Несмотря на постоянный рост числа пациентов с деменцией, связанный с общемировыми тенденциями к постарению населения, ее диагностика до сих пор остается на крайне низком уровне и не превышает 10% от ожидаемого количества [1, 2]. Причин этому достаточно много. Это прежде всего восприятие снижения памяти у пожилого человека как следствие естественного старения, что является не совсем корректным суждением, так как развивающиеся вследствие инволютивных процессов нейродинамические (связанные преимущественно со снижением скорости) нарушения должны быть компенсированы приобретаемым в течение жизни опытом. Кроме того, в обществе отмечается крайне низкая осведомленность о тех заболеваниях, которые могут приводить к снижению когнитивных функций, в частности о болезни Альцгеймера (БА). Существует некая «стигматизация» этого диагноза, что, вероятно, связано с тем, что в период отсутствия базисной противодементной терапии он ставился в основном для определения недееспособности и принятия решения о помещении пациента в психиатрический стационар и ассоциировался с тяжелым старческим слабоумием [1]. За более чем 20-летнюю историю появления противодементных препаратов стало понятно, что снижение когнитивных функций должно выявляться не при наличии деменции, а на ранних стадиях, когда больной, который, хотя и имеет некоторые ограничения, еще способен себя обслуживать и может сохранять навыки социального взаимодействия. Именно этот факт привел к осознанию необходимости «интеграции» проблемы деменции в общетерапевтические специальности, что, несмотря на наметившиеся положительные тенденции, пока происходит очень медленно.

Понимание деменции как синдрома, который может сопровождать разные заболевания, позволило обозначить необходимость дифференцированного подхода к диагностике, выявлению нозологической структуры тех заболеваний, которые могут приводить к выраженным когнитивным нарушениям [2, 3]. Следует отметить, что диагностика заболеваний, сопровождающихся снижением интеллекта, невозможна без объективной оценки, которую позволяет сделать правильно проведенное нейропсихологическое тестирование.

Можно обозначить 3 основных цели проведения тестирования: 1) скрининг на наличие/отсутствие когнитивных нарушений; 2) определение степени когнитивного снижения — умеренное когнитивное расстройство (УКР) или деменция; 3) определение нозологической формы деменции/УКР при помощи выявления особенностей нейропсихологического профиля.

