Острый некротический энцефалит (ОНЭ), ассоциированный с вирусом гриппа, впервые был описан в 1995 г. М. Mizuguchi и соавт. у детей младше 5 лет в Японии и на Тайване [1, 2]. Авторы отметили, что наряду с характерными изменениями головного мозга, выявляемыми при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) (симметричное поражение таламусов, белого вещества, ствола мозга и мозжечка), и повышением уровня белка в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) практически все случаи сопровождались не только неврологической симптоматикой в виде тошноты (68% случаев), снижения уровня сознания до комы (100%) и судорожного синдрома (97%), но и острой соматической патологией — нарушением функции печени (46%) и почек.

Долгое время считалось, что эта патология характерна только для детей. В 2000 г. было опубликовано наблюдение первого случая ОНЭ у взрослого [3]. К настоящему времени в мировой литературе имеется лишь небольшое число наблюдений этой крайне тяжелой патологии центральной нервной системы (ЦНС) у взрослых. В отечественной литературе такие публикации отсутствуют.

Пациент Л., 59 лет, вакцинопрофилактика против вируса гриппа не проводилась; находился на лечении в отделении анестезиологии и реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии Научного центра неврологии с 20.02.18 по 23.04.18.

Анамнез заболевания. 04.02.18 появились общая слабость, недомогание, насморк, затем присоединился сухой кашель, отмечен эпизод повышения температуры тела до 39,1 °С. Лечился самостоятельно, симптоматически. На 8-е сутки заболевания из-за выраженной слабости остался на работе, а на следующий день 12.02.18 (9-е сутки заболевания) появились умеренные когнитивные и речевые нарушения по типу дизартрии, в течение дня уровень сознания снизился до комы. При проведении рентгенографии органов грудной клетки была выявлена правосторонняя интерстициальная пневмония. В ЦСЖ отмечена белково-клеточная диссоциация: цитоз 12/3, белок 1,52 г/л. При исследовании мазка из зева на флору выделен вирус гриппа. Типирование выполнено не было. Проведена МРТ головного мозга, по результатам которой выявлено билатеральное симметричное поражение таламусов, задних отделов среднего мозга (рис. 1, а).

Несколько дней пациенту проводили лечение ингибитором нейраминидазы вируса гриппа осельтамивиром, пульс-терапию метилпреднизолоном, симптоматическую терапию, а также искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). На 17-е сутки заболевания пациент был переведен в НЦН.

При поступлении жалоб не предъявляет, состояние тяжелое. Температура тела субфебрильная. Кожные покровы обычной окраски, чистые, отеков нет. Дыхание самостоятельное, по газовому составу крови субкомпенсирован. Гемодинамика с тенденцией к гипертензии. Олигурия.

В неврологическом статусе — сопор (шкала комы Глазго 9 баллов). Ригидность затылочных мышц 1 см. Симптом Кернига справа 20 градусов. Нижний симптом Брудзинского. Парез взора вниз. Анизокория S>D, фотореакция ослаблена слева. Выраженный тетрапарез со снижением мышечного тонуса. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены в ногах. Выраженные миоклонии языка и правой кисти.

Учитывая показатели газового состава крови и снижение уровня сознания до сопора, проведена назотрахеальная интубация, начато проведение ИВЛ. Выполнено МРТ головного мозга: в левой половине среднего мозга, зрительном бугре с двух сторон, лентикулярном ядре справа, внутренних капсулах, пара- и гиппокампальной извилинах слева, базальных отделах левой лобной доли определяются зоны без четких контуров гиперинтенсивного МР-сигнала в режимах Т2 и Т2 d-f с включениями гемосидерина в области зрительного бугра и лентикулярного ядра справа, мелкие петехиальные кровоизлияния в обоих полушариях большого мозга (рис. 1, б).

В результате дообследования у пациента была выявлена следующая острая экстрацеребральная патология (рис. 2):

Наиболее тяжелой была патология органов дыхания. Множественные подслизистые кровоизлияния в трахее с течением времени трансформировались в язвенно-некротический трахеит, что не позволило наложить пациенту трахеостому в адекватные сроки. Это было выполнено только на 41-е сутки заболевания. Выявленная в ранние сроки заболевания интерстициальная пневмония правого легкого, несмотря на проведение этиотропной антибактериальной и противогриппозной терапии, осложнилась развитием закрытой субтотальной эмпиемы плевры, которая была диагностирована на 40-е сутки заболевания при выполнении МРТ грудной полости. В правой плевральной полости определено значительное (не менее 1 л) количество неоднородной, частично осумкованной жидкости с затеканием по междолевым щелям. Верхняя, средняя и нижняя доли правого легкого были компремированы в различной степени. На границе висцеральной плевры и жидкости на фоне жидкости в плевральной полости определялись включения воздуха (рис. 3, а).

