В наших предыдущих публикациях1 обсуждались известные монографии Э. Кречмера (E. Kretschmer) «Сенситивный бред отношения» и «Строение тела и характер» (1918, 1921 [1, 2]), в которых рассматривались его взгляды на типологию психопатий. Не меньшее значение для понимания этой проблемы имеют труды другого немецкого психиатра — Курта Шнайдера (Κurt Schneider), который посвятил ей короткую, но насыщенную яркими описаниями и обобщениями монографию «Психопатические личности» (1923, 1928 [3, 4]2).
Если для E. Kretschmer [2] границы между психическим заболеванием, аномальной и нормальной конституцией были несущественны, текучи, то K. Schneider проводит дифференциацию врожденной аномалии личности и «процессуального» заболевания (шизофрении), хотя и отмечает, что в некоторых случаях такая дифференциация не удается. Он заявляет, что конституциональная типология E. Kretschmer [2] лежит в «другой плоскости», нежели его собственная систематика психопатий. Однако в обоих изданиях «Психопатических личностей» K. Schneider [3, 4] все же сказывается значительное влияние типологий E. Kretschmer [1, 2]. E. Kretschmer [2] дает определение понятиям шизотимов, шизоидов и циклоидов, как и темпераменту, только в заключительной части своей монографии, а K. Schneider [3, 4] начинает свою работу с формулирования понятийной системы для характеристики аномальных личностей и только после этого переходит к описательной части. При сопоставлении этих публикаций необходимо также учитывать, что в монографии «Строение тела и характер» [2] E. Кretschmer отошел от систематики психопатий, представленной им в книге «Сенситивный бред отношения» [1], и предложил иные принципы подхода и описания психической конституции. Заметим, что работа К. Schneider «Психопатические личности» была написана в отличие от упомянутых работ E. Kretchmer без приведения историй болезни пациентов, что не помешало ей достичь мирового признания.
Необходимо отметить, что монографии K. Schneider «Психопатические личности» предшествовала другая, практически не известная в отечественной психиатрической литературе его работа «Изучение личности и судьбы зарегистрированных проституток» [5], которой в современной немецкой психопатологии [6] стало придаваться большее значение как клинической основе (содержащей истории болезни) для создания в последующем указанной выше работы.
В результате клинико-психопатологического обследования (с использованием опросника) 70 зарегистрированных в кожной клинике г. Кельна проституток вначале были выделены 2 большие подгруппы темпераментов (соответствующих классическому учению о темпераменте): «спокойные», или флегматичные, и «неспокойные», сангвиничные («эретичные»). Следующим было выделение эксплозивных, каковыми могли являться представительницы как спокойной, так и беспокойной группы. K. Schneider ввел и такой дифференциальный признак, как «активность», согласно H. Gruhle [7] являющийся одним из основных для типологии характеров. В понимании K. Schneider [5], активные характеры отличались «закрытостью и волевой целеустремленностью», им не были присущи реакции «короткого замыкания» и внутреннее торможение в осуществлении намерений, при этом «активные» также могли встречаться как среди спокойных, так и среди неспокойных представительниц изучаемой группы и отличались обычно осторожностью и ловкостью. Для дальнейшей дифференциации характеров он воспользовался еще 2 чертами (признаками): «сенситивностью» и «дефектом интеллекта». Сенситивные свойства он не находил характерными для проституток, но признавал «черты» сенситивности у некоторых, и, обращаясь к предшествующей работе E. Kretschmer «Сенситивный бред отношения», относил к ним женщин «с внутренними трудностями, мягких, задумчивых, мечтательных и этически тонко чувствующих». В то время как между противоположностями «спокойные — неспокойные» находится «бесцветная середина», подгруппы эксплозивных, активных, сенситивных не являются взаимоисключающими противоположностями, вследствие чего наблюдаются смешения: эксплозивная и активная, или сенситивная и эксплозивная личность. У более половины обследованных женщин был установлен дефект интеллекта (у 38 из 70).
В отличие от E. Kretschmer [1], заявлявшего в книге «Строение тела и характер» об описании «реальных» типов темперамента, K. Schneider [5] подчеркивал, что типы «сенситивных», «эксплозивных», «бездушных» и др. являются «идеальными» типами характера, поскольку в основу такой типологии положена выделяющаяся черта, а слабым местом такой характерологии является «бесцветная середина».