Для определения степени когнитивного снижения (УКР или деменция) необходимо опираться на общепринятые критерии: основным моментом дифференциации умеренного и выраженного когнитивных расстройств является уровень функциональной активности (насколько больной сохраняет автономность и способен справляться с повседневными делами) [3, 4]. Однако и критерии УКР, и критерии деменции подразумевают объективную верификацию отклонения когнитивных функций от возрастной нормы. Валидизированные шкалы для оценки степени когнитивного снижения не только позволяют объективизировать отклонения в выполнении тестов от возрастной нормы, но и с определенной долей вероятности могут помочь оценить степень снижения. Так, Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment — МоСА) при пороге отсечения в 24 балла свидетельствует о наличии значимых когнитивных нарушений (УКР и деменция) [5], а краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE) [6, 7] при таком же пороге отсечения с определенной долей вероятности свидетельствует о наличии деменции, для выявления которой МоСА обладает более низкой чувствительностью [8, 9]. Необходимо отметить, что и та, и другая шкала при совместном использовании позволяют выявлять синдром когнитивных нарушений с уточнением степени, однако дают возможность судить о той нозологической форме заболевания, которая вызвала утрату когнитивных функций [2]. Для решения последней задачи могут использоваться шкалы, выявляющие профиль когнитивных нарушений, т. е. позволяющие судить о том, вовлечение каких отделов мозга привело к когнитивному снижению. Одним из вариантов такой шкалы, которая была валидизирована для использования в российской популяции, является шкала трех когнитивных тестов (3-КТ) [10—13]. Выявление диссоциаций, которые могут возникать в связи с вовлечением либо передних, либо задних корковых отделов (подкорково-лобный, или амнестический, тип поражения), и определение особенностей выполнения тестирования позволяют судить о нейропсихологическом профиле, который вариабелен при различных механизмах, уровнях повреждения и формах заболеваний. Так, дисциркуляторная энцефалопатия за счет поражения подкорковых структур и функциональных связей с лобной корой будет вызывать нарушения в тестах, которые требуют преимущественно работы передних корковых отделов (мышление, поиск информации, тормозной контроль, последовательность действий), т. е. тестов на самостоятельное выполнение. Например, называние слов на заданную букву (фонетически опосредованные ассоциации), самостоятельное воспроизведение (за счет нарушенного поиска информации) и рисование часов (за счет необходимого соблюдения последовательности многоступенчатого задания и наличия тормозного контроля) [1, 2, 10]. А при дегенеративных процессах, которые преимущественно вовлекают задние корковые отделы (в частности, БА), нарушения будут отмечаться в тестах, непосредственно требующих участия мнестических, зрительно-пространственных функций и семантической памяти. Например, в этом случае будет нарушено не только самостоятельное воспроизведение, но и опосредованное узнавание материала при помощи подсказок за счет нарушения формирования «следов памяти». Помимо нарушенного самостоятельного рисования часов, будет отмечаться и нарушение копирования из-за поражения теменной доли и стойкого зрительно-пространственного дефекта, а также называние слов из единой семантической категории вследствие нарушения смысловой ассоциации слов. Выявление профиля нарушений позволяет объективизировать топическую локализацию повреждения, особенности поражения ЦНС, что и дает основание для подтверждения того или иного диагноза [1, 2, 10].

Что касается скрининг-теста, то он должен быть максимально простым, а самое главное давать возможность оценки когнитивных функций больного на приеме у врача любой специальности, при этом не требуя значительных временны́х затрат и специальных навыков.

Опрос, проведенный среди 126 врачей-неврологов как амбулаторного, так и стационарного звена, которые не имеют узконаправленной специализации, показал крайне низкую интеграцию нейропсихологического тестирования в рутинную практику врача-невролога. Лишь 11% врачей используют оценку нейропсихологических функций в повседневной работе, хотя только тестирование позволяет судить о состоянии корковых отделов — огромной составляющей ЦНС, отвечающей за интеллектуальные способности. Ее недооценка приводит к сложившейся «недодиагностике» заболеваний, сопровождающихся когнитивным снижением. При этом опрос неврологов о причинах отсутствия нейропсихологического тестирования дал следующие результаты: 32% врачей ответили, что не видят смысла его использовать («могу диагностировать и без него»), 16% — «нет времени», 9% — «это не неврологическая задача», 7% — «у меня нет навыков», 36% — «не сталкиваюсь с проблемой деменции». Факт того что подавляющее большинство врачей-неврологов либо не видят смысла в проведении нейропсихологического тестирования, либо вообще считают, что когнитивные нарушения и деменция не являются неврологической задачей, свидетельствует о крайне низкой осведомленности медицинского сообщества о проблемах когнитивных нарушений в целом и некой «закоренелости» взглядов. Несмотря на то что практически ни одна конференция не обходится без обсуждения проблем деменции, до сих пор существуют трудности понимания особенностей этой категории больных и их интеграции в общесоматическое звено даже в рамках неврологической службы. Так, в настоящее время в РФ насчитываются порядка 1 млн 780 тыс. пациентов с деменцией — колоссальная цифра. Однако пациенты попадают к психиатру обычно только на поздней, тяжелой стадии болезни, когда присоединяются поведенческие и психотические нарушения, в то время как на более легких стадиях, когда в клинической картине доминируют только когнитивные нарушения и снижение функциональной активности, пациенты наблюдаются у врачей практически любой специальности [1, 2].

