Соматоформные расстройства являются актуальной проблемой для современной медицины. Данные международных [1] и отечественных [2] исследований показывают, что каждый 5-й пациент в общемедицинской сети страдает этими расстройствами. У врачей некоторых специальностей происходит накопление таких случаев. В частности, соматоформные пациенты составляют 35% среди больных неврологической практики [3]. A. Barsky и соавт. [4] установили, что в среднем на каждого пациента с соматоформными расстройствами приходится большее количество обращений за медицинской помощью, чем на страдающего органическим заболеванием. Поиск подходящего лечения для этих больных, как правило, является сложной задачей, что в значительной мере закрепило за ними обозначение «трудный пациент» [5].

Одним из механизмов, лежащих в основе патогенеза соматоформных расстройств, является процесс соматизации. О ней говорят при функциональном характере соматических симптомов, предполагая, что этот симптом является физическим проявлением эмоционального неблагополучия. Речь идет о том, что негативная эмоция при определенных условиях соматизируется. Основным свойством соматизированной эмоции является низкое осознавание ее индивидуумом, но отчетливое проявление в поведении и межличностных отношениях, а следовательно, очевидность для окружающих. Окружающие обычно способны отделить людей с латентными эмоциональными проблемами от тех, у кого они отсутствуют и чье поведение определяется нейтральностью, умеренностью, соразмерностью эмоциональных реакций.

С середины 70-х годов повышению интереса к проблеме эмоциональных нарушений у пациентов с соматофорными расстройствами в немалой степени способствовало появление и развитие понятия «маскированной депрессии» [6]. Использование данного понятия позволило установить связь значительной части случаев функциональных и соматоформных расстройств с расстройствами настроения, но вместе с тем его широкое распространение стало приводить к тому, что маскированную депрессию начали рассматривать практически как синоним или универсальный механизм всех эмоциональных нарушений у пациентов с соматизацией. Со временем границы категории «маскированная депрессия» существенно расширились и размылись. Она стала включать в себя состояния не только депрессии, но и тревоги, неврастении, астении и дисфории [7]. По мнению некоторых авторов [8], размывание границ понятия привело к тому, что пик частоты его использования, пришедшийся на 70-е и 80-е годы, остался позади, а в настоящее время оно используется все реже.

Отождествление соматизированного эмоционального неблагополучия исключительно с депрессией породило представление о том, что единственным адекватным психофармакологическим средством лечения этих расстройств являются антидепрессанты. В то же время есть данные [9], что эта группа препаратов далеко не всегда эффективна. Мы полагаем, что это может быть связано с большим разнообразием соматизированных эмоций, часть из которых требует иных терапевтических подходов [10]. Одна из них — дисфория. Особенностью соматизированной дисфории является ее латентный характер. Как и любая другая соматизированная эмоция, эта форма дисфории чаще не осознается или плохо осознана больным, не имеет ярких внешних форм и обнаруживает себя в большинстве случаев косвенно [11].

Синдром латентной дисфории включает в себя фоновое хроническое переживание недовольства, раздражение как преимущественную форму реагирования с подавлением ее внешних проявлений. При сочетании этого нарушения с явными признаками странности в поведении, представлении жалоб и внешнем виде (телесные фантазии, геторономные ощущения по J. Glatzel [12]) у врача первичного звена обоснованно возникает необходимость в консультации психиатра. Однако при отсутствии ярких проявлений психического неблагополучия, относительно хорошей внешней социальной адаптации больного распознать рассматриваемую патологию бывает достаточно трудно. В связи со сказанным выше была предпринята попытка разработки соответствующего метода диагностики.

Цель настоящего исследования — создание скринингового диагностического инструмента (чек-лист), включающего в себя полуструктурированное интервью для первичной диагностики латентной дистрофии.

Для оценки актуальности проблемы латентной дисфории было проведено исследование методом анкетирования. В исследовании приняли участие 394 невролога амбулаторного звена (поликлиники и медицинские центры) из разных регионов России (Москва, Санкт-Петербург, Казань, Екатеринбург, Тула, Череповец, Омск, Ростов-на-Дону, Уфа, Орел, Ульяновск, Иркутск). Предлагаемая врачам анкета содержала краткое определение латентной дисфории и ее основные критерии: эмоциональный фон в виде недовольства, склонность реагировать раздражением, подавление внешних проявлений гнева. После ознакомления с описанием феномена респондентам предлагалось ответить на вопрос, встречались ли в их практике пациенты с подобными эмоциональными нарушениями. Предлагались на выбор три варианта ответа: «да»; «нет»; «не понимаю, о чем речь». Также после ответа на вопрос анкеты всем принявшим участие в исследовании респондентам предлагалось оставить какие-либо комментарии.

В рамках второго этапа исследования решалась задача определения наиболее значимых признаков латентной дисфории для последующего создания на их основе диагностического инструмента. Для этого был выбран метод экспертных оценок. В число экспертов вошли 19 человек — психиатры, психологи, гастоэнтерологи, неврологи.

