В настоящее время болезнь Паркинсона (БП) является одним из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний во всем мире. По прогнозам, к 2030 г. число больных БП по всему миру может достигнуть от 8,7 до 9,3 млн [1—3]. Рост распространенности заболевания связан как с увеличением продолжительности жизни человека, так и с новыми возможностями его диагностики [4]. БП — заболевание, которое в настоящее время весьма успешно корректируется медикаментозными препаратами. Однако значимым недостатком данного вида лечения является феномен «истощаемости». Если в первые годы после установления диагноза БП лечащему врачу удается свободно подобрать противопаркинсоническую терапию и добиваться минимизации проявления симптомов болезни, то при более продолжительном сроке заболевания выбрать схему лечения становится намного сложнее. Поэтому у данной категории больных востребованы немедикаментозные подходы в коррекции моторных симптомов БП [2, 5]. В экспериментах с использованием позитронно-эмиссионной томографии через 1 ч быстрой ходьбы регистрировали повышенное высвобождение дофамина из нигростриарных окончаний дофаминергических нейронов, при том что медикаментозную терапию этим пациентам не назначали. Выявлено также более полное всасывание леводопы в кишечнике пациентов, регулярно занимающихся умеренной физической нагрузкой. Таким образом, систематическая физическая активность пациента позволяет использовать меньшие дозы дофаминергических препаратов для достижения желаемого терапевтического эффекта [6—9].

Наиболее распространенные методы немедикаментозной коррекции моторных симптомов при БП — физические упражнения, темпо-ритмовая коррекция ходьбы, скандинавская ходьба, тренировка на тредмиле, данс-терапия [10, 11]. Особенно широко применяемым методом из вышеперечисленных является скандинавская ходьба — вид физической активности, в котором используются определенная методика занятия и техника ходьбы при помощи специально разработанных опорных палок. Как метод коррекции ходьбы при БП скандинавская ходьба стала применяться лишь с начала 2006 г. Данный метод повышает выносливость организма к физическим нагрузкам, улучшает показатели сердечно-сосудистой системы, улучшает координацию и равновесие в целом [12]. Другим эффективным способом улучшения параметров ходьбы при БП является метод темпо-ритмовой коррекции, заключающийся в использовании слуховых ориентиров во время ходьбы. Каждому больному индивидуально подбирается частота внешней стимуляции: пациент проходит под заданную звуком частоту, синхронизируя свои шаги со звуковым сигналом. Оптимальным считается темп, при котором фиксируется наибольшая длина шага. Далее пациент ходит под этот оптимальный темп, записанный на электронный носитель [13]. Этот метод достоверно улучшает параметры ходьбы при Б.П. Тем не менее остается актуальным поиск новых механизмов, способствующих коррекции двигательного стереотипа при БП.

Одной из характерных особенностей нарушения функции ходьбы при БП является расстройство инициации ходьбы, уменьшение длины и высоты шага, а также скорости ходьбы [14, 15]. По мере прогрессирования заболевания нарушения ходьбы нарастают и присоединяется феномен застывания, который часто приводит к падениям [16]. Вполне вероятно, что влияние на один из наиболее измененных компонентов формулы ходьбы при БП позволит изменить стереотип движения в целом. Одним из таких компонентов является фаза заднего толчка. Коллективом авторов кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО КрасГМУ была выдвинута гипотеза, что активизация момента отрыва ступни от поверхности опоры и вынос ноги вперед будут эффективны в коррекции нарушений ходьбы у больных с БП; создано и апробировано устройство для активизации отрыва подошвы от поверхности опоры [17].

Цель настоящего исследования — оценить эффективность лечения нарушений ходьбы по авторской методике, основанной на стимуляции отрыва ступни от поверхности опоры и выносе ноги вперед у пациентов с БП.

Исследование проходило на клинической базе кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации КрасГМУ с участием 19 пациентов с верифицированным диагнозом БП, установленным согласно критериям общества расстройств движений и клинико-диагностическим критериям Банка головного мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании [18, 19]. Набор пациентов проводили из Центра инновационной неврологии, экстрапирамидных заболеваний и ботулинотерапии ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России.

В исследовании приняли участие 7 (37%) мужчин и 12 (63%) женщин, средний возраст составил 60 лет. Стадия болезни по Хен и Яру на момент исследования составляла 2,56±0,41, средняя продолжительность заболевания — 5 лет. Преобладала (13 человек) акинетико-ригидная форма БП, с акинетико-ригидно-дрожательной формой БП было 6 больных.

Во время исследования коррекцию противопаркинсонической терапии не проводили; все больные находились на постоянной схеме противопаркинсонической терапии. На политерапии препаратами леводопы, амантадинами и агонистами дофаминовых рецепторов находились 10 пациентов, монотерапию получали 9 больных. Из них монотерапию амантадинами получал 1 человек, агонистами дофаминовых рецепторов — 5 пациентов, препаратами леводопы — 3 пациента.

Способности больных оценивали по их соматическому состоянию — в исследование не включали пациентов с нарушениями ритма сердца, высокой артериальной гипертензией, наличием венозной недостаточности, другой тяжелой неврологической и соматической патологией в стадии декомпенсации, а также пациентов с когнитивными расстройствами уровня деменции.