Следует отметить, что согласно приводимым K. Schneider [5] данным к подгруппе «спокойные со слабоумием» были отнесены и две больные с шизофреническим дефектом. В связи с этим он отмечал, что весь материал «проникнут» «психопатическими личностями», подразумевая под этим определением «огрубление» личности, причем некоторые из них (например, эксплозивные) соответствуют проводимым в исследовании линиям подразделения, а другие («бездушные» и «псевдологи») оказываются незатронутыми. В монографии «Психопатические личности» K. Schneider [3, 4] уже настаивает на полном исключении из понятия личности интеллектуальных способностей, способности к суждению, памяти и «всех талантов», ограничивая его лишь эмоционально-волевой стороной3. Тем не менее К. Schneider осознавал теснейшую связь между интеллектом и личностью, почему и отмечал, что в его систематике речь идет об «идеальных» типах.
При определении «психопатической личности» K. Schneider вначале обращается к понятию «аномальной личности» и двум понятиям нормы Иммануила Канта. По Канту середина между минимумом и максимумом вариаций индивидуальных явлений будет количественной нормой (Normalidee), второе его понятие нормы — телеологическое, «образцовое» (Vernunftidee — «разумная идея»). Для определения аномальной личности K. Schneider придерживается количественного понятия нормы, таким образом, любая личность, отклоняющаяся от среднего, привычного, обычного, будет являться аномальной. С его точки зрения, в строгом смысле количественные определения в душевной области не могут быть применимы, но «употребление количественного понятия нормы не мешает». Оно является только «ведущей мыслью», причем такое понимание «нормального» у него не равнозначно «здоровому» и «целесообразному»; по его выражению, он придерживается понятия «нормального» как «чистого понятия существования», не смешивая его с представлениями о ценности. Таким образом, аномальные личности являются для K. Schneider вариациями, отклонениями от мысленно представляемой, но подробно не определяемой «средней широты» человеческих личностей.
Из многообразия аномальных личностей K. Schneider выделяет две группы психопатических личностей: к первой относятся такие аномальные личности, которые сами страдают от своих отклонений от нормы, ко второй — те, от отклонений которых страдает общество. Такое отграничение и определение психопатических личностей он проводит, как сам подчеркивает, не из научных, а из практических соображений, и признает, что оно является произвольным. Поскольку страдание от аномалии своей личности может сочетаться с «мешающим» воздействием на общество, отграничение «страдающего» и «мешающего» нечетко. Одна и та же личность может различно вести себя в разное время (психопатически или только аномально), а критерий страдания общества является полностью субъективным. В связи с этим он приводит пример с аномальной личностью, являющейся лидером революционной группы: для одних эта аномальная личность будет восприниматься избавителем, для других — мешающим привычной жизни нарушителем (т.е. психопатом). Для научных исследований K. Schneider призывает ориентироваться на более широкое понятие «аномальных личностей», в то время как понятие «психопатических личностей» соответствует практической потребности отбора.
Специального рассмотрения заслуживает отношение К. Schneider к понятиям шизоидные и циклоидные психопаты. E. Kretschmer [2] определял их в первую очередь по генетическому родству с больными шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, при этом полагая, что между нормальными шизотимами, шизоидами и шизофреническим процессом существуют лишь текучие переходы. K. Schneider, хотя и соглашался с тем, что между развитием (личности) и процессом (шизофренией) нет абсолютной разницы, настаивал на необходимости прикладывать все усилия для их дифференцирования.
Основы указанной дифференциации K. Schneider видит не просто в критерии «понятности» K. Jaspers [9], подчеркивая, что понятность содержания переживания может присутствовать и при процессуальном заболевании, а видоизменяет критерий «понятности» в критерий «понятности формы» переживания. Таким образом, понятным и способным к вчувствованию является переживание в форме печали, страха, сверхценной идеи, однако непонятным окажется переживание в форме галлюцинации или бредового выполнения желания. Согласно K. Schneider процессы отличаются от развития личности не разрывами в понятности связей по содержанию, а образованием форм, которые не могут быть поняты. Хотя сам по себе критерий «непонятности формы» также недостаточен для различения процесса и развития личности. Трудности создают «легкие» процессы с мало выделяющимися формами, таким образом, критерий непонятности формы является субъективным и относительным. Например, легкий бред отношения одним людям представляется понятным, другим — нет.
