Как отмечалось в первой части нашей статьи, более 100 лет не прекращаются споры о научной сути и практической значимости психиатрии, особенно в аспекте ее связи с социальными факторами. Дискуссия вокруг психиатрии периодически усиливается по мере расширения и углубления знаний о мозге, а также в связи с развитием нейронаук, и общим техническим прогрессом.

Большое значение для развития клинической психиатрии имели диагностические классификации психических расстройств, особенно Международная классификация — МКБ (последняя МКБ-10) и американские диагностическо-статистические руководства (DSM). Изложенные в них диагностические критерии отражают теоретические воззрения разных научных школ на генез, прогноз и терапию психических расстройств. Большим стимулом для развития биологической психиатрии была инициатива ВОЗ по объявлению последнего десятилетия прошлого века «Десятилетием мозга».

Bторая часть статьи посвящена актуальным вопросам современной психиатрии с позиции зарубежных ученых. Их изложению мы сочли целесообразным предпослать некоторые из достижений современной психиатрии, без которых понимание актуальных проблем было бы затруднено. Это касается в первую очередь генетики и терапии психических болезней. Однако мы не имели в виду обзор работ на эти темы (в пределах одной статьи это было бы невозможно) и приводим некоторые из исследований для примера.

Впоследней четверти XX века роль генетики ограничивалась прогнозами рождения здорового или больного потомства при шизофрении [1], при ряде других расстройств такие прогнозы были еще менее определенными. В настоящее время даже с учетом того, что составлен полный набор генов, необходимых для развития головного мозга, и методами молекулярной биологии можно тестировать их функции, терапевтическое вмешательство в гены оценивается как далекое будущее [2, 3].

P. Mitchell и соавт. [4] предприняли широкий поиск корреляций геномных данных с разными психическими болезнями, такими как шизофрения, и ожидаемых результатов не получили. В своей статье они подчеркивают, что генетические тесты пока являются лишь предпосылкой диагностики, например валидности клинических данных и целесообразности их учета в оценке психического состояния. Практическая значимость соответствующих тестов будет реальной только в психиатрии будущего. При этом авторы обращают внимание на осторожное отношение современных психиатров к генетическим данным.

Тем не менее генетические исследования в психиатрии интенсивно развиваются. Было обращено внимание на частоту изменений в локусе генов 16p11.2 BP4-BP5 при расстройствах аутистического спектра и шизофрении с учетом состояния когнитивных функций и речи (ее фонология). L. Hippolyte и соавт. [5] изучали связь количества геномных копий в указанном локусе и когнитивных функций у 62 носителей делеций, 44 — дупликаций, а также у их 71 родственника (контроль). Выявлено, что IQ снижается при делеции и дупликации исходных генов, но авторами отмечены различия и когнитивных профилей в указанных группах. Носители делеций характеризовались стойким нарушением фонологии и навыков торможения по сравнению с ожидаемыми при их уровне IQ. В противоположность этому носители дупликаций обладали лучшей фонологией и вербальной памятью, чем их родственники с таким же уровнем IQ. Эти результаты напоминают открытие неожиданных изолированных навыков, таких как лингвистические способности, которые были выявлены при аутистических нарушениях. Нейровизуализационные данные показали, что степень торможения психической активности может быть соотнесена с определенными анатомическими структурами, для которых ранее была определена чувствительность к различным вариантам локуса гена 16p11.2. Сделано предположение, что этот локус в соответствии с количеством геномных копий модулирует специфические когнитивные навыки. Однако авторы отмечают необходимость подтверждения полученных ими результатов.

В совершенно другом аспекте было выполнено исследование L. Bennett и соавт. [6]. Их точка зрения состоит в том, что «вера в генетическую этиологию» шизофрении может привести к увеличению стигматизации больных. В соответствующем эксперименте люди читали о причинно-следственной связи генетики с развитием шизофрении. Были получены данные, которые, по мнению авторов, свидетельствуют, что представления о генетической природе повышают уровень ассоциативной стигматизации в отношении близких родственников. Участвовавшие в исследовании больные считали, что восстановление их здоровья менее вероятно, если причиной расстройства являлись генетические факторы. Однако одновременно оказалось, что осознание этиологии заболевания не влияет отрицательно на желание обследуемого социально дистанцироваться от больного.

