Подготовка высокообразованного в различных областях медицины специалиста является крайне важной задачей [1—3]. При этом не следует упускать из внимания необходимость формирования человеческих качеств врача. Практически каждое открытие в области нейронаук поднимает этические вопросы [4]. В частности, довольно сложную этическую проблему представляет смерть мозга или хроническое вегетативное состояние. Несмотря на существующие критерии смерти мозга, в некоторых штатах США, например, они могут вступать в противоречие с религиозными воззрениями семьи больного [4]. Не менее сложно бывает открыть больному и его близким истинную правду о потенциально неизлечимом или генетически детерминированном заболевании. Универсальных рецептов не существует, однако имеются рекомендации в ряде случаев предоставлять пациенту и его близким информацию подобного рода постепенно. Отметим, что этические проблемы могут возникать не только в экстремальных ситуациях, но и в каждодневной работе врача [5], взаимоотношениях бизнеса и медицины [4]. Так, например, концепция «информированного согласия» была выдвинута более 100 лет назад как право каждого взрослого человека решать, что можно сделать с его телом после смерти. Постарение населения делает все более актуальными проблемы кардиологии, онкологии, эндокринологии, психиатрии, неврологии — не только в сфере узких специальностей, но и их взаимосвязи. Специалисты все чаще сталкиваются с мультиморбидными состояниями, когда требуются знания и умения в нескольких формально не связанных между собой дисциплинах. Примерами таких состояний являются болевые синдромы, синдром усталости, одышка и др. [6]. Пациенты должны знать об опасности лекарственного абузуса, побочных действиях препаратов, неблагоприятно сказывающихся, например на вождении автомобиля [7]. Лекарственный абузус нередко связан с хроническими болевыми синдромами (боль в шее, спине, головная), особенно у женщин. Внедрение в клиническую практику методов нейровизуализации привело к еще одной этической проблеме, связанной с выявлением у неврологически и психически здоровых лиц (в частности, входящие в контрольную группу при проведении научных исследований) каких-либо изменений при МРТ или К.Т. При этом, несмотря на довольно высокий процент выявленных методами нейровизуализации изменений (47%, или 71 случай из 151 обследованного [8]), серьезный характер они носят редко — в этом исследовании они были выявлены лишь в 3 случаях (кавернозная ангиома, артериовенозные мальформации различной локализации). В большинстве случаев эти изменения можно было трактовать как обусловленные старением, не требующие специального лечения и характеризующиеся благоприятным прогнозом. Однако для этого была необходима квалифицированная оценка не только результатов МРТ или КТ, но и клинических данных (анамнез, оценка неврологического и психического статуса с учетом выявленных изменений). Таким образом, при подготовке специалистов в области неврологии и психиатрии (в данном случае и в области лучевой диагностики) необходимо особое внимание уделять умению правильно оценивать результаты параклинических методов исследования. В противном случае возможна гипердиагностика тех или иных нервно-психических заболеваний, недостаточно обоснованное предположение о которых может явиться серьезной психологической травмой для обследуемых или их близких. Еще больше проблем аналогичного плана создают методы функциональной нейровизуализации [9].
Особое внимание не только в медицинском, но и в психологическом плане представляют пациенты с выраженным неврологическим дефицитом и неблагоприятным прогнозом, например на поздней стадии бокового амиотрофического склероза [10]. Ведение данной категории больных крайне сложно, причем основы подхода к нему следует закладывать еще на этапе вузовской подготовки. Важным элементом формирования комплексного подхода является интеграция различных дисциплин, когда они не противопоставляются, а дополняют друг друга. В этом лежит одно из направлений реформы образования — подготовка клинициста, умеющего не только разбираться в своей узкой области, но и умеющего более широко взглянуть на проблемы больного, при необходимости привлекая к ведению специалистов более узкого профиля.
Важно, чтобы врач не забывал спросить больного о лекарственных препаратах, назначенных другими специалистами, а также принимаемых им по собственной инициативе так называемых «гербальных препаратах» [7]. К этой же группе, которую пациент не считает «медикаментозной», относятся витамины, аспирин и пероральные контрацептивы. Можно попросить пациента принести на прием список всех препаратов (с указанием доз), которые он принимает по различным показаниям (кстати, приведенные выше препараты пациент часто не считает лекарствами и соответственно в список не включает). У больных с когнитивными нарушениями существует опасность передозировки принимаемых лекарственных средств.