С целью исключения влияния дозозависимых эффектов противопаркинсонической терапии весь набор исследований для оценки функции равновесия и ходьбы проводили в момент снижения концентрации препарата в крови, исходя из его фармакокинетики. Для оценки эффективности реабилитационной методики всем пациентам осуществляли набор исследований, позволяющий оценить функцию равновесия и ходьбы максимально объективно. Количественную оценку нарушений параметров ходьбы проводили на аппарате «Лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы ЛА-1» [20—22]. Функцию равновесия исследовали с помощью постурографического комплекса МБН Стабило. Каждый пациент проходил клинико-неврологическое обследование, включающее стадирование болезни по шкале Хен и Яра, оценку двигательного дефицита по III части унифицированной шкалы БП (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale — UPDRS), оценку функции равновесия и ходьбы с применением шкал Berg Balance Scale (BBS) и Dynamic Gate Index (DGI) [23].

Уникальность предлагаемой методики заключается в применении «активирующих платформ», позволяющих механическим путем стимулировать задний толчок стопы в момент отрыва ступни от поверхности опоры (рис. 1).

С каждым пациентом было проведено 14 индивидуальных занятий с использованием активирующих платформ. Продолжительность занятия составляла от 15 до 30 мин по нарастающей схеме с целью постепенной адаптации больного к реабилитационным мероприятиям.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом КрасГМУ, всеми больными было подписано информированное добровольное согласие.

Данные, полученные в ходе исследования, были статистически обработаны с помощью программ Statistica 8.0 и Excel 2016. Вид распределения данных оценивали с применением критерия Шапиро—Уилка. Непараметрические количественные и ранговые переменные были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме [Р₂₅; Р₇₅]). Статистическую значимость различий между зависимыми группами оценивали с применением непараметрического критерия Вилкоксона. Уровень статистической значимости р=0,05.

Больные хорошо переносили реабилитационные занятия, отрицательных явлений во время или после занятий отмечено не было.

После курса занятий по данным компьютерной стабилометрии не выявлено статистически достоверных различий по основным показателям: длины (L), площади стабилограммы (S), скорости смещения общего центра масс (v) (табл. 1).

Были выявлены изменения основных кинематических параметров ходьбы: длины шага и скорости ходьбы. Шаги стали более длинными и продолжительными (приблизились к нормативным показателям для данной возрастной категории) (табл. 2).

Объективные изменения параметров ходьбы были подтверждены статистически достоверными различиями до и после курса занятий по шкалам UPDRS, DGI (табл. 3).

Клинически у всех пациентов отмечен положительный результат, что отражается в динамике всех используемых параметров оценки ходьбы. Высокая достоверность изменения показателей по данным шкал подтверждает изменение скоростных характеристик ходьбы больного после пройденного курса занятий с применением «активирующих платформ», что положительно сказывается на снижении риска падения в сложных условиях. Положительный эффект после одного занятия сохранялся в течение 1 сут.

Моторные симптомы БП связаны с дисфункцией дофаминергической системы [24]. К ним относятся гипокинезия, мышечная ригидность и тремор покоя. Перечисленные симптомы эффективно корректируются назначением адекватных доз противопаркинсонических препаратов. Однако постуральная неустойчивость и патологический стереотип ходьбы, который формируется на 3-й стадии БП, является ведущей причиной инвалидизации больного и в меньшей степени отвечает на противопаркинсоническую терапию. Известно, что поздние симптомы БП связаны с дисфункцией недофаминергических нейромедиаторных систем [24, 25]. В связи с резистентностью нарушений ходьбы при БП к медикаментозной коррекции возникает необходимость иного подхода. Наш подход к восстановлению нарушений ходьбы заключается в биомеханическом воздействии на наиболее измененный компонент формулы ходьбы при БП, которым является фаза заднего толчка стопы (фаза отрыва ступни от поверхности пола). Именно снижение силы заднего толчка стопы приводит к затруднениям инициации шага и во многом формирует характерный стереотип ходьбы пациента. Предполагаемый механизм воздействия авторского метода заключается в нейрофизиологической «доработке» правильного стереотипа ходьбы на корково-подкорковом уровне путем восстановления наиболее нарушенного компонента фазы ходьбы — фазы заднего толчка.

Авторская методика, основанная на стимуляции отрыва стопы от поверхности опоры и выносе ноги вперед, позволяет эффективно улучшить паттерн ходьбы у больных с Б.П. Ходьба становится более естественной, снижается «прилипание» пятки к полу, исчезает «шаркающая» походка, улучшаются ритм и темп ходьбы, увеличивается устойчивость при ходьбе.

Положительный эффект в результате применения авторского метода у больных с БП, имеющих нарушения ходьбы, позволяет рекомендовать введение данного метода в лечебно-реабилитационные мероприятия на 3-й стадии Б.П. Отдельно, по нашему мнению, имеет смысл обсуждать вопрос о заместительной нелекарственной терапии БП путем постоянного ношения обуви с возможностью активизации отрыва стопы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Исмаилова С.Б. — https://orcid.org/0000-0002-9890-9874; e-mail: sbismailova@gmail.com

Ондар В.С. — https://orcid.org/0000-0003-2194-8557

Ермилов Е.А. — https://orcid.org/0000-0003-4266-7199

Чуракова К.В. — https://orcid.org/0000-0002-1444-0774

Прокопенко С.В. — https://orcid.org/0000-0002-4778-2586

Как цитировать:

Исмаилова С.Б., Ондар В.С., Ермилов Е.А., Чуракова К.В., Прокопенко С.В. Новый подход к лечению нарушений ходьбы при болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(10):46-50. https://doi.org/10.17116/jnevro201911910146

Автор, ответственный за переписку: Исмаилова Сайкал Баатырбековна — e-mail: sbismailova@gmail.com