Особенности терапии депрессивных состояний, осложненных злоупотреблением и зависимостью от алкоголя

В последнее время отмечается неуклонный рост распространенности депрессивных расстройств. Данные литературы свидетельствуют, что депрессия увеличивает риск развития зависимости от алкоголя, а его употребление может быть одним из факторов риска возникновения депрессивного эпизода. По данным разных авторов [1—4], алкоголизм увеличивает риск развития депрессии вдвое, равно как и депрессивные состояния приводят к алкогольной зависимости в 2 раза чаще по сравнению с популяцией, не имеющей аффективной патологии. Есть точка зрения [5—10], согласно которой развитие алкоголизма и депрессивных состояний определяется общей генетической предрасположенностью. Это соответствует данным о том, что до 60% случаев развития депрессии и алкогольной зависимости обусловлены наследственностью [11—14].

Сочетание депрессивных расстройств и алкогольной зависимости, а также отягощение аффективных состояний злоупотреблением алкоголем влечет за собой ряд социальных последствий. Кроме того, депрессивные состояния утяжеляют течение зависимости, в то время как алкоголизм не только усугубляет степень выраженности депрессивного синдрома, но и усложняет его лечение [15, 16], обусловливая необходимость комплексной терапии [17, 18].

Наличие депрессивного расстройства у пациентов является объективным показанием для назначения антидепрессантов. Препаратами выбора среди последних являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Несмотря на то, что депрессивные состояния, алкогольная зависимость и злоупотребление алкоголем нередко сочетаются, важность такого рода коморбидной патологии зачастую недооценивается, и пациенты не всегда получают специфическое лечение.

Цель настоящего исследования — оценка разных схем лечения депрессивных состояний, осложненных злоупотреблением и зависимостью от алкоголя, с определением наиболее эффективных из них.

Исследование проводилось на базе клиники психиатрии им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

В исследование были включены 90 пациентов, 52 (58,43%) мужчины и 38 (41,57%) женщин. У них были проанализированы 100 депрессивных эпизодов.

В соответствии с терапевтическими схемами были сформированы три группы пациентов: в 1-й группе было 38 (37,6%) больных, во 2-й — 32 (32,76%), в 3-й — 30 (29,7%). Больные 1-й группы получали терапию сочетанием антидепрессанта, нейролептика и нормотимика; 2-й — антидепрессанта и нейролептика; 3-й — антидепрессанта и нормотимика.

Критерии включения больных в исследование были следующие: наличие депрессивного расстройства в рамках депрессивного эпизода (рубрика F32 по МКБ-10) или рекуррентного депрессивного расстройства (F33), осложненного злоупотреблением алкоголем или зависимостью от него; возраст старше 18 лет; добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения являлись острые галлюцинаторно-бредовые состояния различной этиологии, наличие острых соматических и неврологических заболеваний.

Применяли следующие методы исследования: клинико-психопатологический метод, шкалу депрессии Монтгомери—Асберг (MADRS), шкалу общего клинического впечатления (CGI), статистическую обработку результатов с определением стандартных показателей.

Для лечения депрессивных расстройств использовали различные классы препаратов: антидепрессанты, нормотимики, нейролептики. В таблице представлен полный перечень этих препаратов с наиболее часто применявшимися дозами. Назначение соответствующих препаратов определялось клинической картиной заболевания, при этом при назначении антидепрессанта учитывались глубина и структура депрессии. Так, при тоскливых и апато-, астеноадинамических состояниях назначали антидепрессанты со стимулирующим или сбалансированным действием, а при тревожных — препараты с седативными свойствами. С наибольшей частотой применяли серотонинергические антидепрессанты (пароксетин, флувоксамин, эсциталопрам и др.) в связи с их широким антидепрессивным действием, а также препараты двойного действия и «малые» антидепрессанты. Следует отметить, что в группе пациентов с депрессивными состояниями, осложненными зависимостью от алкоголя, для достижения терапевтического эффекта требовались дозы антидепрессантов выше средних. По данным некоторых авторов [19], особенностью антидепрессантов с серотонинергической активностью является то, что, помимо тимоаналептического действия, они существенно уменьшают влечение к алкоголю и на 20—30% снижают потребление спиртного.

