Прозокраниалгии (стоматоневрологические синдромы, орофациальные боли, нейростоматологические синдромы) часто встречаются в практике как стоматолога, так и невролога. До 40% пациентов с болями в челюстно-лицевой области, обращающихся к стоматологу, нуждаются в консультации невролога. В связи с большой распространенностью, резким снижением качества жизни и ограничением трудоспособности проблема лицевых болей является актуальной и активно изучается специалистами.

Согласно Международной классификации головной боли (МКГБ-3 beta, 2013 г.) [1] головные боли в лицевой области соответствуют диагностическим критериям вторичной лицевой боли и кодируются как А11.9. «Головная боль или боль в области лица, связанная с другими заболеваниями черепа, шеи, глаз, ушей, носа, пазух, зубов, полости рта или других частей лица или шеи». Согласно классификации IASP (2-е изд., 2011) [2] выделяют следующие варианты болевого синдрома: нейропатический, скелетно-мышечный, вследствие повреждения ротовой полости, носа, уха различной этиологии и др. К последним относятся одонталгии на фоне эмалево-дентинных дефектов, пульпиты, периодонтиты и периапикальные воспалительные процессы с болевым синдромом, альвеолит («сухая лунка»), синдром прорезывающегося зуба и т. д. В эту группу входят атипичная одонталгия и синдром «пылающего рта», которые относят к незубной орофациальной боли.

Орофациальные боли нейропатической природы включают различные нозологические варианты, в том числе вторичные, развившиеся на фоне травмы, ятрогении, инфекций различной этиологии и др. [3]. Как правило, боли нейропатического характера отличаются описательным многообразием клинических ощущений, которые беспокоят пациента (жжение, покалывание, прострелы, чувство мороза на коже, зуд и пр.). К заболеваниям, сопровождающимся мучительной для пациента жгучей болью или зудом в языке и слизистой оболочки полости рта, парестезиями, нарушением вкусовой чувствительности (могут возникать сенестопатические ощущения), относится синдром «пылающего или горящего рта» — СПР (англ.: burning mouth syndrome — BMS) [4]. СПР — идиопатическое заболевание [5], при котором видимых патологических изменений в полости рта не наблюдается, этиопатогенез данного заболевания, несмотря на длительную историю изучения [6], по-прежнему остается неизвестен [7, 8], страдают от 0,1 до 3,9% населения [9], преимущественно женщины в возрасте от 50 до 70 лет [4].

Клинически при СПР могут наблюдаться парестезии различных оттенков (жжение, зуд, ползание мурашек, покалывание, пощипывание), в начале заболевания неприятные ощущения в языке держатся от нескольких минут до нескольких часов, в дальнейшем могут исчезать на различные сроки и появляться вновь, но при этом имеют склонность к нарастанию выраженности и увеличению продолжительности [10]. Некоторые пациенты отмечают стойкие неприятные ощущения в языке в течение нескольких месяцев и лет. Поскольку имеется неточность кодировки патологического состояния, в клинической практике диагноз таким пациентам выставляется не сразу [11].

В систематических обзорах Кокрановской базы данных за период с 2000 по 2005 г. анализируются результаты рандомизированных контролируемых исследований по оценке качества жизни больных СПР [9]. Отмечено, что в анамнезе большинства пациентов с СПР имеются указания на беспокойство, депрессию, расстройства личности и следующее за этим ухудшение качества жизни. Приводятся данные некоторых исследований, в которых в качестве лекарственных средств терапии СПР использовались противоэпилептические препараты, антидепрессанты, бензодиазепины, холинергические средства.

В данной статье представлен клинический случай пациента с орофациальной болью — синдромом «пылающего рта».