Второй критерий — наличие специфических симптомов процесса, или называемых ранее W. Griesinger [10, 11] «психопатологическими симптомами, не имеющими аналогов в нормальной психике»: «сделанные мысли», «ощущение отнятия мыслей». Как на специфические процессуальные шизофренические симптомы на них указывал A. Kronfeld [12], дополняя их первичным отсутствием сознания собственной активности, аутохтонными идеями C. Wernicke [13], «сделанными поступками и импульсами». Однако, как подчеркивает K. Schneider [4], при шизофреническом процессе эти симптомы могут и отсутствовать.
Третий критерий дифференциации K. Schneider [3] предлагает назвать узнаванием процесса по структуре. Но если, по Ε. Βleuler [14], шизофренический процесс узнаваем по своеобразному расстройству ассоциаций и, уже менее определенно, по изменениям эмоциональности, то K. Schneider, признавая однозначную важность для диагностики шизофренического процесса высокую степень мыслительной разорванности, отмечает, что легкие ассоциативные расстройства могут толковаться очень субъективно и являются сомнительной помощью в диагностически неясных случаях. В еще большей степени это касается эмоциональных изменений, являющихся надежным критерием диагностики лишь при высокой выраженности. Таким образом, шизофренная «структура» в блейлеровском смысле является слишком субъективной для понимания4 и не позволяет согласно K. Schneider уверенно разграничить легкие случаи шизофрении и развития личности. Кроме того, существуют психотические состояния иной структуры.
Четвертый критерий дифференциального диагноза по K. Schneider — симптомы «выражения» (Ausdruck). Речь идет кататонических явлениях, различных «выкрутасах» и «причудах», которые, как признает сам же автор, не имеют большого значения, поскольку могут отсутствовать в клинической картине психоза, а их легкие черты могут быть присущи и некоторым аномальным личностям. E. Bleuler [14] относил симптомы «выражения» K. Schneider к добавочной, «необлигатной» симптоматике шизофрении.
Наконец, последний, пятый критерий дифференцирования шизофренического процесса и личности по K. Schneider [4] — это вопрос раппорта или контакта с пациентом, возможность понимания врачом пациента. С точки зрения K. Schneider, это «чувство» возникает быстро и у неопытного врача, но такая диагностика шизофрении является еще более субъективной, чем по критерию «структуры» психоза.
Даже при использовании всех пяти критериев дифференциальной диагностики патологии личности и шизофренического процесса окончательный диагноз по K. Schnneider [4] не всегда возможен. По его мнению, при всех типах психопатии возникает необходимость дифференциации с шизофреническим процессом (в то время как вопрос о дифференциальном диагнозе с циклотимией или эпилепсией возникает только в отношении определенных аномальных личностей).
Важно отметить, что вслед за H. Gruhle [7, 16, 17], K. Schneider [4] рассматривает аномальные и психопатические личности только как вариации личности, а не как выражение предрасположения к последующему психозу.
Дистанцируется K. Schneider и от концепций, постулирующих «соматические» основы психопатических личностей, самой знаменитой из которых является конституциональная теория E. Kretschmer [2]. Менее известной в отечественной психиатрии является концепция K. Kleist (цит. по [4]). Согласно K. Kleist истерические, импульсивные и сексуально аномальные психопаты являются деформациями (уродствами) соматопсихики; психопатами с тимопсихической недостаточностью являются эмотивные, с лабильным настроением, тревожные, гневливые, эмоционально холодные (Gemuetlose); психопатами с аутопсихическими дефектами — неспособные к сочувствию (Mitleidlose), жаждущие ссор, неустойчивые, больные навязчивостями, экспансивные, малодушные (Kleinmuetige), кверулянты, фанатики, сенситивные.