Из последнего исследования следует, что сообщая результаты генетических исследований страдающим шизофренией лицам, специалисты здравоохранения должны быть осведомлены о возможных последствиях объяснения генетического предрасположения к этому заболеванию — потенциальном увеличении стигматизирующего отношения к таким больным и их семьям. Нужно понимать, что люди с диагнозом шизофрении могут сами интерпретировать полученную генетическую информацию и в соответствии с этим корригировать свое отношение к лечению [6]. Поэтому им надо предоставлять такую информацию, разъясняя многофакторность и многовариантность заболевания. Подобный подход не нарушает деонтологических принципов, если применяется дифференцированно, с учетом личностных особенностей и ситуации, связанной с заболеванием и стигматизацией.

H. Delavenne и соавт. [7] обращают внимание на то, что в настоящее время отмечается некоторое увеличение распространенности шизофрении в популяции, которое коррелирует с действием факторов окружающей среды на развитие плода, факторов иммиграции, городской жизни и употреблением наркотиков. Определение эндофенотипов представляется этим авторам перспективной стратегией в области молекулярной генетики, а побочные эффекты и эффективность лечения шизофрении могут, по их мнению, точнее предсказываться с использованием фармакогенетических исследований.

Что касается терапии, то, помимо традиционных психофармакологии и психотерапии, в литературе все большее внимание привлекает к себе нейрофизиологические методы. Так, Т. Zyss и соавт. [8] делают акцент на транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС). Методика TMС была введена в клиническую практику в 1985 г. — первоначально в качестве диагностической процедуры и инструмента фундаментальных исследований в области нейрофизиологии и нейропсихологии. В течение последних 20 лет ТМС применялась в терапии расстройств настроения и психозов больше по «традиции», чем из-за подтверждения ее эффективности. F. Bersani и соавт. [9] применили глубокую ТМС, представляющую собой метод нейромодуляции и нейростимуляции, основанный на принципе электромагнитной индукции электрического поля в головном мозге. При этом модулируется корковая возбудимость до максимальной глубины (6 см) и как следствие активируется не только кора головного мозга, но и глубокие нейронные цепи. Авторы считают метод перспективным в лечении различных психических расстройств — депрессии, в том числе лекарственно-резистентного большого депрессивного расстройства, аутизма, биполярной депрессии, слуховых галлюцинаций, негативных симптомов шизофрении. Однако они отмечают и ее побочные эффекты, в частности влияние на когнитивные функции. В связи с этим авторы вполне обоснованно подчеркивают необходимость дальнейшего изучения метода ТМС.

Однако особенность психиатрии состоит в том, что в ее рамках сочетаются самые разные теоретические и практические, подчас, казалось бы, несовместимые воззрения. Особенно четко это выступает в зарубежной психиатрии, где сосуществуют не только психиатрия и антипсихиатрия, но и биологическая (нейробиологическая) психиатрия и духовно-религиозные подходы к пониманию и терапии психических расстройств, которые также активно обсуждаются в литературе [10—14].

Что касается взгляда на будущее психиатрии, то многие психиатры рассматривают его в основном в свете разработки новых диагностических классификационных систем, поскольку использующиеся сейчас МКБ-10 и последнее американское руководство DSM-5, введенные соответственно в 1994 и 2014 гг., вызывают много замечаний, а появление новой МКБ-11 ожидается в ближайшее время.