Еще одной проблемой можно назвать врачебные представления о нейропсихологическом исследовании, которое считается трудоемким и требует больших затрат времени, что не совсем верно. Например, использование шкалы 3-КТ занимает не более 5 мин [10]. Чуть больше временных затрат требуют МоСА и MMSE, однако и их проведение чаще всего позволяет уложиться в 15—20 мин [5, 6]. Однако нельзя не согласиться с тем, что тестирование действительно требует определенных навыков и опыта и должно реализовываться в рамках специализированной помощи.

Огромное ожидаемое число пациентов с деменцией (1,78 млн) и еще около 3,5 млн пациентов с УКР свидетельствует о необходимости поиска более простого и доступного инструмента для скрининга больных на наличие когнитивного снижения. Если при этом учитывать постоянно сокращающееся время, отводимое на амбулаторный прием одного пациента, проблема заключается в поиске такого скринингового опросника/шкалы, который не только был бы очень коротким и малозатратным по времени, но и требовал минимального участия врача и самого пациента. Например, такой опросник мог бы заполнять родственник или ухаживающий за больным. Для охвата наибольшего числа пациентов, учитывая распространенность и социальную значимость деменции, возможно внедрение шкалы, пригодной для оценки вне врачебного приема. Ожидаемо, что подобный вариант шкалы не будет обладать очень высокими чувствительностью и специфичностью, поскольку оценка во многом будет зависеть от особенностей личности ухаживающего, его вовлеченности в жизнь больного, внимания, бытовых и трудовых условий, наличия у него самого депрессии, тревоги, что может искажать результат проводимой оценки. Однако в качестве «первичного звена» такой подход видится весьма целесообразным. При выявлении нарушений при первичной оценке появляется повод для более детального изучения заболевания с определением степени и особенностей когнитивного снижения.

Одним из вариантов инструмента для скринингового выявления когнитивного снижения является шкала быстрой оцени деменции (ШБОД), обозначаемая в литературе как Quick Dementia Rating Sestem (QDRS). ШБОД представляет собой опросник для родственников, разделенный на 10 субтестов: 1) память, 2) ориентация, 3) принятие решений и выполнение задач, 4) активность вне дома, 5) домашние дела и хобби, 6) пользование туалетом, личная гигиена, 7) поведение и изменение личности, 8) речь и общение, 9) настроение, 10) внимание. ШБОД позволяет оценивать как различные домены когнитивных нарушений (память, внимание, речь и др.), так и повседневную активность больных (гигиена, активность дома и вне дома и т. д.) [14, 15]. Каждый из субтестов оценивается по 3-балльной шкале: 0 баллов — отсутствие отклонений, 0,5 — минимальные нарушения, 1 — легкие нарушения, 2 — умеренные нарушения, 3 — тяжелые нарушения. Максимальная оценка по ШБОД (30 баллов) определяет наиболее тяжелые нарушения по всем 10 пунктам.

Цель настоящего исследования — изучение чувствительности и специфичности ШБОД при оценке когнитивного снижения и степени выраженности деменции, а также определение динамики ее показателей в процессе лечения.

Было проведено многоцентровое проспективное сплошное исследование, направленное на оценку степени когнитивного снижения, охватывающее 244 российских центра с наличием специалистов, способных выполнить нейропсихологическое тестирование, в которых лечились больные с предполагаемым наличием когнитивного снижения, имеющие готовых к сотрудничеству родственников или ухаживающих.

Всего в исследование были включены 2357 пациентов: 1479 (63%) женщин и 878 (37%) мужчин (средний возраст 73,1±9,7 года).

Оценка когнитивных функций проводилась 4 раза: при включении больных в исследование, через 1, 3 и 6 мес. При всех визитах пациенты обследовались по ШБОД, а также по шкале MMSE, которая является «золотым стандартом» для выявления деменции. Cut-интервал для MMSE был 24 балла и ниже, что верифицировало пациентов с выраженными когнитивными нарушениями. Кроме того, учитывались возраст пациента, назначенная терапия и ее переносимость.