Немаловажную роль в вузовской подготовке имеет обучение навыкам общения с больным. Так, в беседе с пациентом следует принять во внимание его образовательный уровень, культуральные особенности, языковые сложности (если они существуют), а также традиции и религиозный статус. Необходимо учитывать, что в беседе с больным с помощью переводчика может непроизвольно возникнуть искажение смысла того, что хотел сказать пациент. Поэтому следует еще раз повторить вопрос, ответ на который вызвал затруднение. Крайне осторожно надо использовать фразы, окрашенные юмором, поскольку врачом и пациентом они воспринимаются по-разному [11]. Разумеется, и больной, и его родственники или окружающие должны иметь возможность задать врачу интересующие вопросы. Лишь в этом случае удастся добиться полного контакта с больным. Рекомендации желательно давать в письменной форме, особенно если они касаются титрования дозы препарата. Можно попросить пациента и его родственников при необходимости прийти еще раз на прием (например, с точки зрения врача другой специальности, уменьшить дозу или совсем отменить получаемый препарат).
Особого внимания заслуживает паллиативная медицина. Традиционно она была ограничена лишь онкологическими больными, оставляя вне поля зрения пациентов с иной, в первую очередь неврологической, патологией. Немалую пользу при ведении этих больных могли бы оказать специально подготовленные психологи. В любом случае эта проблема остается и требует разрешения. Отметим, что различные религии относятся к ней по-разному [12].
Широкое использование в практической деятельности электронных историй болезней (и иных основанных на компьютерных программах средствах) в значительной мере уменьшает вероятность возникновения ошибок, например неправильное прочтение написанного неразборчивым почерком названия препарата или неправильную расшифровку аббревиатуры [3]. Кроме того, в некоторые электронные системы уже встроены подпрограммы проверки правильности назначения (включая дозировки) тех или иных лекарственных средств. Все это существенно снижает возможность неверного назначения лекарственных препаратов. Многих ошибок позволит избежать стандартизация медицинской документации (включая написание названий препаратов) провайдерами компьютерных сетей и медицинскими учреждениями [7].
Следует учитывать возрастающую год от года медицинскую грамотность пациентов. Этому способствует и большое число медицинских и парамедицинских изданий, и, конечно, внедрение возможности интернета в жизнь. К сожалению, значительная часть из них крайне поверхностно излагает весьма серьезные вопросы, а некоторые просто вредны для больного. Поэтому задачей врача, независимо от специализации, является борьба с распространением недостоверной информации. И это является одним из проявлений его гражданской позиции.
Сказанное выше можно проиллюстрировать сравнением двух дисциплин — неврологии и онкологии, причем результаты оказываются отнюдь не в пользу первой. На неврологические заболевания в обществе обращают меньше внимания, они остаются как бы в тени такой проблемы, как онкология [6]. Внимание общества к проблемам опухолевых заболеваний проявляется и в количестве специалистов, занятых в этой области онкологии (примерно в 200 раз больше, чем в неврологии), и числе научных симпозиумов, посвященных им [6]. В немалой степени это обусловлено боязнью возникновения опухоли, что характерно для современной цивилизации. Странно слышать, что больные с рассеянным или боковым амиотрофическим склерозом (заболевания, весьма неблагоприятные по последствиям) в приватной беседе с лечащим врачом выражают удовлетворение, что у них нашли то или иное заболевание, а не «опухоль» [6].
Одной из причин таких различий в подходе является то, что в онкологии специализация врачей носит органный характер (специалисты по опухолям легких, мочевого пузыря и т. д.), в неврологии же происходит кристаллизация в различных направлениях, связанных с нозологическими формами (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и т. д.). Поэтому финансы, выделяемые на научные исследования в области онкологии, изучающие проблему поражения того или иного органа, в несколько раз больше, чем на сравнительно узкие неврологические направления (по ориентировочным оценкам, примерно в 5 раз) [6]. При этом научный прогресс в области неврологии можно увидеть лишь когда заболевание уже развилось со всеми осложнениями, в онкологии же существует возможность приостановить развитие заболевания до появления клинических проявлений, существенно сказывающихся на качестве жизни больных. Этому способствуют действительно впечатляющие успехи в области онкологии и то, что информация о них довольно быстро распространяется в обществе через масс-медиа. Намного меньше известно в популяции об успехах (особенно в европейских странах, но не в США) в лечении инсульта, эпилепсии, некоторых нейродегенеративных заболеваний, хотя они весьма впечатляющи [6].
