Мигрень — один из наиболее часто встречающихся болевых расстройств. Она беспокоит 25% молодых женщин [1]. Хроническая мигрень (ХМ) — тяжелое заболевание, распространенность которого составляет около 5,1% [2]. В России этот показатель еще выше [3]. В 2 крупных эпидемиологических исследованиях — CaMEO и AMPP — уровень нарушения трудоспособности по опроснику MIDAS достигал 38—45 баллов (выраженная нетрудоспособность) [4], такой высокий уровень нарушения трудоспособности был отмечен у 79—82% пациентов с Х.М. Основными причинами серьезного воздействия ХМ на все сферы жизни пациентов является постоянная или практически постоянная боль с периодическим развитием классических приступов мигрени, а также недостаточный ответ на анальгетики. Всем пациентам с ХМ необходимо профилактическое лечение ввиду низкого качества жизни и высокого риска присоединения лекарственно-индуцированной головной боли (ГБ).

Диагностика ХМ является проблемой во всем мире. Например, в США в специализированных клиниках ГБ диагноз ХМ устанавливают лишь 36% пациентов с ХМ [5]. При обращении к другим специалистам вероятность правильного диагноза ХМ не превышает 16%.

В России диагностика ХМ является серьезной проблемой для врачей уже на протяжении многих лет. Согласно данным эпидемиологических исследований, в структуре синдрома хронической ежедневной ГБ первое место (более 80%) занимает ХМ. В то же время, по данным крупномасштабного российского исследования, наиболее часто пациентам с хронической ГБ ставят диагноз хронической ГБ напряжения [6, 7]. Еще чаще это происходит при обращении пациентов с хронической ГБ к терапевту и неврологу, не специализирующимся на лечении ГБ.

В крупных исследованиях, проведенных в Санкт-Петербурге, Самаре и Ростове-на-Дону, было показано, что в России происходит серьезная гипердиагностика вторичных форм ГБ и даже установка отсутствующих в Международной классификации головной боли (МКГБ-3) [8] диагнозов, таких как посттравматический арахноидит, посттравматическая энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, остеохондроз шейного отдела позвоночника, дисциркуляторная энцефалопатия и вегетативно-сосудистая дисфункция [9, 10]. В то же время, по данным немецкого специализированного мультидисциплинарного центра ГБ, у 43% пациентов устанавливают диагноз ХМ, у 38% пациентов — эпизодической мигрени, у 7% — кластерной Г.Б. При этом лишь у 2% пациентов диагностируют ГБ напряжения, и доли процентов приходятся на все остальные формы ГБ [11]. По данным старейшей неврологической специализированной клиники в России, ХМ диагностируют у 47% пациентов [11].

Проблема плохой осведомленности врачей о диагностике ХМ приводит к неадекватному назначению лечения. Так, в США лишь 34% пациентов с ХМ была предложена профилактическая терапия [5]. При этом в специализированных центрах ГБ лечение было назначено 82% пациентов.

Однако даже в случае назначения профилактического лечения ХМ очень часто предлагаемые подходы не соответствуют международным рекомендациям. В крупном исследовании, проведенном в Ростове-на-Дону, показана крайне низкая частота назначения специфической профилактической терапии при мигрени. В случае назначения курсового лечения пациентам с жалобами на ГБ врачи предпочитали вазоактивные препараты или церебропротекторы, не обладающие специфическим эффектом при первичных формах ГБ [10].

В то же время благодаря правильной и своевременной диагностике ХМ и выбору лечения в соответствии с международными рекомендациями в специализированных центрах ГБ удается достичь хороших результатов. Так, в центре ГБ в Мюнхене в течение 1 года удалось снизить среднюю частоту ГБ у пациентов с 11,6 до 7,7 дня в месяц [12]. При этом более 80% пациентов были довольны достигнутым результатом, 70% продолжали предложенное лечение. Максимальную (78%) удовлетворенность различными видами терапии в Клинике головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна пациенты демонстрировали при использовании комплексного подхода к лечению ГБ (при назначении лекарственных препаратов и ботулинотерапии) [10]. Таким образом, диагностику и, в особенности, лечение ХМ целесообразно проводить в специализированных центрах ГБ.

Серьезной проблемой лечения хронических заболеваний является низкий комплаенс, не являются исключением и пациенты с хронической ГБ [13]. При этом одним из барьеров успешного лечения остается недостаточная приверженность самих врачей к существующим стандартам лечения [14].