Анализируя DSM-5 и приближающееся появление МКБ-11, мы учитывали комментарии к указанным руководствам таких авторов, как H. Prigerson и соавт. [15], N. Sartorius [16], J. De Man [17], C. Cardwell [18], R. Lilleston [19], S. Aymé и соавт. [20], Y. Levy [21]. В соответствующих публикациях обсуждению подверглись многие аспекты: принципы построения современных систем диагностики; обоснованность психиатрических диагнозов, границы эффективности психиатрического лечения (особенно медикаментозное, а также конфликт интересов больного и врача), причем дискуссии охватили и социальные сети, как всегда индуцирующие обсуждение «образа» психиатрии в глазах больных, их родственников и посторонних лиц, направленное на разделение вопросов «медикализации» повседневной жизни и антипсихиатрии. С нашей точки зрения, сам факт активного обсуждения DSM и МКБ свидетельствует в пользу психиатрии как научной медицинской дисциплины, состояние которой оставляет возможность для учета критических замечаний, направленных на совершенствование клинической практики.

Одним из важных вопросов, которые легли в основу предложений о пересмотре DSM-IV, стал вопрос о гипердиагностике психических расстройств. При этом следует заметить, что внимание обращается не на наличие или отсутствие маркера конкретной болезни, а на смежные медицинские, психосоциальные и финансовые вопросы. Автор одной из обзорных статей D. Bolton [22] сформулировал это в виде связи между заболеванием, дистрессом и ухудшением ежедневного функционирования больного, учет которой, по его мнению, должен быть основой для разработки концепции психического заболевания, позволяющей уменьшить гипердиагностику. Насколько для некоторых зарубежных психиатров важна оценка социального функционирования больного, иллюстрирует работа F. Oliva и соавт. [23], которые, проведя сравнение мышления и нарушений перцепции при пограничном личностном расстройстве (ПРЛ) и шизофрении, пришли к выводу, что психотические проявления могут быть реакцией пациента на нарушения его социального функционирования.

После создания DSM-5 многие психиатры ожидали, что определенная ограниченность диагностических критериев и систематики в целом будет смягчена в ней интегрированием научных достижений, терапевтическими успехами последних десятилетий. В связи с этим напомним, что еще до публикации в мае 2013 г. DSM-5 подверглась разноплановой критике: использование фенотипических категорий без биологической основы (практически все руководство); медикализация ситуации, в которую попадает человек и которая не должна связываться с психиатрической патологией (например, устранение критериев тяжелой утраты в диагностике большой депрессии); принуждение к категориальному подходу там, где лучше использовать дименсиональный (например, личностные расстройства), расширение границ биполярного расстройства за счет большой депрессии. M. Gitlin и соавт. [24] отмечали, что создатели руководств ограничены незнанием двух основных вопросов: 1) биологических основ и реальных клинических границ психических расстройств; 2) баланса между лечением лиц с такими расстройствами и «патологизацией» условий их жизни.

Сложившаяся ситуация обусловила повышение активности психиатрического сообщества в отношении попыток повлиять на усовершенствование классификационных систем: были проведены соответствующие конференции, созданы рабочие группы и т. п. [18, 25—29]. Так, на одной из конференций обсуждалась возможность соотнесения нейробиологических признаков с общими клиническими критериями в аспекте диагностических категорий DSM-5. Обсуждались 11 общих критериев, среди них высокой достоверностью отличались генетический риск, семейная распространенность, общность нейронных субстратов и наличие биомаркеров. Недавно Национальным институтом психического здоровья США [30] предложено уточнять нозологические критерии путем использования данных неврологии и нейробиологии. Были выбраны и сгруппированы психические нарушения, предположительно имеющие общую патофизиологическую основу. Таким образом, были, например, охарактеризованы «расстройства аутистического спектра» (синдром Аспергера, детское дезинтегративное расстройство и другие синдромы) [31]. По мнению некоторых американских психиатров [32], классификационные принципы DSM-5 в целом согласуются с данными, касающимися роли генетических факторов при нарушениях развития нервной системы, возникновении тревожных расстройств и расстройств шизофренического спектра; генетические особенности шизофрении определяют и эффективность современных методов лечения этого заболевания, но полученные в этой области данные, пока неприменимы в клинической практике. Однако, согласно комментариям к DSM-5, психиатры не теряют надежды, что в будущем окажется возможным включать геномные подходы в данные о человеке, и тогда медицина, в том числе психиатрия, может стать «персонифицированной». Такой подход существует в области онкологии и болезней свертываемости крови. В комментариях к DSM-5 предусмотрена также возможность сопряженности психиатрических и общемедицинских диагнозов, учитывающих информацию о социальных и экологических факторах.