Неприятие концепций психопатий E. Kretschmer и K. Kleist K. Schneider объясняет своим пониманием болезни в области психиатрии. Он придерживается телесного, соматического понятия болезни в психопатологии (морфологического или физиологического), называя два других понимания болезненного — как выраженной степени отклонения от нормы и как исключительно «ценностного» подхода (вредоносный, нежелательный, неполноценный) — лишь «образными». Такое «соматическое», медицинское понимание болезни в области психопатологии, как логично следует из позиции K. Schneider, применимо при органических и токсических психозах, шизофренических процессах и циклотимных фазах, поэтому он находит возможным определять вышеперечисленные психические расстройства как болезненные, а психопатии, определяемые им как врожденные состояния, которые не являются болезненным процессом и не являются его резидуальными последствиями. Они представляют собой конституциональное состояние, которое K. Schneider, исходя из своей логики, не считает возможным называть болезненным (позже он даже скажет, что «психопат — это просто такой человек» [18]). При этом K. Schneider не исключает и «пограничных случаев», при которых определенные конституциональные состояния могут переходить в болезненный процесс (подобных переходов в области биологического также достаточно). Он отвергает применение понятия «нервнобольной» к психопатам, поскольку не известно, нервная ли система играет специфическую роль в развитии психопатии или другие органы. По-видимому, такое отрицание K. Schneider психопатий как «нервных болезней» послужило поводом к тому, что некоторые ведущие отечественные психопатологи того времени (например, В.А. Гиляровский [19]) упрекали его в «чистой» психиатрии и в результате недооценили его систематику психопатий.
Для K. Schneider [4] психопатические личности, прежде всего не больные люди, а вариации характера (charakterologische Spielarten). При этом он выступает против все еще применяемого к ним понятия «дегенерации» или «вырождения». Он считал возможным говорить о дегенерации только тогда, когда имеет место очевидно нарастающее усугубление черт психопатической личности от поколения к поколению. Принципиально отличается понимание психопатических личностей K. Schneider от соответствующего «врожденного психического отягощения» J. Koch [20]: для которого оно является вариацией человеческого характера при наличии другой психопатологической симптоматики, а для K. Schneider психопатическая личность и есть вариация характера.
Следует напомнить, что у E. Kretschmer две различные систематические типологии психопатий (по способу переработки переживаний в монографии «Сенситивный бред отношения» [1] и по психоморфологическим характеристикам в книге «Строение тела и характер» [2]), у H. Gruhle существует как системная типология психопатий [7], исходящая из основных психических свойств, так и «бессистемная», ориентирующаяся на выделяющуюся черту личности [16], примыкающая к известной «бессистемной» типологии E. Kraepelin [8, 21]. Взляды K. Schneider в этом отношении по сути примыкают к типологии психопатических личностей E. Kraepelin [8, 21].
K. Schneider предпочитает «бессистемную» психологическую типологию психопатий, поскольку такая типология имеет одно существенное преимущество над другими — она является нейтральной по отношению к постоянно меняющимся теоретическим «конструкциям». По его выражению [4], «ее непритязательность является одновременно и ее неуязвимостью». При этом K. Schneider [3, 4] отказывается от употребления названий ряда психопатий, отражающих не психологический, а социологический характер типа: «врожденный преступник», «кверулянт», «мошенник», «неустойчивые». K. Schneider [4] полагает, что социологические типы, конституциональные типы E. Kretschmer [1] и психологические типы являются тремя системами, расположенными друг над другом, «между которыми существуют связи, но нет конкуренции».
Как и E. Kraepelin [8, 21] до него, K. Schneider отмечает, что психопатические типы могут комбинироваться друг с другом (например, «гипертимные безвольные», «депрессивно-астенические с жаждой признания»), а также выделяет и отдельные «подформы» типов (например, в депрессивном — «недовольно-депрессивных». В некоторых случаях присутствуют только отдельные черты одного или нескольких типов, не выраженные до психопатической степени.
Типы психопатий для K. Schneider [4] не являются диагнозом в медицинском смысле, а «вариациями», психологическим усилением или ослаблением отдельных свойств нормальных характеров, и с точки зрения на индивидуальность в целом они представляют собой только «односторонние пункты ориентировки». В этом отношении особый интерес представляет анализ приведенных в специальной части монографии K. Schneider [4] 10 типов психопатических личностей: гипертимных, депрессивных, неуверенных в себе, фанатических, жаждущих признания, эмоционально-лабильных, эксплозивных, бездушных, безвольных и астенических, которые требуют отдельного обсуждения.
Описывая 10 типов психопатических личностей, К. Schneider подчеркивал, что его систематика пытается охватить только психопатические, но не все аномальные типы.
