Актуальной проблемой неврологии является совершенствование диагностики и лечения диабетической полинейропатии [1—4]. Согласно статистике, диабетическая полинейропатия встречается у 2,4% населения, у лиц старших возрастных групп значительно чаще — у 8%. В то же время в 2006—2015 гг. в Российской Федерации отмечалось устойчивое увеличение численности населения старше трудоспособного возраста, опережающее рост численности всего населения страны. Если общая численность жителей России за этот период увеличилась на 2%, то число лиц старше 60 лет — на 20%. При этом важно, что численность людей старших возрастных групп растет за счет снижения смертности и увеличения продолжительности жизни этой категории населения. Однако в доступной научной литературе имеются лишь немногочисленные, нередко противоречивые работы, посвященные особенностям диагностики и лечения диабетической полинейропатии у пациентов старше 60 лет. Это препятствует ранней диагностике и терапии таких больных, ведет к инвалидизации. В связи с этим целью нашей работы стало рассмотрение особенностей диагностики и терапии диабетической полинейропатии у лиц старших возрастных групп.

Нами обследованы 42 пациента (22 мужчины и 20 женщин в возрасте от 65 до 75 лет) с сахарным диабетом 2-го типа (СД) и диабетической полинейропатией. Всем пациентам наряду с углубленным неврологическим осмотром проводили электронейромиографию, ультразвуковое исследование брюшной полости, малого таза, клинический анализ крови, биохимический анализ крови с показателями глюкозного гомеостаза, липидным спектром, определением уровней С-реактивного белка и ревматоидного фактора в крови, общий анализ мочи, осмотры урологом и гинекологом. При обследовании больных применяли Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropathy Screening Instrument), шкалу балльной оценки симптомов нейропатии (Neurological symptoms scale, NSS), шкалу нейропатического дисфункционального счета (Neuropathy Disability Score, NDS) [5]. Для оценки интенсивности болевого синдрома использовали цифровую рейтинговую шкалу боли (NRS). Коморбидность определяли с помощью индекса Каплана—Фейнштейна, разработанного для больных СД2 [6]. Диагностику тревожных расстройств осуществляли с помощью критериев МКБ-10. Для оценки тяжести тревожного состояния применяли шкалу тревоги Кови. При работе с этой шкалой суммарный балл от 0 до 2 расценивали как отсутствие тревожного состояния, 3—5 баллов — как наличие симптомов тревоги, 6 баллов и выше — как тревожное состояние. Уровень мотивации больного к восстановлению определяли по вопроснику восстановления локуса контроля (Recovery Locus of Control). Тест основан на выяснении мнения больного относительно его роли в улучшении собственного состояния. Суммарный балл может колебаться от 0 до 36 (чем выше балл, тем больше уровень мотивации пациента к достижению контроля над болезнью), в норме — 36 баллов.

Пациентов обследовали 2 раза: при первичном обращении и спустя 1 мес после проведения курса лечения. По дизайну исследование было рандомизированное сопоставимое.

Все пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу и возрасту. В 1-й группе 24 больных получали в составе комплексной терапии (инсулин, пероральные сахароснижающие препараты, лекарственные средства для лечения сопутствующей патологии) инъекционную форму препарата Нейромультивит без лидокаина — раствор для внутримышечного введения, в составе которого тиамина гидрохлорид (B₁) 100 мг; пиридоксина гидрохлорид (B₆) 100 мг; цианокобаламин (B₁₂) 1 мг. Нейромультивит вводили внутримышечно (глубоко) по 2 мл (1 ампула) ежедневно в течение 10 дней, с последующим переходом на более редкие инъекции (3 раза в 1 нед) в течение 3 нед. Выбор лекарственного препарата Нейромультивит в инъекционной форме был обусловлен не только его широким фармакологическим действием, которое связано со свойствами входящих в него витаминов: стимулирующее метаболические процессы в центральной нервной системе, регенерацию нервной ткани, аналгезирующими эффектами [7]. Определяющее значение имело и то, что в состав инъекционной формы Нейромультивита не входит лидокаин; это уменьшает риск побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы у лиц старших возрастных групп. Кроме того, у таких пациентов с СД наряду с заболеваниями сердца и сосудов часто выявляется диабетическая вегетативная нейропатия, которая способствует развитию нарушений ритма сердца, острых цереброваскулярных заболеваний [8, 9]. Во 2-й группе 18 больных получали только стандартную терапию без препарата Нейромультивит.

Полученные результаты обрабатывали непараметрически с помощью критерия Вилкоксона—Манна—Уитни, позволяющего оценить значимость различий в 2 несвязанных выборках. Изучение корреляционной связи между степенью выраженности тревожности и интенсивностью боли, а также нарушением уровня мотивации проводили с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Уровень различий считали достоверным при p<0,05.