На амбулаторный прием (15.09.17) обратился пациент Н., 27 лет, с жалобами на жжение в языке, покалывания в языке, ощущения во рту по типу «лопающихся пузырьков шампанского», снижение вкусовой чувствительности, изменение температурной чувствительности во рту (одинаково плохо стал переносить и холодное, и горячее). Из анамнеза известно, что дебют заболевания связан с перенесенными простудными заболеваниями в период зимних праздников (январь 2017 г.). На фоне переохлаждения в вечерние часы появились субфебрильная температура (37,1—37,2 °С), першение в горле. Самолечение включало в себя использование антисептиков (стрепсилс, фарингосепт, колдакт), что приводило к улучшению состояния. После очередного переохлаждения состояние вновь ухудшилось. К врачу не обращался, для лечения использовал народные средства (редька с медом) и затем самостоятельно пропил курс антибиотика широкого спектра действия (какой именно препарат, указать не смог). На фоне терапии симптомы першения в горле регрессировали, но присоединилась общая слабость, снижение работоспособности, появились чувствительные нарушения в области лица (онемение левой щеки, ощущения «ползания мурашек под кожей» на левой половине лица, заложенность левого уха). На консультации у ЛОР-врача (март 2017 г.) патологии не выявлено. Осмотрен неврологом, который поставил диагноз: «атипичная лицевая боль», назначенное лечение антиконвульсантами и сосудистыми препаратами оказалось неэффективным. Указанные сенсорные ощущения продолжали усиливаться, приобретая мучительный характер, вследствие чего больной был вынужден оставить работу системного программиста (ощущения мешали сосредоточиться на работе). В апреле 2017 г. планово госпитализировался в специализированный стационар, в котором проведена терапия психотропными лекарственными препаратами (галоперидол, амитриптилин, феназепам). Терапия в течение более 3 мес оказалась неэффективной. В августе 2017 г. обратился за консультацией к стоматологу, который поставил диагноз «глоссодиния, глоссалгия» и назначил карбамазепин длительностью 1 мес, который не привел к изменению имеющейся симптоматики.

В сентябре 2017 г. был направлен на консультацию к неврологу с предположительным диагнозом: «вторичная лицевая боль, краниомандибулярная дисфункция». При осмотре пациента (15.09.17) на амбулаторном приеме отмечена его заторможенность, что можно объяснить длительным лечением сильнодействующими лекарственными препаратами. В статусе: полный зубной ряд сохранен, смыкание зубных рядов с центральной окклюзией, опускание нижней челюсти без асимметрии. При осмотре полости рта отмечается «географический язык», у корня языка имеется белесоватый налет, красная кайма губ с цианотичным оттенком, признаки хейлита. Патологии черепных нервов не выявлено. Пальпация жевательных, перикраниальных и мимических мышц лица безболезненна, триггерных точек в области лица нет. Сухожильные рефлексы с рук и ног живые симметричные, патологических кистевых и стопных знаков не выявлено. В анамнезе отсутствуют указания на патологию желудочно-кишечного тракта, а также на употребление алкоголя и табакокурение.

Данные анамнеза, опроса и осмотра больного позволили выдвинуть предположение о нарушении баланса микрофлоры слизистой полости рта. Был сделан соскоб из рото- и носоглотки; анализ проведен на фоне вынужденного прерывания обычной гигиены полости рта. Заключение (21.09.17): высеяны высокие (клинически значимые) титры микроорганизмов — стафилококк 10⁸, а также три разных вида грибов типа кандида с титрами 10¹⁰, 10⁸, 10⁷. Пациент был направлен на консультацию к стоматологу—специалисту по слизистой полости рта, который поставил диагноз: заболевание слизистой оболочки полости рта, грибковое поражение слизистой полости рта. Назначена длительная (3 нед) противогрибковая терапия: местная обработка полости рта (пенки, добавление бальзама для ирригатора), специальные сосательные леденцы. При повторном исследовании (20.10.17) соскоба микрофлоры со слизистой полости рта клинически значимых титров патогенной микрофлоры не выявлено. По результатам исследования рекомендовано продолжить терапию длительностью до 6—7 нед. Повторный осмотр (18.03.18): неприятные сенсорные ощущения в языке (жжение) и щеке (онемение) не беспокоят.

В период проведения диагностического поиска все психотропные препараты были отменены. Таким образом, данный клинический случай расценивается как вторичная лицевая боль на фоне сочетанного поражения слизистой полости рта (стафилококк, кандида).

Диагноз больному был поставлен по следующим критериям:

— головные боли в лицевой области соответствуют диагностическим критериям вторичной лицевой боли по МКГБ-3 beta (2013—2018 гг.), кодируются как А11.9. «Головная боль или боль в области лица, связанная с другими заболеваниями черепа, шеи, глаз, ушей, носа, пазух, зубов, полости рта или других частей лица или шеи» [1];

— связь возникших симптомов и проведенного курса терапии антибиотиком широкого спектра действия может свидетельствовать о развитии патогенной микрофлоры в полости рта (кандидозный стоматит с последующим присоединением стафилококковой инфекции);

— неэффективность терапии карбамазепином в течение 1 мес и отсутствие признаков нейроваскулярного конфликта по данным осмотра исключают невралгию тройничного нерва; а неэффективность длительной терапии (более 3 мес) психотропными лекарственными препаратами исключает атипичный характер лицевой боли [12];

— отсутствие наиболее частых симптомов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (клацающий/щелкающий звук при открывании/закрывании рта; боль при зевании и широко открытом рте; головная боль в лобно-височно-теменной области; боль в ушах и давящие ощущения за глазами), не подтверждают дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава [13, 14];

— отсутствие вовлечения в патологический процесс жевательных, мимических и перикраниальных мышц не соответствует критериям краниомандибулярного расстройства по МКГБ-3 beta (2013—2018 гг.) [1].