Рассматривая эту проблему, следует иметь в виду, что для общества «война с опухолями» представляется чем-то обычным, не вызывающим отторжения. При этом проблемы неврологических заболеваний, широко распространенных и характеризующихся сложным прогнозом, реже попадают в поле зрения. Ярким примером является инсульт: в мире каждый год регистрируются 16 млн новых, впервые возникших случаев инсульта [13], причем около 1/3 больных умирают в течение 1 года от начала заболевания [14]. От 25 до 74% (порядка 50 млн в мире) больных, выживших после инсульта, требуют частичной помощи или остаются полностью зависимыми от постороннего ухода [15, 16]. Даже после интенсивных реабилитационных мероприятий умеренная или выраженная инвалидизация остается у 25—50% больных [15]. В глазах общества усилия неврологов выглядят гораздо менее успешными, чем работа онколога. При этом даже небольшой успех онкологов нередко воспринимается как огромный шаг вперед [6]. В немалой степени это обусловлено отношением общества (да и врачей не неврологов) к неврологическим заболеваниям как потенциально некурабельным.
Вследствие того, что неврологические заболевания остаются вне пристального внимания общества, в большинстве случаев вся нагрузка по лечению и ведению больных ложится преимущественно на их родственников и близких. Иное дело онкологические заболевания — обеспокоенность общества этой проблемой вполне понятна, но она еще в значительной мере подпитывается деятельностью фармацевтических компаний, выпускающих противоопухолевые препараты. Такие компании готовы вкладывать значительные средства в проведение исследований, маркетинговую деятельность, обучение специалистов и т. д. в расчете на получение в дальнейшем прибыли — быстро и в большом объеме. В области неврологии в десятилетие происходит разработка в лучшем случае нескольких действительно инновационных препаратов, а средства, выделяемые на их продвижение на фармацевтический рынок, несопоставимы с расходуемыми в области онкологии.
Крайне важной составляющей процесса обучения является формирование ясной жизненной позиции врача. При этом нельзя забывать уроки истории, богатые примерами деятельности врачей, как отдавших жизнь на благо больных, так и нарушивших основополагающие принципы человеколюбия. Деятельность последних, кощунственную по сути, нельзя придавать забвению. Так, проведение программы эвтаназии и насильственной стерилизации в нацистской Германии осуществлялось частью неврологов и психиатров, поддержавших политику Гитлера. Лояльная нацистской власти медицинская общественность обеспечивала создание научной базы для проведения бесчеловечных программ, включая программу «расовой гигиены» [17]. Именно эти специалисты в области нейронаук проводили бесчеловечные эксперименты на узниках концлагерей, изучая, например, патогенез рассеянного склероза или пытаясь вызвать судорожные приступы при гипоксических состояниях [18]. При этом к 1945 г. членами нацистской Национал-социалистической германской рабочей партии (нем.: Nationalsozialistische Deutsche Arbeiterpartei, NSDAP) было свыше 41 000 врачей (45—50% всех врачей) [18]. Врачи были обязаны сообщать властям о каждом случае выявленного наследственного заболевания (кроме случаев у женщин старше 45 лет), при этом за 1 больного, о котором сообщалось властям, они получали вознаграждение в размере 150 рейхсмарок [18].
И ведь значительная часть врачей не просто пассивно существовали во времена Третьего Рейха, но и активно участвовали в проводимых нацистами программах. К сожалению, до настоящего времени фамилии некоторых сторонников нацизма продолжают использоваться в медицинской практике в виде эпонимов. Не только студенты-медики не знают о крайне неприглядных сторонах жизни этих людей, но и преподаватели весьма посредственно ориентируются в данной проблеме. С этим невежеством необходимо бороться.
Обучение этическим аспектам неврологии начинается еще на этапе базовой подготовки, когда студенты изучают фундаментальные дисциплины. Так, кафедра анатомии человека первой принимает студентов для обучения медицинским наукам. Начиная с первых занятий целесообразно объяснять нравственные нормы, которым необходимо следовать при работе с трупным материалом. Они исходят из главного принципа медицины — гуманизма, этики и уважения человеческого достоинства. При этом необходимо уважать исторические традиции в анатомии, следовать преемственности поколений. Студенту на занятии в анатомическом зале следует знать и помнить, что трупный материал представляет собой останки человека, который когда-то жил, чувствовал, творил. Бережное отношение к частям человеческого тела в анатомическом зале позволит воспитать будущего врача и сформировать его отношения с пациентами. Преподавателям следует помнить, что формирование нравственно-этических норм в сознании студента позволит в будущем исключить возможные моральные ошибки врача. В противном случае у студента — будущего врача может не сформироваться четкая гражданская позиция. Во что это может вылиться, история свидетельствует определенно и жестоко. Достаточно посмотреть на то, что было совершено так называемыми медиками во времена нацистской Германии. Вот лишь некоторые из тех, чья деятельность для многих остается малоизвестной.