На 27-е сутки заболевания у пациента был диагностирован сепсис. По нашему мнению, именно тяжелая патология органов дыхания послужила причиной его развития, поскольку во всех трех биологических средах (кровь, мокрота и плевральная жидкость) был выявлен сходный микробиологический пейзаж (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Candida kruzei).

Проводимая терапия: ингибитор нейраминидазы вируса гриппа осельтамивир 150 мг 2 раза в сутки 21 день, глюкокортикостероидная (метилпреднизолон 7 г внутривенно, пульс-терапия, затем метипред 1 мг на 1 кг массы тела ежедневно 22 дня с последующим снижением дозы до полной отмены препарата), противомикробная, этиотропная, симптоматическая, ИВЛ в течение 35 сут, кормление через назогастральный зонд в течение 42 дней, восстановительное лечение. Хирургическое лечение — торакоцентез с дренированием правой плевральной полости в течение 40 сут.

В результате проведенного лечения состояние пациента с отчетливой положительной динамикой: уровень сознания повысился до ясного, когнитивный дефицит, имевший место в дебюте заболевания, полностью регрессировал (при тестировании по Монреальской шкале оценки когнитивных функций — 28 баллов). Регрессировали речевые и глазодвигательные нарушения, менингеальный синдром, миоклонии. Пищу принимает самостоятельно, не поперхивается. Сохраняется умеренный, преимущественно проксимальный тетрапарез, позволяющий, однако, пациенту самостоятельно обслуживать себя в пределах кровати, вставать с посторонней помощью.

По данным МРТ головного мозга на 47-е сутки заболевания также отмечена положительная динамика в виде значительного уменьшения в размерах ранее выявляемых очагов в таламусах, в лентикулярном ядре справа, стволе головного мозга, уменьшение зоны геморрагического пропитывания. В стандартных режимах (Т2, Т2 flair) ранее имевшиеся изменения в настоящее время практически не визуализируются (рис. 4).

В соматическом статусе: к 23-м суткам заболевания полностью регрессировали острые геморрагические эрозии пищевода и желудка, к 27-м суткам — острая почечная недостаточность. На фоне дренирования правой плевральной полости значительно уменьшилось количество жидкости. В результате успешно проведенного лечения пациент на 71-е сутки заболевания в удовлетворительном состоянии был переведен в реабилитационное отделение.

Клиническая картина заболевания у представленного пациента характеризовалась менингеальным синдромом, когнитивными, речевыми и глазодвигательными нарушениями, снижением уровня сознания до комы, тетрапарезом, гиперкинезами. В дебюте заболевания отмечены выраженная общая слабость и повышение температуры тела до фебрильных цифр. Развитие неврологической симптоматики сопровождалось острой соматической патологией: органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени и почек. Сочетание указанной неврологической и соматической патологии с данными МРТ головного мозга (симметричные гиперинтенсивные очаги в таламусах, стволе мозга и мозжечке, с течением времени претерпевающие геморрагическую трансформацию с образованием множественных петехиальных кровоизлияний) и белково-клеточной диссоциацией в ЦСЖ, а также определение вируса гриппа в мазке из зева, соответствовало острому некротическому энцефалиту, ассоциированному с вирусом гриппа.

Представленное наблюдение демонстрирует сложности диагностики этого тяжелого осложнения гриппа, прежде всего связанные с новизной проблемы у взрослых, недостаточной ее освещенностью в литературе и, как следствие, малым знакомством с ней неврологов. В отечественной литературе нам не встретилось ни одной публикации, посвященной ОНЭ, ассоциированному с вирусом гриппа у взрослых. Ретроспективный анализ представленных в мировой литературе немногочисленных случаев ОНЭ у взрослых позволяет выделить особенности этой патологии, которые следует учитывать при постановке диагноза:

1. Во всех случаях у пациентов в первые дни заболевания отмечается сочетание выраженной общей слабости и повышение температуры тела до фебрильных цифр [4, 5].

2. Нередко первым неврологическим симптомом заболевания являются острое изменение ментального статуса и/или судорожный синдром.

3. При анамнестических и/или лабораторных данных, указывающих на грипп, нередко угнетение сознания может быть первым клиническим признаком ОНЭ.