На основе собственного клинического опыта был составлен специальный опросник для экспертов, включавший в себя краткое описание феномена латентной дисфории и 22 возможных признака ее наличия: сдерживаемое раздражение, внешняя скованность, страх собственных эмоциональных реакций, страх нарушить отношения, обидчивость, соматизация как реакция на стресс, уязвимость к критике, завистливость, отрицание зависти, сарказм при внешней лояльности, тягостная зависимость от отношений, драматизация и пафос, отрицание негативных эмоций, ощущение эксплуатации, сервильность, пессимизм, несоответствие реакций врача реакциям пациента, сознательная мотивация скрывать раздражение, избегание здоровой конкуренции, пассивно-агрессивное поведение, чувство недооцененности, частичная социальная незрелость.

Каждым экспертом опросник заполнялся индивидуально. После ознакомления с описанием латентной дисфории экспертам предлагалось оценить каждый из признаков по 5-балльной шкале: 5 баллов выставлялось, если эксперт считал признак облигатным для пациентов с латентной дисфорией, 1 балл — если признак оценивался как нерелевантный. У экспертов была возможность дополнить предложенный перечень.

Результаты проведенного анкетирования врачей амбулаторного звена были следующие: ответ «да» дали 81,5% экспертов, «нет» — 15,0%, «не понимаю» — 3,6%.

В большинстве случаев принявшие участие в исследовании врачи достаточно легко узнавали в предложенных критериях особую группу пациентов. Трудности в понимании содержания анкеты возникли лишь у 14 из 394 респондентов. 321 (81,5%) опрошенный врач утвердительно ответил на вопрос о том, встречались ли в их практике пациенты с латентной дисфорией, 59 (15%) — отрицательно. Этот результат может рассматриваться в качестве эмпирического подтверждения существования латентной дисфории как целостного феномена и адекватности сформулированных критериев, а также указывает на частоту встречаемости рассматриваемой патологии в практике врачей первичного медицинского звена.

Что касается последней, то значительная часть комментариев в анкете касалась частоты встречаемости латентной дисфории в практике. Врачи по-разному оценивали этот показатель от «очень часто» и «ежедневно» до «очень редко». Достаточно частыми были комментарии, относящиеся к вопросам организации помощи и терапии пациентов с латентной дисфорией. По мнению многих врачей, данные пациенты нуждаются в психиатрической помощи. Такие комментарии отражают обычную для соматизированных пациентов проблему, когда врач-интернист предполагает, что причина заболевания лежит вне его компетенции, а пациент категорически отказывается посещать психиатра, так как осознает только соматические симптомы. В результате этих противоречий больной оказывается без адекватной медицинской помощи у врача первичного медицинского звена, обращается ко множеству врачей, значительно увеличивая собственные и государственные материальные затраты.

Значительная часть докторов сообщили, что назначают таким больным психотропные средства. Наиболее часто указывались антидепрессанты (неудивительно, так как ранее упоминалось, что «маскированная депрессия» является универсальным концептом для объяснения всех эмоциональных нарушений у пациентов с соматизацией), а также некоторые антипсихотики с выраженным седативным действием.

Некоторыми врачами в комментариях указывались особенности пациентов, у которых ими отмечались признаки латентной дисфории: женский пол и более молодой (по сравнению с общим контингентом пациентов) возраст. Хотя такие комментарии не были частыми, они заслуживают определенного внимания, так как преобладание женщин и более молодой возраст являются демографическими особенностями, обнаруживаемыми в большинстве исследований соматоформных пациентов [2].

Таким образом, результаты опроса подтвердили предположение о необходимости скринингового диагностического инструмента для облегчения выявления случаев латентной дисфории. Следует лишь отметить, что 2 эксперта-психолога высказали сомнение, что латентная дисфория может определяться четкими критериями. Однако при этом они признавали, что раздражение как обособленное эмоциональное состояние встречается часто у пациентов с соматоформными расстройствами.

В соответствии с целью настоящего исследования был осуществлен подсчет средних значений экспертных оценок различных пунктов анкеты как для всей выборки экспертов, так и отдельно выборок психиатров, психологов и врачей-интернистов (неврологи и гастроэнтерологи).

В качестве наиболее значимых отбирались пункты, имеющие средний балл 3,5 и более. Выбор такого значения обусловлен тем, что данные пункты, согласно мнению экспертов, характерны для пациентов с латентной дисфорией. В таблице

Общей выборкой экспертов в качестве наиболее значимых были отмечены десять пунктов: «скрываемое раздражение», «частичная социальная незрелость», «соматизация как реакция на стресс», «уязвимость к критике», «чувство недооцененности», «сознательная мотивация скрывать раздражение», «тягостная зависимость от отношений», «пассивно-агрессивное поведение», «избегание здоровой конкуренции», «отрицание негативных эмоций».