Г. Эппингер (H. Eppinger) (1879—1946) — австрийский терапевт, профессор и директор известной венской терапевтической клиники, который являлся одним из наиболее известных врачей, сотрудничавших с нацистами [19]. Он проводил жестокие эксперименты над заключенными в концентрационном лагере Дахау, целью которых, в частности, являлось выяснение вопроса о пригодности морской воды для питья. В отчете об этих экспериментах говорилось о тяжелейшей дегидратации «субъектов», которые в поисках капли пресной воды облизывали полы камер. Обычно они умирали на 6—12-е сутки. Эппингер покончил жизнь самоубийством, приняв яд, за месяц до вызова в Нюрнбергский трибунал. С его именем связано название портального тромбоза — синдром Cauchois—Eppinger—Frugoni, а также паукообразных невусов (паукообразные невусы Эппингера) [19]. Предлагается полностью убрать из литературы и медицинского обихода эту фамилию, с чем нельзя не согласиться. Кстати, в 1973 г. Западно-Германский народный фонд, узнав о преступлениях, отменил премию, названную его именем, а в 1976 г. кратер на Луне, названный в его честь, был переименован. Несмотря на это, до настоящего времени отмечаются попытки обелить его образ, отделив его вклад в науку и искусство врача от преступлений против человечности.
М.Ю. Бей Ибрагим (M.J. Bey Ibrahim) (1877—1952) — египетский педиатр, завершил обучение в 1905 г. в Берлине и позднее стал профессором педиатрии. Он специализировался на заболеваниях желудочно-кишечного тракта у новорожденных и ЦНС у детей [19]. До последнего времени имя Ибрагима было присвоено детской клинике Университета Фридриха Шиллера в Йене. После войны комиссия, проверявшая его предыдущую деятельность, выяснила, что Ибрагим поддерживал нацистскую программу эвтаназии. С 1941 г. он принимал активное участие в умерщвлении слабых и психически больных детей (по мнению нацистов, недостойных жить). Несмотря на это, его имя было присвоено одному из дерматологических заболеваний новорожденных — болезни Бека—Ибрагима.
Э. Пернкопф (E. Pernkopf) (1888—1955) в 1928 г. был назначен профессором анатомии в Университете Вены. В национал-социалистическую партию вступил в 1933 г. После захвата Гитлером Австрии в 1938 г. был назначен деканом медицинского факультета Университета Вены. Пернкопф был основным инициатором очищения от евреев медицинского факультета (было уволено 153 из 197, из них 3 были Нобелевскими лауреатами) [19]. В публичных выступлениях он поддерживал как эвтаназию, так и Холокост. Будучи деканом до 1943 г. он продолжал работать над анатомическим атласом, который расценивался как «величайшее достижение в анатомии со времен Везалия». С целью создания фундаментального труда Пернкопф сделал так, что тела более тысячи людей, погибших в гестапо, послужили образцами работавшим над этим атласом художникам. На фотографии Пернкопфа, опубликованной в The New York Times 26 ноября 1938 г., он стоит в нацистской форме под портретом Гитлера. Работавшие над атласом художники также были активными членами национал-социалистической партии, поэтому на рисунках в качестве подписей были приведены знаки свастики и эсэсовские руны, удаленные лишь в последнем издании. Пернкопф не был признан военным преступником, однако использование его атласа, пускай и талантливо сделанного, с этической точки зрения неприемлемо.
Г. К.Ю. Рейтер (H.C.J. Reiter) (1881—1969) — немецкий бактериолог и гигиенист, после окончания института проходил стажировку в Пастеровском институте в Париже и госпитале Св. Марии в Лондоне. Он горячо поддерживал нацизм и идеи Гитлера, в нацистскую партию вступил в начале 1932 г. Политическая позиция принесла свои дивиденды, и в 1933 г. его назначили директором отдела в Институте экспериментальной медицины им. Кайзера Вильгельма. В 1936 г. он возглавил департамент здравоохранения земли Мекленбург—Шверин. Несмотря на то что Рейтер продолжал фанатично придерживаться идеи расовой гигиены, он стал лауреатом нескольких зарубежных наград, членом-корреспондентом Королевского общества медицины в Лондоне [19]. После войны он продолжил выступать и читать лекции, вплоть до своей смерти в 1969 г. С именем Рейтера связано несколько эпонимических названий — болезнь Рейтера, спирохета Рейтера и др.