Цель настоящего исследования — изучение приверженности практикующих врачей-неврологов и специалистов по ГБ протоколам диагностики и лечения хронической ГБ и ХМ.

Проведено исследование по изучению комплаентности врачей-неврологов критериям диагностики и лечения хронических форм ГБ и ХМ в амбулаторных и стационарных условиях.

Для изучения поставленных вопросов Российским обществом по изучению головной боли (РОИГБ) была создана анкета диагностики и лечения пациентов с частыми ГБ.

Опрос проводили очно и онлайн, анонимно. Все участники выразили добровольное согласие на участие в исследовании. В анкету были включены вопросы о возрасте специалистов, стаже работы по специальности, месте работы, диагностических и лечебных аспектах работы с пациентами с частыми ГБ.

В опросе приняли участие 634 невролога из всех регионов Российской Федерации. Средний возраст участников составил 40,7±8,5 года, средний опыт работы по специальности — 14,2±7,8 года.

Статистический анализ данных выполнен с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1 («Statsoft Inc.», США).

Большинство опрошенных специалистов работали в поликлинике и стационаре, только 7% представляли специализированные центры по лечению ГБ (рис. 1).

Первый блок вопросов касался использования базовых документов — МКГБ-3 и практических рекомендаций российских и международных экспертов. На вопрос, используете ли вы для диагностики МКГБ-3, утвердительно ответили 63% респондентов, клинические рекомендации для лечения мигрени используют в работе 100% человек.

Следующий блок (рис. 2)

Диагностика первичных ГБ является исключительно клинической и основывается на данных анамнеза, тщательном анализе характеристик ГБ и их соответствии диагностическим критериям МКГБ, данных осмотра. В наибольшем проценте случаев в нашем исследовании диагностирована комбинированная ГБ (ГБ напряжения и мигрень) — 44%, достаточно часто ставили диагноз «ГБ напряжения» — 30%, и только у 17% пациентов диагностировали Х.М. Лишь 1% выявления лекарственно-индуцированной ГБ свидетельствует о недооценке распространенности проблемы, так как, по эпидемиологическим данным, у 68,1% пациентов с ГБ более 15 дней в месяц выявляется лекарственный абузус [3]. В соответствии с критериями МКГБ-3 ХМ — это ГБ (подобная ГБ напряжения или мигренозная), возникающая 15 дней или более в месяц, из которых не менее 8 дней она соответствует критериям диагноза мигрени или купируется триптанами, в течение не менее 3 мес в году.

Мы полагаем, что проблема недостаточной диагностики ХМ связана с малой осведомленностью специалистов о критериях ХМ, так как менее 2/3 специалистов, по нашим данным, используют их в своей работе. Вторая возможная причина — недостаток времени на приеме, необходимого для выяснения подробностей анамнеза, которые являются ключевыми в постановке диагноза. Таким образом, части пациентов с комбинированной ГБ при использовании верных критериев наверняка был бы поставлен диагноз ХМ.

Далее был задан вопрос о том, на что обращают внимание врачи при осмотре пациентов. В 100% случаев оценивали неврологический статус, в 73% — состояние перикраниальных мышц, в 74% — состояние жевательных мышц и в 61% — ротационные пробы. Полученные данные свидетельствуют о недооценке ряда факторов, необходимых для уточнения диагноза и выявления коморбидных расстройств.

Следующий диагностический вопрос (рис. 3)

Известно, что для диагностики первичных видов ГБ при отсутствии сигналов опасности проведение диагностических процедур не предусмотрено [15], тем не менее на вопрос об использовании различных методов диагностики были получены данные об их применении (рис. 4).

Впервые в подобном исследовании были получены данные об использовании дневников 12% специалистов, эта цифра превышает представленность цефалгологов (7%) и свидетельствует о медленном внедрении этого удобного инструмента [17] в широкую практику, так как дневник ГБ позволяет отличить приступ мигрени от ГБ напряжения и других видов ГБ, уточнить частоту мигрени, а также выявить злоупотребление обезболивающими препаратами.

Проблема коморбидности при любой патологии имеет важное значение в связи с тем, что такие расстройства могут влиять на течение заболевания, изменяя клиническую картину и осложняя возможности курации [18, 19]. Следующий вопрос — об оценке коморбидных расстройств (рис. 5)

После постановки диагноза второй важнейший вопрос — лечение. Сегодня лечение ХМ детально прописано и при правильном применении дает эффект. Высокий уровень доказательности, А в профилактическом лечении ХМ показан для бета-блокаторов, антиконвульсантов и онаботулотоксина (Ботокс, Аллерган) [22]. Наше исследование продемонстрировало достаточную приверженность врачей российским и международным рекомендациям (рис. 6)

При выборе профилактических препаратов должны учитываться сопутствующие заболевания, принимаемые пациентом лекарственные препараты, аллергия, стоимость лечения, возможность наступления беременности и развития побочных эффектов [23].