В первом же отдельно описываемом им типе психопатии — гипертимном — выявляется несоответствие между общим определением психопатической личности и свойствами этого специального (гипертимного) типа, поскольку K. Schneider подчеркивает уравновешенность личности гипертимов (E. Kretschmer [2] ранее говорил о гармоничности личности циклоидов). При этом к гипертимным K. Schneider относит и такие личности, которые, с его точки зрения, по систематике E. Kretschmer [2] относились бы к шизотимам. Речь идет о возбужденно-суетливых, у которых неотчетливо выражено веселое настроение, что дает повод K. Schneider [4] рассматривать их на «краю» представляемого типа. Лишь в форме «жаждущих ссор» (или «псевдокверулянтов») гипертимы сдвигаются в круг собственно психопатических личностей, это касается гипертимов и в форме «неустойчивых». В отличие от E. Kraepelin [8], «псевдокверулянтов» K. Schneider [4] не рассматривает как относительно самостоятельный тип психопатии. Гипертимы, с точки зрения K. Schneider [4], могут являться часто социально неустойчивыми, поскольку их оптимизм при легко забывающихся неглубоко пережитых неприятностях и «благих» намерениях легко «срывает их с места». Нередко на первом плане у гипертимов стоит хвастовство и лживость («маниакальную» основу у псевдологов отмечали A. Delbrueck [22] и E. Kraepelin [8].
Заметим, что K. Schneider [4] соглашается с E. Kretschmer [2] в том, что большинство гипертимов отличаются пикническим сложением, их легко узнать по «выражению» (Ausdruck): поведению гипертимов присущ определенный недостаток «формы», располагающая к доверию раскованность и наивное чувство Я. Полное соответствие гипертимному типу психопатии K. Schneider видит в наглядных описаниях E. Kretschmer [2] типов циклотимных «средних» людей: «болтливых весельчаков», «энергичных практиков», «спокойных юмористов», «тихих душевных людей» и «беззаботных гурманов». Вариантами, приближающимися к аномальности, являются «непотопляемый (оживленный) гипоманиакальный тип» и также мельком упоминаемый E. Krestchmer тип «назойливого спорщика и скандалиста».
K. Schneider [3] отмечает разнообразные связи гипертимов с чертами других психопатических типов: жаждущих признания, эксплозивных (нередко эксплозивность присутствует у гипертимных спорщиков и буянов), иногда жаждущие ссор гипертимики без четкой границы переходят в истинных кверулянтов5 (чем более в них выражен «шизотимный» элемент). Th. Tiling [24] находил, что «моральное помешательство» основано на «эксцессивном сангвиническом темпераменте» (K. Schneider полагал, что для истинных «эмоционально холодных» (Gemuethlose) это не так, но верно для неустойчивых гипертимов).
K. Schneider в отличие от ряда представителей европейской психиатрии, придерживающихся морелевской концепции дегенерации [25—30], начинает говорить о психопатической личности не как о «почве» для других более тяжелых психических расстройств, а только о «комбинациях» психопатии с другими психопатологическими расстройствами. Таким образом, позиция K. Schneider [3, 4] практически равноценна современной концепции «коморбидности» расстройств личности и других психических расстройств [31, 32]. Так, например, K. Schneider [4] говорит о возможных комбинациях гипертимной психопатии с врожденной дебильностью (когда гипертимия поверхностно «прикрывает» слабоумие), аналогичным образом объясняет K. Schneider и «относительное слабоумие» (Verhaeltnisbloedsinn), выделенное E. Bleuler [33]. Также часто наблюдается комбинация гипертимной психопатии и алкоголизма (поводом являются общественные радости и хвастовство, а не потребность в заглушении, из-за которой у депрессивных психопатов, напротив, чаще наблюдается зависимость от опия и кокаина). Как известно, E. Kraepelin [34] рассматривал «маниакальную конституцию» как ступень к маниакально-депрессивному психозу. Такую же позицию занял и E. Kretschmer [2] по отношению к «гипоманиакальному» темпераменту. С точки зрения K. Schneider [4], легкие колебания интенсивности свойственны всем психопатиям (O Bumke [35] полагал, что они свойственны и нормальной личности), и гипертимные психопаты очень редко дают выраженные маниакальные и депрессивные фазы, так что их «хроническая мания» остается в течение жизни обычно в рамках гипомании6.