Выборкой психиатров и психологов в качестве наиболее значимых были отмечены двенадцать пунктов: «скрываемое раздражение», «частичная социальная незрелость», «соматизация как реакция на стресс», «уязвимость к критике», «чувство недооцененности», «сознательная мотивация скрывать раздражение», «тягостная зависимость от отношений», «пассивно-агрессивное поведение», «избегание здоровой конкуренции», «отрицание зависти», «внешняя скованность», «пессимизм».

Выборкой врачей-интернистов к наиболее значимым были отнесены десять пунктов: «скрываемое раздражение», «частичная социальная незрелость», «соматизация как реакция на стресс», «уязвимость к критике», «чувство недооцененности», «драматизация и пафос», «тягостная зависимость от отношений», «обидчивость», «отрицание негативных эмоций», «страх собственных эмоциональных реакций».

Консенсус экспертов разных специальностей был достигнут по следующим пунктам: «скрываемое раздражение», «соматизация как реакция на стресс», «уязвимость к критике», «чувство недооцененности», «тягостная зависимость от отношений», «частичная социальная незрелость».

Некоторые пункты получили высокую оценку только выборкой врачей-интернистов: «страх собственных эмоциональных реакций», «отрицание негативных эмоций», «обидчивость», «драматизация и пафос»; только психиатрами: «сознательная мотивация скрывать раздражение», «отрицание зависти», «внешняя скованность», «пассивно-агрессивное поведение», «избегание здоровой конкуренции», «пессимизм».

В окончательном виде список признаков латентной дисфории был составлен из проявлений, отмеченных как значимые психиатрами и врачами-интернистами. Один пункт был добавлен на основании комментариев врачей-интернистов и психиатров, характеризовавших его как важный, но отсутствующий в первичном списке.

Определение и критерии:

Латентная дисфория — это длительное видимое, но сдерживаемое раздражение без явных признаков гнева или агрессии в поведении с характерной неадекватной реакцией на внешние события.

Латентная дисфория характеризуется: 1) хроническим ощущением недовольства (как эмоциональный фон); 2) склонностью испытывать чувство раздражения в качестве универсальной реакции; 3) подавлением внешних проявлений раздражения.

Оцениваемый период — 1 мес.

Было предложено считать, что если врач оценивает хотя бы десять пунктов положительно, то пациент страдает латентной дисфорией.

Латентная дисфория. Эмоциональное состояние, характеризующееся вербальными или иными проявлениями сдерживаемого (скрытого) раздражения без явных признаков гнева или агрессии в поведении. Может проявляться в критических или саркастических описаниях событий или (чаще) окружающих людей, которые контрастируют с демонстрируемой внешней лояльностью и доброжелательностью. Может наблюдаться чрезмерная негативная реакция («мелочная обидчивость») на события, воспринимаемые большинством людей как нейтральные. При отсутствии вербальных проявлений может выражаться невербально в виде внешней скованности, напряженности, неестественности в эмоциональных реакциях, пантомимике и с общим ощущением готовности к проявлению негодования, раздражения, критических высказываний.

Выраженность расстройства оценивается по поведению во время беседы и сведениям, полученным от медицинского персонала и родственников.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.

3. Слабая выраженность: единичные эпизодические, непрямые или скрытые проявления раздражения, например сарказм, черный юмор (чрезмерный, навязчивый, избыточный), обидчивость, обесценивание в описаниях взаимоотношений, коллег, близких людей. Нет открытых обвинений в адрес окружающих в том, что ему плохо.

4. Умеренная выраженность: в беседе стабильно повторяются темы, вызывающие раздражение больного, он может обвинять других людей в своих проблемах, подбирать аргументы в истинности своей точки зрения. Испытывает сильные затруднения описать ситуацию, вызвавшую раздражение, предпочитая «разыграть ее в лицах», изобразив участников ситуации в гротескном виде.

5. Сильная выраженность: больной обнаруживает хроническое недовольство, которое выступает стабильным эмоциональным фоном, часто прибегает к словесным оскорблениям других (открытые враждебные высказывания). Негативно воспринимает даже дружеские и конструктивные слова. Воспринимает все «в штыки». Быстро обижается на мелочи и долго не может выйти из этого состояния. Рассказывает об обидах из далекого прошлого.

6. Очень сильная выраженность: контакт с больным становится затруднителен вследствие фиксированности на теме раздражения, он не может переключиться на другие темы. (Врач может чувствовать значительное давление со стороны пациента, требование разделить его точку зрения.) Рассказывает об активных фантазиях агрессивного содержания.

7. Крайняя степень выраженности: постоянно проявляемое раздражение, сообщения о случаях открытого конфликтного (или истеричного) поведения («выплеск эмоций»), сопровождаемого потом чувством страха («беспомощная ярость»), возможны обострения соматического состояния. Критические замечания могут касаться и врача.

Созданный чек-лист позволяет выявлять в скрининговом режиме пациентов с латентной дисфорией. Авторы отдают себе отчет в том, что представленные материалы носят предварительный характер, не выходящий за рамки методической разработки, и необходима валидизация данного инструмента в процессе целенаправленного психиатрического клинического исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: margmorozova@gmail.com