Проведенные исследования показали суммарный балл по Мичиганскому опроснику для скрининга нейропатии у обследованных 42 пациентов от 10 до 19 (медиана 14 баллов). По данной шкале суммарный балл, превышающий 2, уже указывает на наличие нейропатии, однако не характеризует выраженность ее симптомов. Суммарный балл по шкале NSS колебался от 2 до 9 (медиана 6 баллов), что свидетельствовало о развитии у обследованных больных нейропатии умеренной степени выраженности. В то же время оценка неврологических симптомов по данной шкале не предусматривает углубленного исследования чувствительных нарушений. Суммарный балл по шкале NDS колебался от 6 до 16 (медиана 10 баллов). Согласно данной шкале, суммарная величина в пределах 5—13 баллов свидетельствует об умеренной выраженности сенсомоторной нейропатии. Таким образом, согласно шкалам NSS и NDS, у большинства обследованных нами пациентов выявлена сенсомоторная диабетическая нейропатия умеренной степени тяжести. Следует подчеркнуть, что детальная оценка нарушений чувствительности, которая содержится в шкале NDS, позволяет дать более точную характеристику имеющихся у больных неврологических проявлений. Неслучайно в настоящее время для определения риска возникновения синдрома диабетической стопы лучшей считается шкала NDS. При этом, чем больше баллов, тем выше риск возникновения синдрома диабетической стопы [10]. Следовательно, анамнез, жалобы, результаты неврологического обследования с использованием современных шкал оценки неврологической симптоматики, лабораторных исследований свидетельствовали о наличии у обследованных пациентов с СД дистальной симметричной сенсомоторной диабетической нейропатии умеренной степени выраженности, что подтверждалось и данными электронейромиографии. Однако классификация диабетической нейропатии изменилась в 2017 г. (Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association). Согласно данной классификации, клиническую картину заболевания у наших пациентов следует трактовать как генерализованную диабетическую нейропатию, смешанный вариант. Необходимо отметить, что оценка преобладания сенсорных или моторных неврологических нарушений в этой классификации отсутствует [11].

Среди жалоб наших пациентов отмечены онемение, покалывание, жжение, болевые ощущения, дискомфорт в нижних конечностях, особенно в стопах, чаще ночью. Согласно шкале NRS, у обследованных больных суммарный балл колебался от 1 до 9 (медиана 6 баллов), что соответствовало умеренной интенсивности болевого синдрома.

Установлено, что тревожное состояние развивалось, по данным шкалы Кови для оценки тревоги, у 23 обследованных пациентов с диабетической нейропатией, у 14 — выявлялись только симптомы тревоги, у 5 — признаков тревоги не было. Исследование корреляционной связи между показателями шкалы тревоги Кови и выраженностью болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале боли позволило установить прямую достоверную корреляцию, коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил 0,88, p<0,01. Оценка уровня мотивации пациентов к улучшению собственного состояния, по данным Опросника восстановления локуса контроля, оказалась достоверно сниженной, значения суммарного балла колебались от 16 до 29 (медиана 22 балла), не достигая величины 36 баллов, характерной для уровня мотивации у здоровых лиц. Изучение корреляционной связи между выраженностью тревоги по шкале Кови и уровнем мотивации пациентов показало наличие достоверной обратной корреляционной зависимости между уровнем мотивации к контролю над болезнью и величиной суммарного балла по шкале Кови: коэффициент ранговой корреляции Спирмена оказался равен 0,51 (p<0,01). При этом коморбидность обследованных 42 пациентов с диабетической нейропатией, согласно индексу коморбидности Каплан—Фейнштейна, была средней тяжести: сумма баллов варьировала от 12 до 23 (медиана 17 баллов). Следует отметить, что в структуре коморбидности были наиболее выражены артериальная гипертензия, болезни сердца и сосудов, что, по-видимому, обусловлено возрастом обследованных.

Клинические проявления диабетической нейропатии у пациентов 1-й и 2-й групп до лечения не отличались достоверно: суммарный балл соответственно колебался по Мичиганскому опроснику для скрининга нейропатии от 11 до 19 (медиана 14,5 балла) против 10—19 (медиана 14 баллов); по шкале NSS от 3 до 9 (медиана 6 баллов) против 2—9 (медиана 5,5 балла); по шкале NDS от 6 до 16 (медиана 10 баллов) против 7—15 (медиана 9 баллов). По результатам шкалы NRS, до лечения суммарный балл, характеризующий интенсивность боли, колебался у пациентов 1-й и 2-й групп от 2 до 6 (медиана 5 баллов) и от 1 до 6 (медиана 4,5 балла) соответственно. Следовательно, выраженность болевого синдрома в обеих группах до начала лечения достоверно не отличалась. Как указывалось, у обследованных пациентов с диабетической полинейропатией были выявлены тревожные расстройства, ассоциированные со снижением мотивации к выздоровлению. Уровень тревожности по шкале тревоги Кови в 1-й и 2-й группах варьировал от 1 до 11 баллов (медиана 6 баллов) и от 1 до 10 баллов (медиана 6,5 балла) соответственно. До лечения был снижен суммарный балл по вопроснику восстановления локуса контроля, который колебался от 16 до 29 (медиана 21,5 балла) в 1-й группе и от 17 до 29 (медиана 22,5 балла) во 2-й группе.