Особо подчеркивает K. Schneider [4], что больные шизофренией могут иметь большое сходство с гипертимными психопатами, в особенности с «возбужденными» вариантами. Отличить процессуального больного от «уравновешенного» гипертима позволяет ощущение пустоты за кажущейся веселостью, в отношении же возбужденных гипертимов вопрос дифференциального диагноза с шизофренией может быть очень проблемным, порой и неразрешимым. Другой болезнью, которая может маскироваться под гипертимную психопатию, может быть начинающийся прогрессивный паралич (дифференциальным критерием служит слабость суждения).
Второй тип психопатии, выделяемой K. Schneider, — депрессивные. Если гипертимные психопаты обычно внутренне связаны с сангвиническим темпераментом, то депрессивные — хотя чаще и спокойные по сути — не отличаются медлительной реакцией флегматичного темперамента. Для K. Schneider [4] объединяющей чертой всех депрессивных является стойко пессимистическое или по меньшей мере «скептическое понимание жизни». Отрицаемая жизнь часто сопровождается ореолом несчастливой любви. Ипохондрические опасения, сомнения в смысле существования возникают ежедневно. Однако если гипертимию «не спрятать», то узнать депрессивного бывает непросто, «депрессивный может выглядеть гипертимным, но не гипертимный — депрессивным». У депрессивных наблюдаются различные «сверхкомпенсации» и «маски» (включая склонность к «эстетству», прикрывающую внутреннюю безутешность). В своем выражении депрессивные не так едины, как гипертимные, у многих поза и мимика ничего не сообщают об основном настроении.
Вариантами депрессивных психопатов являются «меланхоличные» (по E. Kretschmer [2]), и «недовольно-депрессивные» (по K. Schneider [4]), соответствующие «раздражительной конституции» (по E. Kraepelin [34]), относящиеся к шизотимному кругу (по E. Kretschmer [2]). K. Schneider [4] также причисляет к депрессивным и вариант с параноическими чертами (недоверчивой установкой к окружению и склонностью к отнесению к себе происходящего).
Он подчеркивает многочисленные связи депрессивного типа с другими типами психопатий: «неуверенными в себе» (которых можно рассматривать и как варианты депрессивного типа), астеническими; недовольно-депрессивные могут быть и эксплозивными, эмоционально холодными и аффективно-лабильными. Отмечает также возможность связи и с возбужденными гипертимами, не отличающимися позитивным основным настроением. Параноические депрессивные могут плавно переходить в тип фанатиков. Также возможно сочетание депрессивных с чертами жаждущих признания.
В отношении других психопатологических расстройств у депрессивных реже, чем у гипертимных, наблюдается комбинация со слабоумием, но нередко встречаются алкогольная и наркотическая зависимости. Большую часть форм депрессивной психопатии K. Schneider [4] принципиально отличает от эндогенной депрессии: «гипертимная личность более подобна гипомании, нежели депрессивная — эндогенной депрессии»(жизнь депрессивных психопатов — цепь реактивных расстройств настроения, печаль при эндогенной депрессии локализуется не в «слое» (Schicht) реактивных чувств, а в витальных7 (телесных) слоях, немотивированных).
Дифференциация недовольных и паранойяльных депрессивных психопатов от шизофренического процесса может вызвать, согласно K. Schneider, значительные трудности.
Третий тип психопатов — «неуверенные в себе» K. Schneider подразделяет на 2 подформы, переходящие друг в друга: «сенситивные» и «ананкасты». При этом понимание сенситивных K. Schneider соответствует описанию сенситивных E. Kretschmer [1] (люди с повышенной впечатлительностью ко всем переживаниям и невозможностью к их разрядке) и несколько отличается от типа «сенситивных» в понимании H. Gruhle [16]. Однако K. Schneider указывает одно существенное дополнение к типу сенситивных — он находит, что развитие этической тенденции общего характера сенситивных (как и ананкастов) нередко сопровождается резко контрастирующей количественной или качественной аномалией сексуального влечения. Дикие сексуальные фантазии порой извращенного типа сидят как инородное тело в таких душах, с фантазиями происходит отчаянная борьба, так что почти никогда такие стремления не осуществляются. Как и депрессивному характеру, неуверенным в себе бывают присущи различные формы компенсации, маскирующие такую неуверенность8.