4. Характерной клинической особенностью является быстрое (в течение нескольких часов) снижение уровня сознания до комы в ранние сроки появления неврологической симптоматики несмотря на отсутствие нейровизуализационных данных о вовлечении в патологический процесс ретикулярной формации ствола головного мозга и/или отчетливых клинико-лабораторных данных дыхательной недостаточности.

5. Проведение ИВЛ обеспечивает такое же быстрое восстановление сознания до ясного.

6. В ЦСЖ практически всегда выявляется белково-клеточная диссоциация: уровень белка неуклонно нарастает при отсутствии цитоза [6].

7. При проведении МРТ головного мозга в режимах Т2 и Т2 FLAIR определяются симметричные двусторонние гиперинтенсивные МР-сигналы от таламусов, часто с вовлечением хвостатых ядер, скорлупы, верхних отделов ствола головного мозга, которые по мере прогрессирования заболевания трансформируются в геморрагические очаги с формированием некроза [6, 7].

8. Возникновение неврологической симптоматики сочетается с острой соматической патологией, такой как патология органов дыхания, острая почечная и/или печеночная недостаточность. В наиболее тяжелых случаях развивается синдром полиорганной недостаточности [8].

Наиболее интересным и сложным является вопрос патогенеза ОНЭ. До настоящего времени он неясен. В литературе обсуждаются несколько механизмов. Предположение об одном из них — инициации патологического процесса за пределами ЦНС — основано на том, что в большинстве зарегистрированных случаев вирус гриппа не определяется в ЦСЖ современными доступными методами и в веществе головного мозга при аутопсии [9, 10]. В тех же немногочисленных случаях, когда вирус гриппа все же определили, обсуждается версия его проникновения в ЦНС по обонятельному нерву. Третья гипотеза связана с возможным нарушением гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), обусловленным нейротоксическим эффектом провоспалительных цитокинов. Таким образом, сам вирус гриппа не проникает через ГЭБ, а приводит к иммуноцитокиновым изменениям с нарушением ГЭБ в таламусах, стволе головного мозга, реже в веществе больших полушарий головного мозга и мозжечке, с формированием изменений в этих областях, наблюдаемых при данном осложнении гриппа [11].

Интересен тот факт, что количество тяжелых форм гриппа, по данным литературы, составляет 3—5 млн случаев в год [12]. Однако развитие ОНЭ наблюдается в ограниченном числе случаев. Нам представляется, что это может быть связано не только с гиподиагностикой данного состояния, но и с особенностями конкретного штамма вируса и организма человека.

Все авторы сходятся во мнении, что ОНЭ является не только редким, но и крайне тяжелым осложнением гриппа у взрослых, летальность при котором достигает 50% [13]. В настоящее время клинические рекомендации по ведению таких пациентов, по понятной причине, не разработаны. Однако исследователи сходятся во мнении, что своевременная терапия ингибиторами нейраминидазы гриппа (например, осельтамивиром) в комбинации с использованием глюкокортикостероидов способствует благоприятному исходу ОНЭ. Наш опыт такой терапии в сочетании с лечением многочисленных соматических осложнений и проведением ИВЛ также дал положительный результат.

Мы надеемся, что данное сообщение поможет неврологам, инфекционистам и реаниматологам успешно диагностировать и лечить ОНЭ, ассоциированный с вирусом гриппа у взрослых, а дальнейшее изучение этого осложнения приведет к пониманию его патогенеза, что поможет разработать алгоритмы лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Пирадов М.А. — https://orcid.org/0000-0002-6338-0392

Рябинкина Ю.В. — https://orcid.org/0000-0001-8576-9983

Лунева И.Е. — https://orcid.org/0000-0002-9529-3891; e-mail: luneva@neurology.ru

Полищук Р.В. — https://orcid.org/0000-0003-4994-4750

Чернобаева Л.С. — https://orcid.org/0000-0003-3531-9575

Бормин А.А. — https://orcid.org/0000-0001-6224-8595

Антипят Н.А. — https://orcid.org/0000-0001-8578-2838

Как цитировать:

Пирадов М.А., Рябинкина Ю.В., Лунева И.Е., Полищук Р.В., Чернобаева Л.С., Бормин А.А., Антипят Н.А. Острый некротический энцефалит, ассоциированный с вирусом гриппа у взрослых. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(12):100-105. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119121100

Автор, ответственный за переписку: Лунева Ирина Евгеньевна — e-mail: luneva@neurology.ru