Ф. Вегенер (F. Wegener) (1907—1990) — немецкий патоморфолог, был активным последователем нацистов [19]. К нацистскому движению присоединился еще до прихода Гитлера к власти в 1932 г. Имеются данные, свидетельствующие о его работе как патоморфолога в гетто в Лодзи. После войны предполагалось его участие в преступлениях против человечности и он даже какое-то время находился под стражей, однако судебному преследованию не подвергался и продолжал работать в течение многих лет. Фамилия Вегенера, к сожалению, повсеместно упоминается для обозначения гранулематоза (гранулематоз Вегенера).
До настоящего времени остается малоизвестным еще один касающийся сотрудничества медиков и нацистского режима аспект, о котором должны знать будущие врачи: участие специалистов в области нейронаук в создании оружия для химической войны — газов табун, зарин и зоман [20]. К счастью, массовое производство нервно-паралитических газов в Германии, начатое в начале 1942 г., через несколько месяцев было прекращено.
Подобные бесчеловечные эксперименты не ограничивались нацистской Германией, а проводились и в других странах. В литературе [21] отмечается, что в основе многих бесчеловечных медицинских программ, включая насильственную стерилизацию и опыты на заключенных, проводимых в нацистской Германии, лежала модель аналогичных программ, проводимых ранее в США. Хорошо известна также политика дискриминации в США по расовому признаку афроамериканцев. Всего насильственной стерилизации в США в 33 штатах были подвергнуты более 65 000 человек, в основном больные с задержкой умственного развития, различными психическими заболеваниями, эпилепсией, слепотой, глухотой, физическими аномалиями, а также индейцы и заключенные [21]. Заключенным, подвергавшимся медицинским экспериментам, были обещаны сигареты, деньги, сокращение времени заключения, а при участии в более опасных экспериментах — даже полное освобождение от заключения. В частности, приговоренные к смерти подвергались инфицированию возбудителями холеры (13 наступивших при этом летальных исходов были связаны с введением возбудителя бубонной чумы, сделанным по ошибке), на них испытывали противотуберкулезную вакцину, проводили изучение малярии, лихорадки Денге, гонореи, газовой гангрены, а также оценивали эффективность новых лекарственных препаратов [21, 22]. При этом смерть включенных в подобные исследования людей цинично списывали на другие причины. Так, при изучении болезни бери-бери летальные исходы объясняли тем, что умершие были курильщиками табака [21]. Д. Голденбергер (J. Goldenberger), в 1915 г. изучая пеллагру на исходно здоровых заключенных в штате Миссисипи, среди проявлений этого заболевания отметил возникновение диареи, психических нарушений и тяжелого болевого синдрома [21, 22].
Медицинские эксперименты на заключенных в США не закончились в начале XX века, а продолжались вплоть до 1972 г. [21] (в литературе [22] приводится и другая дата — вплоть до 1978 г.). В немалой степени это было связано с выступлением A.C. Ivy на Нюрнбергском трибунале, который заявил, что эксперименты в США, проводимые на заключенных, являются «этически идеальными» [22]. Это привело к тому, что на заключенных в послевоенное время изучали гистоплазмоз, дизентерию, инфекционный гепатит, а также ожоги, которые могли быть связаны с ядерным взрывом, и последствия воздействия радиационного облучения тестикул (последнее с 1963 по 1971 г.) [21, 22]. За участие в исследовании по изучению воздействия диоксина и боевых отравляющих веществ на организм заключенные получали до 1500 долларов в месяц [22]. В штате Алабама с 1932 по 1972 г. на 399 афроамериканцах было проведено исследование течения нелеченого сифилиса [21—24]. Причем включенным в это исследование «добровольцам» ничего не говорилось о том, инфицированию каким заболеванием они будут подвергнуты, зато было обещано бесплатное лечение, бесплатная доставка в клинику и из клиники, горячее мясное питание в день осмотра и бесплатные похороны в случае смерти [21]. Вошедшим в исследование лицам лишь говорили, что у них «плохая кровь», им проводили люмбальные пункции, но при этом пенициллин не назначали.
Все это, к сожалению, было, и очень не хотелось бы, чтобы подобное повторилось. Профессиональная подготовка специалистов, в том числе в области нейронаук, должна проводиться комплексно, при этом ведущее значение имеет интеграция базовых и узкоспециальных дисциплин. Однако этого недостаточно. Формирование специалиста невозможно без учета нравственной составляющей педагогического процесса. В основе повтора неприглядных, бесчеловечных экспериментов лежит забвение страшного прошлого. И лишь стойкая гражданская позиция позволит избежать его повтора.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.