Фанатических психопатов — четвертый тип — К. Schneider определял как лиц с акцентированными сверхценными комплексами, при этом он уточнял, что «сверхценность» фанатиков отличается от сверхценностей депрессивных и неуверенных в себе психопатов тем, что она ведет к борьбе с окружением или, при астенических чертах, по меньшей мере к «программе», «демонстрации». По его мнению, употребляемое E. Kretschmer [1] в особом смысле определение «экспансивные» соответствует только «стеничной, активной половине фанатиков». Как противоположность экспансивным фанатикам K. Schneider употребляет термин «вялые» (matte) фанатики. Последние обычно бывают «безличными» сектантами, при внутреннем высокомерии «идущими своей тихой дорогой». Вялые фанатики склонны к «странностям», «выкрутасам». Это касается как странностей «выражения»: внешнего вида, костюма, образа речи, так и мышления и стремлений. Вялые фанатики K. Schneider соответствуют «фанатикам с выкрутасами» (Verschrobene Fanatiker) G. Stertz [38] и частично «дегенеративным фершробенам» [39]. В качестве типичных примеров вялых фанатиков K. Schneider приводит чуждых миру носителей фантастических сверхценных идей: «апостолов мира» и «спасителей народов». Следует отметить, что E. Bleuler [14] однозначно относил такие типы к латентной шизофрении, в то время как K. Schneider [4] все выделенные им группы психопатов рассматривал «вне пределов болезненных состояний». Согласно K. Schneider [4] «выкрутасы» нередко наблюдаются и у ананкастов, фанатики могут обнаруживать и свойства «неуверенных в себе», экспансивные фанатики часто эксплозивны, вялые — отличаются «жаждой признания». При дифференцировании параноидной личности от паранойи согласно K. Schneider возможно лишь ставить вопрос, есть ли паранойя в момент осмотра, в пользу паранойи говорит преобладание одного ведущего мотива, в пользу диагностирования только параноидной личности — связь идей с фактической чувственно акцентированной ситуацией.
Пятый тип психопатов K. Schneider [4] обозначает термином «жаждущие признания» (Geltungssuechtige), предложенным его учителем G. Aschaffenburg [40] вместо использованного до этого K. Schneider [3] термина «нуждающиеся в признании». J. Koch [13] рассматривал «неправильно сдвинутое в центр Я» одним из характерных общих свойств группы «психопатических неполноценностей», одновременно отмечая и «фершробенизированность Я», и страстное стремление «сделать себя заметным». Е. Kraepelin [8] не выделял в истерическом характере одной основной черты и описывал такие личности не в главе «психопатические личности», а в главе, отдельно посвященной истерии. Для K. Schneider оба термина — «нуждающийся в признании» и «жаждущий признания» — являются лишь различной степенью выраженности одного и того же свойства, максимальная его степень соответствует «фанатически стремящимся к признанию» (Geltungsfanatische). Выделяющейся чертой «жаждущих признания» он называет, как и K. Jaspers [41] в отношении истерических личностей, свойство «казаться больше, чем есть». Удовлетворение этой потребности может происходить разными путями: 1) стремлением выделиться благодаря «эксцентричности», «необычности», 2) хвастовством, преувеличением своего Я, 3) фантазированием, «псевдологией» [22]. При этом A. Delbrueck [22] выделял «pseudologia phantastica» в качестве симптома, присущего не только личностям в диапазоне от нормальных до аномальных, но и различным психозам. K. Schneider [4] отмечает, что «мир мечты» может стать для детей и подростков настолько сверхценным, так что они теряют интерес к реальному миру. Тип, жаждущий признания, чтобы быть псевдологом, согласно K. Schneider [4] должен обладать также силой воображения и активностью. Ведущим мотивом во всех случаях является тщеславие. С его точки зрения пытаться определить, верят ли сами жаждущие признания псевдологи в собственные фантазии, так же бесполезно, как спрашивать у играющих детей, верят ли они в то, что они действительно являются «мамой», «учителем» или солдатом». Соглашаясь с E. Kraepelin [8], он полагал, что удовольствие от фантазирования у таких личностей преобладает над отдаваемым себе отчетом в содержании и последствиях фантазий. Часть типа «лгунов и мошенников» E. Kraepelin [8] перекрывается, таким образом, с жаждущими признания псевдологами K. Schneider, который также подчеркивал, что тип «жаждущих признания» часто определяется с детства: такие дети хвастаются перед другими детьми богатыми родственниками, ценными подарками, а также опасными болезнями и выдуманными случаями смертей (последние у взрослых соответствуют «обманщикам на сочувствии»).
