемых факторов, воздействие на которые должно способствовать лучшей приверженности лечению пациентов с психическими расстройствами. К ним относятся повышение информированности пациентов о лекарственных средствах, их терапевтической эффективности и побочных реакциях. Особо важное значение в создании устойчивой приверженности лечению имеет формирование доверительных терапевтических взаимоотношений пациента и врача, обеспечивающих частичное участие пациентов в принятии решений и способствующих повышению их заинтересованности в процессе диагностики и выборе методов лечения. Ожидаемым результатом укрепления социального взаимодействия должно стать уменьшение чувства принуждения, повышение внутренней мотивированности и удовлетворенности качеством лечения. Полученные данные позволят врачу-психиатру сократить время оценки влияния того или иного фактора на уровень комплаентности пациентов. Результаты исследования также могут быть использованы для улучшения прогнозирования степени устойчивости комплаенса и целенаправленного проведения необходимых мероприятий для его повышения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Светличная Т.Г. — https://orcid.org/0000-0001-6563-9604; e-mail: statiana64@yandex.ru

Воронов В.А. — https://orcid.org/0000-0002-7177-739X; e-mail: vorona1985@mail.ru

Смирнова Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-9383-0649; e-mail: smirnova56@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Светличная Татьяна Геннадьевна — e-mail: statiana64@yandex.ru