Сказанное выше свидетельствует о том, что даже последняя американская DSM-5 не является вполне завершенной и в той или иной мере содержит возможность изменений текста, зависящую и от результатов фундаментальных исследований. Естественно, такие изменения не могут затронуть все расстройства в равной мере.

По мнению D. Stein и соавт. [33], работа над DSM-5 и особенно подготовка новой версии МКБ — МКБ-11 привела к возобновлению интереса к нозологии психических расстройств и активизации дискуссий на эту тему. При этом, несмотря на наличие различий в теоретических позициях, большинство участников такой дискуссии подчеркивают важность клинической диагностической аргументированности психиатрической нозологии. Большое значение придается также пониманию причинно-следственных отношений в развитии психопатологии на индивидуальном уровне с учетом уязвимости человека к психическим расстройствам. Поэтому улучшение систем классификаций не может быть реализовано вне индивидуализированного подхода к психическим болезням. Однако авторы статьи считают, что в повседневной работе клиницисты пока вынуждены продолжать использовать DSM-5 и МКБ-10 со всеми присущими им недостатками.

B. King и C. Lord [34], а также J. Van Os [35] отмечают, что в связи с DSM-5 и подготовкой МКБ-11 настало время пересмотреть феноменологическое пересечение аутизма и шизофрении с учетом данных функциональной нейровизуализации и теории дефицита когнитивных функций при обоих расстройствах.

P. Tyrer [36] считает, что хотя DSM-5 была опубликована в 2013 г., а МКБ-11 будет опубликована не ранее 2017 г., тем не менее необходимо сделать их сравнение на этой стадии с учетом комментариев к каждой из них. DSM-5 должна была сдвинуть диагностическую парадигму путем предоставления объективных, независимых методов классификации, но, к сожалению, это не удалось. Реакцией на предыдущие критические замечания о слишком большом количестве диагнозов в этой классификации стало лишь устранение некоторых из них в пользу более крупных диагностических группировок (например, группа расстройств аутистического спектра). Однако, к сожалению, и это вызвало резкую критику. МКБ-11 должна будет отличается от DSM-5 иной классификацией личностных и стрессовых расстройств, но пока этот вопрос обсуждать преждевременно. Выбор той или иной классификации за практическими врачами, которые имеют уже достаточно большой опыт использования этих инструментов. Многие позиции новых версий DSM и МКБ вряд ли станут бесспорными, и очевидно, что они всегда будут обсуждаться и критиковаться как учеными, так и практикующими психиатрами.

В некоторых работах диагностическая проблема в области психиатрии рассматривается более подробно с привлечением данных из истории психиатрии и работ известных клиницистов.

H. Möller [37] за несколько лет до появления DSM-5 описал основные принципы систематики психических расстройств — категориальный и дименсиональный, которые он считал адекватными для традиционной психиатрической нозологии и синдромологии. Он утверждает, что «наука» еще не располагает достаточным количеством данных, чтобы предложить новую систематику психозов. Поэтому преждевременным является отвергание крепелиновской дихотомии, хотя она может и «должна быть» изменена в свете новых исследований. Речь идет о разделении E. Кraepelin [38] шизофрении и аффективных расстройств, при которых были отмечены некоторые особенности при нейрохимических, нейрогенетических и нейровизуализационных исследованиях. Он сделал также ряд важных критических замечаний в отношении DSM-5 и будущей МКБ-11.