В последние годы проведен ряд исследований по выявлению характерных проявлений СПР с целью изучения патофизиологических механизмов формирования данного заболевания, разработке терапевтических приемов. Так, описано исследование с участием 47 больных с СПР в возрасте 60,4±16,5 года [4], у которых характерными клиническими проявлениями были дисгевзии, географический язык, ксеростомия. В исследовании отмечено, что труднее лечить тех больных, у которых имеются хроническое течение и более выражен болевой синдром. В другом исследовании участвовали 56 пациенток с СПР. Показано, что ксеростомия при этом заболевании может быть связана с наличием какого-либо системного заболевания у больного или приемом лекарств [15]. Еще в одном исследовании с участием 20 пациенток с СПР (68,1±7,4 года) и 20 здоровых женщин (65,4±4,6 года) продемонстрирована преимущественная роль психологических факторов в патофизиологии СПР, а не механической чувствительности языка [16]. В одном из исследований с участием 20 пациенток с СПР в возрасте 64,4±11,5 года (35—82 года) в терапевтических целях обсуждалась возможность назначения мелатонина [7]. В другом исследовании с участием 52 больных (43 женщины, 9 мужчин) в возрасте 67,3±11,9 года — α-липоевой кислоты [17].

В описываемом случае предъявляемые больным жалобы (жжение и покалывания в языке, ощущения «лопающихся пузырьков» во рту и «ползания мурашек под кожей») носят описательный характер, свойственный жалобам при атипичных лицевых болях. В связи с чем при первичном обращении был поставлен диагноз атипичной лицевой боли. Указанный синдром согласно МКБ-10 обозначается также термином «глоссодиния» (К14.6), а в неврологической адаптации классификации — как синдром «пылающего рта» (G44.847). Вследствие чего при осмотре стоматологом был поставлен диагноз «глоссодиния». Отсутствие эффективности от длительной терапии привело к изменению диагноза: «вторичная лицевая боль, краниомандибулярная дисфункция». Также особенностью данного случая является тот факт, что на прием обратился молодой мужчина 27 лет, а СПР преимущественно болеют женщины старше 50 лет [14, 15].

В настоящее время дополнительные трудности в трактовке данного заболевания связаны с последними изменениями 2018 г., внесенными в Международную классификацию «Статистики смертности и заболеваемости» 11-го пересмотра [18]. Согласно этой классификации синдром «пылающего рта» включен в раздел 13 «Заболевания пищеварительной системы» (Diseases of the digestive system), подразделы «Заболевания или нарушения орофациального комплекса» (Diseases or disorders of orofacial complex), и кодируется как DA0 °F «Сенсорные нарушения, негативно влияющие на орофациальный комплекс», а именно — DA0 °F.0 «Синдром пылающего рта». Перечислены критерии: СПР — хроническая орофациальная боль, сопровождающаяся жжением внутри полости рта и/или дизестетическими ощущениями, которые повторяются более 2 ч в день, 50% дней из более чем 3 мес, без явных причинных повреждений при клиническом исследовании и осмотре. Характеризуется выраженными эмоциональными расстройствами (тревога, гнев, сниженный фон настроения) и нарушением орофациальных функций (еда, зевота, разговорная речь). Хроническая жгучая боль во рту многофакторна: биологические, психологические и социальные факторы способствуют развитию болевого состояния. Диагноз СПР уместен независимо от выявленных биологических или психологических факторов, если только другой диагноз не будет лучше соответствовать представленным симптомам. Другие хронические головные боли или боли у онкологических пациентов рассматриваются в разделах хроническая вторичная головная боль и орофациальные боли.

Таким образом, представленный случай может вызывать особый клинический интерес, как с диагностической, так и с терапевтической точки зрения. Придерживаемся мнения, что данные обследования описываемого пациента с болевыми ощущениями в челюстно-лицевой области являются клиническими проявлениями вторичной лицевой боли — синдрома «пылающего рта», которые вызвали диагностические затруднения у специалистов разного профиля.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: shavlovskaya@1msmu.ru;
https://orcid.org/0000-0003-3726-0730