Наблюдательные исследования и данные рандомизированных клинических испытаний подтверждают, что приверженность к пероральной профилактике мигрени плохая [23]. Так, более 50% пациентов самостоятельно прекращают прием рекомендованных лекарств в течение года [13], хотя известно, что для регресса центральной сенситизации — основного патофизиологического механизма хронической боли — требуется не менее 1 года.

Сложности лечения пероральными препаратами такого распространенного расстройства, как ХМ, приводят к активному поиску новых методов решения данной проблемы [24], одним из которых является метод ботулинотерапии — лечение инъекциями ботулинического токсина типа, А (БТА). В 2010 г. в ходе широкомасштабных исследований PREEMPT (Комплексная клиническая программа исследования по оценке профилактической терапии мигрени III фазы) были доказаны эффективность и безопасность онаботулотоксина (препарат Ботокс) в лечении ХМ, предложен необходимый протокол инъекций. В России препарат получил одобрение для лечения ХМ у взрослых в декабре 2012 г. Лечение Ботоксом приводит к значительному снижению частоты ГБ, улучшению работоспособности пациентов, снижению психологического дистресса, улучшению качества жизни, способствует преодолению лекарственного злоупотребления/лечения лекарственно-индуцированной ГБ, а также способствует решению проблемы комплаентности пациентов. Метод ботулинотерапии доказанно эффективен и безопасен в лечении пациентов с ХМ и официально разрешен к применению в нашей стране, как и в большинстве стран мира.

Поэтому полученные результаты на вопрос нашей анкеты о том, при каких формах ГБ врачи рекомендуют лечение Ботоксом, были оценены нами как неоднозначные. С одной стороны, большинство респондентов (35% врачей) ответили правильно, выбрав в качестве ответа ХМ, так как при других формах ГБ эффект ботулинотерапии не доказан или лечение не разрешено. С другой стороны, почти такое же число врачей ответили неверно, указав хроническую ГБ напряжения (24%) и боль при напряжении мышц головы/шеи (14%). При этом 27% врачей вообще не рекомендуют этот метод лечения своим пациентам. В свете этих данных необходимо продолжить образование неврологов по вопросу применения Ботокса в программах лечения пациентов с ХМ, так как высокая эффективность, благоприятный профиль безопасности, хорошая переносимость и высокая комплаентность пациентов выгодно выделяют этот метод среди других существующих подходов профилактической терапии [25].

Таким образом, на основании вышеизложенного можно заключить, что на сегодняшний день состояние диагностики и лечения различных форм ГБ в РФ по-прежнему нельзя считать удовлетворительным. При этом больший процент специалистов ориентируются при диагностике хронических форм ГБ на МКГБ-3, российские и международные клинические рекомендации. Полагаем, что это является следствием активной просветительской работы РОИГБ и российских цефалгологов. Однако очевидно недостаточное понимание распространенности ХМ и лекарственно-индуцированной ГБ, и как следствие, их низкая диагностика. Для преодоления клинической инерции специалистами необходимо дальнейшее распространение знаний о хронических формах ГБ и адекватных методах их лечения.

Поддерживается Проектом повышения конкурентоспособности ведущих российских университетов среди ведущих мировых научно-образовательных центров Supported by the Russian Academic Excellence Project 5−100.

Сведения об авторах

Наприенко М.В. — https://orcid.org/0000-0003-4204-2279

Латышева Н.В. — https://orcid.org/0000-0001-9600-5540

Артеменко А.Р. — https://orcid.org/0000-0002-6219-3384

Осипова В.В. — https://orcid.org/0000-0002-1570-5009

Табеева Г.Р. — https://orcid.org/0000-0002-3833-532X

Филатова Е.Г. — https://orcid.org/0000-0001-9978-4180

Ахмадеева Л.Р. — https://orcid.org/0000-0002-1177-6424

Смекалкина Л.В. — https://orcid.org/0000-0002-2219-9589

Автор, ответственный за переписку: Наприенко Маргарита Валентиновна — e-mail: mv_naprienko@mail.ru