Следовательно, по клиническим проявлениям заболевания, интенсивности болевого синдрома, наличию тревожных расстройств и показателям мотивации к выздоровлению группы обследованных больных до начала лечения достоверно не отличались друг от друга. Через 1 мес после окончания курса лечения было проведено повторное обследование, результаты которого свидетельствовали об уменьшении клинических проявлений диабетической полинейропатии и снижении интенсивности болевого синдрома у пациентов 1-й группы по сравнению с показателями пациентов 2-й группы, которые не изменились достоверно за время наблюдения. Согласно шкале NDS, после лечения суммарный балл колебался в 1-й и 2-й группах от 3 до 11 (медиана 6 баллов) против 7—14 (медиана 8 баллов) соответственно (p<0,01). По шкале NRS интенсивность болевого синдрома у больных 1-й группы существенно снизилась по сравнению с таковой во 2-й группе: колебания суммарного балла составили 1—4 (медиана 2,5 балла) против 1—6 (медиана 4 балла) (p<0,01). В процессе лечения в 1-й группе отмечена также положительная динамика электромиографических показателей. Уменьшение клинических проявлений диабетической полинейропатии, в том числе снижение болевых ощущений после курса лечения препаратом Нейромультивит в инъекционной форме, ассоциировались с улучшением состояния эмоциональной сферы и повышением мотивации к выздоровлению. Суммарный балл по шкале тревоги Кови после лечения колебался в 1-й группе от 1—8 (медиана 4 балла) и во 2-й группе от 1 до 10 (медиана 6 баллов) (p<0,01). Уровень мотивации к выздоровлению в 1-й группе по сравнению со 2-й группой достоверно повышался: суммарный балл варьировал у больных 1-й группы от 18 до 32 (медиана 27 баллов), хотя и не достигая показателя здоровых лиц, по сравнению с 17—28 (медиана 23 балла) у больных 2-й группы (p<0,01).

Необходимо отметить, что обследованные пациенты хорошо переносили лекарственный препарат Нейромультивит в инъекционной форме, за время наблюдения побочных эффектов не отмечено. Результаты клинического обследования в сочетании с данными электрокардиографии свидетельствовали об отсутствии у пациентов ухудшения со стороны коморбидных сердечно-сосудистых заболеваний. По-видимому, имело значение и отсутствие в составе инъекционной формы лидокаина. В последние годы в клинической практике участились случаи местной и системной токсичности лидокаина, как правило, связанные с индивидуальной чувствительностью к нему, особенно у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Использование лидокаина в качестве местного анестетика может приводить к потере сознания, остановке сердца, внутривенное введение лидокаина также может вызывать падение артериального давления и прекращение сердечной деятельности [12, 13]. При этом токсичность лидокаина связывают с вызываемыми им нарушением работы митохондрий, повышением продукции активных форм кислорода, что ведет к окислительному стрессу и ускорению апоптоза. Проведенные нами исследования показали, что у лиц старших возрастных групп выявлялась диабетическая дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия умеренной степени тяжести на фоне выраженной коморбидности согласно определению индекса коморбидности Каплана—Фейнштейна, с преобладанием сердечно-сосудистой патологии. Установлено, что болевой синдром у наших пациентов ассоциирован с тревожным состоянием, при этом определена достоверная прямая корреляция между выраженностью последнего и интенсивностью болевых ощущений. Уровень мотивации обследованных больных к выздоровлению был достоверно снижен и коррелировал с показателями шкалы тревоги Кови. Применение в комплексной терапии препарата Нейромультивит в инъекционной форме позволило уменьшить интенсивность болевого синдрома, улучшить состояние эмоциональной сферы и повысить уровень мотивации к выздоровлению, что способствовало активному участию пациентов в реабилитационных мероприятиях. Необходимо отметить, что в стандартной терапии больных СД широко используется метформин, вызывающий дефицит витамина В₁₂, выраженность которого зависит от продолжительности его приема [14]. В связи с этим назначение препарата Нейромультивит в форме инъекций пациентам с диабетической полинейропатией препятствует развитию В₁₂-дефицитной полинейропатии. Следует подчеркнуть, что с возрастом увеличивается не только распространенность, но и степень тяжести диабетической полинейропатии, что приводит к нарушению ходьбы у лиц старших возрастных групп [15]. Ранняя диагностика диабетической полинейропатии, эффективная терапия, улучшение качества жизни пациентов с СД возможны только при междисциплинарном подходе, активном сотрудничестве эндокринолога и невролога.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сведения об авторах:

Чухловина М.Л. — e-mail: alexei.chukh@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2233-0257

Чухловин А.А. — https://orcid.org/0000-0003-2840-3365

Как цитировать:

Чухловина М.Л., Чухловин А.А. Особенности диагностики и лечения диабетической полинейропатии у пациентов старших возрастных групп. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(6):-46. https://doi.org/10.17116/jnevro201911906146

Автор, ответственный за переписку: Чухловина Мария Лазаревна — e-mail: alexei.chukh@mail.ru