R. Tandon и соавт. [39] считают, что судить о DSM-5 под углом учета в ней научных достижений можно по критериям шизофрении. Хотя раннее слабоумие, или шизофрения, считается отдельной болезнью уже более 100 лет, за этот период изменились ее клинические определения и границы, а этиология и патогенез все еще остаются неуточненными. В 2004 г. американские психиатры O. Viggins и M. Shvarc [40] отметили, что за 100 лет так и не было найдено доказательств мнения E. Кraepelin о существовании двух разных психотических «синдромов» — маниакально-депрессивного психоза и «шизофрении» [41]. Является ли шизофрения заболеванием в том же смысле, что и туберкулез или рак? Поиск нейробиологических и генетических доказательств, подчеркивают авторы, пока не привел к ответу на этот вопрос. Ситуация осложняется тем, что данная проблема касается почти всех психических расстройств, ибо большинство из них не имеет определенной анатомической патологии. Если же таковую обнаруживают (как при сифилисе), то заболевание обычно «переходит» в класс неврологических. Известно, что диагностика заболевания подразумевает наличие основного «набора» симптомов и признаков болезни, а также установленную этиологию. Когда стало ясно, что шизофрения не может полностью соответствовать такой парадигме заболевания, психиатрия обрела неразрешимую проблему. Однако даже при постоянно меняющихся взглядах шизофрения существует.

G. Jufe [42] подчеркивает, что, несмотря на изменения некоторых дефиниций, DSM-5 содержала достоверные критерии диагноза шизофрении, и суть основных дефиниций шизофрении, имевшихся в DSM-IV, сохранилась и в DSM-5. Однако в ней не нашли отражения проявления клинической гетерогенности этого заболевания. Вероятно, в связи с этим в DSM-5 имело место устранение классических подтипов заболевания, уменьшение значения «симптомов первого ранга» K. Schneider [43], разделение шизофрении и шизоаффективного расстройства и «разъяснение» места шизофрении по отношению к кататонии. G. Jufe [42] констатирует, что система классификации психических расстройств в течение последнего полувека заметно эволюционировала. В этом отношении он подробно анализирует изменения, касающиеся шизофрении в разделе «расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства». Ученый положительно оценивает устранение подтипов шизофрении и добавление психопатологических дименсий, т. е. их количественной оценки, и отрицательно — отсутствие облегчающих диагностику биомаркеров.

Помимо шизофрении, психиатры проявляют озабоченность подходами в DSM-5 и МКБ-11 и к другим психическим расстройствам и их феноменологическим границам. Например, в некоторых современных научных статьях [44], посвященных DSM-5 и МКБ-11, выражено сомнение авторов — сохранится ли в них мания без большой депрессии. Это связано с тем, что в некоторых работах было отмечено, что расстройство должно сохраниться, но после его интеграции в диагноз «биполярного аффективного расстройства I» (БАР-I). БАР-1 будет более гетерогенным и, как ни парадоксально, включит в себя униполярное расстройство. Кроме того, униполярная мания больше не будет определена и закодирована как независимое заболевание, хотя распространенность мании без большой депрессии — 1,7—1,8%, что превосходит шизофрению. Как отмечает J. Moncrieff [45], концепция биполярного аффективного психоза претерпела за последние 20 лет существенную трансформацию. Раньше считавшееся редким заболеванием, в указанный период оно стало диагностироваться чаще. Автор установил, что концепция биполярного аффективного психоза, к сожалению, была использована для продвижения на рынок новых психофармакологических препаратов. Более того, утверждение, что это заболевание связано с нейрохимическим дисбалансом, способствовало экспансии лекарственной терапии, несмотря на ее побочные эффекты. Даже проблемы поведения у детей были преобразованы в биполярные расстройства. Гипердиагностика биполярного аффективного психоза, как раньше депрессий, по мнению автора, «омедицинивает» человека, нивелируя имеющиеся у него социальные сложности.