Жаждущие признания могут сочетаться с гипертимными, астеническими, безвольными и эксплозивными типами, а вариант чистых фантастов связан с вялыми фанатиками. Важно отметить, что K. Schneider находит жаждущих признания совершенно непригодными для лечения, поскольку «неискренность таких характеров затрудняет отношения с врачом».
Шестой тип психопатических личностей по K. Schneider [2] — «эмоционально-лабильные» (Stimmungslabile). Термин «эмоционально-лабильные» K. Schneider [4] позаимствовал у других авторов [4, 42]. Под «конституциональной лабильностью настроения» понимался такой тип психопатии, при котором колебания настроения в сторону как подавленного, так и приподнятого происходят в отличие от циклотимической конституции по разнообразным внешним причинам (телесного самочувствия, состояния погоды, изменений в окружающем мире и пр.). При этом длительность таких «реактивных» субдепрессий и гипоманий отличается и относительной стойкостью, а чувство Я вместе с настроением становится то завышенным, удовлетворенным и горделивым, то при любой неудаче погружается в малодушие и самоупреки, сопровождающиеся недоверием к другим и идеями отношения. K. Schneider, однако, вложил в этот термин несколько другой смысл, подразумевая под ним психопатов, которым несвойственны гипомании и стойкое депрессивное настроение, а присущи только внезапно возникающие и исчезающие депрессивные перепады. Эмоционально-лабильные психопаты едва отделимы по K. Schneider [2] от «неустойчивых» (Unstete), поскольку последнюю группу он считает «социологической» и включает в нее не только эмоционально-лабильных психопатов, но и многих гипертимных, недовольно-депрессивных, псевдологических жаждущих признания и безвольных, особо выделяя даже «характерологических скитальцев» (Vagabunden). При этом он отмечает, что у E. Kraepelin [8] в психопатическом типе «люди влечений» описан подтип «путешественников» (Wanderern) и предполагает, что и другие 2 подтипа крепелиновских «людей влечений» — «дипсоманы» и «моты» (Verschwendern) могут в своей основе представлять эмоционально-лабильных психопатов, посредством такого поведения уходящих от депрессивных кризов. С эмоционально-лабильными также тесно связаны эксплозивные и «импульсивные» психопаты. Кроме того, K. Schneider [4] относил эмоционально-лабильных к шизотимному кругу форм E. Kretschmer [2], поскольку они плавно переходят в недовольно-депрессивных и паранойяльных депрессивных. Критериями отграничения от «циклотимической» конституции, описанной E. Kraepelin [34], является большая летучесть перепадов настроения и возможность их быстрого реактивного устранения.
Седьмой тип психопатических личностей K. Schneider [4] предпочел вместо термина «возбудимые» обозначить «эксплозивными». С точки зрения K. Schneider, депрессивные и сенситивные также могут быть крайне возбудимыми, но именно «разрядка вовне» присуща эксплозивным.
Сочетания с другими психопатическими чертами чрезвычайно многочисленны: это гипертимные буяны, недовольные и паранойяльные депрессивные, эмоционально лабильные, жаждущие признания, фанатики, эмоционально холодные, безвольные, астенические. Помимо близкого отношения к психогенным психозам (сумеречным состояниям и ганзеровскому симптомокомплексу) у эксплозивных нередки комбинации с алкоголизмом, причем у многих из них эксплозивность проявляется именно после употребления алкоголя. Если E. Kraepelin [8] находил интеллект таких психопатов выше среднего уровня, то K. Schneider, напротив, отмечал часто встречающихся слабоумных эксплозивных. Лучшим средством лечения эксплозивности, по K. Schneider, является самовоспитание.
К восьмому типу психопатических личностей K. Schneider отнес «эмоционально холодных» (Gemuetlose, «бездушные»). Он коротко определяет их как «бездушных», аномальных личностей, отличающихся «прежде всего (но не исключительно) эмоциональной тупостью в отношении других людей». У них нет сочувствия, чувства стыда, чести, раскаяния, совести. При этом он подчеркивает в очередной раз, что в его концепции речь не идет о «болезненном» отсутствии сочувствия, а только о вариации характера с ползущими переходами от мало сопереживающих до прохладных и далее до холодных, «бездушных» типов. Е. Kraepelin [8, 21] употреблял этот термин для характеристики «врагов общества» и «антисоциальных», допуская, что «антисоциальны?