Противодементная терапия была назначена части пациентов при первичном обследовании и выявлении деменции. В этих случаях проспективный анализ был направлен на изучение возможности использования ШБОД для динамической оценки когнитивного снижения и оценки эффективности проводимой терапии.

Из включенных 2357 пациентов оценку через 1 мес прошли 2281 человек, через 3 мес — 2146 человек, а через 6 мес завершили исследование 1978 пациентов, что составило 84% от исходной выборки. Причиной выбывания из исследования 16% больных чаще всего являлись низкая комплаентность родственников и недооценка ими эффективности проводимой терапии.

Всего по вышеуказанным шкалам было проведено 7502 измерения. Согласно корреляционному анализу, индекс корреляции оценок шкал MMSE и ШБОД составил –0,740, что свидетельствует о сильной обратной корреляционной связи, т. е. чем выше оценка MMSE (чем более сохранны когнитивные функции), тем ниже оценка по ШБОД. При этом в целом оценки по этим двум шкалам оказались сопоставимы (рис. 1).

Для оценки чувствительности и специфичности ШБОД относительно шкалы MMSE пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия/отсутствия деменции, что подтверждалось оценкой MMSE ≤24 баллов. На основании этих данных и по оценкам ШБОД была построена ROC-кривая (рис. 2).

Чувствительность и специфичность ШБОД составили 79,2 и 81,2% соответственно, а площадь ROC-кривой (AUC) была равна 0,870, что свидетельствовало об очень хорошей модели оценки. Cut-интервал составил >7 баллов. Таким образом, для диагностики возможной деменции общая сумма баллов по ШБОД должна быть 7,5 и более. Учитывая, что ШБОД подразумевает субъективную оценку и заполняется родственниками, полученные показатели чувствительности и специфичности относительно более объективной шкалы MMSE можно расценивать как очень хорошие.

Кроме того, был проведен анализ чувствительности и специфичности каждого субтеста ШБОД по модели все той же шкалы MMSE (табл. 1).Чувствительность

Были определены также чувствительность и специфичность ШБОД с учетом степени тяжести деменции по градациям ММSЕ: легкая, умеренная и тяжелая (легкая: 20—24 балла, умеренная: 10—19 и тяжелая: менее 10 баллов) (табл. 2 и рис.

Представленные данные свидетельствуют о том, что чувствительность и специфичность ШБОД значительно возрастают в соответствии с увеличением степени тяжести деменции. Чувствительность на выявление легкой и умеренно-тяжелой деменции оказалась относительно низкой. Возможно, это связано с «условностью» выделения различных степеней тяжести по оценке MMSE, а также низкой чувствительностью для выявления УКР, показатели которых были взяты в качестве условного контроля. Таким образом, полученные результаты требуют дальнейшего уточнения. Чтобы определить, насколько показатели ШБОД различаются у пациентов с разной степенью тяжести деменции, был проведен количественный сравнительный анализ с помощью t-критерия Стьюдента (табл. 3).

Как показал сравнительный анализ, по абсолютным цифрам именно разграничение УКР и легкой деменции продемонстрировало низкую достоверность, за исключением итоговой оценки. При этом умеренная и тяжелая деменции характеризовались статистическими различиями практически по всем субтестам и итоговому баллу. Полученный в настоящей работе «негативный» результат для пациентов с легкой деменцией требует в дальнейшем исследовании более тщательного подбора контрольной группы (с включением возрастной нормы) и использования шкал, более чувствительных для выявления УКР (например, МоСА).

Результаты оценки по ШБОД и шкале MMSE при проспективном наблюдении за включенными в исследование пациентами отражены на рис. 4.

Положительная динамика за период 6 мес была обусловлена тем, что пациентам с выявленной при базовом визите деменцией была назначена противодементная терапия (акатинол мемантин), однако оценка эффективности лечения не являлась основной целью настоящей работы. Проспективная часть исследования была направлена на изучение возможности использования ШБОД в качестве инструмента, позволяющего оценивать прогрессирование деменции в динамике, а также эффективность назначаемой пациентам терапии. Сравнительный анализ показателей шкал в динамике через 1, 3 и 6 мес представлен в табл 4.