Для оценки эффективности лечения регистрировали исходную тяжесть депрессии и изменение состояния пациента на 1, 2, 4 и 6-й неделях с помощью шкалы депрессии MADRS. На рис. 1 представлено распределение пациентов по степени тяжести депрессивной симптоматики в соответствии с показателями шкалы MADRS при поступлении. В двух группах у пациентов отмечалось преобладание депрессий тяжелой степени. У пациентов с депрессивными состояниями, осложненными зависимостью от алкоголя, они встречаются чаще (59,6%) по сравнению с группой расстройств, осложненных злоупотреблением алкоголем (47,9%). Во 2-й группе депрессивные состояния представлены шире и достигают 47,9%, в то время как в группе со сформированной зависимостью расстройства данной степени тяжести составляют 34,6% от общего числа обследованных.

На рис. 2 отражена динамика депрессии по шкале MADRS в группах пациентов с депрессивными состояниями, осложненными злоупотреблением и зависимостью от алкоголя, по сравнению с группой «чистых» депрессий. Отмечается, что ко 2-й неделе тяжесть депрессии во всех группах достигала примерно одного уровня, однако к 6-й неделе наблюдения становится очевидно, что редукция симптоматики значительно выше в группе «чистых» депрессивных расстройств. Меньший эффект от терапии отмечается у пациентов в группе депрессивных состояний, осложненных алкоголизмом.

На рис. 3 отражены результаты терапии различными комбинациями препаратов. Из него видно, что в 1-й группе редукция симптоматики по шкале MADRS была достоверно выше (в среднем 8,53 балла) по сравнению со 2-й и 3-й группами (p≤0,01). Сочетание антидепрессанта и нормотимика отличалось наименьшей эффективностью — средние баллы достигали лишь 13,7.

Для оценки степени тяжести клинических симптомов депрессии использовали шкалу общего клинического впечатления CGI-S в начале исследования и после проведенного курса лечения (рис. 4). Во всех терапевтических группах преобладали состояния, относящиеся к категории тяжелых (60,5; 68,7; 53,3%). Умеренные расстройства также были представлены почти в равной степени (34,2; 31,3; 43,3%). К 6-й неделе наблюдения в 1-й группе у 50% пациентов отмечалась полная или почти полная ремиссия, а у 44,7% — состояние квалифицировалось как «легкие расстройства». Следует отметить, что в двух других группах также отмечался положительный результат лечения, но его выраженность была достоверно ниже. Так, в 3-й группе к концу 6-й недели у 16,7% пациентов сохранялись тяжелое состояние и крайне высокий уровень расстройств умеренной степени тяжести, которые требовали продолжения лечения с введением в схему нейролептиков, коррекцией дозировок или заменой антидепрессанта.

К 6-й неделе лечения в 1-й группе у 39,5% больных отмечалось «очень значительное улучшение», в то время как положительная динамика такого уровня во 2-й группе достигала только 15,6%. В 3-й группе выраженной положительной динамики не было. Более того, к концу 6-й недели лечения в этой группе у 50% пациентов сохранялась умеренно выраженная депрессивная симптоматика (рис. 5).

Таким образом наиболее эффективной оказалась комбинированная терапия антидепрессантом, нейролептиком и нормотимиком, а наименее результативной, с точки зрения достижения клинического улучшения, было сочетание антидепрессанта и нормотимика.

Проведенное исследование показало, что при подборе схемы лечения важно учитывать клинические особенности и ведущую симптоматику депрессивного синдрома. Было также установлено, что у пациентов с депрессивными состояниями, осложненными зависимостью от алкоголя, требовалось назначение больших доз антидепрессантов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.