Ряд диагностических проблем, по данным литературы, связан с пограничным расстройством личности (ПРЛ), особенно когда больные сообщают о психотических симптомах. L. Pearse и соавт. [46] приводят данные о 30 больных ПРЛ по критериям DSM-IV. Они были обследованы в рамках структурированного психиатрического интервью. Примерно 60% пациентов сообщили о психотических симптомах, не связанных с наркотиками или аффективным расстройством. У 20% отмечался бред, из них 10% таких случаев соответствовали критериям DSM-IV для шизофрении, которая ранее не диагностировалась. По мнению авторов, наличие в некоторых случаях бреда и слуховых галлюцинаций может не противоречить диагнозу ПРЛ и это необходимо учитывать в современных диагностических классификациях и терапевтических руководствах. Однако I. Parnas [47] у пациентов с ПРЛ отмечает менее тяжелые, чем при шизофрении, психотические эпизоды, редкость истинных нарушений мышления и возможность развития «небредовой паранойи». Последняя в психиатрии иногда обозначается как «связанные со стрессом параноидные идеи» (например, в DSM-IV), но в DSM-5 речь идет о ПРЛ.

В заключение следует подчеркнуть, что психиатрия всегда занимала в обществе особое, отличное от других медицинских дисциплин место, что во многом связано с ролью психических функций во всех аспектах жизни человека, включая политику, научную деятельность, искусство и т. д. Поэтому к психиатрическому диагнозу всегда относились иначе, чем к большинству других. К сожалению, Россия в этом плане менее толерантна, чем многие страны. В целом психиатрический диагноз несет груз максимальной ответственности за сохранность социального функционирования человека и имиджа личности, причем, несмотря на развитие знаний о человеке и повышение средней информированности населения, печальный образ психически больного меняется мало. Во многом этим обусловлены не только интенсивные поиски причин психических расстройств и методов терапии с быстрым эффектом. Низкая толерантность к психически больным отчасти объясняет сохраняющуюся до сих пор активность некоторых антипсихиатров, осторожно высказывающихся в отношении возможности исключения психиатрии из ряда числа нужных человеку медицинских дисциплин. В этом случае речь идет о замене ее генной коррекцией, микронейрохирургией и т. п., т. е. подходах, очень далеких от реальности. Столь же необходимо и стремление размывать границы психической нормы и патологии (плохо скрытое знамя антипсихиатрии). Оно не может иметь успеха, так как реальные заболевания необходимо лечить. При этом многие психические расстройства требуют активной фармакотерапии, т. е. психотерапия и психоанализ оказываются неэффективными. В связи с этим можно заметить, что отмечаемый сейчас кризис психоанализа связан далеко не только с его высокой стоимостью, но и узкими границами применяемости в психиатрии. Поэтому в настоящее время невозможен отказ от фармакотерапии.

Большое значение для научных разработок и клинической практики имеют обсуждавшиеся в данном обзоре классификационные диагностические руководства. Совсем скоро мы увидим новое международное руководство — МКБ-11. Однако пока МКБ не стала в полной мере международным руководством [48]. Достаточно сказать, что между 1880 и 1930 гг. французские психиатры разработали диагностические категории, отличающиеся от международных классификаций. Примером является расстройство, определяемое как Bouffee Délirante — кратковременное реактивное психотическое расстройство с полиморфной симптоматикой (оно часто используется как синоним шизофрении с хорошим прогнозом). В настоящее время наметилась тенденция сближения современной французской психиатрии с международными классификациями, такими как DSM-5 и МКБ. Требуют соответствующей коррекции такие дефиниции психических расстройств, как «синдром нарушения единства», который был введен в Японии с целью уменьшения стигматизации больных шизофренией [49].

В России всегда достаточно сильной опорой для психиатров были отечественные классификации, но сейчас широкое распространение не только как клинический, но и статистический инструмент получила МКБ-10 с ее сбалансированным критериальным диагностическим подходом.

Многие зарубежные специалисты отмечают желательность большей согласованности между будущей МКБ-11 и DSM-5. При этом есть возможность в МКБ-11 учесть недостатки и ошибки DSM-5, а не повторять их [18, 20, 50—52].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.