Наиболее отчетливая положительная динамика наблюдалась к 3-му и 6-му месяцам, что отражалось в статистически значимой динамике почти по всем субтестам ШБОД и общему баллу MMSE.

При этом уже после 1 мес терапии было отмечено улучшение по неспецифическим доменам (внимание и настроение, принятие решений), что, по всей видимости, и привело к улучшению повседневной активности как в домашних условиях, так и вне дома. Различия стали очевидными к 6-му месяцу.

Для решения вопроса о возможности использования ШБОД для динамической оценки когнитивных снижений был проведен корреляционный анализ показателей MMSE и ШБОД на протяжении лечения (1—4-й визиты). Были получены следующие итоговые индексы корреляции — общий: –0,740; 1-й визит: –0,706; 2-й визит: –0,721; 3-й визит: –0,732; 4-й визит: –0,765.

Таким образом, индекс корреляции по показателям при всех визитах оказался больше 0,7, что свидетельствует о высокой корреляционной связи оценок MMSE и ШБОД. Однако наибольшая корреляция была получена через 6 мес, что только подтверждает целесообразность использования шкал для динамической оценки не чаще чем 1 раз в 6 мес. Например, необходимо учитывать, что пациент может «научиться» выполнять задания, а это снизит чувствительность и может исказить динамическую оценку.

Чувствительность и специфичность ШБОД, полученные по результатам настоящей работы, составили по общему баллу 79,2 и 81,2% соответственно с площадью кривой AUC=0,870, что оказалось ниже результатов, полученных в наиболее крупном исследовании, проведенном J. Galvin [15] в 2015 г. на выборке в 267 пациентов (AUC=0,911, чувствительность и специфичность более 90%). Однако в исследовании J. Galvin столь высокие показатели были получены при разграничении деменции и возрастной нормы, в то время как в настоящее исследование были включены все пациенты с когнитивным снижением и были выделены случаи деменции, субъективного когнитивного снижения и УКР. Поэтому, несмотря на более низкие показатели чувствительности и специфичности, особенностями настоящего исследования является анализ возможности использования ШБОД у пациентов с уже развившимся когнитивным снижением в качестве скрининг-теста на выявление именно деменции. В дальнейшем планируется ввести возрастную норму и продолжить изучение чувствительности и специфичности ШБОД именно в аспекте скрининг-теста на выявление когнитивного снижения в целом. Кроме того, достаточная выборка пациентов с УКР и субъективным когнитивным снижением при длительном наблюдении может позволить оценить возможность применения ШБОД для оценки риска конверсии в деменцию, для чего в следующих исследованиях планируется уточнять нейропсихологический профиль с использованием более развернутого тестирования. Подобное направление было обозначено в работе S. Berman и соавт. [16], где было показано, что у пациентов с высоким риском развития БА даже без деменции можно выявить отклонения в тесте ШБОД при учете результатов не только ШБОД, но и шкалы оценки деменции.

В настоящей работе были проанализированы чувствительность и специфичность всех 10 субтестов ШБОД и выделены те, которые обеспечивают наиболее хорошую оценочную модель (память, ориентация, активность вне дома, пользование туалетом и личная гигиена). Некоторые разделы показали низкие чувствительность и специфичность. Например, субтесты «настроение» и «внимание» показали чувствительность только 62,3 и 69,4% соответственно при специфичности 77,6 и 78% соответственно. Подобные различия чувствительности и специфичности отдельных субтестов могут обозначить поиск более оптимального набора разделов с включением более валидных субтестов, что позволит сократить временные затраты на выполнение ШБОД и интегрировать ее для повсеместной скрининговой оценки. В работе J. Galvin [15] не были представлены чувствительность и специфичность отдельных субтестов, что не позволяет сравнить полученные на нашей выборке данные с его результатами. Трудности градации легкой и умеренной деменции и выбор cut-интервала были отмечены не только по результатам нашей работы, но и в работе J. Galvin, где чувствительность и специфичность варьировали в зависимости от степени тяжести деменции и наиболее низкими оказались при разграничении деменции легкой и умеренной степени тяжести. Следует отметить, что в исследовании J. Galvin [15], несмотря на низкую специфичность (от 54 до 90% при тяжелой деменции), чувствительность везде оказалась высокой (более 80%), а площадь ROC-кривой — более 0,800.

В настоящей работе хорошие чувствительность и специфичность были отмечены только для пациентов с тяжелой деменцией (78,2 и 85,2% соответственно при AUC=0,892), а для легкой и умеренной деменции при хорошей чувствительности (79,4 и 81,6% соответственно) специфичность составила 56,6 и 61,9% соответственно, что определило низкие показатели площади ROC-кривой (AUC для легкой деменции равна 0,692, для умеренной — 0,761). Несмотря на более низкие показатели, тенденция к более низкому качеству оценочной модели у пациентов с более легким когнитивным снижением была отмечена и в настоящей работе, и в работе J. Galvin [15]. Возможно, некоторое несоответствие чувствительности и специфичности в зависимости от тяжести деменции может объясняться различными подходами к выбору «идеальной» модели. Клиническая оценка деменции (CDR), которая была выбрана в работах J. Galvin [14, 15], позволяет более объективно разделять степень деменции, чем условное выделение степеней тяжести по шкале MMSE, взятое за основу в нашей работе. Выбранные на основании нашего опыта интервалы MMSE (20—24 балла для легкой деменции, 10—19 — для умеренной и 0—9 — для тяжелой) не соответствовали интервалам, представленным в предыдущих работах, что не позволило сопоставить результаты.

Нами была предпринята также попытка проанализировать возможность использования ШБОД для динамической оценки состояния пациентов в процессе лечения, что нашло отражение в проспективном анализе в период 6 мес. Несмотря на полученные результаты (индекс корреляции к 6-му месяцу наблюдения между шкалами MMSE и ШБОД составил –0,765, что говорит о сильной обратной корреляционной связи и допускает возможность использования шкалы для оценки динамики), подобный вариант применения нам кажется сомнительным, учитывая, что шкалу заполняют родственники и ухаживающие, которые могут быть субъективны и искажать результат вследствие неправильно сформированных ожиданий, депрессии и тревоги, которые часто развиваются у родственников пациентов с деменцией, их личностных особенностей и других факторов, которые могут влиять на качество оценки.

К плюсам проведенного исследования можно отнести репрезентативность выборки (2357 пациентов), проспективность наблюдения больных (в течение 6 мес), анализ состояния и поведения пациентов по отдельным субтестам изучавшейся шкалы, что позволяет в дальнейшем усовершенствовать модель оценки, опираясь на показатели чувствительности и специфичности отдельных ее разделов. Но можно выделить и ряд ограничений выполненной работы: отсутствие контрольной группы возрастной нормы; отсутствие более чувствительных, чем MMSE, шкал для выявления УКР (например, МоСА); отсутствие разделения пациентов с деменцией по различным нозологическим формам (дисциркуляторная энцефалопатия, БА, деменция с тельцами Леви и др.).

В заключение следует отметить, что полученные в настоящем исследовании результаты показали достаточную чувствительность (79,2%) и специфичность (81,2%) ШБОД, которые позволяют рекомендовать ее к использованию в клинической практике. В перспективе может быть рассмотрен вопрос о возможности создания более короткой версии с учетом анализа чувствительности и специфичности отдельных субшкал, что позволит более активно интегрировать ее в качестве скрининг-теста на выявление когнитивного снижения. Важным направлением в дальнейшей работе будет исследование разных нозологических форм деменции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: neurolev@mail.ru